WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Особенности функционального состояния щитовидной железы у беременныхс сахарным диабетом 1 типа и их новорожденных

На правах рукописи

МИТРОФАНОВА

НАТАЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БЕРЕМЕННЫХС САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА И ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.01 акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор О.В. МАКАРОВ

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Р.И. ШАЛИНА

Российский государственный медицинский университет

Доктор медицинских наук, профессор С.Г. ЦАХИЛОВА

Московский государственный медико-стоматологическимй университет

Ведущее учреждение Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита состоится «13» ноября 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «14» сентября 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. САПЕЛКИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Беременность сопровождается целым комплексом изменений в функционировании эндокринной системы женщины. Нарушение обмена углеводов во время беременности может быть связано с явным сахарным диабетом (СД), так и с нарушением толерантности к углеводам у предрасположенных лиц. Кроме того, беременность сопровождается существенными изменениями метаболизма тиреоидных гормонов. Как СД, так и патология щитовидной железы (ЩЖ) во время беременности несет существенный риск, как для беременной, так и для плода.

Щитовидная железа оказывает значительное влияние на углеводный и липидный обмены, нарушение которых занимают существенное место в патогенезе сахарного диабета. Этот факт определяет важное значение изучения функциональной активности щитовидной железы при этой патологии.

По данным литературы нарушение функции щитовидной железы у больных СД встречаются в 13,4% случаях; у больных СД 1 типа в 31,4%, СД 2 типа – 6,9%, у 6,8% больных нарушение функций ЩЖ не диагностируется. Наиболее часто встречается такое нарушение функций ЩЖ, как субклинический гипотиреоз, затем клинически выраженный гипотиреоз, гипертиреоз.

Больные СД 1 типа имеют высокий риск развития нарушений функции ЩЖ, что требует исследования ее функции даже при отсутствии клинической картины.

Проблема беременности и родов у женщин, больных СД, является актуальной и во многом нерешенной. Ухудшение течения СД во время беременности, развитие и прогрессирование диабетических ангиопатий, формирование тяжелых акушерских осложнений приводят к инвалидизации беременных, а также к высокой перинатальной смертности их потомства.

По данным литературы, у беременных с СД 1 типа чаще всего встречается субклинический гипотиреоз, что приводит к увеличению частоты невынашивания, мертворождений, врожденных пороков развития плода, увеличению частоты гестозов и утяжелению их течения.

Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при СД матери приближается к 100%. Они приводят к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей до 40%. Большую озабоченность вызывает заболеваемость новорожденных и детей первых лет жизни, матери которых во время беременности болели СД.

У новорожденных от матерей с патологией ЩЖ возможно развитие перинатальной энцефалопатии, анемии, внутриутробной гипотрофии, наиболее часто происходит поражение центральной нервной системы (ЦНС) – гидроцефалия, микроцефалия, функциональные нарушения эндокринной системы – врожденный гипотиреоз, тиреотоксикоз.

Учитывая высокий риск развития патологии щитовидной железы у беременных с сахарным диабетом 1 типа и их потомства, необходимо проведение тщательного клинического и лабораторного контроля за ее функцией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось изучение функции щитовидной железы у беременных с СД 1 типа и их новорожденных, для выявления доклинических нарушений тиреоидного статуса и разработка принципов ведения выявленных нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Определить показатели тиреоидного статуса у беременных с СД 1 типа в динамике беременности.
  2. Изучить особенности тиреоидного статуса у беременных с СД 1 типа в зависимости от степени тяжести и компенсации заболевания, диабетических и акушерских осложнений.
  3. Определить особенности тиреоидного статуса новорожденных в зависимости от срока гестации, степени выраженности диабетической фетопатии, метода родоразрешения и состояния в момент рождения.
  4. Оптимизировать тактику ведения, выявленных нарушений функции щитовидной железы у матерей больных СД 1 типа и их потомства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в акушерской практике проведено комплексное исследование особенностей тиреоидного статуса у беременных с сахарным диабетом 1 типа в динамике беременности и их новорожденных. Полученные результаты позволяют выявить группу риска по нарушению функции щитовидной железы у потомства больных СД 1 типа матерей, проводить профилактику и терапию выявленных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные помогают обосновать целесообразность проведения мониторинга за функцией щитовидной железы у беременных с инсулинзависимым СД и их потомством. Нормализация тиреоидного статуса способствует снижению диабетических и акушерских осложнений у матерей, больных СД 1 типа, а также снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. У беременных с СД 1 типа тяжелого течения выявлены АТ-ТПО, что указывает на функциональное напряжение тиреотропно-тиреоидной системы. Раннее выявление АТ-ТПО у беременных с СД 1 типа диктует необходимость коррекции тиреоидного статуса.
  2. Беременные с выявленными АТ-ТПО составляют группу риска по развитию тяжелых форм гестоза.
  3. У новорожденных от матерей с СД 1 типа выявляются АТ-ТПО, что объясняется не только трансплацентарным переходом от матери к плоду, но и самостоятельной выработкой.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные объективные критерии необходимости проведения мониторинга за функцией щитовидной железы у беременных с инсулинзависимым СД и их потомства, способствуют снижению диабетических и акушерских осложнений у матерей, больных СД 1 типа и используются в работе специализированных акушерских стационаров г. Москвы, а также в преподавании на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ студентам, ординаторам, аспирантам, врачам.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и иммунологического отделения лабораторной диагностики при клинике акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова, врачей акушерско-гинекологического объединения клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы и врачей акушеров –гинекологов родильного дома №10.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В работе использовано 8 таблиц, 9 графиков и 1 рисунок. Указатель используемой литературы включает 202 источников, из них 39 отечественных и 163 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленных задач обследовано в динамике 90 беременных, среди которых были 60 беременных, больных СД 1 типа различной степени тяжести, а также 30 здоровых беременных и их потомство.

60 беременных с СД 1 типа были разделены на 4 группы по степени тяжести и компенсации заболевания. Исследование крови для определения тиреоидного статуса проводили в 1-ом, 2-ом, 3-ем триместрах беременности и во время родов.

Сосудистые осложнения выявлены у 46 (76,7%) пациенток – различной степени тяжести. «Школу диабета» проходили 52 (86,7 %) больные. Из вредных привычек отмечено курение до и во время беременности (8 женщин – 13,3%). Неблагоприятное течение беременности отмечено у 58 (96,7%) женщин (угроза прерывания, токсикозы первой половины беременности, гестоз, хроническая гипоксия плода, анемия).

Всем беременным проведена «интенсифицированная» инсулинотерапия высокоочищенными генноинженерными инсулинами человека («Актропид НМ», «Протафан НМ», Novо Nordisк, Дания; «Humulin R», «Humulin NPX», Lili, Франция). Дозы вводимого инсулина рассчитывали по триместрам беременности в зависимости от массы тела женщины: в 1-ом триместре- 0,6-0,7 ЕД кг/веса, во 2-ом триместре- 0,8-0,9 ЕД на кг/ веса, в 3-ем триместре- 0,-9-1,2 ЕД на кг/веса.

По массе тела и гестационному возрасту (ГВ) дети распределены следующим образом: 5 (8,3%) детей имели ГВ 31-33 недели и массой тела от 1530г до 2350 (средняя масса тела 1826± 110г), 15 (25,0%) новорожденных родились с ГВ 34-36 недель, массой тела от 2180г до 4560г (средняя масса тела – 3095±95г), и 40 (66,7%) новорожденных имели ГВ от 37 до 40 недель и массу тела от 2570 до 4550 (средняя масса тела 3464±50.0 г).

При рождении состояние оценено, как тяжелое у 11 детей (18,3%), как средней тяжести – у 20 детей (33,3%), как удовлетворительное - у 29 новорожденных (48,4%).

В раннем неонатальном периоде тяжесть состояния новорожденных была обусловлена, как отдельными синдромами дезадаптации, так и их сочетаниями, включившими синдром дыхательных расстройств (СДР) различной степени тяжести дыхательной недостаточности по шкале «Сильвермана» у 6 детей (10,0%), нарушения мозгового кровообращения (НМК) различной степени тяжести - у 11 детей (18,3%), причем НМК-I отмечены у 6 из них (10,0%), НМК IIст. зафиксировано у 4 (6,67%) детей, НМК III ст – у 1 (1,67%) новорожденного. Конъюгационная гипербилирубинемия I-IIст. определена у 8 детей (13,3%). Общий отечный синдром I-II ст. отмечен у 31 новорожденного (51,7%). У 4 (6,67%) детей выявлены признаки внутриутробной гипотрофии I-II ст., у 55 (91,7%) признаки ДФ.

В контрольную группу вошли 30 здоровых женщин без патологии ЩЖ, которые отвечали следующим критериям: отсутствие нарушения функции ЩЖ до и на протяжении беременности, отсутствие увеличения ЩЖ (объем менее 18 мл), отсутствие повышения уровня АТ-ТПО, отсутствие клинически значимых (более 1 см в диаметре) узловых образований ЩЖ по данным УЗИ, отсутствие тяжелой соматической патологии, получающие индивидуальную йодную профилактику.

Все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии с массой тела 3400±210 г., ранний неонатальный период у всех новорожденных протекал без осложнений. К груди новорожденные были приложены на 1-2 сутки.

Обследование всех беременных проводили по общепринятой методике:

  • изучали общий, акушерский и диабетический анамнез
  • проводили общее и специальное акушерское обследование
  • исследовали клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализы мочи по Зимницкому и Нечипоренко, биохимический анализ крови, кровь на реакцию Вассермана и ВИЧ, определяли группу крови и резус принадлежность, мазки из влагалища на микрофлору и степень чистоты, посев на чувствительность к антибиотикам, ПЦР-диагностика урогенитальных инфекций, -фетопротеин в сроке 19-20 недель беременности
  • производили исследования ЭКГ матери, УЗИ щитовидной железы, а также кардиографию и УЗИ сканирование плода. УЗИ щитовидной железы позволяет точно определить объем ЩЖ (в норме у женщин менее 18 мл), отслеживать его динамику на фоне терапии. Кроме того, УЗИ позволяет точно определить размер узловых образований, оценить эхоструктуру ЩЖ, которая может косвенно помочь в дифференциальной диагностике различных заболеваний. На протяжении беременности происходит постепенное увеличение объема ЩЖ, связанное с ее гиперстимуляцией. При отсутствии патологии и при нормальном потреблении йода к концу беременности объем ЩЖ редко превышает нормативный показатель, а в течение года после родов возвращается к исходному. Беременность не является противопоказанием для проведения УЗИ ЩЖ.
  • ежедневно проводили исследования гликемического и глюкозурического профиля, 1 раз в два месяца определяли уровень гликированного гемоглобина
  • проводили неоднократное консультирование исследуемых беременных эндокринологом, офтальмологом, терапевтом, невропатологом
  • после рождения проводили осмотр новорожденных с целью установления доношенности, степени зрелости, наличия диабетической фетопатии и степени ее выраженности
  • неврологический статус оценивали синдромологически в соответствии с известной классификацией, предложенной сотрудниками отдела клинической неврологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии МЗРФ
  • по показаниям проводили определение кислотно-основного состояния (КОС) крови, уровня гемоглобина и гематокрита, электролитного состава сыворотки крови, биохимические исследования сыворотки крови с целью определения уровня билирубина и его фракций, уровня гликемии, общего белка, мочевины
  • морфофункциональное исследование плаценты. Макроскопическое исследование плаценты заключалось в тщательном измерении трех размеров плаценты, описания плодовой и материнской поверхности
  • УЗИ сканирование беременных (в том числе допплерометрию) проводили по триместрам на аппарате «AU4 Idea ( Esaote S. P. A., Италия)»
  • КТГ – мониторинг проводился на аппарате «Hewlett Packard, (США)»
  • в динамике беременности определяли следующие гормоны щитовидной железы: концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) (норма 0,4 – 4 мЕд/л), тироксина (Т4) (норма 11,5-23,2 пмоль\л), трийодтиронина (Т3), АТ-ТПО (норма <35 мЕд\л) в сыворотке крови иммунохемилюминисцентным методом наборами «Immulite» на автоматическом анализаторе («Diagnostic Products Corporation», Лос-Анджелес, США).

Статистическая обработка результатов исследований.

Полученные в процессе исследования данные обработаны и сведены в таблицы.

В ряде случаев необходимо было выяснить, есть ли различие по изучаемому признаку между отдельными группами больных. С этой целью определяли достоверность различия между средними по tф – критерию Стьюдента.

Дополнительную статистическую обработку количественных результатов проводили с использованием программы SPSS/PC на компьютере Pentium 400.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Заболевания щитовидной железы являются самой распространенной патологией, при этом их отличает практически десятикратно большая распространенность среди женщин, манифестация в молодом, репродуктивном возрасте и развитие у пациентов тяжелых осложнений при отсутствии квалифицированной медицинской помощи.

Физиологическая адаптация щитовидной железы во время беременности обусловлена воздействием трех факторов, которые повышают потребность в тиреоидных гормонах и оказывают стимулирующее влияние на щитовидную железу.

Все женщины контрольной и исследуемых групп на протяжении всей беременности получали индивидуальную йодную профилактику, подразумевающую прием 150-200 мкг йодида калия в виде отдельных препаратов или в составе поливитаминных комплексов для беременных.

Согласно поставленным задачам, мы определяли показатели тиреоидного статуса у беременных с СД 1 типа в зависимости от степени тяжести и компенсации заболевания, а также диабетических и акушерских осложнений.

В основную группу были включены 60 (66,7%) беременных с СД 1 типа различной степени тяжести заболевания. Из них 30 (33,3%) женщин с СД 1 типа средней степени тяжести и 30 (33,3%) беременных с СД 1 типа тяжелого течения в соответствии со следующими критериями: отсутствие нарушений функции щитовидной железы при первичном обследовании; отсутствие данных за какую-либо патологию ЩЖ в анамнезе.

Нами проведен сравнительный анализ на наличие АТ-ТПО в контрольной и исследуемых группах в динамике беременности.

В контрольной группе 30 (33,3%) здоровых беременных АТ-ТПО не выявлялись, также не отмечено увеличения АТ-ТПО у 30 (33,3%) беременных с СД 1 типа средней степени тяжести в фазах компенсации и субкомпенсации.

Так показатели АТ-ТПО у 15 (16,7%) беременных с СД 1 типа тяжелого течения в фазе компенсации составили в 1 триместре: 65±2,5 мЕд\л, во 2-ом триместре – 98 ±4,6 мЕд\л, в 3-ем триместре беременности- 100 ±7,2 мЕд\л. Показатели уровня АТ-ТПО у 15 (16,7%) беременных с СД 1 типа в фазе субкомпенсации составили в 1 триместре- 100± 7,8 мЕд\л, во2-ом триместре-120 ±8,6 мЕд\л, в 3-ем триместре беременности – 150± 4,5 мЕд\л ( рис. 1).

1 группа – беременные с СД 1 типа тяжелого течения в фазе компенсации

2 группа - беременные с СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации

Выявлено, что у 30 (33,3%)беременных с тяжелой формой СД 1 типа как в фазе компенсации, так и в фазе субкомпенсации выявлено повышение уровня АТ-ТПО более 100 мЕд\л в 1 триместре беременности, при отсутствии АТ-ТПО в других исследуемых группах.

Нами также выявлено достоверное увеличение значения АТ-ТПО (более 150 мЕд\л) (р<0,05) к концу 3-го триместра беременности у 15 (16,7%) женщин с тяжелым течением СД 1 типа в фазе субкомпенсации.

Интересно заметить, что уровень HbA1 в группе женщин с АТ-ТПО с СД 1 типа в фазе субкомпенсации был значимо выше, по сравнению с женщинами с АТ-ТПО с СД 1 типа в фазе компенсации (HbA1c 7,5± 0,6 и HbA1c 6,5 ±0,6соответственно р <0,005).

В результате полученных данных мы проанализировали тиреоидный статус в динамике беременности у беременных носительниц АТ-ТПО, контрольной группы и у беременных без АТ-ТПО ( см. табл 1).

Как показали наши данные, показатели Т4 во всех группах были достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной группе, особенно со 2-го триместра беременности.

При сравнении уровня Т4 между группами пациенток с разной степенью тяжести СД 1 типа отмечаются различия между группами. У 15 (16,7%) беременных с СД 1 типа тяжелого течения в фазе компенсации с АТ-ТПО содержание Т4 ниже, чем в остальных группах. Эта закономерность проявляется при всех наблюдаемых сроках гестации. В группах с СД 1 типа средней тяжести в фазах компенсации (16,7%) и субкомпенсации (16,6%) без АТ-ТПО различий в содержании Т4 не выявлено.

В группе пациенток с СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации с АТ-ТПО у 15 (16,7%) отмечается достоверное снижение уровня Т4 с 1 до 2-го триместра беременности по сравнению с беременными с СД 1 типа средней тяжести в фазе компенсации (р<0,05). Однако, в 3-ем триместре уровень Т4 возрастает (р<0,05) и не отличается от показателя в других группах. Возможно, это обусловлено адекватной медикаментозной коррекцией сахарного диабета и йодной профилактикой.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что, в отличие от здоровых беременных, у беременных с СД происходит снижение уровня Т4 в 3-ем триместре гестации.

Уровень Т3 у пациенток с СД 1 типа также был снижен по сравнению с показателями в контрольной группе, причем это снижение было наиболее выражено в 3-ем триместре беременности. Показатели Т3 статистически достоверно не различались в группах беременных с различными степенями тяжести СД 1 типа. Однако, более выраженное снижение отмечено в группе беременных с СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации с АТ-ТПО.

У беременных с различными степенями тяжести СД 1 типа выражена тенденция к более высокому уровню показателей ТТГ, начиная со 2-го триместра беременности, при сопоставлении с показателями в контрольной группе.

У беременных с СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации с АТ-ТПО уровень ТТГ несколько выше, чем в группах с СД 1 типа средней степени тяжести в фазе субкомпенсации без АТ-ТПО и с СД 1 типа тяжелого течения в фазе компенсации с АТ-ТПО, что совпадает с более низким содержанием у них уровня Т4 (р < 0,05). В группе с СД 1 типа средней тяжести в фазе компенсации без АТ-ТПО показатели ТТГ во все сроки беременности близки к показателям в контрольной группе, что свидетельствует об удовлетворительной компенсации функции ЩЖ.

Таким образом, у пациенток с различными степенями тяжести СД 1 типа отмечается некоторое снижение содержания Т4 и Т3 при повышении уровня ТТГ.

Следовательно, наиболее часто у беременных с СД 1 типа отмечается снижение гормональной функции ЩЖ, особенно выраженное в 3-ем триместре беременности. Значительно реже наблюдается повышение функции ЩЖ, сопровождающееся увеличением Т3, Т4 и снижением ТТГ.

По нашему мнению, в генезе недостаточности функции ЩЖ у больных с СД, также значительную роль играют механизмы полигландулярных расстройств, которые отражаются в снижении функции многих гормональных систем.

Нам представилось интересным проанализировать динамику объема ЩЖ у беременных с СД 1 типа с различными степенями тяжести и здоровых беременных.

Во всех исследуемых группах от 1-го триместра беременности к 3-му триместру произошло закономерное и статистически значимое увеличение объема щитовидной железы. При сравнении динамики увеличения объема щитовидной железы между группами выяснилось, что в группе беременных с СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации с АТ-ТПО произошло статистически значимо большее увеличение объема ЩЖ на протяжении беременности (р<0,05), не выходящее за пределы нормального значения объема щитовидной железы (до 18 мл). Какой-либо динамики увеличения объема ЩЗ не было отмечено и при обследовании после родов.

Мы проанализировали формы и сроки появления тяжелого гестоза у исследуемых групп в зависимости от уровней гормонов ЩЖ.

Анализируя полученные данные, у беременных с СД 1 типа средней тяжести в фазе компенсации нефропатия I-II ст. в сроке 26-30 недель встречалась в 13,3% случаев, в 31-35 недель 46,7%, в сроке 36-38 недель 20%, тяжелых форм гестоза не было. У беременных с СД 1 типа средней тяжести в фазе субкомпенсации нефропатия I-II ст. встречалась в сроке 26-30 недель в 6,7% случаев, 31-35 недель- 26,7%, 36-38 недель- 33,3%, тяжелых форм гестоза не было.

В группе беременных с СД 1 типа тяжелого течения в фазе компенсации нефропатия I-II ст. в сроке 26-30 недель встречалась в 13,3% случаев, 31-35 недель - 40%, 36 -38 недель -26,7% и нефропатия III ст. - 6,7% в сроке 36-38 недель.

У беременных с СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации нефропатия I-II ст. наблюдалась в сроке 26-30 недель -26,7%, 31-35 недель 53,3%, 36-38 недель 33,3%, нефропатия III ст. в сроке 31-35 недель- 20%, 36-38 недель -40%.

Таким образом, максимальная частота встречаемости тяжелых форм гестоза наблюдается у беременных СД 1 типа тяжелого течения преимущественно в фазе субкомпенсации.

Учитывая полученные данные, мы сравнили наличие АТ-ТПО и степень выраженности гестоза в динамике беременности у исследуемых групп. У беременных с СД 1 типа тяжелого течения в фазе компенсации и по сравнению с беременными с СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации имеется достоверная разница между тяжелыми формами гестоза и повышением АТ-ТПО.

У 15 (16,7%) беременных с СД 1 типа тяжелого течения в фазе компенсации с АТ-ТПО и нефропатией I-II ст. у 40% беременных АТ-ТПО составил 98 ±4,6 мЕд\л, а у 26,7% - АТ-ТПО-100± 7,2 мЕд\л, с нефропатией IIIст. у 6,7% АТ-ТПО составил 100± 7,2 мЕд/л.

Показатели АТ-ТПО у 15 беременных (16,7%) с СД 1 типа в фазе субкомпенсации и нефропатией I-II ст. у 53,3% АТ-ТПО составил 100± 7,8 мЕд\л, у 33,3% АТ-ТПО - 120 ±8,6 мЕд\л, а с нефропатией 111 ст. у 40 % беременных АТ-ТПО составил 150± 4,5 мЕд/л.

В результате сравнительного анализа полученных данных выявлено, что концентрация АТ-ТПО увеличивается к 3-му триместру беременности и более выражена у беременных с АТ-ТПО, имеющих тяжелые формы гестоза (р< 0,05).

Вышеперечисленные данные свидетельствуют, что уровень АТ-ТПО, если он более 150 мЕд\л, возможно использовать для прогнозирования возникновения тяжелых форм гестоза.

Сахарный диабет матери неблагоприятно влияя на плод, приводит к формированию у плода симптомокомплекса под названием диабетическая фетопатия (ДФ), который проявляется хронической внутриутробной гипоксией, функциональной незрелостью органов и систем, гормонально-метаболическими изменениями и, прежде всего, относительной инсулиновой недостаточностью.

Обменные и другие нарушения при СД матери накладывают отпечаток и на развитие плода.

Учитывая тесную функциональную взаимосвязь матери и плода, мы проанализировали наличие АТ-ТПО у новорожденных от матерей больных СД 1 типа различной степени тяжести со здоровыми новорожденными ( рис.2).

1ряд - СД 1 типа тяжелого течения в фазе компенсации

2ряд - СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации

Сравнительный анализ у матерей с СД 1 типа и их потомства выявил, что у 15 (16,7%) новорожденных от матерей СД 1 типа средней тяжести в фазе компенсации и субкомпенсации показатели АТ-ТПО не выявлялись. Полученные результаты полностью соответствовали данным здоровых матерей и их детей.

Показатель АТ-ТПО матерей с СД 1 типа тяжелого течения в фазе компенсации (16,7%) составил 100 ±7,2 мЕд\л, у детей 98± 4,6 мЕд\л.

Так, показатель АТ-ТПО у матерей с СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации (n =15; 16,7%%) составил: 150 ±4,5 мЕд\л, дети- 100± 7,8 мЕд\л (р<0,05).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в сыворотке крови детей от здоровых матерей и матерей с СД 1 типа средней тяжести в фазе компенсации и субкомпенсации уровень АТ-ТПО в пределах нормы. Полученные результаты указывают, что у женщин с СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации с высоким уровнем АТ-ТПО в сыворотке крови и сосудистыми осложнениями дети имеют высокий уровень АТ-ТПО в сыворотке крови.

Следовательно, возможен трансплацентарный перенос антитиреоидных антител от матери к плоду.

Исходя из выше указанного, женщины с СД 1 типа тяжелого течения, имеющие высокий уровень АТ-ТПО, требуют проведения терапии, направленной на коррекцию тиреоидного статуса с целью снижения риска перинатальных осложнений у их потомства.

Учитывая наши данные, мы проанализировали степень тяжести диабетической фетопатии (ДФ) и показатели АТ-ТПО в пуповинной крови новорожденных от матерей исследуемых групп.

Так, у 15 (16,7%) матерей с СД 1 типа средней тяжести в фазе компенсации родилось 7 детей (11,6%) с легкой степенью ДФ и 3 (5%) ребенка с умеренно выраженными признаками ДФ, у остальных 5 (8,3%) новорожденных признаки ДФ не выявлены. АТ-ТПО в этой группе новорожденных не выявлено.

От 15 (16,5%) матерей СД 1 типа тяжелого течения в фазе компенсации родилось 3 (5%) новорожденных с легкой степенью фетопатии ; 4ребенка (6,7%) с умеренной фетопатией, 5 детей (8,3%) с тяжелой фетопатией, уровень АТ-ТПО составил 98± 4,6 мЕд\л. У 3 (5%) новорожденных этой группы признаки ДФ отсутствовали.

У матерей СД 1 типа средней тяжести в фазе субкомпенсации (n =15; 16.6%) 10 (16,7%) детей родилось с легкой степенью ДФ, 5 детей (8,3%) с умеренной ДФ, тяжелой фетопатии в этой группе не наблюдалось, повышение уровня АТ-ТПО не выявлено.

От матерей СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации (n =15; 16,7%) родилось 2 (13,3%) ребенка с легкой степенью выраженности ДФ, с умеренной фетопатией родилось 5 (33,3%) детей, с тяжелой степенью фетопатии было 6 (40%) новорожденных уровень АТ-ТПО в этой группе детей составил 100± 7,8 мЕд\л (р<0,05).

Очевидно, что имеется тесная взаимосвязь между степенью тяжести СД 1 типа, наличием АТ-ТПО и тяжелой степенью диабетической фетопатии.

Выявление нарушений функции щитовидной железы у плодов с диабетической фетопатией свидетельствует об антенатальных повреждениях ЦНС у этого контингента детей, что повышает риск неврологических нарушений в периоде новорожденности. Полученные результаты указывают на неблагоприятное влияние диабета матери на состояние ЦНС ее потомства.

Нам представилось интересным проанализировать течение периода новорожденности и первого года жизни детей от матерей с СД 1 типа.

Обследование детей осуществлялось на первый день жизни, в возрасте одного месяца и одного года. В момент обследования пациенты не получали лекарственные препараты, которые могли бы изменить гормональный профиль (салицилаты, гепарин и др.).

Процессы адаптации новорожденных к внеутробным условиям существования оценивались по степени выраженности переходных транзиторных состояний: учитывались степень максимальной убыли массы тела, выраженность полового криза, наличие гипербилирубинемии.

Нарушения процесса адаптации выявлены у 88,8% детей основной группы (в контрольной группе - 19,5 % р<0,001). Дезадаптационный синдром проявлялся отечным синдромом (39,7% и 26,3%, р<0,001 ), пролонгированой гипербилирубинемией ( 27,8% и 26,3%, р<0,05), значительной потерей массы тела и более медленным ее восстановлением, гипогликемией (59,1% и 13,1%, р<0,05).

Убыль массы тела более 10% отмечалась у 25,6% новорожденных основной группы (у детей контрольной группы – 2,6%, р<0,05).

При индивидуальном анализе гипогликемия в раннем неонатальном периоде выявлена у 59,1% новорожденных основной группы (в контрольной группе 13,1%, р<0,05). Средний уровень сахара крови на 1-2 день жизни у детей основной группы составил 2,8± 0,3 ммоль\л, на 5-й день жизни – 4,0 ±0,1 ммоль\л (в контрольной группе – 3,7 ±0,3 ммоль\л и 4,8± 0,2 мммоль\л соответственно, р<0,05).

Уровень гликемии в раннем неонатальном периоде у детей от матерей с СД 1 типа тяжелого течения в фазе компенсации с АТ-ТПО был равен 2,58 ±0,82, а у детей от матерей с СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации с АТ-ТПО – 1,15 ±0,54 ммоль\л.

Подавляющее большинство детей (91,2%) у матерей основной группы родилось с различными отклонениями в состоянии здоровья, в контрольной группе – 50% (р<0,001).

У детей от матерей с АТ-ТПО достоверно чаще диагностированы признаки поражения ЦНС с различной синдромной характеристикой (68,2%, в контрольной группе – 7,9%, р<0,05). Больший процент детей с изменениями со стороны ЦНС можно объяснить осложненным течением беременности и родов (токсикозы 1 половины беременности, гестозы, хроническая гипоксия плода, аномалии родовой деятельности).

Среди других патологических состояний в периоде новорожденности диагностирована анемия (27,8%, в контрольной группе – 7,9% р<0,05).

Низкое физическое развитие выявлено у 35,5% детей основной группы (в контрольной – 11,1%, р<0,05), причем дизгармоничное развитие отмечалось в 1,5 раза чаще чем, у детей основной группы. Темповая задержка статико-моторных функций выявлена у 26,5% детей от матерей с АТ-ТПО в группе женщин с СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации.

Подавляющее большинство детей (90,5%) от матерей с АТ-ТПО на первом году жизни имело различные отклонения в состоянии здоровья, в контрольной группе – 44% (р<0,001).

Наиболее часто (61,9%) у детей основной группы диагностирована энцефалопатия с различной синдромной характеристикой. Распространенность энцефалопатии у детей первого года жизни согласуется с данными о большой частоте поражения ЦНС в неонатальном периоде.

Проявления экссудативно-катарального диатеза отмечались у 35,7% детей основной группы (в контрольной 11,1%, р<0,05).

Среди других патологических состояний у детей основной группы отмечались анемия (26,8%), дисплазия тазобедренных суставов (14,3%), врожденный вывих бедра (4,8%), функциональная кардиопатия (9,5%).

Каждый ребенок от матерей с АТ-ТПО на первом году жизни перенес ОРВИ не менее 3-4 раз, в контрольной группе 1-2 раза (р<0,05).

Мы проанализировали тиреоидный статус у новорожденных исследуемых групп (см. табл.2).

Анализ гормональных исследований показал, что концентрация трийодтиронина у детей контрольной группы достоверно увеличивается к месячному возрасту (на первый день жизни – 2,48± 0,14 нмоль\л, в 1 месяц – 3,16 ±0,1 нмоль\л) (р<0,02). В раннем неонатальном периоде отмечаются наиболее низкие гормональные показатели. В постнатальном периоде содержание гормона существенно не изменялось.

Концентрация тироксина у детей контрольной группы на протяжении первого года жизни достоверно не изменялась (на первый день жизни – 233,01± 12,6нмоль\л, в 1 месяц – 222,38 ±29,06 нмоль\л, в 1 год – 230± 24,16 нмоль\л).

Уровень тиреотропного гормона у детей контрольной группы снижался к концу первого месяца жизни (р<0,05). Наиболее высокая концентрация ТТГ отмечалась на первый день жизни (7,69± 1,54 м Ед\л),снижаясь к месячному возрасту (2,22± 0,12 мЕд\л) и существенно не изменялась до годовалого возраста (2,35 ±0,31 м Ед\л).

Степень выраженности гормональных изменений у детей основной группы зависит от степени тяжести СД 1 типа и наличия АТ-ТПО. Так, при СД 1 типа тяжелого течения в фазе компенсации это проявлялось достоверно более высоким уровнем ТТГ в сыворотке крови новорожденных на первый день жизни (21,3 ±3,78 мЕд\л) (р<0,01), что несмотря на неизменный уровень Т3 и Т4, мы расценили как вариант субклинической первичной гипофункции щитовидной железы. У детей от матерей с СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации в раннем неонатальном периоде зарегистрированы низкие концентрации Т3 (1,70± 0,24 нмоль\л), Т4 ( 144,15± 11,68 нмоль\л), ТТГ (0,73± 0,08 мЕд/л) в сравнении с данными контрольной группы (р<0,05), что мы расценили как вторичную тиреоидную гипофункцию ( рис.3).

1 группа - дети от матерей, с АТ-ТПО, страдающих СД 1 типа, в фазе компенсации

2 группа - дети от матерей, с АТ-ТПО, страдающих СД 1 типа, в фазе субкомпенсации

3 группа - контрольная

В дальнейшем истинного врожденного гипотиреоза не диагностировано ни у одного ребенка исследуемых групп, но все дети, у которых в периоде новорожденности выявлены симптомы, не исключающие гипофункцию щитовидной железы, в дальнейшем имели отклонения в состоянии здоровья: 25% - низкое физическое развитие, 33,3% – дисгармоничное развитие. С наибольшим постоянством диагностированы перинатальное поражение ЦНС у 8 (13,3%) детей и экссудативно-катаральный диатез у 5 (8,3%) детей.

К концу неонатального периода (см.табл.2) концентрация Т3, Т4, ТТГ у детей исследуемых групп и контрольной группы достоверно не отличались, что свидетельствует о транзиторности гормональных изменений. В возрасте одного года система гипофиз-щитовидная железа функционировала без достоверных различий в основной и контрольной группах.

Наши исследования свидетельствуют о возможной транзиторной гипофункции щитовидной железы при сахарном диабете матери, требующей динамического наблюдения в течение первого года жизни.

ВЫВОДЫ

1.Степень компенсации сахарного диабета, наличие и тяжесть сосудистых осложнений, дисфункция тиреоидного статуса определяют степень выраженности гестоза.

2. Тиреотропно –тиреоидная система беременных с СД 1 типа различной степени тяжести находится в состоянии функционального напряжения, что отражается увеличением ТТГ при снижении показателей Т3 и Т4.

3. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с СД 1 типа различной степени тяжести и компенсации заболевания характеризуется морфологическими, гемодинамическими, функциональными нарушениями и являются следствием многофакторного воздействия на плод осложнений беременности (угрозы прерывания, гестоза, анемии и др.), приводящих к плацентарной недостаточности.

4. Тиреотропно –тиреоидная система новорожденных от матерей с СД 1 типа тяжелого течения с АТ-ТПО находится в состоянии функционального напряжения, о чем свидетельствуют более высокие показатели ТТГ, более низкие Т3 и Т4 по сравнению с новорожденными от матерей без эндокринной патологии. Гормональные изменения в раннем неонатальном периоде носят транзиторный характер с нормализацией средних значений к месячному возрасту.

5. Период адаптации у детей от матерей с СД 1 типа тяжелого течения в фазе субкомпенсации с АТ-ТПО характеризуется нарушениями, проявляющимися пролонгированной гипербилирубинемией (27,8%), значительной потерей массы тела, гипогликемией.

6.Потомство от матерей, больных СД 1 типа с АТ-ТПО составляет максимальную группу риска по заболеваниям щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для снижения частоты осложнений гестационного периода и повышения качества здоровья новорожденных у женщин с СД 1 типа различной степени тяжести показано проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий с включением препаратов йода до беременности.
  2. Беременные с СД 1 типа, имеющие акушерские осложнения (гестоз, угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, гипоксия плода, выраженная диабетическая фетопатия) – являются группой максимального риска по перинатальным осложнениям у потомства.
  3. Всем беременным с СД 1 типа необходимо определять тиреоидный статус (уровень АТ-ТПО, ТТГ, Т3, Т4) в динамике беременности.
  4. При изменении уровня гормонов в сыворотке крови беременных с СД 1 типа показана терапия, нормализующая функцию щитовидной железы.
  5. Беременные должны наблюдаться эндокринологом для оценки морфологического и функционального состояния ЩЖ, наблюдение рекомендуется по системе интенсивного динамического скрининга в условиях перинатального и эндокринологического центров.
  6. Дети от матерей с СД 1 типа тяжелого течения в фазе компенсации и субкомпенсации с АТ-ТПО должны выделяться в группу риска по развитию патологии щитовидной железы в раннем детском возрасте.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Т.В. Себко, Л.Х. Хейдар, Н.Н. Лукина, Н.А. Митрофанова, А.П. Кинтя, Е.С. Платова. Прогнозирование диабетической фетопатии у потомства матерей больных сахарным диабетом 1 типа. Тезисы I Российского диабетологического конгресса. Москва, 1998г., стр.272.
  2. О.В. Макаров, Т.В. Себко, Л.Х. Хейдар, Н.Н. Лукина, Н.А. Митрофанова, Е.А. Кильдюшова. Оценка программы обучения и лечения беременных с сахарным диабетом 1 типа. Тезисы I Российского диабетологического конгресса. Москва, 1998г., стр.203.
  3. Т.В.Себко, А.П.Кинтя, Н.А.Митрофанова, Н.Н.Лукина, Е.А.Кильдюшова. Эффективность программы обучения и лечения беременных женщин с сахарным диабетом I типа. Материалы Московской городской конференции эндокринологов. 1998г., стр.58-59
  4. О.В. Макаров, Т.В. Себко, Н.А. Митрофанова, Е.А Бояр Современные перинатальные технологии акушерской диабетологии. Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности. Москва, «Медпресс», 1999г., стр.128.

5. О.В. Макаров, Т.В. Себко, Е.А.Бояр, Л.Х.Хейдар, Н.А.Митрофанова, И.А.Лапина, Н.Б.Торгашева. Перинатальные повреждения мозга у потомства матерей, больных сахарным диабетом. Материалы II Российского форума «Мать и дитя». Москва, 2002 г.

6. Т.В. Себко, О.В. Макаров, Е.А.Бояр, В.М.Кузин, Т.И.Калашникова, Л.Х.Хейдар, Н.А.Митрофанова, Н.Н.Лукина. Новые подходы к терапии осложнений системы мать-плод в акушерской диабетологии. Конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2002г.

7. Т.В. Себко, О.В. Макаров, Е.А.Бояр, Л.Х.Хейдар, Н.А.Митрофанова, И.А.Лапина, Л.С. Игошина. Прогнозирование и профилактика

перинатальных повреждений мозга у потомства матерей, больных сахарным диабетом. Конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2002г.

8. Е.А.Бояр, Л.Х. Хейдар, Т.В. Себко, Н.Н. Лукина, Н.А.Митрофанова. Принципы прогнозирования и доклинической диагностики перинатальных повреждений мозга у потомства матерей, больных сахарным диабетом 1 типа. Сборник научных трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Москва, 2004г., стр.100-105.

9. Н.А. Митрофанова, Л.Х. Хейдар, Е.А. Бояр, Н.Н. Лукина, Л.А. Филатова, М.В. Юшина. Значение антител к пероксидазе тироцитов в развитии тяжелых форм гестоза у беременных с сахарным диабетом 1 типа. Материалы ХIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2006г.

10. Е.В. Андреева, М.В. Юшина, Ю.Э.Доброхотова, Н.В.Латкина, Н.А.Митрофанова, Л.Х. Хейдар, Е.А. Бояр, Н.Н. Лукина «Некоторые особенности функционального состояния щитовидной железы у беременных с сахарным диабетом I типа» «Проблемы репродукции» 2007г. № 3, стр. 8-12



 
Похожие работы:

«ОРЛОВА НАТАЛЬЯ ВАСИЛЬЕВНА ВОСПАЛЕНИЕ И ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 14.00.06 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ...»

«ФОМЕНКО Ирина Валерьевна ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННОЙ ОДНОСТОРОННЕЙ ПОЛНОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА. 14.01.14 стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград 2011 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава Научный...»

«ЗОБИН Михаил Леонидович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ Специальность: 14.00.45 – наркология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2009 Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете (Москва) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Пятницкая Ирина Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Гриненко Александр...»

«Шункевич Татьяна Николаевна КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СУБЪЕКТИВНО НЕМАНИФЕСТИРОВАННЫХ ФОРМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«Ахматова Елена Валерьевна ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ОСТЕОАРТРОЗА В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ТРУДОСПОСОБНОГО НАСЕЛЕНИЯ 14.00.05 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по...»

«Шурупова Раиса Викторовна КОНЦЕПЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ И РЕАЛИЗАЦИИ СОЦИАЛЬНОЙ РОЛИ ВРАЧА-ПЕДАГОГА В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научные консультанты: доктор социологических наук, профессор...»

«Рапопорт Илья Эмануилович РАННИЙ АРТРИТ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СУСТАВОВ 14.01.22 - ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Научный руководитель: доктор медицинских наук, Смирнов Александр Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ананьева...»

«ЗОРИН Вячеслав Иванович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗА МОДЕЛИРОВАННЫМИ ПЛАСТИНАМИ 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск 2010 год Работа выполнена на кафедре детской хирургии, травматологии и ортопедии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального...»

«СТИРМАНОВА Елена Рафиковна ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ ДЕРИНАТ ® В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТИТОВ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских...»

«ПЕТРАШЕВА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА Клинико-микробиологические и иммунологические особенности новорожденных, находящихся на Искусственной вентиляции легких, в группах с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией 14.01.08 – педиатрия 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«УДК 616.314.21-089.28(.29-06:616.314.25-07(043.3) Бизяев Алексей Алексеевич Влияние мостовидных протезов переднего отдела зубного ряда верхней челюсти на фонетическую адаптацию пациентов 14.00.21 – стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Росздрава. Научный...»

«Кириенко Ольга Сергеевна КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ 14.01.08– педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Барычева Людмила Юрьевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор...»

«ОГАНЯН АРТУР ВЕЙГАНОВИЧ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЗУБО-ЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ 14.01.14 - стоматология 14.03.02 - патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Караков Карен Григорьевич доктор...»

«ТАУКИ Ахмед Набил СРАВНИТЕЛЬНАЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ ЭССЕНЦИАЛЬНЫХ ФОСФОЛИПИДОВ, СОЛОДКИ И ИХ КОМБИНАЦИИ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ПОРАЖЕНИИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Томск – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель...»

«ДОЛОТИНА Наталья Владимировна РЕАКЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ОБЩЕЙ ГИПЕРТЕРМИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального обучения Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«КОЗЛОВА Ольга Георгиевна Локальная мышечная слабость и венозная гипертензия при гонартрозе 14.01.22 – ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ярославль – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор...»

«УДК: 616.314.17-089.5-031.84-02:616-008.9 Ремез Галина Александровна ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ И МОНИТОРИРУЕМОЙ СЕДАЦИИ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.14 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России Научный руководитель: Заслуженный врач России, доктор...»

«Нестерова Мария Леонидовна РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ВТОРИЧНОГО ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.01.04 - внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития...»

«шахова наталья васильевна рациональный выбор терапии артериальной г и пертензии первой ст е пени у подростков Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.08 - педиатрия Волгоград - 2010 Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ледяев Михаил Яковлевич Официальные оппоненты: доктор...»

«ПИЩИК Вадим Григорьевич Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения 14.00.27 – хирургия 14.00.14 – онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2008 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета ФГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный университет Федерального агентства по образованию. Научные консультанты: доктор...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.