WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Клинико-диагностические аспекты эктопии шейки матки у пациенток с папилломавирусной инфекцией

На правах рукописи

ОВСЯНКИНА НАТАЛЬЯ ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ У ПАЦИЕНТОК С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мелехова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Зароченцева Нина Викторовна

доктор медицинских наук Межевитинова Елена Анатольевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Защита состоится «____»_____________ 2011 г., в _____ на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22А).

Автореферат разослан « » 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Я.З. Зайдиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Последние годы ведется активная дискуссия о тактике ведения пациенток с эктопией шейки матки. Рядом отечественных исследователей эктопия шейки матки позиционируется как состояние гистофизиологической нормы не нуждающееся в терапевтических мероприятиях (Прилепская В.Н., Кондриков Н. И., 2003).

По данным литературы частота встречаемости эктопии в различных формах соответствует 38,8%, среди молодых нерожавших женщин – 22,0 %, в структуре гинекологической заболеваемости 9,0 %, в структуре патологии шейки матки – 50,0% (Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В., 2002).

В наше время термин «псевдоэрозия» следует считать уходящим, сыгравшим свою позитивную роль в истории изучения эрозий и эктопий шейки матки и уступающим свое место термину эктопия, появившемуся в связи с широким внедрением в практику врача-гинеколога кольпоскопии. «Эктопия» применительно к шейке матки означает несвойственное, нетипичное расположения цилиндрического эпителия на влагалищной части шейки матки.

В норме физиологическая эктопия сопровождается процессом доброкачественной метаплазии, которая в среднем завершается за 12 - 18 месяцев, однако у подавляющего большинства женщин с эктопиями эпидермизация замедлена. По данным ряда авторов, факторами, инициирующими нарушение процессов метаплазии, являются иммунологические, гормональные (гиперэстрогения), инфекционные заболевания (Кулаков В.И., Прилепская В.Н., 2004).

Одним из экзогенных факторов, влияющим на течение эктопии является вирус папилломы человека (ВПЧ). Причем, если ранее аденокарцинома шейки матки рассматривалась как гормонально-зависимое заболевание, то на современном этапе установлено, что основными ассоциантами железистого поражения шейки матки является ВПЧ 18 и 45 типов (Мелехова Н.Ю., Манухин И.Б., Козаченко В.П. и соавт., 2008).

Различные типы ВПЧ были выявлены в 99,7% биоптатов, взятых у больных раком шейки матки по всему миру, как при плоскоклеточных карциномах, так и при аденокарциномах (Boyle P., Autier P., Waggonoer S., 2003).

Мишенью для воздействия онкогенных типов ВПЧ является зона трансформации шейки матки, где и развиваются предраковые изменения шейки макти (Подистов Ю.И.,2005).

Выявление ВПЧ высокого риска молекулярными методами не позволяет установить стадию инфекции, однако однозначно указывает на наличие или отсутствие инфекции. Многочисленные исследования в области молекулярной диагностики направлены на поиск методик, отражающих потенциал ВПЧ и его активность. В работах последних лет большое внимание уделяется вирусной нагрузке и установлению порога клинически значимого количества вируса (Moberg M., Gustavsson I.,Wilander E., 2005).

Актуальность данной проблемы определяется, прежде всего, тем, что не существует окончательного алгоритма диагностики и тактики ведения пациенток при сочетании эктопии шейки матки и персистирующей ПВИ. Это нередко приводит к прогрессу заболевания и развитию плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки, а по последним данным и железистых форм онкопатологии.

Отсутствие единства в классификации патологических состояний шейки матки, оценки их прогностической значимости и лечения приводит к тому, что на практике возрастает количество как необоснованных хирургических вмешательств на шейке матки, так и случаев консерватизма в отношении данной патологии.

Комплексное обследование женщин с эктопией шейки матки и папилломавирусной инфекцией должно содержать вполне определенный набор диагностических процедур, что позволит определить онкологический потенциал ВПЧ инфицирования у пациенток с эктопией, а также дифференцировано подойти к выбору алгоритма врачебных действий.

В доступной литературе данные о тактике ведения пациенток с эктопией шейки матки и папилломавирусной инфекцией противоречивы.

Это и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования оптимизация тактики ведения пациенток с эктопией шейки матки и папилломавирусной инфекцией.

Задачи исследования:

  1. Изучить частоту инфицированности вирусом папилломы человека среди пациенток с эктопией шейки матки.
  2. Выявить факторы риска инфицирования ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки.
  3. Определить онкопотенциал ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки.
  4. На основании морфологических и молекулярно-биологических методов диагностики разработать тактику ведения пациенток с эктопией шейки матки и папилломавирусной инфекцией.
  5. Оценить эффективность разработанной тактики ведения пациенток с эктопией шейки матки и ПВИ.

Научная новизна

Впервые выявлена инфицированность ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки молодого репродуктивного возраста, которая составила 49,0%. Установлено, что патологическое течение эктопии шейки матки обусловлено не только ВПЧ инфекцией, но и высокими цифрами вирусной нагрузки, которая составила 52,9% (особенно по 18 типу 15,7 %). Из них: по 45 типу 14,3%, по (16+ 18) – 7,1%, по 16 – 5,7%, по 31 типу 4,3%, по 33 2,9%, по 52 2,9%. Установлено, что наряду с высокими цифрами вирусной нагрузки по ВПЧ, маркером патологического течения ВПЧ инфекции является экспрессия онкопротеина Е7 в цервикальных пробах. Предложен лечебно-диагностический алгоритм ведения пациенток с эктопией шейки матки и вирусом папилломы человека в зависимости от формы ВПЧ (интегрированная или эписомальная). Вакцинация пациенток с физиологической эктопией шейки матки может быть позиционирована как профилактика рака шейки матки.

Практическая значимость

Установленные комплексные диагностические критерии эктопии шейки матки, такие как: кольпоскопические, морфологические и молекулярно-биологические следует рекомендовать для современной диагностики патологии шейки матки.

Выявление ВПЧ, его типа, определение количественной вирусной нагрузки и онкопротеина Е7 позволят определить онкологический потенциал, а также составить прогноз заболевания у пациенток с эктопией шейки матки и папилломавирусной инфекцией в современных ЛПУ.

Предложена лечебно-диагностическая тактика ведения пациенток в зависимости от формы ПВИ, показателей количественной вирусной нагрузки и наличия онкопротеина Е7.

Положения, выносимые на защиту

1. Курение, высокий промискуитет, ранняя половая жизнь, пренебрежение барьерными методами контрацепции являются факторами риска инфицирования ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки.

2. Основным фактором неблагоприятного течения эктопии шейки матки является выявление у пациенток ВПЧ ВКР с высокой вирусной нагрузкой.

3. Высокая вирусная нагрузка в сочетании с экспрессией онкопротеина Е7 определяют тактику ведения пациенток с эктопией шейки матки и папилломавирусной инфекцией.

Апробация материалов диссертации

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК ППС; совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (Смоленск, 2010), на заседании проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (Смоленск, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецезируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод и методические рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику ООО Медицинского Центра «Гинея», Областного центра планирования семьи для детей и подростков Смоленского областного врачебно-физкультурного диспансера г.Смоленска; используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

Личное участие автора в проведенном исследовании

Автором лично было проведено кольпоскопическое обследование 4700 женщин в возрасте от 18 до 25 лет, из них в исследование включены 105 пациенток с эктопией шейки матки, которым были проведены осмотр, анкетирование, комплексное обследование (гинекологическое обследование, кольпоскопия, забор мазков на флору и онкоцитологию, обследование на ИППП и TORH-инфекции, взятие биопсии с шейки матки для гистологического исследования, определение ВПЧ, его типа, количественной вирусной нагрузки методом ПЦР Real time, определение онкопротеина Е7 методом НАСБА). После проведенного обследования определенным группам женщин проводилась лазерная деструкция, внутривенное введение противовирусного препарата панавир. Затем осуществлялось динамическое наблюдение за пациентками, оценивалась эффективность лечения через 1,5, 3, 6, 12 месяцев путем проведения кольпоскопического, цитологического исследований, ВПЧ тестирования, определения вирусной нагрузки и онкопротеина Е7, оценивались результаты. На каждую пациентку заполнялась карта обследования, разработанная автором, в которой учитывались данные анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования, а также результаты лечения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 112 отечественных и 83 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач нами было проведено кольпоскопическое обследование шейки матки у 4700 женщин за период с 2006 по 2009 годы. Исследования проводились на базе ООО Медицинского Центра «Гинея». Из них в наше исследование вошли 105 женщин с эктопией шейки матки в возрасте от 18 до 25 лет, которые были разделены нами на 3 группы в зависимости от вирусной нагрузки по ВПЧ. В 1-ю группу вошли 35 женщин с эктопией шейки матки в цервикальных образцах которых не определялся ВПЧ. 2-ю группу составили 35 пациенток с эктопией шейки матки и персистирующей ПВИ с низкой вирусной нагрузкой по ВПЧ, а 3-ю – 35 женщин с эктопией шейки матки и персистирующей ПВИ с высокой вирусной нагрузкой.

Расширенная кольпоскопия проводилась с помощью кольпоскопа ЗДМ-1 со стандартным увеличением 15 и 20 раз, с видиоадаптером и цветным фильтром. Для верификации кольпоскопических картин нами применялась Международная кольпоскопическая терминология, обновленная Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии (Барселона, 2003 г).

Цитологическое исследование. Забор материала с наружной порции шейки матки и из цервикального канала осуществлялся с помощью шпателя Эйра и ложечками Фолькмана. Использовалась окраска по Папаникалау. Оценка цитологических заключений проводилась на основании классификации Папаникалау, системе ЦИН и Betesda.

Морфологическое исследование. Пациенткам 2-й и 3-й групп под контролем кольпоскопии производили прицельную конхотомную биопсию шейки матки. Морфологическое исследование биопсийного и операционного материала проводилось на парафиновых срезах по стандартной методике, используя окрашивание гемотоксилином и эозином и пикрофуксином по ванн Гизону. Обзорный морфологический анализ производили на световом микроскопе «Биолам» под увеличением х100, х200, х400, х900 (масляная иммерсия). Для микрофотографирования использовалась пленка Kodak 100 Gold. Критериями папилломавирусного поражения являлось наличие койлоцитарной атипии в цитологическом и морфологическом материале, а также акантоз, паракератоз, дискариоцитоз и различные степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

Диагностика ИППП и тестирование на ВПЧ проводилось методом полимеразной цепной реакции и методом в реальном времени. Материалом являлись мазки с поверхности шейки матки и цервикального канала.

Определение вирусной нагрузки по высокоонкогенным типам ВПЧ проводилось методом ПЦР Real time. Технология данного метода основана на измерении флуоресцентного сигнала в каждом цикле амплификации. Интенсивность сигнала была пропорциональна концентрации конечного продукта ПЦР. Важнейшей особенностью метода являлась синхронизация регистрации и амплификации. Вирусная нагрузка измерялась нами в lg х 105 генома данного типа вируса папилломы человека. Низкая вирусная нагрузка соответствовала < 3lg х 105, значимая – от 3lg до 5lg х 105 и высокая вирусная нагрузка > 5lg х 105.

Метод определения онкопротеина Е7.

Для определения онкопротеина Е7 применялась технология амплификации нуклеиновых кислот NASBA, которая нами была использована в тесте PreTest HPV-Proofer (NorChip) для выявления полноразмерной мРНК гена Е7. Тест основан на амплификации РНК и предназначен для выявления мРНК пяти типов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 45).

Пациенткам с эктопией шейки матки и высокой вирусной нагрузкой проводилось комбинированное лечение, включающее лазерную вапоризацию на 57 дни менструального цикла и противовирусную терапию отечественным препарат системного действия панавир, 0,004% раствор в виде 5 внутривенных инъекций с интервалом 24 36 часов.

Методы статистической обработки

Все полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики. Среднюю статистическую М, среднее квадратичное отклонение, вычисляли с помощью компьютерной программы Ehi Info версия 6.0. Достоверность отличий оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона-Манна-Утни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стъюденту-Фишеру.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Частота встречаемости эктопии шейки матки в различных формах, по данным Департамента здравоохранения Смоленской области, за период 2005-2008 г.г. составила 37,5%, в структуре гинекологической заболеваемости 34,7%, среди патологии шейки матки 48,3%.

Проведено комплексное обследование 105 женщин с эктопией шейки матки в возрасте от 18 до 25 лет. Средний возраст обследованных пациенток составил 20±1 год и достоверно не отличался по группам. Возраст пациенток 1-й группы в среднем составил 18,9 ± 0,3 лет, 2-й группы 19,9 ± 0,4, 3-й 21,4 ± 0,4 года.

Сравнивая социальный статус пациенток, нами было установлено, что в 1-й группе преобладали студенты и служащие, во 2-й все слои примерно распределились поровну, а в 3-й группе больше всего было студентов и домохозяек.

Важным по нашему мнению, является выделение факторов риска инфицирования ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки, что подтверждается данными литературы (Роговская С.И., 2003). Проведенный нами анализ факторов риска у пациенток, включенных в исследование, показал, что ведущими из них являются: курение (39,0%), высокий промискуитет (58,1%), ранняя половая жизнь (31,5%), перенесенные инфекции, передаваемые половым путем (56,2%).

Выявленные факторы риска достоверно чаще отмечались во 2-й и особенно в 3-й группах (p<0,01), что подтверждает литературные данные о ранней половой жизни и высоком промискуитете как факторах, способствующих персистенции врожденных эктопий, неблагоприятно влияющих на процессы трансформации ЦЭ в МПЭ. Из всех обследованных женщин интенсивно курили 41 (39,0%), причем 65,7% составили пациентки 3-ей группы, 31,4% 2-ой группы, и лишь 20,0% 1-й группы (p<0,01) (рис. 2.)

Средний возраст начала половой жизни 1-й группы составил 17,4±0,5, 2-й – 16,9±0,6 и 3-й – 17,0±0,4 лет. Существенной разницы между средним возрастом начала половой жизни у пациенток 3-х групп выявлено не было. Однако в 1-й группе наблюдалось достоверно меньшее количество пациенток, возраст начала половой жизни которых составлял 15 и 16 лет.

Жалобы, которые предъявляли пациентки всех 3-х групп (дискомфорт, обильные выделения из половых путей) характерны не только для эктопии шейки матки, но и связаны с сопутствующими ИППП.

При обследовании пациенток всех трех групп выявлена высокая частота перенесенных сексуально-трансмиссивных заболеваний, что совпадает с данными других исследователей о влиянии этих заболеваний на микроэкологию влагалища у женщин (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н., Манухин И.Б., Кондриков Н.И., 1999; Прилепская В.Н., 2003; Быковская О.В., 2008).

Анализируя данные бактериоскопического исследования мазков из влагалища, обследования на ИППП и TQRC-инфекции, отмечено что у пациенток 2-й и особенно 3-й групп наблюдались нарушения влагалищного биоценоза и снижение иммунитета.

В результате комплексного микробиологического обследования вагинального содержимого у пациенток с эктопией шейки матки и ПВИ установлено нарушение микроэкологии влагалища. Воспалительный тип мазка встречался во 2-й и особенно в 3-й группах в 38,0% и 43% соответственно по сравнению с 1-й группой – 14% случаев (p<0,05). Женщинам с воспалительным типом мазка бактериологическое исследование содержимого влагалища с определением чувствительности к антибиотикам.

Пациентки всех групп были обследованы на сексуально-трансмиссивные заболевания методом ПЦР, которые выявлены в 1-й группе у 11 (31,4%), во 2-й группе у 22 (62,9%) и у 26 (74,3%) женщин ( p>0,05).

В 1-й группе вагинальный кандидоз определялся в 5 (14,3%) случаях, урогенитальный хламидиоз в 2 (5,7%), уреаплазмоз в 3 (8,6%) и генитальный герпес в 1 (2,9%) случае.

Во 2-й группе обнаружены: урогенитальный кандидоз – у 7 (20,0%), у 2 (5,7%) – уреаплазмоз, хламидиоз – у 3 (8,6%), у 1 (2,9%) трихомониаз, у 1 (2,9%) микоплазмоз.

При обследовании пациенток 3-й группы результаты распределились следующим образом: у 10 (28,6%) женщин был выявлен вагинальный кандидоз, у 2 (5,7%) – микоплазмоз, у 3 (8,6%) – трихомониаз, у 3 (8,6%) – генитальный герпес, у 5 (14,3%) – хламидиоз, у 2 (5,7%) – ЦМВ-инфекция, у 1 (2,9%) – Вирус Эпштейн-Барра (поздний) и у 3 (8,6%) – герпес тип II. Общее количество выявленных ИППП в 3-й группе составило 24 (68,6%) случая.

Полученные результаты, подтверждают данные литературы о том, что нарушение микробиоценоза влагалища и ИППП являются факторами риска инфицирования ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки (Прилепская В.Н.,2003; Быковская О.В., 2008).

Врожденная эктопия с нормальной метаплазией протекает бессимптомно, поэтому проводились дополнительные методы обследования.

При расширеной кольпоскопии у всех 105 женщин имелись признаки эктопии – смещение цилиндрического эпителия на участок влагалищной части шейки матки.

При оценке размеров эктопии шейки матки пациенток 3-х групп диаметр их практически не отличался между собой. Поэтому можно предположить, что размеры эктопии существенно не влияют на её течение.

При расширенной кольпоскопии в 91,4% случаев у пациенток 1-й группы отмечалась нормальная кольпоскопическая картина эктопия в виде цилиндрического эпителия или различных степеней ЗТ. Во 2-й группе эта картина наблюдалась в 51,4%, а в 3-й в 40,0% случаев.

Аномальные кольпоскопические картины наблюдались у 17 (48,6%) пациенток во 2-й группе и у 21 (60,0%) в 3-й группе (в виде ацидофильного эпителия, пунктаций, мозаики, лейкоплакии, йод-негативных зон, атипической васкуляризации, сочетании кольпоскопических картин), что характерно для ВПЧ поражения шейки матки. У женщин 3-й группы преобладали пунктации и мозаика, что характерно для более выраженных процессов пролиферации эктопии с зоной трансформации.

Как метод скрининга проводилось цитологическое исследование мазков из цервикального канала с оценкой результатов по классификации ЦИН, Bethesda и ПАП – Smae. В 1-й группе I тип мазка по системе ПАП-smear определялся у 80,0% женщин, что по системе ЦИН соответствовало ЦБО, а по системе Bethesda – NORMAL. II тип мазка выявлялся у 20,0% пациенток 1-й группы, по системе ЦИН это соответствовало ЦВП, а по системе Bethesda – REACTIVE. III тип мазка в 1-й группе выявлен не был.

В то же время у 16 (45,7%) женщин 2-й группы цитологическая картина соответствовала REACTIVE по системе Betesda, ЦИН II – по системе ЦИН и ЦВП – по системе ПАП-smear. В 10 (28,6%) случаях цитологические мазки были расценены как ASC-US (ПАП-II, ЦВП), в 2 (5,7%) – LSIL (ЦИН I, ПАП-III), в 3 (8,6%) – HSIL (ПАП-III, ЦИН II, III), AGC – в 1 (2,9%) и в 3 (8,6%) –NORMAL (ЦБО, ПАП-I).

У женщин 3-й группы преобладала ASC-US (ПАП-II, ЦВП) – в 16 (45,7) случаях, в 9 (25,7%) – LSIL (ЦИН I, ПАП-III) – в 6 (17,1%) – REACTIVE (ПАП- II, ЦВП), в 1 (2,9%) – HSIL (ПАП-III, ЦИН II-III), в 3 (8,6%) – AGC. I тип мазка у пациенток 3-й группы отсутствовал.

Из этих данных видно, что терминологическая система Betesda является наиболее подробной, позволяет отдифференцировать патологические цитологические аспекты от нормальных и использовалась нами с целью повышения эффективности цервикального скрининга для интерпретации цервикальных мазков.

Морфологическое исследование биоптата шейки матки проводилось нами лишь у пациенток 2-й и 3-й групп с соблюдением всех этических норм, в частности, с каждой пациенткой было подписано добровольное информированное согласие. Во 2-й группе у 21 (60,0%) пациентки выявлены морфологические признаки эктопии и ПВИ в виде койлоцитов. В 3-й группе у 26 (74,3%) женщин – морфологические признаки эктопии и ПВИ в виде дискариоцитов, акантоза, а также ЦИН различной степени 10 (28,6%), что может свидетельствовать об интегрированной форме ПВИ.

Также проводилось определение типов вирусов, т.к. разные типы вирусов могут вызвать разные формы рака шейки матки. При типировании ВПЧ во 2-й группе женщин в 7 (20,0%) случаях выявился 16 тип ВПЧ, который может вызвать плоскоклеточный рак шейки матки. На 2-м месте 45 и (16+18) типы ВПЧ – по 5 (14,3%) случаев, 18 тип – 6 (17,1%), 31 тип – 3 (8,6%), 33 тип – 2 (5,7%), 52, 56, и 62 типы - по 1 (2,9%). В 3-й группе на 1 месте оказался 18 тип ВПЧ – 8 (22,9%) случаев, который при определенных условиях может привести к плоскоклеточному раку шейки матки. На 2-м месте – 45 (17,1%) тип, 16 тип составил 5 (14,3%) случаев. Результаты определения типов ВПЧ представлены в таблице.

Таблица.

Определение типов ВПЧ

Тип ВПЧ 2-я группа (n=35) 3-я группа (n=35) Достоверность различий по критерию Фишера
абс. % абс. % II - III
p
6 2 5,7 1 2,9 3,24 <0,01
11 2 5,7 1 2,9 1,81 <0,05
16 7 20,0 5 14,3 1,15 >0,05
18 6 17,1 9 25,7 1,06 >0,05
31 3 8,6 2 5,7 2,49 <0,01
33 2 5,7 3 8,6 2,45 <0,01
45 5 14,3 6 17,1 0,59 >0,05
16+18 5 14,3 4 11,4 0,47 >0,05
52 1 2,9 2 5,7 1,43 >0,05
56 1 2,9 1 2,9 1,43 >0,05
62 1 2,9 1 2,9 0,00 >0,05

Однако само по себе наличие инфицирования ВПЧ ВКР не является предраковым состоянием. Учитывая высокий онкологический потенциал папилломавирусов, выявленных у пациенток 2-й и 3-й групп проводилось определение количественной вирусной нагрузки по ВПЧ ВКР методом ПЦР в реальном времени. Из 35 образцов пациенток 2-й группы 30 (85,7%) оказались валидными, 5 (14,3%) невалидных образцов учитывались нами как без нагрузки, в 17 (48,6%) случаях вирусная нагрузка определялась как малозначимая, в 12 (34,3%) – значимая и лишь в 3(8,6%) – повышенная. У женщин 3-й группы высокая вирусная нагрузка выявлена в 14 (40,0%) случаях, значимая – в 10 (28,6%) и малозначимая – в 7 (20,0%). 4 (11,4%) невалидных образца расценивались нами как без нагрузки. Высокие цифры вирусной нагрузки (повышенная и значимая) составили 52,9% (особенно по 18 типу – 15,7%). Из них по 45 – 14,2%, по16 – 8,6%, по (16+18) – 7,1, по 31 – 4,3%, по 33 и 52 – 2,9%.

Следующим этапом нашего исследования являлось определение онкопротеина Е7 в цервикальных образцах методом НАСБА по 5 основным типам ВПЧ (16, 18, 45, 31, 33). Преобладание выявленной значимой экспрессии онкопротеина Е7 (82,8%) у пациенток 3-й группы по сравнению со 2-й группой (10,7%) может свидетельствовать об интегрированной форме ВПЧ ВКР и о высоком риске развития рака шейки матки (рис. 1).

После проведенного обследования пациенткам 1-й группы предложена вакцинация бивалентной вакциной «Церварикс» или квадривалентной вакциной «Гардасил». Лечение пациенток 2-й группы проведено противовирусным препаратом панавир в виде 5 внутривенных инъекций с интервалом 24–48 часов. Пациенткам 3-й группы проводилось комбинированное лечение: деструктивное (лазерная вапоризация) и внутривенное введение 5 инъекций 0,004% препарата панавир.

Эффективность лечения оценивалась нами через 15, 3, 6, 12 месяцев. Критериями эффективности терапии являлись исчезновение аномального эпителия или каких-либо других изменений на шейке матки при расширенной кольпоскопии, нормализация картины цитологических мазков из цервикального канала, отсутствие ВПЧ ВКР в цервикальных образцах или снижение вирусной нагрузки, отсутствие онкопротеина Е7 в цервикальных пробах. Пациентки не прошедшие лечения находились под наблюдением в течение 1 года.

Через 6 месяцев после проведенного лечения нормальные кольпоскопические аспекты в виде ЦЭ и различных степеней ЗТ отмечались у 32 (91,4%) пациенток 2-й группы и у 33 (94,3%) женщин 3-й группы. Существенно изменились результаты цитологического исследования. Так, в 3-й группе из 29 пролеченных женщин у 21 (72,4%) цитологическая картина соответствовала NORMAL (ЦБО, ПАП-I), у 5(17,2%) – REACTIVE (ЦВП, ПАП-II), у 3 (10,3%) – ASC-US (ЦВП, ПАП-II) (p<0,05). Из 35 пролеченных женщин 2-й группы NORMAL (ЦБО, ПАП-I) наблюдалась у 14 (40,0%), REACTIVE (ЦВП, ПАП-II) – у 9 (25,7%), ASC-US (ЦВП, ПАП-II) – у 3 (8,6%), LSIL (ЦИН I, ПАП-II), – у 5 (14,3%), HSIL (ЦИН II-III, ПАП-III) – у 2 (5,7%) и AGC – у 2 (5,7%).

При определении вирусной нагрузки по ВПЧ ВКР через 6 месяцев после лечения во 2-й и особенно в 3-й группе отмечено увеличение количества пациенток, в цервикальных образцах которых вирусная нагрузка по ВПЧ достоверно снизилась (p<0,05). Так у пациенток 2-й группы вирусная нагрузка не определялась у 20 (57,1%), малозначимая вирусная нагрузка определялась у 13 (40,0%) пациенток, значимая у 2(5,7%). В 3-й группе вирусная нагрузка отсутствовала у 2 (79,3%), у 4 (13,8%) определялась малозначимая и у 2 (6,9%) – значимая.

На рис. 2 видно, что во 2-й группе через 12 месяцев после лечения незначимая экспрессия онкопротеина Е7 составила 53,5%, значимая 3,6% а у 42,9% женщин ее не выявлено. В 3-й группе женщин экспрессия онкопротеина Е7 не выявлена в 75,9%, в 13,8% определялась как незначимая и лишь в 10,3% – значимая.

Исходя из полученных данных можно сделать вывод о том, что у женщин с высокой и значимой вирусной нагрузкой и при наличии в цервикальных образцах онкопротеина Е7, который свидетельствует об интегрированной форме ВПЧ ВКР и способствует канцерогенезу, наибольшая эффективность лечения достигается при применении деструктивных методов лечения, что согласуется с литературными данными.

Рис. 1. Экспрессия онкопротеина Е7 до лечения.

Рис. 2. Экспрессия онкопротеина Е7 через 12 месяцев после лечения.

По нашему мнению, пациентки с эписомальной формой ВПЧ ВКР, т.е. с низкой вирусной нагрузкой и отсутствием онкопротеина Е7 не нуждаются в деструктивном лечении, а лишь в противовирусной терапии и динамическом наблюдении в течение 1 года.

Полученные результаты подтвердили ряд исследований и литературных данных о том, что противовирусный препарат панавир способствует активации процессов апоптоза (прогрессированного суицида инфицированных клеток) и ускоряет процессы элиминации ВПЧ.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациенток с эктопией шейки матки в возрасте от 18 до 25 лет частота инфицирования ВПЧ составила – 49,0%, причем 18 тип ВПЧ определялся у 42,8% женщин, 16 тип – у 34,3%, 45 тип – у 31,4%, 31 и 33 типы – по 14,3%, (16+18) - 25,7%, 6 и 11 - по 8,6% каждый, 52, 56, 62, типы – по 5,8% каждый. Из них значимая вирусная нагрузка по ВПЧ выявлена у 28,6% женщин, повышенная - у 24,3%.

2. Основным фактором патологического течения эктопии шейки матки является ВПЧ с преобладанием 18 типа (28,6%). Курение (39,0%), высокий промискуитет (58,0%), ранняя половая жизнь (31,5%), пренебрежение барьерными методами контрацепции (28,6%) являются факторами риска инфицирования ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки.

3. Экспрессия онкопротеина Е7 на фоне высокой вирусной нагрузки по ВПЧ в цервикальных образцах у пациенток с эктопией шейки матки является неблагоприятным прогностическим критерием для развития предракового процесса и рака шейки матки.

4. Наличие у пациенток молодого репродуктивного возраста эктопии шейки матки с персистирующей ПВИ в сочетании с высокой вирусной нагрузкой и наличием онкопротеина Е7 в цервикальных образцах определяет активную тактику ведения, включающую хирургическое лечение.

5. Наличие у пациенток молодого репродуктивного возраста эктопии шейки матки с персистирующей ПВИ в сочетании с низкой вирусной нагрузкой определяет консервативную тактику ведения – применение противовирусного препарата панавир, а у пациенток с высокой вирусной нагрузкой – комбинированное лечение (лазерная вапоризация и противовирусный препарат панавир. Пациентки с эктопией шейки матки без признаков ПВИ подлежат вакцинации и наблюдению 1 раз в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Эктопия шейки матки при отсутствии инфицирования ВПЧ является гистофизиологической нормой и не требует лечения. С целью профилактики ВПЧ инфекции женщинам до 25 лет рекомендуется проведение вакцинации: цервариксом – 3 дозы с интервалом между ними в 1 и 6 месяцев от первого введения (0, 1, 6) или гардасилом – 3 дозы с интервалом между ними в 2 и 6 месяцев. В дальнейшем проводится наблюдение 1 раз в 6 месяцев.
  2. Пациенткам с эктопией шейки матки в сочетании с ПВИ и низкой вирусной нагрузкой показана противовирусная терапия направленная на ускорение процессов элиминации вируса. Наблюдение осуществляется 1 раз в 6 месяцев.
  3. Терминологическая система Bethesda, является наиболее подробной, позволяет более четко отдифференцировать патологические цитологические аспекты от нормальных и может использоваться с целью повышения эффективности цитологического скрининга, а также может служить для более эффективной передачи информации от лабораторий к клиницистам.
  4. Пациентки с эктопией шейки матки в сочетании с ПВИ и высокой вирусной нагрузкой и экспрессией онкопротеина Е7 подлежат комбинированному лечению, включающему лазерную вапоризацию и противовирусную терапию. После проведенного лечения рекомендуется наблюдение через 1,5, 3, 6 и 12 месяцев c определением вирусной нагрузки и экспрессии онкопротеина Е7.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Овсянкина Н.Л., Мелехова Н.Ю., Иванян А.Н., Чернякова А.Л. Клинико-диагностические аспекты эктопии шейки матки // Естественные и технические науки. – 2011г. – №4. – С.236–240.

2. Овсянкина Н.Л., Мелехова Н.Ю., Иванян А.Н., Чернякова А.Л. Эктопия шейки матки и папилломавирусная инфекция // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. – 2011. – Т. 9. №3. – С. 76–79.

3. Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Овсянкина Н.Л., Кондратенко Н.Н., Калоева З.В., Шкредова И.Н., Сухарева И.Г., Фомичев В.В., Харитонова Л.И. Кольпоскопия и патология шейки матки: Учебно-методическое пособие. – Смоленск, 2005. – 60с.

4. Мелехова Н.Ю., Иванян А.Н., Харитонова Л.И., Овсянкина Н.Л., Бехтерева И.А., Сухарева И.Г., Благодыр О.В. Клинико-морфологические особенности лейкоплакии шейки матки // Материалы международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». – М., 2006 – С.118.

5. Мелехова Н.Ю., Иванян А.Н., Харитонова Л.И., Бехтерева И.А., Овсянкина Н.Л., Благодыр О.В. Морфологические маркеры в диагностики атипичной лейкоплакии шейки матки // Медлайн. Ру: Российский биомедицинский журнал ООО «Интернет-Проект». – 2006. – Т. 7. – С. 29). http:/www/ medline/ru.

6. Мелехова Н.Ю., Иванян А.Н., Овсянкина Н.Л., Бехтерева И.А., Сухарева И.Г., Аветисян Т.Г. Диагностические аспекты эктопии шейки матки // Материалы международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». – М., 2006 – С. 118–119.

7. Овсянкина Н.Л., Мелехова Н.Ю., Иванян А.Н., Харитонова Л.И., Бехтерева И.А., Благодыр О В., Сухарева И.Г. Онкологический потенциал различных патологических состояний шейки матки // Журнал акушерских и женских болезней. 2006. – T.L.V. – Выпуск 3. – С. 17–19.

8. Мелехова Н.Ю., ХаритоноваЛ.И., Иванян А.Н., Овсянкина Н.Л., Благодыр О.В., Сухарева И.Г. Морфологические маркеры в диагностике веррукозной лейкоплакии шейки матки // Математическая морфология. Электронный математический и медико-биологический журнал. – 2006. – Т.5. – Вып.4. – С. 97.

9. Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Овсянкина Н.Л., Аветисян Т.Г., Киракосян Л.С. Современные скрининговые программы в патологии шейки матки // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». – М., 2008. – С.248–250.



 
Похожие работы:

«НОСОВА АННА ВЛАДИМИРОВНА Влияние комбинированной гормональной оральной контрацепции на соматический статус и качество жизни женщин репродуктивного возраста 14.01.04 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московском государственном медико-стоматологическом университете Минздравсоцразвития РФ...»

«ЯГУДАЕВДАНИЭЛЬМЕЕРОВИЧ ВНУТРИПОЛОСТНАЯФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РАКАМОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙЖЕЛЕЗЫ 14.00.40. – Урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени докторамедицинских наук Москва – 2008 Диссертационная работавыполнена вФГУ Государственный научный центр лазерноймедицины Федерального агентства по здравоохранениюи социальномуразвитию. Научныеконсультанты: доктормедицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич доктормедицинских наук,...»

«ПАХОМОВА ИРИНА ВАСИЛЬЕВНА МЕТОДЫ ПСИХОКОРРЕКЦИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ЗАПОРАМИ 14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2008 Работа выполнена ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«Доника Алена Димитриевна Интериоризация профессиональной роли врача: социальные, психологические и соматические детерминанты 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук Волгоград – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук,...»

«ОСПАНОВА АЙМАН ХОЖАНОВНА ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И ПРОФИЛАКТИКА ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ ПРОИЗВОДСТВОМ УРАНА ШУ-САРЫСУЙСКОЙ УРАНОВО-РУДНОЙ ПРОВИНЦИИ 14.00.07 – гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских...»

«Кудыкин Максим Николаевич комплексное лечение больных с хронической венозной недостаточностью 14.00.27 - хирургия...»

«Давлетьярова Айгуль Шарипзяновна ДИНАМИКА КЛИНИКО – ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ НАБЛЮДЕНИИ 14.01.05 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства...»

«МУХАМАДЕЕВ Ильдус Султанович АЛЛОТРАНСПЛАНТАТЫ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОСУДОВ (сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 г. Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию...»

«Гребенкин ‹?.ї/strong> Егор Николаевич Комбинированное и комплексное лечение больных с метастазами колоректального рака в печень 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ д иссертаци и на соискание ученой степени кандидата медицинских наук М осква- 2012 г....»

«Габбасова Лилия Вадимовна КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 14.01.04 - внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ижевск 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«УДК: 618.3 – 06 Коваленко Максим Сергеевич ОСОБЕННОСТИ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА У ПЕРВОРОДЯЩИХ ЖЕНЩИН В ПОДРОСТКОВОМ И СТАРШЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ 14.01.01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства...»

«АТАЯН АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ 14.01.17– Хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Багдасарова Елена Анатольевна Официальные оппоненты: заведующая отделом...»

«АНАНИЧ Юрий Георгиевич ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ ОБУЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ С УЧЕТОМ ТИПОВ ЛИЧНОСТИ 14.02.01 - Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: Доктор...»

«Батурина Мария Владимировна СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК И МОЛОДОЙ ВОЗРАСТ: АСПЕКТЫ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь-2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: Официальные оппоненты: Ведущая организация: Защита состоится 29 мая...»

«Хасанова гульнара ВаЛЕРиЕВНА особенности эндотелиальной функции у детей с артериальной гипертензией и компонентами метаболического си н дрома 14.01.08 - педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный...»

«УДК 618.3-06:612.1]-07-08 Бухонкина Юлия Михайловна ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НА ВСЕХ ЭТАПАХ ГЕСТАЦИИ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава, ГОУ ДПО Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения...»

«АЖМУРАТОВА МАДИНА АСАНОВНА Течение эпидемического процесса туберкулезной инфекции в условиях загрязненности окружающей среды соединениями хрома 14.00.30 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова и Западно-Казахстанском государственном медицинском университете им....»

«ЧУРКИН Алексей Юрьевич РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МОДИФИЦИРОВАННЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ ФОРМИРУЮЩИХ КОНСТРУКЦИЙ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО И ОТДАЛЕННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ 14.01.14 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко...»

«МАЛАХАНОВ Сергей Николаевич ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЧРЕССОСОЧКОВОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 14.00.27 – хирургия А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, 1602 Окружном военном клиническом госпитале Северо-Кавказского военного округа Научный консультант: доктор медицинских наук...»

«Н оскова Александра Сергеевна Клинико-экспериментальное обоснование интенсивных физических тренировок при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите 14.00.39 - ревматология 14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ярославль – 2009 Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.