WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и стадировании рака легкого

На правах рукописи

ЛЕПЁХИН

Иван Васильевич

ВОЗМОЖНОСТИ СОВМЕЩЕННОЙ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ И

КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ

И СТАДИРОВАНИИ РАКА ЛЕГКОГО

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2011

Работа выполнена в федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ТРУФАНОВ Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ДУДАРЕВ Анатолий Лукич

доктор медицинских наук профессор СЕМЕНОВ Игорь Иванович

Ведущее учреждение: ФГУ Российский научный Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства Росмедтехнологий

Защита состоится « 23 » декабря 2011 г. в ______ на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 в федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке федерального государственного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Автореферат разослан «___» _________ 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ГОЛОВКО Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ежегодно в мире раком легкого (РЛ) заболевают 1–1,2 млн человек, и РЛ остается лидирующей причиной смерти от онкологических заболеваний в мире. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 63 тыс. новых случаев РЛ, что составляет в структуре заболеваемости у мужчин 22% и у женщин 4% (Давыдов М.И., 2008; Jemal A.et al., 2010).

Показатели 5-летней выживаемости при раке легкого выглядят весьма удручающе: в странах с самым высоким стандартом здравоохранения они составляют всего 15%, а при среднем уровне развития медицины эта цифра едва достигает 5–7% (Van Iersel C. еt al., 2007).

Лучевые методы исследования имеют важное значение в диагностике и стадировании рака легкого (Харченко В. П. и соавт, 2003; Барчук А.А. и соавт., 2009).

В настоящее время общепризнанно, что основным лучевым методом стадирования рака легкого является КТ (Тюрин И.Е., 2003). Применяя метод КТ, возможно оценить местное распространение опухоли, а также определить вовлеченность лимфатических узлов и других органов в опухолевый процесс. Вместе с тем, возможности КТ в точном определении стадии рака легкого ограничены. Провести дифференциальную диагностику между доброкачественной гиперплазией и метастатическим поражением увеличенных лимфатических узлов на основе данных КТ затруднительно. При использовании данных КТ наблюдается тенденция к общей недооценке распространенности опухолевого процесса.

Разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины позволили сделать значительный шаг вперёд в преодолении существующих сложностей (Станжевский А.А., 2003; Гранов А.М., 2008). Данные методы обладают высокой чувствительностью в выявлении опухолевой патологии, но при их применении затруднено определение анатомических структур. Низкая специфичность, вследствие невозможности установить анатомическую причину повышения активности РФП, создаёт дополнительные трудности.

Одним из новейших достижений лучевой диагностики является совмещённая ПЭТ/КТ, значительно расширяющая диагностические возможности при раке легкого, и делающая этот метод достаточно перспективным и успешно внедряемым в клиническую практику.

Одновременное получение морфофункциональной картины при опухолевом процессе за время несравнимо меньшее, чем по отдельности ПЭТ и КТ, стало возможным благодаря совмещенной ПЭТ/КТ. Кроме того, появляется возможность исследования «всего тела». Этот высокотехнологичный неинвазивный метод лучевой диагностики позволяет не только выявить опухоль, но и точно определить её распространенность, а также наличие возможных регионарных и отдаленных метастазов. Данные, полученные при ПЭТ/КТ, помогают клиницисту сформировать наиболее правильное представление о распространенности опухолевого процесса и выбрать индивидуальную тактику лечения больного.

Однако, существует ряд диагностических трудностей. Например, накопление радиофармпрепарата может наблюдаться при лимфоаденопатии воспалительного характера (Messa C. et al., 2002).

Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению совмещенной ПЭТ/КТ в торакальной онкологии зачастую носят противоречивый характер (Devaraj A. et al., 2007; De Wever W. et al., 2007). He в полной мере разработаны вопросы методики, семиотики, дифференциальной диагностики и показаний к применению совмещённой ПЭТ/КТ у больных раком легкого. Не дана оценка ПЭТ/КТ в определении стадии рака легкого.

В отечественной литературе публикации по данному вопросу единичные.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось улучшение диагностики и стадирования рака легкого за счет проведения совмещённой ПЭТ/КТ тела.

Для этого были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

  1. Усовершенствовать методику проведения совмещённой ПЭТ/КТ тела у больных раком легкого на совмещённом ПЭТ/КТ сканере «Биограф», Siemens (Германия).
  2. Изучить ПЭТ/КТ-семиотику центрального и периферического рака легкого.
  3. Оценить информативность совмещённой ПЭТ/КТ и КТ в оценке поражения внутригрудных лимфатических узлов и отдаленного метастазирования у больных раком легкого.
  4. Определить эффективность совмещённой ПЭТ/КТ в диагностике и стадировании рака легкого.
  5. Определить показания к проведению ПЭТ/КТ у больных раком легкого.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в нашей стране изучены и оценены диагностические возможности комбинированного рентгенорадионуклидного метода – совмещённой ПЭТ/КТ с ФДГ – в диагностике и стадировании рака легкого.

Усовершенствована методика совмещённого ПЭТ/КТ-сканирования у больных раком легкого с сопоставлением данных КТ и ПЭТ с ФДГ в ходе одного исследования. Выполнение отсроченного сканирования через 3 часа от введения РФП с целью дифференциальной диагностики рака легкого и неопухолевых заболеваний, метастатического поражения и реактивной или воспалительной гиперплазии регионарных лимфатических узлов позволяет уменьшить число ложноположительных результатов. При этом установлено, что увеличение значения SUV при отсроченном сканировании в сравнении со значением SUV при первичном сканировании характерно для злокачественного процесса. Для доброкачественного процесса типичным является неизменяющиеся значения SUV при отсроченном сканировании или тенденция к уменьшению значений SUV в сравнении со значением SUV при первичном сканировании.

Совмещенная ПЭТ/КТ у больных центральным раком легкого с вентиляционными нарушениями позволяет дифференцировать опухоль от ателектаза, что невозможно получить при КТ.

Доказано, что диагностическая эффективность совмещенной ПЭТ/КТ у больных центральным и периферическим раком легкого в определении местного распространения первичной опухоли в сравнении с КТ выше, особенно при оценке Т1-T3 критерия. При оценке Т4-критерия местного распространения первичной опухоли показатели диагностической эффективности не отличаются.

Совмещенная ПЭТ/КТ является эффективным методом диагностики поражения регионарных лимфатических узлов размерами менее 10 мм у больных центральным и периферическим раком легкого в сравнении с КТ. Высокоинформативным признаком метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при совмещенной ПЭТ/КТ является накопление РФП даже без увеличения их размеров.

Совмещенная ПЭТ/КТ позволяет определять поражение органов при отдаленном метастазировании рака легкого до появления структурных изменений, выявляемых при КТ.

Выполнение совмещенной ПЭТ/КТ позволило изменить стадию опухолевого процесса у 30% больных центральным и периферическим раком легкого.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных раком легкого на различных этапах диагностики заболевания. Проведенные исследования показали, что применение совмещённой ПЭТ/КТ при первичной диагностике рака легкого позволяет существенно улучшить оценку распространённости опухолевого процесса у больных раком легкого, что в свою очередь способствует осуществлению адекватных лечебных мероприятий.

Совмещенное ПЭТ/КТ исследование позволяет своевременно выявить метастатическое поражение различных органов у больных раком легкого до появления структурных изменений при КТ и, как следствие, изменить стадию опухолевого процесса, что приводит к выбору оптимальной тактики лечения пациентов.

Внедрение в клиническую практику совмещённой ПЭТ/КТ позволяет отказаться от раздельного применения нескольких методов лучевой диагностики: УЗИ, КТ, ПЭТ или ОФЭКТ, и тем самым, значительно сократить время диагностического процесса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

    1. Проведение совмещённой ПЭТ/КТ с одновременным получением и сравнением анатомических (КТ) и функциональных (ПЭТ) данных позволяет точно установить или изменить стадию опухолевого процесса по системе TNM у больных раком легкого. С наибольшей достоверностью определяет опухолевый рост у этих больных, в том числе, и при невозможности его диагностики другими лучевыми методами. При центральном и периферическом раке легкого более высокими показателями диагностической эффективности, чем КТ, ПЭТ/КТ обладает в оценке Т1-Т3 критерия. При оценке Т4-критерия их возможности равны.
    2. Совмещённая ПЭТ/КТ является эффективным методом оценки поражения регионарных лимфатических узлов и в выявлении отдаленных метастазов при раке легкого. Для метастатического поражения регионарных лимфатических узлов характерным является гиперметаболизм РФП даже без увеличения их размеров. Применение совмещенной ПЭТ/КТ позволяет выявить отдаленное метастазирование рака легкого, не определяемое при использовании других методов лучевой диагностики.
    3. Показаниями к проведению совмещенной ПЭТ/КТ при подозрении на опухоль легкого являются:

– подтверждение опухолевой природы образования, выявленного с помощью традиционных лучевых методов диагностики;

– определение местной распространенности первичной опухоли;

– оценка поражения регионарных лимфатических узлов у больных центральным и периферическим раком легкого;

– определение отдаленного метастазирования у больных центральным и периферическим раком легкого

– определение распространенности опухолевого процесса (стадирование рака легкого) с целью выбора оптимальной тактики лечения пациентов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании больных в клинике госпитальной хирургии, на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, лечебных учреждениях города Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Городской онкологический диспансер, ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова), а также в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии, кафедре госпитальной хирургии Военно-медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (СПб., 2008, 2009, 2010, 2011); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (СПб., 2009); конференции в ГВКГ им. Бурденко «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарзамещающих технологий (М., 2009); конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА (СПб., 2009); заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2010).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 – в изданиях, определённых Перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено 2 рационализаторских предложения (№ 12426 / 9 от 17 ноября 2010г., № 12427 / 9 от 17 ноября 2010 г.)

личный вклад автора в выполнение работы

Автором лично проведено ПЭТ/КТ-исследование 134 пациентов. Детальному качественному и полуколичественному анализу были подвергнуты результаты КТ-, ПЭТ-сканирования, совмещённые ПЭТ/КТ изображения. Исследования выполнялись при первичной диагностике и стадировании заболевания.

Результаты обследования больных раком легкого или с подозрением на опухолевое заболевание легкого составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основании многолетних целенаправленных исследований. Во всех исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

Все результаты совмещённого ПЭТ/КТ исследования, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны лично автором.

объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 207 источников (81 отечественных и 126 иностранных). Работа содержит 26 таблиц, 34 рисунка.

содержание работы

общая характеристика обследованных БОЛЬНЫХ

В основу работы положены результаты совмещенной ПЭТ/КТ 134 больных с подозрением на опухолевое поражение легочной ткани или верифицированным раком легкого, проходивших обследование и лечение в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, а также направленных из других лечебных учреждений в период с 2008 по 2011 годы.

Все больные РЛ по особенностям патологического процесса были распределены на две группы: I группа (63 человека, 51,6%) – центральный рак легкого; II группа (59 человек, 48,4%) – периферический рак легкого. В каждой группе преобладали лица мужского пола, причем выявлена отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости у пациентов предпенсионного и пенсионного возрастов (от 50 лет и старше). Средний возраст больных составил – 57,5 лет (диапазон от 36 до 79 лет).

усовершенствованная МЕТОДИКА СОВМЕЩЁННОЙ

ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Подготовка больного включала в себя голодание в течение 6 часов перед исследованием. Перед введением ФДГ у больных определяли уровень глюкозы в крови при помощи глюкометра. РФП вводили внутривенно в дозе 200 МБк/м2 поверхности тела пациента (370-420 МБк) в объеме 3,0-5,0 мл физиологического раствора.

На протяжении 60 минут, необходимых для включения введенного препарата в метаболические процессы с участием глюкозы, пациент находился в условиях, максимально снижающих двигательную, речевую и эмоциональную активность, в положении лежа с закрытыми глазами с целью уменьшения вероятности возникновения ложноположительных результатов, что достигалось помещением его в отдельную палату. В этот же период времени пациент выпивал 500 мл воды с целью ускорения выведения РФП и уменьшения фоновой радиоактивности. Исследование проводили с опорожнённым мочевым пузырём. Пациента укладывали на спину с заведенными за голову руками. Для КТ-исследования использовали протокол совмещенного ПЭТ/КТ сканирования, согласно которому область для сбора ПЭТ данных (количество «кроватей») устанавливали сразу по топограмме КТ.

КТ-сканирование проводили при следующих параметрах: напряжение – 130 кВ; экспозиция – 110-120 мАс; толщина среза – 5 мм; шаг стола – 8 мм; pitch – 1,6; алгоритм реконструкции – B 40s medium.

Всем больным болюсно вводили 130 мл неионного рентгенконтрастного вещества в 2 фазы. С помощью автоматического инъектора первоначально вводили 90 мл со скоростью 3,0 мл/ с, затем 40 мл – со скоростью 1,5 мл/с. Задержка сканирования составляла 30 с.

Сканировалось все тело от большого затылочного отверстия до средней трети бёдер. После выполнения КТ-исследования автоматически загружался протокол ПЭТ-сканирования в том же объеме. Время ПЭТ-исследования одной зоны составляло 4 минуты. Количество исследуемых зон зависело от роста пациента и в среднем составляло 6. Совмещённое ПЭТ/КТ исследование в целом занимало 24-40 минут.

Анализ КТ проводили как с измерением денситометрических показателей по шкале Хаунсфилда (HU), так и при помощи визуальных методов построения различных проекций (MPR – multiplanar reformation – многоплоскостная реконструкция изображений; MIP – maximum intensity projection – изображения в проекции максимальной интенсивности; SSD – shaded surface display – изображение оттененных поверхностей; VRT – volume rendering technique – технология объемного рендеринга).

Оценку ПЭТ-данных осуществляли визуальным и полуколичественным методами. Визуальная оценка проводилась с использованием как черно-белых (Gray Scale, Invert Gray Scale), так и различных цветовых шкал, что позволяло определить локализацию, контуры, характер и размеры очагов гиперметаболической активности. Прикладной программный пакет «Fusion» позволял осуществлять совмещение ПЭТ- и КТ-данных в различном процентном соотношении (ПЭТ<КТ, ПЭТ>КТ, ПЭТ=КТ). Полуколичественный анализ проводился с определением значения SUV (standard uptake value – стандартизованный уровень захвата РФП). Для вычисления SUV на аксиальном срезе в проекции очага гиперметаболизма РФП выделяли область интереса, содержащую этот патологический очаг. Расчет значения SUV осуществляли автоматически, учитывая время и величину введенной активности РФП с поправкой на вес, рост и радиоактивный распад радиофармпрепарата.

В сомнительных случаях, при визуализации очагов гиперметаболизма РФП, вызывающих затруднение при интерпретации ПЭТ-данных, через 3 часа от введения радиофармпрепарата выполняли отсроченное ПЭТ-сканирование области интереса. Оценку ПЭТ-данных проводили визуальным и полуколичественным методами с вычислением значения SUV в области интереса при первичном и отсроченном сканировании – SUV1 и SUV2, соответственно. Далее анализировали изменения значения SUV2 в сравнении с SUV1.

За критерий дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными образованиями принимали значение SUV = 2,5 (Ghesani N.V. et al., 2003; Kelly R.F. et al., 2004). Для злокачественных образований характерны высокие значения SUV1 ( 2,5) в очаге гиперметаболизма РФП и увеличение значения SUV2 по сравнению со значением SUV1 в области интереса при отсроченном сканировании. Образования со значением SUV1 < 2,5, а также со значением SUV2=SUV1 или имеющие тенденцию к снижению SUV2 при отсроченном сканировании (SUV2<SUV1), оценивались как доброкачественные.

Таким образом, нами усовершенствована методика ПЭТ/КТ тела у пациентов с подозрением на опухолевый процесс в легком, позволившая не только установить или исключить опухолевую природу патологического процесса, но и уточнить семиотику периферического и центрального рака легкого, чётко определить локализацию первичной опухоли, зон регионарного и отдаленного метастазирования. Кроме того, применение отсроченного сканирования улучшило дифференциальную диагностику злокачественных патологических изменений и изменений доброкачественного или возможного воспалительного характера у больных раком легкого.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОВМЕЩЁННОЙ ПЭТ/КТ В диагностике

и стадировании центрального рака легкого

Методом совмещенной ПЭТ/КТ обследовано 63 больных немелкоклеточным раком легкого. Пациенты с иными гистологическими формами в нашем исследовании не встречались.

ПЭT/КТ-признаками центрального рака легкого являлись: образование мягкотканой плотности в корне легкого, округлой формы с нечеткими, неровными контурами, в большинстве случаев однородной структуры. Размеры выявленных опухолей варьировали в широких пределах: от 15 до 95 мм. ПЭТ–картина преимущественно характеризовалась наличием очага гиперметаболизма РФП с нечеткими, неровными контурами и однородным распределением РФП (SUV – 9,3±4,8).

У 4 (6,3%) больных центральным раком легкого с вентиляционными нарушениями по данным КТ дифференцировать ателектаз и опухоль не представлялось возможным, поскольку одинаковые денситометрические показатели опухоли и ателектаза приводили к неверной оценке истинных размеров образования у этих больных. У этих больных совмещенная ПЭТ/КТ позволила не только выявить очаг гиперметаболизма РФП, но и достоверно определить истинную локализацию опухоли и ателектаза, а также оценить метаболическую активность выявленных изменений. SUV в зоне ателектаза составил 1,5±0,2, а при отсроченном сканировании не увеличивался. В опухоли отмечали статистически значимое увеличение значений SUV при отсроченном сканировании (р<0,05).

При оценке местной распространенности первичной опухоли установлено, что применение метода КТ позволило достоверно идентифицировать первичную опухоль, соответствующую критерию Т1 у 7 больных, Т2 – у 17, Т3 – у 13 и Т4 – у 9 больных. Совмещенная ПЭТ/КТ позволила достоверно оценить Т1-критерий у 10 пациентов, Т2 – у 22, Т3 – у 18 и Т4 – у 10 больных.

Для определения сравнительной эффективности КТ и ПЭТ/КТ в оценке местной распространенности первичной опухоли при центральном раке легкого были определены показатели чувствительности, специфичности и точности данных методов (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в оценке местной распространенности первичной опухоли у больных центральным раком легкого (Т-критерий)

Метод исследования Чувствительность % Специфичность % Точность %
КТ 73,5 90,7 86,3
ПЭТ/КТ 96,4 98,4 96,8

Анализ данных таблицы 1 показал, что показатели диагностической эффективности ПЭТ/КТ превышали таковые при КТ.

Установлено, что при оценке T1-T3-критерия ПЭТ/КТ позволяла достоверно оценить местную распространенность первичной опухоли у большего количества больных. При оценке Т4-критерия возможности этих методов не отличаются.

У всех больных центральным раком легкого был проведен анализ состояния регионарных лимфатических узлов с целью верификации степени поражения по критерию N, а именно бронхопульмональных лимфатических узлов (N1), средостения (N2), а также лимфатических узлов средостения и корня противоположного легкого (N3). Нами были определены признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: округлая форма, денситометрические показатели лимфатических узлов от 20 до 39 HU, нечеткие и неровные контуры, преимущественно однородная структура, гиперметаболизм РФП (SUV – 7,3±2,8).

По данным КТ достоверно идентифицировано поражение регионарных лимфатических узлов у 30 больных, при ПЭТ/КТ – у 49 пациентов. У 9 (14,3%) больных поражение лимфоузлов было достоверно исключено при проведении совмещенной ПЭТ/КТ. Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в определении поражения регионарных лимфатических узлов у больных центральным раком легкого представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в оценке поражения лимфатических узлов у больных центральным раком легкого (N-критерий)

Метод исследования Чувствительность % Специфичность % Точность %
КТ 59,4 87,0 79,4
ПЭТ/КТ 92,0 96,6 96,0

По данным таблицы 2 можно заключить, что совмещенная ПЭТ/КТ имеет более высокую диагностическую эффективность, чем КТ в определении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (N1, N2, N3) у больных центральным раком легкого.

Ложноположительные результаты при применении КТ были обусловлены ошибочной интерпретацией воспалительных изменений и реактивной гиперплазии в регионарных лимфатических узлах. Ложноотрицательные результаты при КТ отмечены в регионарных лимфатических узлах при размерах менее 10 мм.

При совмещенной ПЭТ/КТ ложноположительные результаты (у двух больных) были связаны с ошибочным восприятием аксиального сечения сосудов. Ложноотрицательные результаты (у трех пациентов) имели место в регионарных лимфатические узлах, имеющих размеры менее 5 мм и накопление ФДГ при ПЭТ не было отмечено. Следует отметить, что информативность метода совмещенной ПЭТ/КТ при оценке поражения регионарных лимфатических узлов менее 5 мм ограничена, что связано с пределами разрешающей способности метода.

Совмещенная ПЭТ/КТ позволила выявить повышенный метаболизм РФП в лимфатических узлах менее 10 мм у 19 больных центральным раком легкого, локализовать их и, таким образом, определить наличие метастатического поражения. Выполнение отсроченного сканирования при совмещенной ПЭТ/КТ позволило уменьшить число ложноположительных результатов за счет дифференцировки степени изменения значений SUV при первичном и отсроченном сканировании.

По данным совмещенной ПЭТ/КТ отдаленное метастазирование выявлено у 12 больных. При этом у 9 пациентов поражение было сочетанным. Отдаленные метастазы центрального рака легкого наиболее часто локализовались в печени (14,3%).

ПЭТ/КТ-семиотика поражения печени характеризовалась гиподенсными образованиями (менее 50 HU) округлой формы и гиперметаболизмом ФДГ (SUV до 13,9). При этом у двух больных в печени определяли очаги гиперметаболизма РФП, что свидетельствовало о наличии участков злокачественного роста, без видимых структурных изменений при КТ.

Метастатическое поражение надпочечников было выявлено у 8 больных и характеризовалось увеличением их размеров, изменением формы, снижением плотности и интенсивной диффузной гиперметаболической картиной при ПЭТ/КТ (SUV до 15,1).

У 6 больных отмечалось поражение костей (тела позвонков, боковая масса крестца, крыло подвздошной кости) – в виде остеобластических и остеолитических очаговых образований с повышенным накоплением РФП (SUV до 12,0), при этом у одного больного изменения на КТ-изображениях не визуализировались.

Поражение лёгких у 4 больных характеризовалось наличием субплеврально расположенных очагов, плотностью 31–42 HU, с усилением окружающего лёгочного рисунка, повышенным метаболизмом ФДГ (SUV до 9,2).

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в диагностике отдаленных метастазов у больных центральным раком представлена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в диагностике отдаленных

метастазов у больных центральным раком легкого (М-критерий)

Метод исследования Чувствительность % Специфичность % Точность %
КТ 77,8 92,4 90,9
ПЭТ/КТ 100 99,6 99,6

Таким образом, при поражении органов отдаленными метастазами у больных центральным раком легкого чувствительность, специфичность и точность ПЭТ/КТ превышали таковые для КТ.

По данным совмещённой ПЭТ/КТ были установлены следующие стадии опухолевого процесса у больных центральным раком легкого (IA – у 5, IB – у 4, IIA – у трех пациента, IIB – у 8, IIIA – у 23, IIIB – у 8, IV – у12). У 19 (30,2%) больных данные совмещённой ПЭТ/КТ позволили установить более высокую стадию заболевания по сравнению с данными КТ.

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в стадировании центрального рака легкого представлена в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в стадировании центрального рака легкого

Метод исследования Чувствительность % Специфичность % Точность %
КТ 68,5 88,9 78,4
ПЭТ/КТ 96,1 96,2 96,1

При сравнительном анализе КТ и ПЭТ/КТ в стадировании центрального рака легкого следует отметить, что совмещенная ПЭТ/КТ превосходит КТ по всем показателям диагностической эффективности.

Таким образом, при сравнении диагностических возможностей КТ и совмещённой ПЭТ/КТ – было выявлено, что последняя, благодаря одновременному получению и сравнение анатомических (КТ) и функциональных изменений (ПЭТ) по своей чувствительности, специфичности и точности превосходит КТ в определении локализации, формы и характера патологического процесса у больных центральным раком легкого, а также позволяет более точно установить или изменить стадию опухолевого процесса.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОВМЕЩЁННОЙ ПЭТ/КТ В диагностике

и стадировании периферического рака легкого

Методом совмещенной ПЭТ/КТ обследовано 59 больных периферическим немелкоклеточным раком легкого. Большую часть больных (72,8%) составили мужчины в возрасте от 49 до 68 лет. Новообразования размером менее 1,0 см в нашем исследовании не встречались.

ПЭT/КТ-признаками периферического рака легкого являлись: солитарное образование в паренхиме легкого, округлой формы, с нечеткими, неровными контурами, однородной структуры с повышенным метаболизмом ФДГ (SUV – 11,4±4,5).

При оценке местной распространенности первичной опухоли установлено, что применение метода КТ позволило достоверно идентифицировать первичную опухоль у 44 пациентов (Т1 – у 6 больных; Т2 – у 11; Т3 – у 22 и Т4 – у 5 больных), при ПЭТ/КТ у 53 больных (Т1– у 8 пациентов, Т2 – у 14, Т3 – у 25 и Т4 – у 6 больных). Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в оценке местной распространенности первичной опухоли у больных периферическим раком легкого представлена в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в оценке местной распространенности первичной опухоли у больных периферическим раком легкого (Т-критерий)

Метод исследования Чувствительность % Специфичность % Точность %
КТ 72,1 90,3 87,3
ПЭТ/КТ 90,1 96,2 95,4

Анализ диагностической эффективности ПЭТ/КТ и КТ в определении местного распространения первичной опухоли при периферическом раке легкого показал, что совмещенная ПЭТ/КТ превосходит КТ. Установлено, что при оценке местной распространенности первичной опухоли (Т1-Т3-критерий) у больных периферическим раком легкого совмещенная ПЭТ/КТ позволяет более точно оценить изменения, а при оценке Т4-критерия возможности методов равны.

У всех больных периферическим раком легкого при КТ и совмещенной ПЭТ/КТ был проведен анализ состояния регионарных лимфатических узлов с целью стадирования по критерию N. ПЭТ/КТ-семиотика пораженных регионарных лимфатических узлов характеризовалась округлой формой, нечеткими, неровными контурами, преимущественно однородной структурой с гиперметаболизмом РФП (SUV – 7,7±2,1).

По данным КТ достоверно идентифицировано поражение регионарных лимфатических узлов у 27 больных, при ПЭТ/КТ – у 43 пациентов. У 11 (18,6%) больных поражение лимфоузлов было исключено при проведении совмещенной ПЭТ/КТ.

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в оценке поражения регионарных лимфатических узлов у больных периферическим раком легкого в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в оценке поражения регионарных лимфатических узлов у больных периферическим раком легкого (N-критерий)

Метод исследования Чувствительность % Специфичность % Точность %
КТ 58,8 84,2 77,6
ПЭТ/КТ 91,9 96,9 95,8

При сравнительном анализе КТ и ПЭТ/КТ в оценке поражения регионарных лимфатических узлов у больных периферическим раком легкого следует отметить, что совмещенная ПЭТ/КТ превосходила КТ по всем показателям диагностической эффективности.

Ложноположительные результаты при применении КТ были обусловлены ошибочной интерпретацией воспалительных изменений и реактивной гиперплазии в регионарных лимфатических узлах. Ложноотрицательные результаты при КТ отмечены в регионарных лимфатических узлах при размерах менее 10 мм.

При совмещенной ПЭТ/КТ ложноположительные результаты (у трех больных) были связано с ошибочным восприятием аксиального сечения сосудов. Ложноотрицательные результаты (у двух пациентов) имели место в регионарных лимфатические узлах, имеющих размеры менее 5 мм и накопление ФДГ при ПЭТ не было отмечено. Следует отметить, что информативность метода совмещенной ПЭТ/КТ при оценке поражения регионарных лимфатических узлов менее 5 мм ограничена, что связано с пределами разрешающей способности метода.

Совмещенная ПЭТ/КТ позволила выявить повышенный метаболизм РФП в регионарных лимфатических узлах менее 10 мм у 18 больных периферическим раком легкого, локализовать их и, таким образом, определить наличие метастатического поражения. Выполнение отсроченного сканирования при совмещенной ПЭТ/КТ позволило уменьшить число ложноположительных результатов за счет дифференцировки степени изменения значений SUV при первичном и отсроченном сканировании.

Отдаленное метастазирование выявлено у 11 (18,6%) больных периферическим раком легкого. При этом у 9 больных отмечали сочетанное поражение органов. Наиболее часто поражалась печень (13,6% ).

ПЭТ/КТ-семиотика поражения печени характеризовалась наличием гиподенсных образований (менее 50 HU) округлой формы и гиперметаболизмом ФДГ (SUV до 11,4). У одного больного в печени определяли очаг гиперметаболизма РФП, что свидетельствовало о наличии участков злокачественного роста без структурных изменений при КТ.

Метастатическое поражение надпочечников было выявлено у 7 больных и характеризовалось увеличением их размеров, снижением плотности и интенсивной гиперметаболической картиной при ПЭТ/КТ (SUV до 14,1).

У 6 больных отмечалось поражение костей (тела позвонков, кости таза) – в виде остеобластических и остеолитических очаговых образований с повышенным накоплением РФП (SUV до 10,9), при этом изменения на КТ-изображениях не визуализировались у одного больного.

Поражение лёгких было выявлено у трех больных. Для метастатического поражения было характерно наличие субплеврально расположенных очагов, плотностью 30-44 HU, с усилением окружающего лёгочного рисунка, повышенным метаболизмом ФДГ (SUV – до 8,9).

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в диагностике отдаленных метастазов у больных с периферическим раком представлена в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в диагностике отдаленных

метастазов у больных периферическим раком легкого (М-критерий)

Метод исследования Чувствительность % Специфичность % Точность %
КТ 83,3 95,8 94,4
ПЭТ/КТ 100 99,5 99,6

Таким образом, при поражении органов отдаленными метастазами у больных периферическим раком легкого чувствительность, специфичность и точность ПЭТ/КТ превышали таковые для КТ.

По данным совмещённой ПЭТ/КТ у больных периферическим раком легкого были установлены следующие стадии заболевания: IA стадия была установлена у трех пациентов, IB – у 8; IIA – у двух больных; IIB – 5; IIIA – у 21; IIIB – у 9; IV – у 11.

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в стадировании периферического рака легкого представлена в таблице 8.

Таблица 8

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в стадировании

периферического рака легкого

Метод исследования Чувствительность % Специфичность % Точность %
КТ 63,7 93,7 90,3
ПЭТ/КТ 93,9 98,7 98,1

При сравнительном анализе КТ и ПЭТ/КТ в стадировании периферического рака легкого следует отметить, что совмещенная ПЭТ/КТ превосходила КТ по показателям диагностической эффективности.

Таким образом, при сравнении диагностических КТ и совмещённой ПЭТ/КТ – было выявлено, что совмещённая ПЭТ/КТ благодаря одновременному получению и сравнение анатомических (КТ) и функциональных изменений (ПЭТ) по своей чувствительности, специфичности и точности превосходит КТ в определении местной распространенности первичной опухоли, метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, оценке отдаленного метастазирования периферического рака легкого, а также позволяет наиболее точно установить стадию опухолевого процесса.

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в диагностике рака легкого представлена в таблице 9.

Таблица 9

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ/КТ в диагностике

рака легкого

Метод исследования Чувствительность % Специфичность % Точность %
КТ 95,9 58,3 92,5
ПЭТ/КТ 98,3 100,0 98,5

Таким образом, анализ результатов показал, что совмещенная ПЭТ/КТ с выполнением отсроченного сканирования, является точным методом определения злокачественных или доброкачественных образований в легких, позволяет дифференцировать опухолевые, воспалительные или реактивные изменения.

ВЫВОДЫ

1. Совмещенная ПЭТ/КТ, выполняемая по усовершенствованной методике с применением отсроченного сканирования, повышает эффективность диагностики рака легкого и является наиболее информативным методом в стадировании злокачественных опухолей легкого по системе TNM. Одновременное получение и сравнение анатомических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изображений позволяет наиболее точно установить стадию опухолевого процесса у больных раком легкого. У 30% больных центральным и периферическим раком легкого результаты совмещенной ПЭТ/КТ позволяют изменить стадию заболевания.

2. ПЭТ/КТ-семиотика центрального рака легкого характеризуется образованием в корне легкого, чаще округлой формы, с нечеткими, неровными контурами, однородной структуры с повышенным метаболизмом ФДГ (SUV – 9,3±4,8). При периферическом раке легкого при ПЭТ/КТ выявляется солитарное образование в паренхиме легкого, чаще округлой формы, с нечеткими, неровными контурами, преимущественно однородной структуры с повышенным метаболизмом ФДГ (SUV – 11,1±4,5).

3. В оценке местной распространенности первичной опухоли у больных центральным и периферическим раком легкого более высокими, чем КТ, показателями диагностической эффективности ПЭТ/КТ обладает в оценке Т1-Т3 критерия. В уточнении Т4-критерия распространения первичной опухоли их возможности равны.

4. Высокоинформативным признаком метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у больных центральным и периферическим раком легкого, выявляемым при совмещенной ПЭТ/КТ, является накопление РФП даже без увеличения их размеров. Чувствительность, специфичность и точность совмещенной ПЭТ/КТ и КТ в оценке поражения регионарных лимфатических узлов у больных центральным раком легкого составили: 92,0%; 96,6%, 96,0% и 59,4%; 87,0%; 79,4%, у больных периферическим раком легкого – 91,9%; 96,9%; 95,8% и 58,8%; 84,2%; 77,6%; соответственно.

4. Совмещенная ПЭТ/КТ позволяет выявить отдаленные метастазы у больных центральным и периферическим раком легкого. Для метастазов характерна определенная ПЭТ/КТ-семиотика, которая обусловлена их локализацией, изменением размеров, формы, контуров и плотностных характеристик, определяемых при КТ и метаболизма ФДГ при ПЭТ. Метод совмещенной ПЭТ/КТ позволяет определить наличие метастатического поражения в тех случаях, когда морфологическая картина по данным КТ остается в пределах нормы.

5. Показаниями к проведению совмещенной ПЭТ/КТ при подозрении на опухоль легкого являются:

– подтверждение опухолевой природы образования, выявленного с помощью традиционных лучевых методов диагностики;

– определение местной распространенности первичной опухоли;

– оценка поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком легкого;

– определение отдаленного метастазирования у больных раком легкого;

– определение распространенности опухолевого процесса (стадирование рака легкого) с целью выбора оптимальной тактики лечения пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Совмещенную ПЭТ/КТ целесообразно проводить всем больным, у которых по данным рентгенологического и/или КТ исследования выявлены признаки опухоли легкого для уточнения локализации, распространенности новообразования, оценки состояния регионарных лимфатических узлов и выявления возможного отдаленного метастазирования.

2. При выполнении ПЭТ/КТ тела необходимо учитывать уровень физиологического накопления РФП в различных органах и тканях. Важно учитывать наличие у пациентов сахарного диабета и определять уровень глюкозы в крови до исследования.

3. Применение отсроченного сканирования с оценкой изменения значения SUV целесообразно проводить для дифференциальной диагностики доброкачественных, воспалительных и злокачественных изменений у больных с подозрением на рак легкого.

5. При оценке поражения регионарных лимфатических узлов, прежде всего, следует обращать внимание на данные ПЭТ, в первую очередь – на характер и интенсивность накопления РФП, поскольку метаболические изменения при раке легкого являются более надежным критерием метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, чем морфологические изменения при КТ. Денситометрическая и качественная характеристика по данным КТ проводится во вторую очередь.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лепёхин, И.В. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в определении регионарных зон лимфогенного метастазирования / И.В. Лепёхин // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции.– М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2009. – С. 274 – 275.

2. Лепёхин, И.В. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности лечения опухолевых заболеваний внутренних органов грудной и брюшной полости / И.В. Лепёхин, И.В.Бойков, Г.Е. Труфанов, В.А. Тарасов // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». – М., 2009. – С.66 – 67.

3. Лепёхин, И.В. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и стадировании рака легкого / И. В. Лепёхин // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». – М., 2009. – С. 239 – 240.

4. Лепёхин, И.В. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в ранней оценке распространенности рака легкого / И.В. Лепёхин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2009. – № 4(28). – С. 77 – 78

5. Труфанов, Г.Е. Сравнительная оценка возможностей совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в определении регионарных зон лимфогенного метастазирования при раке легкого / Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, В.А Тарасов, И.В. Лепёхин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2009. – № 4(28). – С. 130 – 131.

6. Бойков, И.В. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании опухолей грудной и брюшной полости / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Л.Н. Шевкунов, Е.М. Михайловская, В.В. Ипатов, И.В. Лепёхин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2009. – № 3(27). – С.72 – 79.

7. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании рака легкого, а также в оценке эффективности его лечения / Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, В.А. Тарасов, И.В. Лепёхин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2009. – № 2(26). – С.53 – 58.

8. Лепёхин, И.В. Установление стадии опухолевого процесса у больных раком легкого посредством совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / И.В. Лепёхин // Материалы IV Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. – «Радиология – 2010». – М., 2010. – С. 257.

9. Труфанов, Г.Е. Лучевая семиотика рака легкого по данным совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, В.А. Тарасов, И.В. Лепёхин // Материалы IV Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. – «Радиология – 2010». – М., 2010. – С. 258.

10. Лепёхин, И.В. К вопросу о семиотике центрального рака легкого по данным совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / И.В. Лепёхин // Тез. докл. Невского Радиологического Форума. – СПб. – 2011. – 133 с.

11. Лепёхин, И.В. Роль совмещенной позитронно-эмисионной и компьютерной томографии в стадировании рака легкого / И.В. Лепёхин, Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, В.А. Тарасов // Тез. докл. Невского Радиологического Форума. – СПб. – 2011. – 133 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ – компьютерная томография

ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПЭТ –

 
Похожие работы:

«Дзеранова Лариса Константиновна Синдром гиперпролактинемии у женщин и мужчин: клиника, диа г ностика, лечение. (14.00.03-эндокринология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий (директор - член корреспондент РАМН Мельниченко Галина Афанасьевна) Научный консультант: Академик РАН и РАМН, профессор, доктор медицинских наук Дедов Иван Иванович Официальные...»

«ГОНЧАРОВА Ольга Викторовна СИСТЕМА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И КОРРИГИРУЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2008 Диссертация выполнена в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава, г....»

«МИРЗОЕВА ПАРВИНА НАЗРИЕВНА КОРРЕКЦИЯ ИНВОЛЮЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ ПРИ СОЧЕТАННОМ ПРИМЕНЕНИИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ТОПИЧЕСКИХ ФИТОЭСТРОГЕНОВ 14.00.11- Кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава и отделении гинекологической эндокринологии ФГУ НЦ АГиП...»

«Синицын Игорь Викторович КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИМИ КОМПОНЕНТАМИ 14.01.04 – внутренние болезни 14.03.11 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского...»

«Якимов Андрей Аркадьевич АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ СЕРДЦА ПЛОДА ЧЕЛОВЕКА 14.03.01. – Анатомия человека Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2010 Работа выполнена на кафедре анатомии человека ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава (г. Екатеринбург) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Спирина Галина Алексеевна Официальные оппоненты : заслуженный...»

«ГАЛИСКАРОВА ЭЛЬМИРА СУЛТАНОВНА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕНСИОНЕРОВ (НА ПРИМЕРЕ Г. НАЛЬЧИКА). 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова Федерального агентства по образованию Научный руководитель: доктор...»

«Автореферат диссертации Мазаевой Ларисы Алексеевны на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Мазаева Лариса Алексеевна БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У МУКОМОЛОВ 14.01.25 – пульмонология. Медицинские науки Д001.052.01 Учреждение Российской академии медицинских наук Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2 Тел. 8(499) 785-90-05 Email: citramn@online.ru Предполагаемая дата защиты диссертации – 24.05.2010...»

«ГИЛЬ Артем Юрьевич ОРГАНИЗАЦИЯ И ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ЖЕНЩИН ВЫСОКОГО РИСКА 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Диссертация выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Какорина Екатерина Петровна Официальные...»

«Селезнева Жанна Валерьевна ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО КРОВОТОКА И ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ 14. 00.09 – педиатрия 14.00.13 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 Работа выполнена в ФГУ Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Научный руководитель:...»

«Бронфман Светлана Ароновна РАЗРАБОТКА ИНДИВИДУАЛЬНО – ОРИЕНТИРОВАННОЙ СХЕМЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С ВТОРИЧНОЙ НОРМОГОНАДОТРОПНОЙ АМЕНОРЕЕЙ 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М.Сеченова, г. Москва. Научный...»

«казарова юлия валикоевна Система обследования и лечения беременных с внутриутробной инфекцией плода 14.00.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Н. Стрижаков Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук,...»

«Мильчакова Лариса Евгеньевна Эпилепсия в отдельных субъектах Российской Федерации: эпидемиология, клиника, социальные аспекты,...»

«Голоков Владислав Алексеевич ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ: КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2013 Работа выполнена на кафедре неврологии и психиатрии медицинского института в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Восточный федеральный...»

«Иванова Эльвира Сергеевна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ И РОЖДЕННЫХ ИМИ ДЕТЕЙ 14.00.10 – инфекционные болезни 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань - 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава Научные руководители: Доктор медицинских...»

«Репина Галина Дмитриевна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ УПРАВЛЕНИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на примере амбулаторно-поликлинических учреждений г. Хабаровска) 14.02.03. – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск 2010 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Дальневосточный государственный...»

«ПОПЛЕВЧЕНКОВ Константин Николаевич ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВКЛЮЧЕНИЯ АТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИКОВ В КОМПЛЕКСНУЮ ТЕРАПИЮ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ 14.01.27 – наркология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Национальный научный центр наркологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (отделение психофармакологии). Научный руководитель: Доктор медицинских...»

«Бойченко Татьяна Евгеньевна особенности ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ первых трех лет жизни из социопатических семей 14.00.09 - Педиатрия А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2007 Работа выполнена на кафедре детских болезней Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению...»

«ЖУМАГЕЛЬДИНА ЗАУРЕ ТУРСЫНГАЛИЕВНА Клинико-эпидемиологические особенности гафниоза человека 14.00.30 – эпидемиология 14.00.10 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском научном центре карантинных и зоонозных инфекций имени Масгута Айкимбаева и в Военном клиническом госпитале МО РК Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

«БЕСМАН Ирина Владимировна ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель:...»

«Лихачева Анна Михайловна ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ЗАГРЯЗНЕННОЙ ВОЗДУШНОЙ СРЕДЫ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (НА ПРИМЕРЕ ГОРОДА ВОРОНЕЖА) 14.01.08 - педиатрия 14.02.01 - гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.