WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Закономерности становления и течения ремиссии при эпилепсии

На правах рукописи

РОГАЧЕВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ РЕМИССИИ

ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Специальности: 14.00.18 – «Психиатрия» (медицинские науки)

14.00.13 – «Нервные болезни» (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2006

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

Доктор биологических наук Т.С. Мельникова.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Войцех

Доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Незнамов

Доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Авакян

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научный центр психического здоровья» РАМН

Защита состоится « 28 » июня 2006 г. в ______ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «____ » _____________2006 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.044.01

кандидат медицинских наук Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эпилепсия – одно из наиболее распространенных заболеваний ЦНС. По данным Международной лиги борьбы с эпилепсией (ILAE), около 2% населения планеты страдает эпилепсией. В России эта цифра достигает 2,5 млн. человек (В.И. Гузева, 2004). Согласно докладу ВОЗ (2001), важное значение при эпилепсии имеют вопросы инвалидности, которая занимает одно из первых мест среди болезней ЦНС. В европейском регионе, в котором насчитывается 4,5 млн. больных эпилепсией, ежегодная стоимость лечения одного пациента составляет 4000 € (данные Global campaign against epilepsy, 2002). Годичная «стоимость» эпилепсии для России по минимальным и заниженным стандартам составляет около 5 млрд. рублей, из которых около половины приходятся на непрямые расходы, такие как трудовая незанятость, потеря рабочего времени, связанные с болезнью и др. (М.В. Кузьминова, 2004).

Успехи в области фармакотерапии эпилепсии открыли новые возможности в лечении ранее труднокурабельных приступов, изменили парадигму эффективности терапевтического процесса, сместив цель терапии к достижению ремиссии. С другой стороны, в последние годы отмечен патоморфоз течения ряда болезней в сторону его сдвига «на ослабленный, облегченный амбулаторный уровень» (Г.Я. Авруцкий, 1976, 1981). Не явилась исключением и эпилепсия (А.И. Болдырев, 1985, 1997; М.Ш. Вольф, 1991; А. Максутова, В. Фрошер, 1998; Е. Leppik, 2001). Ремиссия выделилась в самостоятельную проблему эпилептологии, определив круг теоретических и практических вопросов, требующих своего решения. В литературе имеются сведения о типологии ремиссии эпилепсии, прогнозе ремиссии, причинах, способствующих её срыву (А.И. Фридлянский, 1976; А.И. Болдырев, 1985; В.А. Карлов, 2001, 2004; Н.Ю. Перунова, 2003; Л.Р. Зенков, 2001, 2003; Е.Д. Белоусова, А.Ю. Ермаков, 2004; П.Н. Власов, 2004; К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, и др., 2004; С.А. Громов, 2004; H. Todt, 1984; H. Vespignani, 1986; D. Janz, S. Waltz, 1994; P. Wolf, Y. Inoue, 2002; P. Kwan, 2003). Однако полученные данные и их интерпретации носят, как правило, констатирующий и противоречивый характер.

В настоящее время отсутствуют четкие представления в отношении квалификации ремиссии эпилепсии, её дефиниции. Не разработаны аспекты терапии и социальной реабилитации больных при достижении ремиссии припадков. Большинство эпилептологов подразумевает под ремиссией болезни период отсутствия припадков (Г.С. Бурд, 1995, П.А. Темин, М.Ю. Никонорова, 1997; Е.И. Гусев, Ю.Б. Белоусов и др. 2000; Л.Р. Зенков 2002; А.А. Баранов 2003; D.M. Freiman, Y.Q. Walsh 1983; E.H. Reynolds 1987; K. Siebelin 1989). Лишь немногие в понятие ремиссии включают не только динамику пароксизмальных расстройств, но и нормализацию психических девиаций, понимая под этим отсутствие прогрессирующих изменений личности и нарастания мнестико-интеллектуального дефекта (L. Oller-Daurella, 1975; С.А. Громов, 1995; А.И. Болдырев, 2000). На наш взгляд, эта точка зрения является наиболее оправданной, т.к. непароксизмальные психопатологические расстройства при эпилепсии подчас являются единственной причиной, приводящей к дезадаптации больного в семье, в быту, на производстве (Л.И. Круглова, 1968; А.И. Болдырев, 1981, 2003; W.A. Hausers, 1983; B.S. Meldrum, 1989; С.А. Громов, 1987,1991; M.R. Trimble, 2000).

Выделение идиопатических возраст-зависимых форм эпилепсии и первые шаги по изучению прогноза при них позволили Freiman D.M., Walsh Y.Q. (1983) предложить понятие курабельной эпилепсии. Однако длительное наблюдение за больными обнаружило, по данным Ambrosetto G. (1985), Loisea P. (1988), возможность рецидивов приступов спустя 3 – 10 лет с момента наступления ремиссии. Lerman P. (1992) рассматривает рецидив болезни во взрослом возрасте как возникновение эпилепсии de novo.

Противоречивы данные и в отношении возможности достижения ремиссии у больных с различными типами приступов. Так, Болдырев А.И. (1985) считает, что вторично-генерализованные припадки более благоприятны, чем первично-генерализованные, в то время как Карлов В.А. (1985) полагает, что генерализованные судорожные припадки имеют лучший прогноз. В связи с успехами, достигнутыми в лечении эпилепсии, все более актуальной становится разработка критериев и способов завершения противоэпилептической терапии, оценки качества жизни больных в ремиссии.

Важным для определения закономерностей становления и течения ремиссии является изучение характера биоэлектрической активности головного мозга у больных эпилепсией в период клинической ремиссии. В литературе, посвященной ЭЭГ исследованиям при эпилепсии, имеются лишь не- многочисленные сообщения, касающиеся этого вопроса (В.А. Михайлов, 1987; С.А. Громов, Ю.В. Попов, 1995; Л.Р. Зенков, 1996, 2002; K. Siebelin, 1998; D. Jans, 2002).

Если о дезорганизующей роли эпилептического очага в работе головного мозга хорошо известно (В.М. Угрюмов с соавт., 1976; Г.Н. Крыжановский, 1980; А.И. Чубинидзе, М.А. Чубинидзе, 1982; В.П. Берснев с соавт., 1993, 2004), то вопрос, какие психопатологические и электрофизиологические изменения происходят в сформировавшейся системе, когда действием противоэпилептических препаратов оказывается «заблокированным» эпилептический очаг, остается пока не изученным.

Цель исследования установление клинических и нейрофизиологических закономерностей формирования и течения ремиссии при эпилепсии для повышения её качества.

Задачи исследования:

  1. Выявить факторы, предопределяющие прогноз развития ремиссии эпилепсии и возможность рецидивов заболевания.
  2. Выявить особенности психопатологических расстройств у больных эпилепсией в период ремиссии припадков.
  3. Изучить особенности и степень выраженности когнитивных расстройств у больных в период ремиссии припадков в зависимости от формы эпилепсии, типа припадков, длительности заболевания, характера антиэпилептической терапии.
  4. Оценить динамику клинических и электроэнцефалографических показателей на разных этапах ремиссии эпилепсии и разработать способ диагностики качества ремиссии.
  5. Разработать критерии оценки состояния ремиссии.
  6. Оценить качество жизни и социальной адаптации больных на разных этапах течения эпилептического процесса.
  7. Разработать принципы и тактику лечения в период ремиссии и оценить их влияние на качество жизни и социальную адаптацию больных эпилепсией.

Научная новизна исследования. Впервые c позиций единой методологии проведено комплексное изучение ключевых аспектов ремиссии эпилепсии, включающее определение факторов её прогноза, структурно-динамический анализ клинико-нейрофизиологических нарушений, разработку терапии, установление условий, влияющих на качество жизни и социального функционирования. Установлен ряд клинических и нейрофизиологических закономерностей формирования и течения ремиссии эпилепсии, позволивших разработать способ диагностики качества ремиссии, типологию ремиссии эпилепсии и стратегию лечебно-профилактических мероприятий на различных этапах ремиссии. Среди аффективных расстройств при эпилепсии впервые выделены и описаны депрессивные расстройства, возникновение и динамика которых, а также регистрация на ЭЭГ фокальной эпилептиформной активности при отсутствии припадков позволяет считать их выражением собственно эпилептического процесса. Впервые ремиссия эпилепсии рассматривается как процесс, включающий механизмы адаптации, компенсации и восстановления, клинико-нейрофизиологические проявления которых отражают различные варианты изменения мозговой нейродинамики и могут носить не только положительный, но и отрицательный характер.

Практическая значимость работы. Полученные данные могут быть использованы в практической деятельности психиатров, неврологов, психологов, психотерапевтов при оказании помощи больным эпилепсией в период ремиссии, включая применение дифференцированных диагностических и терапевтических подходов, а также органами здравоохранения и социального обеспечения при решении вопроса о социально-трудовой адаптации и реабилитации, в том числе о профессиональном обучении, рациональном трудоустройстве и переквалификации больных эпилепсией.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Ремиссия эпилепсии – сложный и вариабельный процесс, включающий механизмы адаптации, восстановления и компенсации, клинико-параклинические проявления которых отражают различные варианты произошедших в ЦНС изменений, последние могут носить не только положительный, но и отрицательный характер.
  2. Прогноз ремиссии, особенности редукции пароксизмальных расстройств, динамика электроэнцефалографических и психопатологических нарушений, а также уровень устойчивости компенсаторно-восстановительных процессов в головном мозге, сопряжены с характером сформировавшейся эпилептической системы. Последняя является динамической организацией, которая, несмотря на длительное отсутствие припадков, продолжает определять нейродинамические и клинико-психопатологические особенности периода ремиссии.
  3. Оценка состояния ремиссии эпилепсии должна основываться на комплексном подходе, учитывающем не только отсутствие припадков, но и психическую, а также социальную составляющую болезни. Достижение ремиссии припадков не всегда означает ремиссию эпилепсии. Во время ремиссии наряду с клинико-психопатологической оценкой состояния необходимо учитывать фоновые электрофизиологические показатели и их изменения, возникающие под влиянием функциональных нагрузок, в том числе эмоционально-стрессовой и информационно-стрессовой, которые несут особо значимую информацию о качестве ремиссии.

Апробация работы. Основные материалы и положения диссертации обсуждены на: Российской конференции «Проблемы внебольничной психиатрии» (Москва,1997), Российской конференции «Современные методы диагностики и лечения эпилепсии» (Смоленск,1997), 3-ем Европейском конгрессе эпилептологов (Варшава, 1998), Российской конференции «Экзогенно-органические и соматогенные психические расстройства» (Москва, 1999), 13-ом съезде психиатров России (Москва, 2000), 4-ом съезде неврологов России (Казань, 2001), Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), 3-ем Российском конгрессе по патофизиологии с Международным участием (Москва, 2004), 8-ом Европейском конгрессе нейропсихофармакологов (Москва, 2005), 12-ом Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), 26-ом Международном конгрессе эпилептологов (Париж, 2005), 13-ом Международном конгрессе психиатров (Каир, 2005), 14-ом съезде психиатров России (Москва, 2005), Заседании Ученого Совета Московского НИИ психиатрии (февраль, 2006).

Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Московской клинической психиатрической больницы №4 им. П.Б. Ганнушкина, ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», городской клинической больницы №40 Департамента здравоохранения г. Москвы, Липецкой областной психоневрологической больницы №1, городской поликлиники №202 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», на кафедре психиатрии с циклом клинической психофармакологии и психосоматики ФУВ РГМУ РОСЗДРАВА.

По материалам диссертации опубликованы 39 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 406 источников, и приложения. Работа изложена на 319 страницах, иллюстрирована 23 рисунками и 70 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе Федерального Эпилептологического центра и отделения экзогенно-органических нарушений и эпилепсии Московского НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию было проведено обследование трех групп взрослых больных (всего 373 человека), у которых в соответствии с критериями МКБ-10, G-40 диагностировалась эпилепсия и 32 здоровых испытуемых. Критериями исключения из исследования являлись дети больные эпилепсией и пациенты с припадками не эпилептической природы.

Основную группу составили 150 больных эпилепсией обоего пола, у которых в течение длительного времени отсутствовали припадки: 67 (44,7%) мужчин и 83 (55,3%) женщины. Средний возраст обследуемых составлял 27,6 ± 3,1 лет. Средняя длительность заболевания к моменту достижения ремиссии составила 5,41±0,7 года. Длительность ремиссии варьировала от 0,5 до 10 и более лет и в среднем составляла 4,78 лет. 65 (43,7%) человек находились на этапе фармакотерапии, обеспечившей достижение ремиссии, 51 (34%) человек – на этапе снижения антиконвульсивной нагрузки и 34 (22,7%) - без антиконвульсантов (на стадии полной отмены противосудорожной терапии).

Для выявления предикторов становления ремиссии, оценки качества жизни и социальной адаптации больных, на разных этапах течения эпилептического процесса, были обследованы 150 пациентов (1-ая контрольная группа) с активно текущим эпилептическим процессом (безвыборочное исследование). Мужчин – 73 (48,7%); женщин – 77 (51,3%). Средний возраст – 30,1 ± 1,8 года. Средняя длительность заболевания к моменту исследования составляла 13,1± 3,4 лет.

Для изучения причин срыва ремиссии из 1398 больных, находившихся на стационарном лечении в клинике эпилепсии Московского НИИ психиатрии в 1999-2003гг., отобраны 73 пациента (2-ая контрольная группа), в анамнезе которых отмечалось наличие ремиссии припадков. Мужчин – 35 (47,9%); женщин – 38 (52,1%). Средний возраст составил 25,9±2,7 лет, средняя длительность ремиссии – 2,6±0,3 лет. У 9 (12,3%) больных отмечалось две ремиссии припадков разной продолжительности, у 64 (87,7%) пациентов за время болезни был один период ремиссии. Средняя длительность заболевания к моменту исследования составляла 10,3±2,8 лет.

Показатели когнитивных функций в период ремиссии припадков оценивались в сравнении с таковыми у 32 здоровых испытуемых, сопоставимых с основной группой по полу, возрасту, уровню полученного образования.

Стандартизация всего исследования обеспечивалась с помощью: «Индивидуальной карты оценки качества ремиссии у больных эпилепсией» и «Карты изучения эффективности лекарственного препарата». Карта оценки качества ремиссии включала 58 пунктов: паспортные данные, сведения по общей характеристике заболевания, динамическую оценку клинического (пароксизмального и психопатологического) состояния больного, электроэнцефалографические и экспериментально-психологические показатели, характеристику уровня качества жизни и уровня социальной адаптации, данные о проводимой фармакотерапии.

Психологические тесты* были направлены на исследование внимания и памяти, которые у больных эпилепсией страдают наиболее часто и изменения которых, по мнению ряда авторов (А.И. Фридлянский, 1976; А.И. Болдырев, 1984, 1997; С.А. Громов, 1995, 2004) могут служить диагностическим критерием оценки ремиссии болезни. Ввиду того, что при эпилепсии в наибольшей степени страдает кратковременная память (Б.И. Каминская, Е.И. Фейгенберг, 1972; С.А. Громов, 2004), основной акцент был сделан на изучении различных типов именно этого вида памяти.

Для изучения когнитивных функций также использовали шкалу скринингового исследования когнитивных способностей (J.W. Jacobs)

В качестве скринингового инструмента для выявления депрессивного расстройства применяли опросник CES-D (Center of Epidemiological studies of USA – Depression, 1977), для оценки тяжести депрессии – версию шкалы Гамильтона (HDRS), содержащую 17 пунктов (M. Hamilton, 1967).

.…………………………………………………………………………………………

Экспериментально - психологический раздел исследования выполнялся при участии сотрудников лаборатории эволюции механизмов памяти кафедры высшей нервной деятельности Московского Государственного университета имени М.В. Ломоносова (руковадитель лаборатории д.б.н., профессор Тушмалова Н.А.).

У 150 больных основной группы проанализирована структура преморбидных особенностей личности по Личко А.Е. (1983). У 46 при оценке личности учитывались результаты MMPI тестирования (Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников и др., 1999). Для выявления «пострадавших систем отношений» использовалась методика «незаконченных предложений».

Инструментом измерения качества жизни явилась «Шкала качества жизни» по Гундарову И.А. (1995).

Электроэнцефалографически (ЭЭГ) обследованы 150 больных эпилепсией с ремиссией припадков (основная группа) и 223 пациента с активно текущим эпилептическим процессом. ЭЭГ исследование больных основной группы проводилось с интервалами 3-6месяцев.

Проводили как визуальный, так и математический анализ биоэлектрической активности мозга. Визуальный анализ осуществляли на основе классификации Е.А. Жирмунской (1993) целостных паттернов ЭЭГ. Частотно-амплитудные характеристики и топографическое распределение ритмов ЭЭГ определяли с помощью спектрального анализа ЭЭГ методом быстрого преобразования Фурье с усреднением не менее 30 эпох по 2с. с последующим картированием по системе «BRAINSYS » (Россия).

Эффективность терапии оценивали с помощью шкал, позволяющих дать количественную и качественную оценку изучаемым показателям. Использовали: шкалу субъективной оценки астении (MFI – 20), визуальную аналоговую шкалу астении, шкалу HDRS (17 пунктов), шкалу депрессии и тревоги Zung (1975), шкалу самооценки SCL-90 и шкалу CGI (шкала общего клинического впечатления). ЭЭГ - показатели изучали до начала терапии и по окончании курсового лечения. Оценивали индекс реактивности (ИР) ЦНС как разницу между показателем спектральной мощности ритмов ЭЭГ после курсовой терапии и фоновыми показателями.

Всем обследуемым проводили неврологическое исследование. Диагноз симптоматической эпилепсии ставился на основании анамнестических сведений, а также данных КТ и МРТ головного мозга.

У 67 больных с ремиссией припадков изучали фармакокинетику антиэпилептических препаратов (АЭП) в плазме крови.

Статистическая обработка результатов исследования включала корреляционный анализ, факторный анализ, частотно-дискриминантный анализ, использовался критерий знаков, проводилось вычисление критерия Стьюдента и критерия Вилкоксона.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Факторы формирования ремиссии эпилепсии и причины её срыва

Сравнительный анализ результатов социо-демографического, клинико-анамнестического, нейровизуализационного, электроэнцефалографического исследований, данных катамнеза в группах больных с ремиссией припадков (основная группа) и пациентов на стадии активно текущего эпилептического процесса (1-ая контрольная группа) позволил выявить факторы, влияющие на процесс становления ремиссии эпилепсии. Частотно-дискриминантный анализ выявил статистически значимые связи между прогнозом ремиссии припадков и клиническими особенностями эпилепсии. Обнаружено, что достоверно благоприятными прогностическими факторами наступления ремиссии припадков являются следующие: давность заболевания не превышающая 1 год, идиопатическая форма эпилепсии, правосторонняя локализация очага патологической активности, дебют болезни с припадков генерализованного типа.

Тип припадков оценивался как на момент дебюта эпилепсии, так и в динамике заболевания, что дало более полное представление об изменениях функционирования эпилептической системы (Г.Н. Крыжановский, 1980, 2005). Появление полиморфизма припадков и/или их учащение рассматривалось как утяжеление течения эпилептического процесса и усложнение имеющейся патологической системы. Этот динамический подход показал, что ремиссия припадков наступает как при мономорфном, так и полиморфном характере припадков. В случае полиморфизма припадков прогноз в отношении ремиссии благоприятный, если всё появившееся разнообразие их ограничивается одним типом припадков. Появление «истинного» полиморфизма припадков в динамике эпилепсии является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении наступления ремиссии припадков (р<0,05).

Анализ влияния локализации очага эпилептической активности на прогноз становления и течения ремиссии припадков обнаружил одинаковую частоту встречаемости височной и лобной локализации у больных основной и контрольной групп наблюдений. При этом обращала на себя внимание зеркально-альтернативная форма отражения. Так, правосторонняя локализация превалировала в основной группе (68,2%), в то время как в контрольной группе доминирующей (65,9%) была левосторонняя локализация очага патологической активности (р<0,01). Динамическое ЭЭГ исследование показало, что у больных с левополушарной локализацией эпилептического очага наступала генерализация судорожной активности в виде появления высокоамплитудных билатерально синхронных пароксизмов с достаточно быстрым (4,1±0,8 года) вовлечением в процесс симметричные отделов правого полушария. Правосторонние очаги длительное время (9,2±2,1года) сохраняли «локальность», отсутствие выраженных изменений фоновой ритмики при наличии десинхронизированного типа ЭЭГ кривой.

Это согласуется с точкой зрения В.М. Каменской, Т.С. Мельниковой (1968, 1977), Н.П. Ванчаковой, З.Ф. Зверевой (2002), З.Ф. Зверевой (2004) о различии анатомо-функциональных связей левого и правого полушарий с синхронизирующими и десинхронизирующими структурами ретикулярного комплекса. Полученные данные свидетельствуют о более тесных морфо-функциональных связях правого полушария с высоким (диэнцефальным) отделом ствола головного мозга, оказывающим десинхронизирующее влияние на процессы корковой ритмики.

Анализ «факторов патологической почвы» показал, что среди всех учтенных показателей ведущим является отсутствие сопутствующей соматической патологии (ri=2,5). Вторым по частоте распределения явился фактор постнатальной патологии, превосходящий показатель основной группы в 1,22 раза. Факторы «анте - и перинатальная патология», «семейная нервно-психическая отягощенность», составляя равную часть структуры распределения в обеих группах, различий между группами не имели.

Полученные данные указывают на необходимость комплексного подхода к учету причинно-следственных взаимоотношений в генезе как формирования и дальнейшего развития эпилептического процесса, так и его редукции.

В основной группе доминировала монотерапия (60,6%). При этом положительный ответ на первый препарат был получен у 56 (37%) больных. В 36 (24%) случаях ремиссия припадков наступала при назначении второго (13%) или третьего (11%) противосудорожного средства. В 58 (39%) наблюдениях ремиссия припадков была достигнута при применении комбинированной терапии, которая явилась реальной альтернативой монотерапии. Это совпадает с результатами исследований С. Deckers et al. (2003), В.А. Карлова (2004).

Анализ результатов фармакокинетического исследования обнаружил, что индивидуальные показатели концентрации АЭП у 27 (18%) больных при достижении ремиссии припадков выходили за пределы терапевтической широты. Полученные данные подтверждают точку зрения Карлова В.А. (2004) о возможности достижения контроля припадков при «запредельной» концентрации препаратов в плазме крови в случае отсутствия побочных эффектов и согласуются с мнением Е. Perucca (2002) о том, что «….. многие больные достигают полного контроля припадков при концентрации лекарств ниже обычной квоты терапевтической широты. Повышение доз у этих больных ведет к побочным эффектам и возобновлению припадков».

Общепринятые показатели уровня АЭП в крови представляют собой среднестатистические значения, поэтому определяющим критерием расчета дозировки должны являться клинические данные.

Изучение влияния социального фактора на прогноз качества ремиссии эпилепсии показал, что сохранная трудовая и семейная адаптация является благоприятным прогностическим фактором исхода болезни (р<0,05).

Частота наступления ремиссий не зависит от гендерных различий (р=0,05).

Таким образом, прогностически благоприятные факторы наступления ремиссии припадков следующие: давность заболевания не превышающая 1 год, идиопатическая форма эпилепсии, правосторонняя локализация очага патологической активности, дебют болезни с приступов генерализованного типа, положительный ответ на первый или второй антиконвульсант в малых или средних дозах АЭП, сохранная трудовая и семейная адаптация.

Причины срыва ремиссии

Не менее важным аспектом являлось изучение причин срыва ремиссии. Факторный анализ с применением варимакс ротации среди 48 переменных выделил три главных фактора риска срыва ремиссии (оценивались нагрузки на повернутые факторы, табл. 1).

Причнны срыва ремиссии

Табл.1.

Factor Factor Factor
Психогении 0,850732 0,131107 0,217946
Инфекционное заболевание (остр. или обострен хр.) -0,065799 0,806628 0,053531
Эмоциональная неустойчивость 0,742324 0,069631 0,238497
Депривация сна 0,847291 0,129268 0,114304
Прекращение приема терапии 0,132420 -0,054899 0,829389
Изменения схемы лечения врачом -0,131087 0,777237 -0,008734
Прием препаратов снижающих концентрацию АЭП 0,078333 0,739702 0,311832
Прием алкоголя 0,202889 0,275602 0,748354
Нарушения приема АЭП (со стороны больного) 0,738795 -0,130954 0,306479

В первый фактор вошли четыре признака: психогении, эмоциональная неустойчивость, депривация сна, нарушения приема АЭП (со стороны больного). Вторая группа признаков состояла из трех показателей: инфекционное заболевание (острое или обострение хронического), изменение схемы лечения врачом, прием препаратов, снижающих концентрацию АЭП. Третий фактор был представлен двумя составляющими: прием алкоголя и прекращение приема терапии. При этом все признаки, входящие в состав трех выделенных факторов имели примерно одинаково высокую факторную нагрузку (0,738 – 0,850).

Дальнейший анализ показал, что ведущее место среди причин срыва ремиссии занимают неадекватная тактика антиэпилептической терапии и нарушения больным предписаний врача (Табл.2). Отрицательное влияние оказывают повторные экзогенные воздействия (ОРВИ/грипп, обострение хронических воспалительных процессов, употребление алкоголя и др.), что можно объяснить непосредственным негативным действием экзогенного агента, а также снижением уровня АЭП в сыворотке крови, связанное с терапией соматической патологии. Роль таких факторов, как эндокринные пертурбации (13,7%), беспричинное возобновление припадков (13,6%), психогении (12,3%) в этиологии рецидивов оказалась практически одинаковой.

Структура фактора «биологического терапевтического воздействия»

Табл.2.

Показатель Абс. %
Самовольное снижение дозировок или полная отмена получаемой противосудорожной терапии: боязнь тератогенного влияния на плод в связи с развитием побочного эффекта в связи с отсутствием препарата в аптечной сети или средств необходимых для его приобретения «надоело» систематическое лечение пропуск приема препаратов из-за опасения, что увидят на работе/учебе/ друзья «не рассчитали» количество АЭП в связи с длительной поездкой «не поняли» полученные от врача рекомендации Снижение дозировок или полная отмена получаемой противосудорожной терапии врачом: вынужденное изменение терапевтической схемы, связанное с нежелательным эффектом или обусловленное экономическим фактором временная, внезапная отмена АЭП в связи с очередной записью ЭЭГ отмена АЭП при длительной терапевтической ремиссии неадекватная терапия в связи с ошибочной квалификацией состояния пациента 35 4 3 6 8 8 3 3 17 2 3 9 3 67,3 7,7 5,8 11,5 15,4 15,4 5,8 5,8 32,7 3,8 5,8 17,3 5,8
Всего больных n = 52 100%

При криптогенной (КЭ) и идиопатической эпилепсии (ИЭ) рецидивы заболевания возникают в 2,6 раза чаще, чем при симптоматической (СЭ) форме (в 43,2%; 40,5% и 16,3% соответственно). По мере увеличения срока ремиссии отмечается тенденция к увеличению частоты рецидивов среди больных с ИЭ и сокращение их у лиц с КЭ.

Выявить влияние гендерных различий на риск развития рецидива не удалось (р=0,42).

Большая частота представленности рецидивов среди больных с идиопатической эпилепсией ставит под сомнение утвердившееся мнение о доброкачественном течении и хорошем прогнозе ИЭ.

Психические нарушения у больных эпилепсией во время ремиссии

Исследование состояния психического здоровья 150 больных эпилепсией с длительным отсутствием припадков выявило большое разнообразие психопатологических расстройств. Психические расстройства встречались в 79% случаев. Они были представлены когнитивными нарушениями (65,3 %), депрессивными состояниями (45,3%), дисфориями (6%), тревожными (26.6%), обсессивными (17,3%) расстройствами и изменениями личности (30,7%).

В структуре когнитивных нарушений ведущее место занимали нарушения функции памяти и внимания. По мнению ряда авторов, ослабление памяти является одним из характерных проявлений эпилепсии (В.М. Блейхер,1976; Б.А. Казаковцев, 1999; С.А. Громов, 2004; G. Stor, J. Hart, N. Piran, 1978; C. Binnie, 1988; A. Giovaqnoli, G. Avanzini, 1999). Изучение мнестических функций в период ремиссии припадков приобретает особое значение как для диагностики качества ремиссии и разработки реабилитационных программ, так и для уточнения механизмов нарушения памяти при эпилепсии.

Исследование различных типов памяти позволило выделить группу пациентов (36,9%), у которых объём всех видов памяти не отличался от нормы, из них 85,3% имели также и нормальную структуру памяти. У всех больных этой группы длительность заболевания была не более одного года. В подавляющем большинстве (85,3%) приступы носили судорожный характер, количество их до наступления ремиссии не превышало 14. В остальных случаях (14,7%) приступы носили характер простых абсансов.

У 63,1% больных эпилепсией во время ремиссии припадков выявлены дефекты памяти, которые относились, в основном, к опосредованным видам краткосрочной памяти. При этом больше страдала словесная смысловая память, чем память на словесно-зрительные ассоциации (р< 0,05).

Анализ динамики показателей кратковременной памяти, внимания, темпа работоспособности у больных на разных стадиях течения эпилептического процесса позволил дать качественную и количественную оценку изменениям состояния психической деятельности. Особую актуальность это имеет для больных с длительным отсутствием припадков, когда уровень восстановления нарушений психического функционирования выступает в качестве одного из основных критериев качества ремиссии.

Исследование различных видов кратковременной памяти выявило, что у больных эпилепсией в период ремиссии припадков показатели занимают промежуточное место между аналогичными показателями у больных эпилепсией с наличием приступов и у здоровых испытуемых (р<0,05). Наиболее низкие значения характерны для больных, длительность ремиссии припадков у которых не превышает один год, что является следствием сохраняющейся эпилептиформной или гиперсинхронной активности. С увеличением срока ремиссии происходит увеличение объема памяти и нормализация её структуры. Наилучшими оказались показатели зрительной и образной форм памяти (р<0,05). В период ремиссии припадков именно за счет этих видов непосредственной памяти и осуществляется компенсация пострадавших более сложных осмысленных форм краткосрочной памяти (ассоциативной, смысловой).

Исследование внимания методикой корректурной пробы и корректурной пробы с переключением показало, что, несмотря на достижение ремиссии припадков у пациентов сохраняются нарушения концентрации внимания и темпа психической деятельности, особенно страдает такой показатель, как переключаемость (р<0,05). С увеличением периода ремиссии припадков не происходило статистически значимого улучшения темпа психической деятельности, оцениваемого временем выполнения корректурной пробы. Вместе с тем уменьшалось число ошибок, допущенных при её выполнении, что указывало на повышение концентрации внимания (р<0,05). В 42,8% случаях явления инертности мышления в период ремиссии припадков обнаруживались и при проведении скринингового исследования когнитивных способностей.

Экспериментально – психологическое исследование различных видов кратковременной памяти и внимания у больных с разными формами эпилепсии показало, что при генерализованной эпилепсии в наибольшей степени страдает функция внимания, в то время как при парциальных формах нарушается память. Значительно страдает память у пациентов с симптоматической эпилепсией (р<0,05).

Таким образом, ухудшение показателей памяти у больных с разными формами эпилепсии сопряжено с выраженностью органических церебральных изменений.

Для оценки качества ремиссии было проведено сопоставление показателей памяти, внимания, темпа умственной работоспособности с типами ЭЭГ больных во время ремиссии. Оказалось, что, несмотря на отсутствие припадков и нормализацию картины ЭЭГ, нарушения памяти и темпа умственной работоспособности сохраняются. Более грубые расстройства отмечены у больных, картина ЭЭГ которых характеризовалась высокоамплитудной дизритмией и наличием высокоамплитудных разрядов (р<0,01). Это указывает на то, что, несмотря на отсутствие припадков, очаг эпилептической активности продолжает оказывать своё дезинтегрирующее влияние на мозг.

Сравнительный анализ показателей кратковременной памяти в группе больных, получающих АЭП, и в группе, где АЭТ была завершена, не выявил статистически значимых различий. Приём противосудорожных препаратов в терапевтически эффективных дозах (вальпроат натрия 900мг/сутки; карбамазепин 600-800мг/сутки; ламотриджин 300мг/сутки; топиромат 150мг/сутки) не обнаруживал изменений показателей памяти.

Клинико-психопатологическое исследование 150 больных эпилепсией в состоянии ремиссии припадков позволило у 68 (45,3%) диагностировать депрессивное расстройство. На основании анализа этиологических факторов и особенностей клинических проявлений депрессивных состояний пациенты были разделены на три группы.

В первую группу вошли 6 (8,8%) человек; клинической особенностью депрессивных расстройств являлось их внезапное возникновение и непродолжительность течения. Проведенное в период пароксизмального депрессивного расстройства исследование биоэлектрической активности (БА) головного мозга позволило зарегистрировать у пациентов этой группы эпилептиформную активность, исходящую из височных отделов правого (4 наблюдения) или левого (2 наблюдения) полушарий головного мозга. Внезапное возникновение, непродолжительность, внезапное окончание, наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ, то есть связь клинической картины с эпилептическими разрядами, положительный терапевтический эффект при коррекции противоэпилептической терапии позволили отнести данное расстройство к депрессивным расстройствам, являющимся выражением самого эпилептического процесса.

У 28 пациентов или 41,1% от числа всех больных с депрессивными расстройствами (2-я группа), депрессивная симптоматика наблюдалась от 10 до 27 дней (в среднем – 15,7±3,6 дня). Анализируемые расстройства отмечались как в группе больных с ИЭ (9 человек), так и в группе пациентов с диагнозом КЭ (14 человек) и СЭ (5 человек). Во всех случаях указанные нарушения отсутствовали до развития припадков и в подавляющем большинстве (75%) появились при достижении терапевтического контроля над ними. Лишь у 7 (25%) пациентов депрессивные расстройства отмечались как на стадии активно текущего эпилептического процесса, так и в период ремиссии припадков. Для больных этой группы характерно было сочетание пониженного фона настроения с астеническими, тревожными, апатическими, ипохондрическими включениями, что определяло феноменологический тип депрессивного состояния.

С целью уточнения клинических особенностей депрессивных расстройств у больных с различными формами эпилепсии было проведено внутригрупповое исследование. Факторный анализ показателей шкалы Гамильтона (метод главных компонент с ротацией) позволил выявить четыре фактора в каждой исследуемой подгруппе. У больных с СПЭ и КПЭ первый фактор в структуре депрессии (с вариацией 14,5%; 14,1%) определялся проявлениями астении. В структуру первого фактора вошла такая компонента шкалы Гамильтона как «ипохондрия». Ипохондрическая фиксация при традиционном клинико-психопатологическом обследовании была обнаружена лишь у части больных (33,7%) с тревожно-депрессивными расстройствами. Второй фактор характеризовался депрессивным настроением (12,8% вариаций). В третьем факторе выраженными были психические и соматические (вегетативно- сосудистые) проявления тревоги (11,6% вариаций), четвертый фактор определялся нарушениями сна (9,8% вариаций).

В группе пациентов с идиопатической генерализованной эпилепсией (ИГЭ) первый фактор отражал пониженное настроение в сочетании с диссомническими расстройствами (13,7% вариаций). Второй – проявления тревоги (12,6% вариаций), включая такие компоненты как психические, тревожные соматические (вегетативно сосудистые) симптомы, фобии. Третий фактор характеризовался симптомами психической и физической астении (10,3% вариаций), в четвертом превалировала ипохондрическая симптоматика (9,6% вариаций).

По показателям факторного анализа шкалы HDRS в структуре психопатологических расстройств как у больных с СПЭ и КПЭ, так и у пациентов с ИГЭ значительную роль занимает астения, что указывает на органический субстрат в природе депрессивных состояний у больных анализируемых групп.

Все формы депрессий, наблюдавшиеся у обследованных больных, можно было отнести к категории неразвернутых субдепрессивных состояний с суммой баллов от 9 до 14 по шкале HDRS. Не были выявлены свойственные эндогенным депрессивным расстройствам витальные проявления, телесные сенсации, характерные суточные колебания настроения, идеи самообвинения, суицидальные тенденции.

У больных этой группы отсутствовала пароксизмальность проявлений, депрессивная симптоматика нарастала и ослабевала постепенно, ЭЭГ картина характеризовалась низкоамплитудной дизритмией, десинхронизацией основных ритмов с преобладанием в структуре ЭЭГ тета- и дельта активности, на которую наслаивался бетта ритм. При ЭЭГ исследовании выявлялась гиперреактивность на стимулы эмоционально-стрессового характера, что указывало на сохраняющуюся у больных дисфункцию лимбико-ретикулярного комплекса.

Наряду с органическим фактором появление депрессивного состояния у пациентов этой группы связано с преобладанием во время ремиссии церебральных тормозных процессов, что согласуется с мнением Wolf Р. (2003). Об этом же свидетельствуют и показатели биоэлектрической активности.

У больных третьей группы (50%) депрессивные расстройства протекали в виде депрессивных реакций, имели прямую связь с психогенными факторами, обусловленными как самой болезнью, так и ее социальными последствиями. В эту же группу вошли больные с психогенно обусловленными депрессивными расстройствами, не связаными с болезнью (разрыв с любимым человеком, смерть или тяжелая болезнь близких и т.д.). На протяжении болезненного состояния высказывания больных отражали имеющуюся психотравмирующую ситуацию. Длительность депрессивного расстройства не превышала 10-14 дней. Оценка по шкале HDRS соответствовала 10-12 баллам.

У большинства пациентов (55,9%) депрессивное расстройство приобретало затяжное течение. Затяжному течению депрессивного расстройства способствовали сохраняющиеся на протяжении заболевания психотравмирующие факторы (частые конфликтные межличностные, семейно-бытовые, производственные ситуации), дополнительные экзогенные вредности (обострение хронического соматического заболевания, острые респираторные инфекции), особенности личности, связанные с эпилептическим процессом (эмоциональная лабильность, эгоцентризм), преморбидные особенности личности (истероидные, тревожно-мнительные черты), гендерные различия (женский пол). Статистически значимыми оказались дополнительные психогении (р=0,0258) и гендерные различия (р=0,0362).

Чем разнообразнее был комплекс психотравмирующих факторов, тем полиморфнее была и клиническая картина болезненного состояния. Нередко к фабуле переживаний, не имеющих связи с болезнью, присоединялись переживания, непосредственно связанные с ней в виде опасения возобновления припадков и развития их на улице, на работе, опасения получить увечье или умереть во время приступа, потерять работу и т.д. Ретроспективный анализ ЭЭГ показал, что в эту группу вошли больные с различными типами ЭЭГ (организованный, гиперсинхронизированный, десинхронизированный).

Электроэнцефалографическое исследование, проведенное во время существования депрессивного расстройства, выявило возобновление или усиление пароксизмальной активности, свидетельствующей о заинтересованности, прежде всего, диэнцефальных отделов головного мозга.

На значение психореактивных и социальных механизмов в генезе депрессивных расстройств у больных эпилепсией на стадии активно текущего процесса указывал ряд авторов (Болдырев А.И., 1999; Kapitany T et al., 2001; Wolf P., 2003 и др.). Значимость этих факторов в развитии нарушений депрессивного спектра в период ремиссии припадков изучена впервые.

В группу аффективных расстройств были включены дисфорические состояния. Они встречались у пациентов с криптогенной парциальной (височной) и симптоматической парциальной (височной) эпилепсией. Во всех 9 (6%) случаях дисфории наблюдались и до наступления ремиссии припадков, то есть в стадии активно текущего эпилептического процесса, являясь предвестниками припадков. По клиническим проявлениям это были дисфории с астеноипохондрической окраской либо преобладанием злобно-тоскливого настроения с легкостью возникновения конфликтов.

Наряду с состояниями аффективной лабильности и депрессивными расстройствами большое место в структуре психопатологических расстройств занимал аффект тревоги (26,6%). В эту группу вошли больные с тревожно - фобическими расстройствами (67,5%), паническим расстройством (27,5%), генерализованным тревожным расстройством (5%).

У ряда пациентов отмечалась склонность к появлению обсессивных состояний (17,3%), в том числе с формированием защитных механизмов поведения со своеобразными мерами противодействия болезни, что отсутствовало на стадии активно текущего процесса.

По мере достижения стойкой ремиссии припадков тревожно – фобические расстройства, обсессивные состояния обнаруживали тенденцию к полной или частичной редукции. Динамика панического расстройства не зависела от качества ремиссии, в частности от устойчивости бесприступного периода. Правомерно считать, что появление и «устойчивость» на стадии ремиссии припадков панических расстройств является отражением функционирования патологической системы в новых условиях. Дальнейшие исследования в этом направлении будут способствовать выяснению механизмов развития дизрегуляционной патологии по Крыжановскому Г.Н. (2004) при эпилепсии.

Установлено достоверное преобладание в преморбидной характеристике личности пациентов, у которых удалось добиться ремиссии припадков, лиц с эпилептоидными (32%), циклоидными (28%), психастеническими (20%) чертами характера. Специфические изменения личности у лиц в состоянии ремиссии наблюдались в 30,7% случаев. В подавляющем большинстве (91 %) они носили невыраженный характер и не обнаруживали прогрессирования на этапе ремиссии припадков. Выраженные изменения личности (9%) отмечались при раннем дебюте заболевания, когда процесс затрагивал незрелую личность, и протекал прогредиентно. Отсутствие у большинства больных выраженных изменений личности определяло, в целом, сохранную интегративную «систему отношений», что, безусловно, является благоприятным прогностическим фактором успешного социального функционирования. Нарушение «отношения к себе» указывает на необходимость осуществления динамического контроля с проведением коррекционных мероприятий.

Динамика пароксизмальных расстройств, психических и ЭЭГ нарушений у больных эпилепсией на разных этапах ремиссии

Установлена вариабельность динамики пароксизмальных расстройств, психопатологических и ЭЭГ нарушений у больных эпилепсией в период ремиссии припадков.

Редукция пароксизмальных расстройств в 32.6% наблюдений наступала сразу в виде «обрыва» всех припадков, либо в подавляющем большинстве (67.4%) случаев постепенно (р=0,0028) в два этапа. Первый этап характеризовался уменьшением частоты припадков, редукцией одного из типов приступов в случае их полиморфизма, «облегчением» постприпадочного состояния, «облегчением» самой структуры припадка и, наконец, их полной редукцией (второй этап). Средняя длительность литического варианта становления ремиссии припадков составляла 0,7±0,2 года. Для выявления причин, влияющих на становление ремиссии и, возможно, определяющих прогноз того или иного варианта редукции припадков, был проанализирован ряд признаков, отражающих формирование эпилептического процесса и оказывающих на него влияние (табл. 3).

Проведенный анализ выявил прямую связь между временными характеристиками и сроком редукции приступов. Так, чем меньше были длительность заболевания и срок между установлением диагноза и началом терапии, тем быстрее наступала ремиссия припадков (p<0,05). Оказалось, что «срок редукции пароксизмального синдрома» в наименьшей степени связан с типом припадка, но имеет прямую зависимость от их частоты.

Срок редукции пароксизмального синдрома

Табл. 3

Наименование признака Наименование признака Коэффициент корреляции
Длительность заболевания Срок редукции пароксизмального синдрома +0,65
Срок начала терапии Срок редукции пароксизмального синдрома +0,62
Возраст дебюта Срок редукции пароксизмального синдрома +0,44
Частота припадков Срок редукции пароксизмального синдрома +0,69
Полиморфизм припадков Срок редукции пароксизмального синдрома +0,53
Тип припадка Срок редукции пароксизмального синдрома +0,31

Динамика психопатологических расстройств была представлена тремя вариантами: при первом на фоне регресса припадков происходило уменьшение выраженности имеющихся нарушений, которые по мере увеличения срока ремиссии имели тенденцию к восстановлению. На рис.1 представлена позитивная динамика показателей краткосрочной памяти, проявляющаяся не только увеличением объема памяти, но и нормализацией её структуры.



 
Похожие работы:

«БЛАГОНРАВОВА Анна Сергеевна Научные, методические и организационные основы мониторинга устойчивости микроорганиз мов к дезинфицирующим средствам в рамках эпидемиологического надзора 14.02.02 – Эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Нижний Новгород - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства...»

«СОЛОП ИВАН АЛЕКСАНДРОВИЧ Состояние зубочелюстной системы и планирование ортодонтической помощи детям с ювенильным ревматоидным артритом 14.01.14 - стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Адмакин Олег Иванович

«Сидоренко Татьяна Валерьевна ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ, ИЗМЕНЯЮЩИМИ ТЕЧЕНИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА 14.00.13 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель :...»

«УДК: 616.716.1–089.843 Солодова Надежда Сергеевна Выбор имплантологической системы при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в дистальных отделах 14.01.14 - Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства...»

«ХОЛМОГОРОВА ИРИНА ЕВГЕНЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ ИМПУЛЬСНОЙ ЭЛЕКТРОТЕРАПИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ 14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская...»

«СОТНИКОВА Екатерина Михайловна ВЛИЯНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ И ЭРЕКТИЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ У БОЛЬНЫХ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ И ГИПОГОНАДИЗМОМ 14.00.40 – Урология Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«Колода Юлия Алексеевна ОСОБЕННОСТИ ПРОГРАММ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХН О ЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОК С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталия Михайловна Официальные оппоненты: доктор...»

«ДОРОФЕЕВА Елена Игоревна БОЛЕЗНЬ ПАЙРА У ДЕТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ) 14.00.35 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2008 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель: Доктор...»

«Полунина Виктория Валерьевна Комплексная реабилитация длительно и часто болеющих детей с...»

«МУСТКИВИ НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА КОРРЕКЦИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ 14.01.01 - акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель: доктор медицинских наук...»

«УДК 616.314-76-089.843 Зражевскии Сергеи Александрович СТОМАТОЛОГИЧЕСАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЪЕ МНЫХ ПРОТЕЗОВ НИЖНЕИ ЧЕЛЮСТИ С ОПОРОИ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ 14.01.14 - Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И....»

«Калинина Татьяна Сергеевна Интероцептивные эффекты психотропных препаратов 14.00.25-ФАРМАКОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук...»

«СайногаТатьянаВладимировна ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАКАРЦИНОИДОВ ЛЁГОЧНОЙЛОКАЛИЗАЦИИ 14.03.02 –Патологическаяанатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидатамедицинских наук Волгоград– 2013 Работавыполнена вгосударственномбюджетном образовательномучреждении высшего профессиональногообразованияКубанскийгосударственныймедицинский университетМинистерстваздравоохраненияРоссийской Федерации. Научныйруководитель: докторбиологических наук, профессор...»

«КОВАЛЕНКО НАТАЛЬЯМИХАЙЛОВНА ОБОСНОВАНИЕ ИКЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕЛОИДО- ИАРГИЛЛОТЕРАПИИ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙНА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ 14.03.11.- восстановительнаямедицина,спортивная медицина, лечебнаяфизкультура,курортология ифизиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации насоискание ученой степени докторамедицинских наук Пятигорск- 2013 Работа выполнена накафедре пропедевтикидетских болезней и педиатриигосударственного бюджетногообразовательного учреждения...»

«ЖЕЛТЫШЕВА Жанна Александровна ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И ГОРМОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНЫХ ФУНКЦИЙ У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА 14.01.30 - г еронтология и гериатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург –...»

«Кусаинова Арман Сайлавбековна Эпидемиологические особенности описторхоза на современном этапе 14.00.30 эпидемиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Караганда, 2010 Работа выполнена в Карагандинском государственном медицинском университете. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, академик НАК М.С. Сыздыков Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Б.Н....»

«ЯМЛИХАНОВА аЛЛА ЮРЬЕВНА основные факторы риска и Качество жизни у больных ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2010 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения РАМН Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Григорьева Ирина Николаевна Официальные оппоненты:...»

«ВАСИЛЬЕВА МАРИЯ ЮРЬЕВНА ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, СРЕДИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПОСРЕДСТВОМ ПОВЫШЕНИЯ ИХ ИНФОРМИРОВАННОСТИ 14.01.10 – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2012 г. Работа выполнена в отделе инфекций, передаваемых половым путем, Федерального государственного бюджетного учреждения Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Министерства...»

«АВЕРИН Евгений Евгеньевич МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ 14.02.05 – социология медицины 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Волгоград - 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Лопатин Юрий...»

«АЛИСХАНОВ МАГОМЕТ АЛИСХАНОВИЧ КОМПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДИНАМИКИ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ, ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, ИНВАЛИДНОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ ИНГУШЕТИЯ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕР ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ. 14.02.03. – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Федеральное бюро медико-социальной экспертизы...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.