WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Диастолическая функция левого желудочка по данным трансмитрального кровотока и цветовой м-модальной допплерографии в популяционном исследовании

На правах рукописи

ГАХОВА

ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПО ДАННЫМ ТРАНСМИТРАЛЬНОГО КРОВОТОКА И

ЦВЕТОВОЙ М-МОДАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

В ПОПУЛЯЦИОННОМ ИССЛЕДОВАНИИ

14.00.06. кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск 2009

Работа выполнена в

Учреждении Российской академии медицинских наук

Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рябиков Андрей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Верещагина Галина Николаевна

доктор медицинских наук,

профессор Кузнецов Вадим Анатольевич

Ведущая организация: Государственное учреждение Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Защита состоится «18» декабря 2009г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат разослан «_____» ноября 2009г.

Учёный секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Интерес к изучению диастолической функции левого желудочка (ДФ ЛЖ) связан с широким распространением нарушений диастолы, развивающихся при большинстве заболеваний сердца. Важность изучения данной проблемы подтверждает Braunwald E., 1976: "...без расслабления и диастолы не может быть последующего сокращения и систолы...” Нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ (Терещенко С.Н. и соавт., 2000; Labovitz A.J. et al., 1987) и нередко приводят к появлению симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН). При этом средний возраст пациентов с ХСН в России моложе по сравнению с Европой (Беленков Ю.Н. и соавт, 2003). Диастолическая дисфункция долго протекает практически бессимптомно и больные обращаются к врачу на более поздних стадиях, когда развивается клиника ХСН (Ishikura F. et al.,1998).

В оценке ДФ ЛЖ «золотым стандартом» является катетеризация полостей сердца. Ограничений, связанных с инвазивностью процедуры лишена оценка ДФ ЛЖ при допплер-эхокардиографии (ЭхоКГ) (Nishimura R.A. et al.,1997; Sohn D.W. et al., 1997; Ommen S.R. et al., 2000). Однако, показатели трансмитрального кровотока (ТМК) подвержены влиянию нарушений ритма, влиянию пред- и постнагрузки (Ishida Y. et al., 1986; Appleton C.P. et al., 1992). В некоторой степени затруднения можно преодолеть сочетанием методик цветовой M-модальной ЭхоКГ и стандартной допплеровской оценки ТМК (Garcia M.J. et al., 1990; De Maria A.N. et al., 1999). Скорость продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ - Vp не зависит от ЧСС и нагрузки на сердце (Stugaard M. et al., 1994, Verdonk P.R. et al., 2002), коррелирует с инвазивным показателем Tau и используется как индекс ЛЖ релаксации (Takatsuji H. et al., 1994; Seo Y. et al., 2004). Учитывая, что среди причин развития ХСН главными являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет (Агеев Ф.Т. и соавт., 2003; Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Cleland J.G. et al., 2003), представляет интерес характеристика скорости Vp и его взаимоотношение с традиционными допплеровскими показателями ТМК при этих заболеваниях, а также изучение детерминант Vp в популяционном аспекте.

Цель исследования. Изучить диастолическую функцию левого желудочка по данным скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка и трансмитрального кровотока при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарном диабете и определить детерминанты показателя Vp в популяционном исследовании.

Задачи исследования:

1. Определить референсные нормативы показателя скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка (Vp) в мужской популяционной выборке 45-69 лет (жители г. Новосибирска).

2. Оценить средние показатели и частоту нарушений Vp в указанной выборке.

3. Оценить изменения скорости Vp во взаимосвязи с показателями

трансмитрального кровотока при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарном диабете в мужской популяции 45-69 лет.

4. Определить физиологические детерминанты скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка.

Научная новизна исследования:

1. Диастолическая функция левого желудочка впервые изучена с применением оценки скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка в популяционном исследовании и определены референсные критерии показателя Vp у мужчин 45-69 лет.

2. Впервые на отечественном уровне выделены конвенционные и

гемодинамические детерминанты показателя Vp (возраст, масса и толщина стенок левого желудочка, время замедления и скорость раннего потока наполнения ЛЖ).

3. Подтверждено снижение скорости Vp при ишемической болезни сердца и показано отсутствие достоверных изменений показателя Vp у лиц с артериальной гипертензией и сахарным диабетом в популяционной выборке мужчин 45-69 лет.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Частота нарушений диастолической функции левого желудочка в обследованной выборке мужчин 45-69 лет - жителей г. Новосибирска составляет восемьдесят процентов (по комбинированным допплеровским критериям).

2. Скорость продвижения раннего потока наполнения левого желудочка снижается в старшем возрасте у мужчин обследованной группы 45 - 69 лет и при ишемической болезни сердца. При артериальной гипертензии и сахарном диабете не выявлено достоверных изменений скорости Vp.

3. Показатель Vp обратно связан с возрастом, временем замедления раннего потока наполнения левого желудочка, массой и толщиной стенок левого желудочка, прямо ассоциируется со скоростью раннего наполнения левого желудочка и является ЧСС – независимым.

Практическая значимость работы:

  1. Разработан условный норматив значения скорости Vp у мужчин 45-69 лет, который составил 40 см/с (при установке предела Найквиста на уровне 40% от максимальной скорости раннего потока наполнения левого желудочка), что может быть рекомендовано к использованию в работе отделений функциональной и ультразвуковой диагностики.
  2. Показана целесообразность использования показателя Vp для дифференцированной оценки псевдонормального типа трансмитрального кровотока в ультразвуковой практике.
  3. Данные об изменениях диастолы при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (по показателям трансмитрального кровотока и Vp) могут быть использованы при выборе лечебной тактики в кардиологической и терапевтической практике амбулаторного и стационарного уровня.

Лично автором выполнялись эхокардиографическое исследование, формирование базы данных, кодирование ЭКГ по Миннесотскому коду, статистическая обработка данных.

Внедрение. Результаты диссертации явились фрагментом госбюджетной темы НИИ терапии СО РАМН №040 «Эндотелиальная дисфункция, нелипидные маркеры атеросклероза и их роль в развитии терапевтических заболеваний" 2006 - 2008 гг. Материалы и выводы диссертации используются в работе клиники НИИ терапии СО РАМН и в процессе преподавания на курсе по ультразвуковой диагностике кафедры терапии ФПК и ППВ ФГОУ ВПО НГМУ.

Основные результаты исследования доложены: на заседании областного научно-практического общества врачей функциональной диагностики (Новосибирск, 2009), общества врачей ультразвуковой диагностики (Новосибирск, 2005), Втором Международном симпозиуме «Сердечно-сосудистый ультразвук» (Тюмень, 2005), IV Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), Всероссийской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008).

Апробация диссертации состоялась 3 июля 2009 года в рамках межлабораторного семинара, на котором присутствовали сотрудники лаборатории клиники и этиопатогенеза внутренних заболеваний НИИ терапии СО РАМН и лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний НИИ терапии СО РАМН.

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 8 печатных работах.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 165 страницах печатного текста, содержит 14 таблиц и 21 рисунок. Указатель литературы состоит из 219 источников, в том числе 47 отечественных и 172 иностранных.

ОБЪЕКТ И ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на материале популяционного исследования «Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваниий в Восточной Европе. Когортное исследование» (HAPIEE1), в 2003-2005 годах. Принципиальные исследователи по проекту HAPIEE в Новосибирском центре – проф. Малютина С.К., акад. РАМН Никитин Ю.П. Выполнение исследования одобрено этическим комитетом НИИ терапии СО РАМН (протокол №1, от 14.03.02). Все участники дали информированное согласие на исследование.

На втором этапе для оценки ассоциации нарушений диастолической функции ЛЖ с заболеваниями и факторами риска, была сформирована подвыборка исходя из минимальной их распространённости (т.е. 10% и 20% для СД и ИБС) и для обеспечения 95% достоверности ( = 0,05). Необходимый объём составил 400 человек. Учитывая предполагаемый отклик на втором этапе не менее 90%, случайная подвыборка из 425 мужчин (стратифицированная по пятилетиям) была приглашена на ультразвуковое исследование сердца и сосудов. Всего эхокардиографически нами обследовано 419 человек, что составило 98% от числа приглашенных. Было выделено пять возрастных групп (таблица 1). Дизайн настоящей работы соответствует одномоментному популяционному исследованию.

Таблица 1.

Возрастная характеристика изучаемой группы пациентов

(мужчины 45-69 лет, Новосибирск)

Возрастные группы, лет Обследовано человек в группе
45-49 77
50-54 92
55-59 83
60-64 77
65-69 90
Всего, 45-69 лет 419

Методы исследования. ЭхоКГ. В рамках настоящей работы, в изучаемой подвыборке, была проведена эхокардиография с использованием цветового, импульсно - и постоянноволнового допплеровских режимов. Исследование проводили с помощью ультразвукового сканера «SIM 7000 CFM

1 - Проект HAPIEE поддержан грантами фонда Wellcome Trust (064947/ Z/ 01/ Z и WT081081AIA) и NIA (1 R01 AG23522-01).

CHALLENGE» (ESAOTE BIOMEDICA, Италия) фазированным датчиком 2,5 МГц в положении пациента на левом боку. Результаты документировались видеозаписью, измерения проводились off-line с использованием синхронной записи ЭКГ. Внутриоператорская воспроизводимость измерений скорости Vp одним исследователем в различных сессиях составила 9,7% межоператорская воспроизводимость исследователь / эксперт в одном визите – 5,3%. Диагностическая оценка в сомнительных случаях осуществлялась независимо двумя специалистами, заключение принималось экспертом.

Проводились эхокардиография в В-режиме и В-наведённом М-режиме, кардиометрия, рассчитывались традиционные объёмные и функциональные параметры сердца согласно рекомендациям Американского Общества Эхокардиографии (ASE), 1978; Шиллер Н, Осипов М.А., 1993 и H. Feigenbaum, 1999. Для количественной характеристики гипертрофии миокарда левого желудочка, (ГЛЖ) с учётом площади поверхности тела, рассчитывали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ). За критерий ГЛЖ было взято значение ИММ ЛЖ >124 г/м2 (согласно данным Рябикова А.Н., полученным в Новосибирской популяции, 2006). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по классическим показателям ТМК с помощью импульсноволнового допплера и по скорости продвижения раннего потока наполнения ЛЖ (Vp) согласно Национальным Рекомендациям ВНОК И ОССН, 2007; рекомендациям Европейской рабочей группы по диастолической сердечной недостаточности, 1998 и Европейского кардиологического общества, 2005.

Методика оценки скорости продвижения раннего диастолического потока в полости левого желудочка Vp. В цветовом допплеровском М-режиме измеряли скорость продвижения раннего потока наполнения ЛЖ – Vp (Velocity propagation). В апикальном четырёхкамерном сечении в цветовом М-режиме, при максимальной скорости временной развёртки регистрировали трансмитральный поток в виде красно-синих линейных сигналов с определённым наклоном вправо. Предел Найквиста устанавливали на уровне, близком к 40% от максимальной скорости потока раннего наполнения ЛЖ - VE, так достигался эффект эляйзинга (aliasing). Скорость Vp измерялась методом оценки наклона цветового сигнала параллельно фронту первого эляйзинга, рис.1. Показатель Vp был адекватно оценен у 403 мужчин. В качестве критериев патологического значения использовали Vp < 45 cм/с (Brun P. et al., 1992). При формировании референсной (условно здоровой) группы исключали (по данным комплексных эпидемиологического и инструментального обследований) явные сердечно-сосудистые заболевания, в том числе гемодинамически значимые аномалии сердца, ожирение, сахарный диабет. В данную группу вошли 113 человек.

Программа первичного скрининга включала следующие обязательные разделы: социально-демографические данные, антропометрию, определение

Рисунок 1. Методика оценки скорости продвижения раннего потока

наполнения ЛЖ (Vp) по данным цветовой М-модальной допплерографии

липидного спектра и уровня глюкозы в сыворотке крови, измерение артериального давления, опрос о приёме гипотензивных препаратов, опрос на выявление стенокардии напряжения (Rose), опрос о привычках курения и потребления алкоголя, медицинскую историю, психо-социальные опросники и др. Факультативно в Новосибирском центре выполняли запись ЭКГ покоя в 12 отведениях и оценку изменений по Миннесотскому коду (М.К). Методики основного скрининга были стандартизованы и выполнялись в соответствии с рекомендациями, принятыми для эпидемиологических исследований (Rose G. et al., 1984).

Артериальной гипертензией (АГ) считали повышение цифр АД 140/90 мм рт.ст. согласно Объединённым Рекомендациям Европейских кардиологических обществ по пофилактике ССЗ, 2003, 2007 и / или приём гипотензивной терапии в течение двух предшествующих недель.

Сахарный диабет (СД) устанавливали при указании на сахарный диабет в анамнезе, либо при уровне глюкозы крови натощак 7 ммоль/л, согласно Европейским Рекомендациям, 2007.

При классификации форм ишемической болезни сердца (ИБС) были использованы опросник Rose и данные стандартизованной оценки по М.К. Выделяли «определённую ИБС» и «возможную ИБС» по эпидемиологическим критериям (Оганов Р.Г., 2002, 2007). В категорию «определённая ИБС» вошли лица, имеющие: а) определённый инфаркт миокарда - признаки рубцовых изменений на ЭКГ (М.К.1-1 – 1-2-7); б) стенокардию напряжения, установленную с помощью опросника Rose, в) безболевую форму ИБС (при отсутствии ЭКГ признаков ГЛЖ: М.К. 4-1, 4-2, 5-1, 5-2 без 3-1, 3-3); г) инфаркт миокарда в анамнезе, установленный на основании анамнестических данных о перенесённом инфаркте миокарда, подтверждённых медицинской документацией. В категорию «возможная ИБС» вошли лица со следующими изменениями ЭКГ: а) возможный инфаркт миокарда (М.К. 1-2-8 – 1-3); б) возможная ишемия (М.К. 4-3, 5-3); в) ишемия в сочетании с ГЛЖ (М.К. 4-1, 4-2, 5-1, 5-2 в присутствии 3-1, 3-3); г) аритмическая форма ИБС (М.К. 6-1, 6-2,7-1, 8-3 при отсутствии порока сердца и тиреотоксикоза для последнего).

За избыточную массу тела принимали значение индекса массы тела (ИМТ) 25 и <30 кг/м2. Ожирение регистрировали при ИМТ 30 кг/м2, согласно Европейским Рекомендациям по профилактике ССЗ, 2007. Курение: регулярным курильщиком считали обследуемого, выкуривающего по крайней мере одну сигарету в день в течение последних 12 месяцев.

Статистические методы. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета SPSS (версия 6,0). Выполняли дескриптивный анализ числовых характеристик признаков (средние значения, стандартные отклонения). В случаях распределения, отличного от нормального, для анализа с применением параметрических критериев проводили трансформацию переменных с использованием натурального логарифмирования. Использовали стандартные критерии оценки статистических гипотез: t-Стьюдента, F-Фишера, 2-Пирсона. При сравнении возрастных групп использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Для обнаружения попарных различий, использовали методы множественных сравнений (LSD, Бонферони), при межгрупповом сравнении - стандартизованные по возрасту показатели (GLM). Многомерный анализ связей главных признаков проводился с помощью множественной линейной регрессии. В качестве зависимой переменной в линейной модели использовали показатель Vp. В качестве независимых переменных в модели включали возраст, уровень систолического АД, наличие гипотензивной терапии, ЧСС, уровень общего холестерина и глюкозы крови, курение, среднюю дозу потребления алкоголя, ряд параметров кардиометрии и ДФ ЛЖ (по данным оценки ТМК). За уровень достоверности принимали р < 0,05. Обработка и анализ данных проводились при консультативной поддержке математика НИИ терапии СО РАМН Щербаковой Л.В.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели диастолической функции левого желудочка в популяционной выборке мужчин 45-69 лет, возрастная динамика. Средний возраст обследованных в выборке составил 57,2±0,34 лет. АГ встречалась в 59% случаев, СД выявлен у 12%, ИБС – в 22%, в т. ч. «определенная ИБС» - 16% и «возможная ИБС» - 6%. Ожирение встречалось в 21%. Клиническая характеристика обследованных представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Клиническая характеристика обследованной выборки

(мужчины 45 69 лет, Новосибирск)

Клинические данные n (%)
Артериальная гипертензия 248 (59%)
ИБС, в т.ч. «Определённая ИБС» «Возможная ИБС» 91 (22%) 68 (16%) 23 (6%)
Сахарный диабет 51 (12%)
Гиперхолестеринемия (ОХС5,0 ммоль/л) 376 (90%)
Избыточная масса тела (ИМТ25 и <30 кг/м2) Ожирение (ИМТ30 кг/м2) 178 (43%) 89 (21%)
Всего обследовано, человек 419

Средние значения показателей ДФ ЛЖ (по данным ТМК) были следующими: индекс VЕ/VА - 0,93±0,02; DT - 211,5±2,85 мс; IVRT - 115,4±1,23 мс. Средние значения DТ, IVRT с возрастом закономерно удлинялись, а индекс VE/VA снижался (р<0,001 для всех). Средняя величина скорости Vp в мужской выборке составила 42,6±0,45 см/с; среднее значение показателя E/Vp - 1,4±0,02. С возрастом скорость Vp снижалась (р=0,001). При стандартизации по ЧСС характер возрастной динамики описанных выше показателей не изменился (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели диастолической функции левого желудочка в зависимости от возраста (мужчины 45-69 лет, Новосибирск)

Возрастные гр, лет Обсле- довано, человек VE/VA DT, мс IVRT, мс Vp, см/с E/Vp
M±SE
45-49 77 1,09 ± 0,032 192,7±5,92 107,2±2,66 45,8±1,14 0,14±0,005
50-54 92 1,02 ± 0,027 192,1±4,90 110,6±2,41 43,5±0,83 0,14±0,004
55-59 83 0,89±0,027 206,2±5,77 119,0±2,86 42,4±1,10 0,15±0,005
60-64 77 0,83±0,027 221,1±5,67 114,9±2,60 41,0±1,0 0,14±0,003
65-69 90 0,80±0,046 245,6±7,33 124,6±2,81 40,5±0,88 0,14±0,004
р <0,001 <0,001 <0,001 0,001 0 0,822
Стандартизованные показатели (по ЧСС)

M±SE
45-49 77 1,09±0,033 192,4±6,18 107,0±2,76 45,8±1,01 0,14 ± 0,004
50-54 92 1,02±0,030 192,1±5,65 110,6±2,54 43,5±0,93 0,14 ± 0,004
55-59 83 0,90 ± 0,032 206,5±6,02 119,2±2,67 42,4±1,01 0,15 ± 0,004
60-64 77 0,83 ± 0,034 221,4±6,34 115,0±2,83 41,0±1,04 0,14 ± 0,004
65-69 90 0,79 ±0,031 245,4 ±5,81 124,6±2,58 40,5±0,95 0,14 ± 0,004
р <0,001 <0,001 <0,001 0,001 0,773

M – среднее значение, SE – стандартная ошибка среднего значения

Снижение Vp<40 см/с зарегистрировано у 36,5% обследованных. Частота сниженной скорости Vp с возрастом увеличивалась от 29% (в младшей группе) до 49% в возрасте 60-64 лет (р=0,026) и далее сохранялась на близком уровне у мужчин 65-69 лет (рис 2). Нарушенная диастолическая функция левого желудочка (НДФ ЛЖ) по данным оценки ТМК зарегистрирована у 81%, в том числе, нарушение релаксации ЛЖ встречалось в 79%, а псевдонормализация – в 2% случаев.

В референсной (условно здоровой) группе, состоящей из 113 обследованных, у 83 человек (73,5%) выявлено НДФ ЛЖ по 1 типу. Среднее значение скорости Vp в данной группе составило 42,8±0,54 см/с, среднее значение индекса E/Vp - 1,47±0,033. Были рассчитаны популяционно-специфические критерии Vp и E/Vp. За условный норматив Vp было принято округлённое до целых нижнее значение 95% доверительного интервала (95% CI), равное 40,0 см/с. За условный норматив E/Vp - округлённое до десятых нижнее значение 95% CI, равное 1,4.

Влияние АГ, СД и ИБС на показатели трансмитрального кровотока и скорость продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ.

Частота НДФ ЛЖ 1 типа по классическим критериям оценки ТМК в группе лиц с артериальной гипертензией составила 81% и несущественно превышала показатель в группе мужчин с нормальным АД (75%, р=0,166); НДФ ЛЖ по псевдонормальному типу встречались при АГ в 1,7% против 1,8% у лиц без АГ (р=0,267). Наши данные показали несколько более высокую частоту НДФ ЛЖ в группе АГ, чем в работе Арутюнова Г.П. и соавт., 2000. По их данным частота НДФ ЛЖ составляла 60% в клинической группе пациентов с эссенциальной АГ. Эти различия можно объяснить тем, что авторы обследовали пациентов с АГ продолжительностью до 3 лет. Наши результаты более близки данным Гедгафовой С.Ю., 2001. Автор выявила нарушение ДФЛЖ по I типу у 87% пожилых больных эссенциальной АГ 1-2 степени. В нашей работе недостоверное различие в частоте НДФ ЛЖ 1 типа по критериям ТМК между гипертензивной и нормотензивной группой может быть частично связано с существенной долей сопутствующей патологии в обследованной нами группы нормотоников: ГЛЖ – 13,7%; ИБС - 8,2%, СД - 8%; ожирение - 10%. В тоже время, в обследованной выборке при АГ отмечены изменения средних показателей диастолы: снижение индекса VE/VA (р<0,001), удлинение времени DТ (р=0,004), что свидетельствует о нарушенной релаксации ЛЖ (табл. 4) и соответствует данным исследований ДФ ЛЖ (Мареев В.Ю. и соавт., 2007; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2002; Vasan R.S. et al., 1999).

В обследованной выборке не выявлено достоверного изменения показателя IVRT при АГ по сравнению с лицами без данного заболевания: 117 против 114 мс (р=0,217), табл. 4. Отсутствие удлинения IVRT, по мнению Loboz-Grudzien K., 1999, может быть связано с адренергической стимуляцией сердечно-сосудистой системы при АГ.

Не выявлено достоверного различия в значениях изучаемой скорости Vp у гипертоников и нормотоников (43 и 42 cм/с, р=0,634). Данный факт в работе Rovner A. et al., 2006, объясняется отсутствием различий в значениях внутрижелудочкового градиента в группах с АГ без ГЛЖ, АГ в сочетании с ГЛЖ и нормотоников.

Среди обследованных лиц с впервые выявленной АГ и лиц с не леченной АГ 1 степень подъёма АД (по классификации МОАГ, 1999 и ВНОК, 2007) установлена в 55% случаев, 2 степень – в 29% и 3 степень - в 16% случаев. Пациенты с 1 и 2 степенями подъёма АД преимущественно имели высокие значения скорости Vp. В работе Grgl S., et al., 2004, отражено достоверное увеличение скорости Vp при адренергической стимуляции. Можно предположить, что в начальной стадии АГ при наличии гиперсимпатикотонии возможно отсутствие НДФ ЛЖ по показателям ТМК и увеличение скорости Vp. В обследованной нами популяционной группе гипертоников существенную долю составляли ранние степени АГ с невысокой частотой ГЛЖ (35%), чем, возможно, объясняется отсутствие различий в скоростях Vp по сравнению с нормотензивными лицами. В то же время, в группе АГ в сочетании с ГЛЖ отмечена тенденция к снижению скорости Vp до 40,4 см/с против нормотензивных лиц с нормальной массой миокарда (Vp=42,6 см/с, р=0,066).

Нами не обнаружено увеличения индекса E/Vp у гипертоников (1,4 против 1,5 – у нормотоников, р=0,043). Увеличения E/Vp можно было бы ожидать при снижении фракции выброса ЛЖ, однако, в нашем исследовании нарушение систолической функции ЛЖ при АГ было редким (3%).

Таблица 4.

Некоторые клинические данные, сравнительные характеристики средних показателей кардиометрии и диастолической функции ЛЖ в зависимости от наличия АГ (мужчины, 45-69 лет, Новосибирск)

Показатели АГ нет АГ р
Обследовано, n 248 170
Средний возраст, лет 58,5±0,44 55,3±0,52 <0,001
САД, мм рт ст 147,3±1,34 123,9±1,09 <0,001
ДАД, мм рт ст 92,3±0,67 80,7±0,66 <0,001
ГЛЖ, % 35,1 13,7 <0,001
ИБС, % 21,9 8,3 <0,001
СД, % 15,3 7,7 0,018
Ожирение, % 29,0 10,1 <0,001
Ао, мм 34,5±0,26 33,6±0,29 0,022
ЛП, мм 40,6±0,31 38,6±0,42 <0,001
КДР ЛЖ, мм 52,2±0,35 50,9±0,38 0,014
МЖП, мм 12,9±0,14 11,5±0,15 <0,001
ЗС, мм 9,4±0,009 8,6±0,10 <0,001
ОТС, мм 11,2±0,12 10,1±0,15 <0,001
ИММ ЛЖ, г/м2 119,2±2,37 102,8±2,44 <0,001
ФВ ЛЖ, % 67,4±0,59 68,2±0,58 0,394
НСФ ЛЖ (ФВ ЛЖ<50), % 2,9 1,2 0,257
НДФ ЛЖ по 1 типу 81,0 74,7 0,166
НДФЛЖ псевдонорм. тип 1,7 1,8 0,267
DT, мс 218,4±3,85 201,5±4,12 0,004
IVRT, мс 116,7±1,66 113,6±1,8 0,217
VE, см/с 57,3±0,93 60,1±0,96 0,045
VA, см/с 69,3±0,96 60,1±0,96 <0,001
VE/VA 0,86±0,021 1,03±0,021 <0,001
Vp, cм/с 42,8±0,60 42,2±0,68 0,634
Vp<40 см/с 34,2±3,1 39,4±3,8 0,286
Vp<45 см/с 58,7±4,94 64,9±3,7 0,211
E/Vp 1,4±0,03 1,5±0,03 0,043

Таким образом, в обследованной нами выборке мужчин 45-69 лет частота НДФ ЛЖ по оценке ТМК не различалась в группе АГ и группе с нормальным АД, у гипертензивных лиц снижался индекс VE/VA, удлинялось время DТ. Не выявлено достоверных различий в значениях скорости Vp у гипертоников и нормотоников, что, возможно, объясняется интегральностью показателя Vp и гиперсимпатикотонией в группе «ранней» АГ без формирования ГЛЖ. В то же время, среди лиц с АГ и гипертрофией миокарда отмечена тенденция к снижению скорости Vp. Полученные результаты существенно не различались в условиях множественной стандартизации.

Группа лиц с сахарным диабетом состояла из 51 человека (12% обследованных мужчин 45-69 лет), среди них 22% страдали ИБС и 75% - АГ. НДФЛЖ первого типа по классическим критериям оценки ТМК встречалось в 84% и достоверно не отличалось от показателя в группе без СД – 78% (р=0,745). НДФЛЖ по псевдонормальному типу у лиц с СД выявлено не было. Из числа показателей ТМК при СД отмечено снижение индекса VE/VA (р=0,003), табл. 5. Наши результаты близки данным, полученным Boyer J.K. et al., 2004. Авторы отмечают высокую частоту НДФ ЛЖ у пациентов - нормотоников, страдающих сахарным диабетом 2 типа без клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии - 75%. Отсутствие различий по частоте НДФ ЛЖ между пациентами с СД и без данного заболевания в нашей выборке согласуется с рядом исследований (Takenaka K. et al., 1988; Cosson S. et al., 2007).

Из показателей ТМК при СД нами выявлено снижение индекса VE/VA (р=0,003) и не обнаружено достоверных изменений DT (р=0,065) и IVRT (р=0,389). Эти соотношения существенно не менялись при множественной стандартизации. Снижение индекса VE/VA при СД соответствует данным Andersen N.H. et al., 2003.

Нами не выявлено достоверного различия в скорости Vp при СД и без данного заболевания (44 и 43 см/с, р=0,342) в обследованной мужской выборке 45 – 69 лет. Аналогичные данные отражены в работе (Grossmann G., et al., 1991). В то же время, Andersen N.H., et al., 2003а, при обследовании мужчин и женщин с СД в сочетании с АГ, получили достоверное снижение скорости Vp при СД против контрольной группы.

В другой работе Andersen N.H., et al., 2003b, отмечено снижение скорости Vp при СД 2 типа без АГ, ИБС и микроангиопатий по сравнению с контрольной группой. В первом исследовании Andersen N.H. et al., 2003a, в группу обследованных вошли пациенты с СД в сочетании с АГ, в обеих работах использовался «чистый» контроль (без патологии). Таким образом, различия в клинических характеристиках обследованных групп в цитируемых работах более полярны, чем в нашем популяциолнном исследовании.

Во-вторых, отличия, отчасти, могут быть связаны с разнообразием методик оценки данного показателя, различиями в чувствительности цветового допплеровского режима, качеством визуализации. Различия в оценке НДФ ЛЖ у пациентов с СД 2 типа без проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и у пациентов с микроангиопатиями до сих пор являются весьма спорными. По мнению Cosson S. et al., 2007, это может быть связано с малым опытом применения показателя скорости Vp у пациентов с сахарным диабетом.

Таблица 5.

Некоторые клинические данные, сравнительные характеристики средних показателей кардиометрии и диастолической функции ЛЖ в зависимости от наличия СД (мужчины, 45-69 лет, Новосибирск)

Показатели СД Нет СД р
Обследовано, n 51 367
Средний возраст, лет 58,3±0,98 57,1±0,37 0,234
Глюкоза крови, моль/л 9,07±0,45 5,6±0,29 <0,001
САД, мм рт ст 145,1±2,97 136,7±0,14 0,009
ДАД, мм рт ст 91,5±1,48 87,0±0,60 0,008
ГЛЖ, % 36,0 25,1 0,101
ИБС, % 21,6 15,6 0,283
АГ, % 74,5 57,2 0,018
Ожирение, % 41,1 18,6 <0,001
Ао, мм 33,7±0,65 34,2±0,20 0,398
ЛП, мм 40,6±0,31 39,7±0,27 0,356
КДР ЛЖ, мм 51,7±0,78 51,7±0,28 0,979
МЖП, мм 13,4±0,38 12,2±0,11 <0,001
Зст, мм 9,7±0,23 9,0±0,08 0,003
ОТС, мм 11,6±0,28 10,7±0,10 0,001
ИММ ЛЖ, г/м2 119,2±2,37 111,6±1,89 0,131
ФВ ЛЖ, % 69,3 67,5 0,182
НСФ ЛЖ(ФВ <50), % 2,0 2,2 0,940
НДФ ЛЖ (1 тип), % 83,7 81,6 0,753
, мс 225,8±9,25 209,6±2,99 0,065
IVRT, мс 118,3±3,57 115,0±1,31 0,389
VE/VA 0,80±0,031 0,94±0,017 0,003
Vp, cм/с 43,8±1,46 42,5±0,47 0,342
Vp<40 см/с, % 27,1 37,6 0,157
Vp<45 см/с, % 58,3 61,6 0,666
E/Vp 1,3±0,05 1,4±0,02 0,038

В группу лиц с «определённой ИБС» по эпидемиологическим критериям, вошли 68 человек (16% от числа обследованных мужчин 45-69 лет). В группу «без ИБС», состоящей из 348 человек (83,7%), были включены пациенты с вероятной ИБС и без ИБС (по эпидемиологическим критериям). У мужчин с «определённой ИБС» показатели толщины стенок ЛЖ, конечный систолический объём ЛЖ, частота ГЛЖ были достоверно выше по сравнению с обследованными без данного заболевания. В группе лиц с ИБС доля АГ была очень высока (79%), частота гипертрофии миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ составила 49% за счёт сочетания ряда причин ремоделирования ЛЖ помимо артериальной гипертензии (табл.6). Среди лиц с «определённой ИБС» по эпидемиологическим критериям, НДФ ЛЖ 1 типа (по оценке ТМК) встречалось в 89% случаев и достоверно не отличалось от показателя в группе без «определённой ИБС» - 77% (р=0,545). Частота НДФ ЛЖ по псевдонормальному типу также не различалась в группе лиц с «определённой ИБС» по сравнению с группой без данного заболевания (1,5 против 1,8%; р=0,227), табл. 6. Данные о частоте НДФ ЛЖ при ИБС существенно варьируют: от 25% (Fischera M., et al., 2003) до 79% (Андреева О.В. и соавт., 2000), что можно объяснить различиями в клинических, половозрастных характеристиках обследованных групп и методах оценки.

В обследованной выборке все классические показатели ТМК достоверно изменялись у лиц с «определённой ИБС»: снижался индекс VE/VA (р<0,001), удлинялись временные показатели DT (р=0,006) и IVRT (р<0,001), что соответствует НДФ ЛЖ по 1 типу, т. е. имеет место нарушенная релаксация ЛЖ (Vasan R.S. et al., 1996; Poulsen S.H. et al., 1999; Luchner A. et al., 2002).

В нашем исследовании скорость Vp у лиц с «определённой ИБС» составила 40 см/с, и была достоверно ниже, чем у обследованных без признаков «определённой ИБС» (Vp=43,2 см/с; р=0,015). Частота патологических значений Vp<40см/с была достоверно выше в группе с «определённой ИБС» по сравнению с группой без данного заболевания (47 против 34%, р=0,048).

Снижение скорости продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ при ИБС отмечают Mller J. E. et al., 2000. Замедление наполнения ЛЖ в раннюю диастолу при острой ишемии миокарда, ишемической кардиопатии отмечалось во многих клинических исследованиях (Steine K. et al., 1999; Takatsuji H. et al., 1996; Garcia M.J. et al., 1997; Duval-Moulin A.M. et al., 1997). В работе Steine K. et al., 1999, доказано, что в течение ишемии снижаются внутрижелудочковый градиент и «присасывающий» механизм верхушечной области, являющиеся движущей силой потока наполнения.

У обследованных мужчин 45-69 лет с «определённой ИБС» среднее значение индекса E/Vp составило 1,4. Значения E/Vp не различались в группе пациентов с ИБС и без данного заболевания (р=0,866). Отсутствие различий, вероятно, связано с популяционным характером исследования и преобладанием у обследованных «нетяжёлых» форм ИБС. В клинической работе Mller J. E. et al., 2000, значение индекса E/Vp составило1,7 у лиц с инфарктом миокарда. Различия можно объяснить тем, что в обследованной нами группе с «определённой ИБС» рубцовые изменения (по ЭКГ) выявлены в 55% случаев, а в исследовании Mller J. E. et al. анализируются только лица с инфарктом миокарда.

В обследованной выборке мужчин 45-69 лет, при наличии патологических значений скорости Vp<40 см/с, чаще регистрировали ИБС, НДФ ЛЖ по данным ТМК и снижение систолической функции ЛЖ против лиц с нормальными значениями Vp 40 см/с, р=0,006). Не обнаружено увеличения частоты СД, АГ и ожирения в группе Vp <40 см/с (рис. 4).

Таблица 6.

Некоторые клинические данные, сравнительные характеристики средних показателей кардиометрии и диастолической функции ЛЖ в зависимости от наличия ИБС (мужчины 45-69 лет, Новосибирск)

Показатели «определённая ИБС» Нет ИБС р
Обследовано (n) 68 348
Средний возраст, лет 59,4±0,87 56,8±0,37 0,006
САД, мм рт ст 145,8±2,87 136,2±1,14 0,001
ДАД, мм рт ст 89,7±1,42 87,2±0,61 0,098
ГЛЖ (по данным ЭхоКГ),% 48,5 21,9 <0,001
Фибрилляция предсердий, % 0 0,2 0,277
АГ, % 79,4 55,5 <0,001
СД, % 16,2 11,5 0,283
Ожирение, % 26,5 20,5 0,271
Рубцовые изменения (ЭКГ) % 50 0 <0,001
Ао, мм 33,7±0,65 34,1±0,22 0,250
ЛП, мм 40,6±0,61 39,6±0,28 0,137
КДР ЛЖ, мм 52,8±0,78 51,5±0,27 0,058
МЖП, мм 13,4±0,33 12,1±0,11 <0,001
Зст, мм 9,7±0,20 9,0±0,08 0,001
ОТС, мм 11,5±2,24 10,6±10,7 0,001
ИММ ЛЖ, г/м2 127,3±4,51 109,7±1,89 <0,001
ФВ ЛЖ, % 64,5 68,4 0,001
НСФ ЛЖ (ФВ ЛЖ<50), % 10,3 0,6 <0,001
НДФ ЛЖ (1 тип), % 89,0 77,0 0,545
НДФЛЖ (псевдонорм. тип), % 1,5 1,8 0,227
DT, мс 229,2±7,28 208,0±3,09 0,006
IVRT, мс 127,7±3,78 113,0±1,24 <0,001
VE/VA 0,79±0,027 0,95±0,018 <0,001
Vp, см/с 40,2±1,24 43,2±0,48 0,015
Vp<40 см/с, % 47,0 34,1 0,048
Vp<45см/с, % 65,2 60,5 0,478
E/Vp 1,4±0,05 1,4±0,02 0,866

В целом, у лиц с «определённой ИБС» по эпидемиологическим критериям, нами выявлены признаки нарушенного расслабления миокарда, которые проявлялись в виде достоверных изменений всех допплеровских показателей ТМК, снижение скорости Vp и преимущественно НДФ ЛЖ по 1 типу.

Оценка детерминант скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка проводилась с помощью корреляционного анализа, бивариантной и мультивариантной моделей линейной регрессии. Выявлено, что из конвенционных факторов показатель Vp обратно связан с возрастом (В = -2,048, р=0,006), является ЧСС независимым (В = -0,016; р=0,969) и прямо ассоциируются с систолическим АД на уровне тенденции (В=0,438; р=0,065) – при стандартизации по размеру ЛП, индексу VE/VA, ММ ЛЖ, максимальной частоте потребления алкоголя, уровню глюкозы крови, наличию СД, ИБС и лечению АГ, табл. 7.

Из гемодинамических детерминант со скоростью Vp имел прямую связь показатель скорости раннего потока наполнения ЛЖ - VE (В = 1,294; р=0,001), отрицательную связь - ММЛЖ (В = -0,156; р=0,019) и время замедления раннего потока наполнения ЛЖ - DT (В = -0,211; р=0,015) - при стандартизации по возрасту, ЧСС, диаметру корня аорты, размеру ЛП, САД, лечению АГ, ИБС, ФВ ЛЖ, времени IVRT, ИМТ. Связь с максимальной скоростью аортального потока (Vao) была на уровне положительной тенденции (B=0,663; p=0,061), а вклад максимальной скорости лёгочного потока (Vpa) был недостоверен (B=0,388; р=0,124). Данная модель на 18% объясняла вариабельности показателя Vp, таблица 8.

В числе параметров массы миокарда ЛЖ фактором, влияющим на Vp, является толщина межжелудочковой перегородки (В = -9,044; р=0,001) – по данным одной из регрессионных моделей, в которой ИММ ЛЖ был заменён на показатель толщины МЖП.

Таблица 7.

Оценка ассоциаций конвенционных и некоторых эхокардиографических параметров c показателем скорости продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ (Vp) по данным мультивариантной линейной

регрессии (мужчины 45-69 лет, Новосибирск)

Предикторы B SE p
Возраст, лет - 2,048 0,734 0,006
ЛП, мм 0,630 1,071 0,557
ЧСС, уд. в мин - 0,016 0,420 0,969
САД, мм рт. ст. 0,438 0,236 0,065
Алкоголь (макс. частота) - 0,017 1,938 0,993
ММ ЛЖ, г - 0,187 0,069 0,007
VE/VA 38,884 15,883 0,015
ИМТ, кг/м2 2,499 1,402 0,076
Глюкоза крови, моль/л 1,528 3,825 0,690
СД (да/нет) 11,293 18,255 0,537


 
Похожие работы:

«Чернобавский Максим Вячеславович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СУИЦИДОВ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ (распространенность, факторы риска и профилактика) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук...»

«Ряхина Наталья Александровна ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель: доктор...»

«ОРДЯН Лёва Леонидович Применение препарата цитофлавин в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита (экспериментально-клиническое исследование) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Старая Купавна – 2013 Работа выполнена на кафедрах фармакологии и ортопедической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«Мартынова Татьяна Анатольевна Современная эндоскопическая диагностика заболеваний среднего уха у детей (14.01.03 – Болезни уха, горла и носа) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,...»

«ЗАЕЦ Мария Владимировна РОЛЬ СОВРЕМЕННОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ – СОНОЭЛАСТОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«БАЛАЛАЕВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА РЕГИОНАРНОЕ (ЭНДОНАЗАЛЬНОЕ ВНУТРИКОЖНОЕ) ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО И ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА 14.01.03.- болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы народов. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Аксенов Валентин Михайлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,...»

«САДОВСКАЯ ВЕРА АНАТОЛЬЕВНА Особенности экспрессии изоформ мРНК лейкемия-ингибирующего фактора и фактора стволовых клеток в фетальных тканях и мононуклеарных клетках человека на разных стадиях онтогенеза 14.03.09 Клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт клинической иммунологии...»

«Кузнецова Наталья Федоровна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ РАННЕГО ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства...»

«ФОТЕЕВА ТАТЬЯНА СТЕПАНОВНА Клинико-патогенетическое обоснование лечения климактерического синдрома с использованием плазмафереза 14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки) 14.01.21 – Гематология и переливание крови (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетно учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И....»

«Злобина Анна Владимировна Прогнозирование и профилактика развития дискоординации родовой деятельности. 14.01.01 - акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«Андрющенко Алиса Владимировна Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия) 14.01.06 – Психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Научный Центр Психического Здоровья РАМН и ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета...»

«ПРИЗ Евгения Вячеславовна СОЦИАЛЬНАЯ КОМПЛЕМЕНТАРНОСТЬ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный консультант:...»

«УДК 616.8+616.89+615.832.9+615.851+616-053.2. НУРМАТОВА ШОИРА ОКТЯБРЬЕВНА СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДЛИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА В РЕЗИДУАЛЬНОЙ СТАДИИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА 14.00.13 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ташкент – 2010 Работа выполнена в Ташкентской Медицинской Академии Министерства...»

«СИТАЕВА Наталия Владимировна РАЗВИТИЕ, ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА...»

«Смирнова Мария Владимировна Прогноз развития и диспансерное наблюдение за доношенными детьми, рожденными с задержкой внутриутробного развития 14.01.08 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ижевск - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«УДК: 616-053.31-022-576.8.0773-08 РАХМАНКУЛОВА ЗУХРА ЖАНДАРОВНА ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ: КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА, ЛЕЧЕНИЕ 14.00.09 – Педиатрия, 14.00.36 - Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ташкент-2012 Работа выполнена в Ташкентском педиатрическом медицинском...»

«АНАНИЧ Юрий Георгиевич ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ ОБУЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ С УЧЕТОМ ТИПОВ ЛИЧНОСТИ 14.02.01 - Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: Доктор...»

«АВДИЕНКО Ирина Николаевна ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 350-400 НМ 14.01.10 – Кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в отделе дерматологии Федерального государственного учреждения Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный...»

«АНДРОНОВ АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ УЗКОСПЕКТРОВАЯ ВИДЕОФИБРОЦИСТОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ МЫШЕЧНО-НЕИНВАЗИВНОГО (ПОВЕРХНОСТНОГО) РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ЕГО РЕЦИДИВОВ. (14.01.23 – урология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского Научный руководитель: доктор...»

«Золотых Оксана Владимировна МОДЕЛИРОВАНИЕ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ И ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ АНГИОСТАТИНА НА ГЛАЗНОЙ АНГИОГЕНЕЗ 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва –...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.