WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Диагностика, лечение и профилактика начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии i и ii стадии в общей врачебной практике

На правах рукописи

ЕРОХИН ВСЕВОЛОД ВЛАДИМИРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

И ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

I И II СТАДИИ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.05 – Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Стремоухов

Анатолий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Погромов Александр Павлович, ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Баллюзек Марина Феликсовна,

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный Университет

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический

институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится «___» _______________ 2007 года в _____ час, на заседании диссертационного совета Д.208.040.13. при ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА имени И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «_____» ___________________ 2007года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.040.13,

кандидат медицинских наук, доцент Архипов

Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Активная профилактика сосудистых заболеваний головного мозга, их ранняя диагностика и лечение – задача медицинских учреждений первичного звена здравоохранения, которая должна решаться на врачебном территориальном участке общепрактикующими врачами и участковыми врачами-терапевтами (Н.Н. Яхно, 2006). В последние десятилетия отмечается рост частоты цереброваскулярных заболеваний. Доля мозгового инсульта, в структуре общей смертности составляет 21,4%, уступая смертности от ишемической болезни сердца (Е.И. Чуканова и соавт., 2002; Е.И. Гусев, 2003), а инвалидизация после перенесенного мозгового инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности (М.А. Пирадов, 2004; Е.И. Чуканова и соавт., 2002; М.М. Одинак и соавт., 2001). В связи с этим особую актуальность приобретает проблема диагностики и лечения начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и дисциркуляторная энцефалопатии (ДЭ), разработка профилактических мероприятий (Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, 2005; Н.Н. Яхно, Б.С. Виленский, 2005; М.А. Пирадов, С.А. Румянцева, 2005; В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, 2004; Е.И. Чуканова и соавт., 2002; M. Kaste, 2003).

Большинство современных исследований посвящено исходам ДЭ, вторичной профилактике и лечению мозговых инсультов и сосудистой деменции (Н.Н. Яхно и соавт., 2005; В.А. Парфенов, 2005; М.А. Пирадов, 2004; И.В. Дамулин, 2002; В.И. Скворцова, И.Е. и соавт., 2002; Alberts M.J., 2002; Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д., 1999; Ворлоу Ч.П., М.С. Деннис, Ж.ван Гейн и др., 1998; Arvidsson A. et al., 2000). Вопросам первичной профилактики сосудистых заболеваний головного мозга уделяется мало внимания, хотя положение об этом документировано (Приказ МЗ СССР № 770 от 30.05.1986 г.) и подразумевает проведение ежегодных диспансерных осмотров больных с НПНМК и ДЭ. В конечном итоге, государство несет значительные материальные потери. Так, расходы на лечение острых нарушений мозгового кровообращения в развитых странах составляют 2-4% всех затрат на здравоохранение (Н.Н. Яхно, Б.С. Виленский, 2005).

В основе работы по профилактике НПНМК и ДЭ I и II стадий и ведению пациентов с этой патологией лежат образовательные и общетерапевтические мероприятия, направленные на пропаганду здорового образа жизни, отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя, борьбу с атеросклерозом, нормализацию артериального давления, соблюдение пищевой дисциплины, дозированное увеличение физической нагрузки, формирование навыков самоконтроля заболевания, приверженности лечению и прочие направления деятельности, входящие в компетенцию врача общей практики и/или участкового врача-терапевта, осуществляющих медицинское обслуживание населения в амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждениях. Вместе с тем пути решения этой важной проблемы в первичном звене здравоохранения в целом и в условиях общей врачебной практики в частности либо не разработаны, либо являются недостаточными, что и определяет актуальность данной работы. Аргументация необходимости, разработка и непосредственное проведение комплекса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий на ранних этапах НПНМК и ДЭ I и II стадий врачом общей практики и/или участковым врачом-терапевтом позволит улучшить диагностику заболевания, замедлить его прогрессирование, уменьшить частоту осложнений, повысить качество жизни пациентов, снизить прямые и непрямые расходы, связанные с проблемой сосудистых заболеваний головного мозга.

Цели и задачи исследования

Целью исследования является разработка и оценка клинико-экономической эффективности путей диагностики, лечения и профилактики НПНМК и ДЭ I и II стадии в системе общей врачебной практики.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Оценить информированность пациентов, наблюдающихся врачом общей практики, о заболевании, проводимом лечении и профилактике.

2. Определить приоритетные направления работы врача общей практики с пациентами с НПНМК и ДЭ I и II стадии.

3. Разработать образовательную программу, подходы к диагностике, лечению и профилактике заболевания у пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадии в условиях общей врачебной практики.

4. Оценить клинико-экономическую эффективность ведения пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадии врачом общей практики.

5. Использовать разработанный метод в первичном звене здравоохранения в условиях общей врачебной практики.

Научная новизна

1. На основании обследования 752 пациентов с симптомами НПНМК и ДЭ I и II стадии проведен анализ объема и качества образовательных, лечебных и профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Установлено, что уровень осведомленности пациентов о заболевании низкий: 62% больных не знают, каким заболеванием они страдают; врача, как источник информации о заболевании, отмечают лишь 11% пациентов; 73% пациентов не знают о возможных осложнениях заболевания; 64% - бывают на приеме у врача с частотой один раз в год и реже. Курсовое лечение не проводит 61% пациентов; контролируют артериальное давление (АД) лишь 49% больных; 26% пациентов принимает препараты только при повышении АД; 30% пациентов мероприятий направленных на снижение АД при его повышении не проводят. 73% пациентов не занимаются лечебной физкультурой; не соблюдают диету 64% пациентов; в связи с имеющимися нервно-психическими перегрузками никаких мер не предпринимают 43% пациентов.

2. Определены приоритетные направления работы врача общей практики с пациентами с НПНМК и ДЭ I и II стадии в амбулаторно-поликлиническом лечебно-профилактическом учреждении. Показано, что наиболее важными из них являются раннее выявление больных с данной патологией; информирование пациентов об особенностях и возможных осложнениях заболевания, повышение взаимодействия пациентов с врачом, обучение принципам профилактики и методам самоконтроля; проведение лечения и контроль соблюдения профилактических рекомендаций.

3. Разработаны приемы диагностики, лечения и профилактики НПНМК и ДЭ I и II стадии доступные врачу общей практики (участковому врачу-терапевту) амбулаторно-поликлинического лечебно-профилактического учреждения:

а) активное выявление пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадии на участке обслуживания путем анкетирования;

б) клиническое (расспрос, осмотр, в т.ч. неврологический, офтальмологический, врачом общей практики), лабораторное (анализ крови, мочи, липидный спектр), инструментальное (ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ) обследование выявленных пациентов;

в) обучение пациентов в «Школе здоровья» по образовательной программе, состоящей из трех занятий, на первом из которых дается информация по определению заболевания, его классификации, причинам возникновения и возможным осложнениям; на втором, проводимом индивидуально с каждым пациентом занятии, обсуждаются подходы к диагностике заболевания, дается оценка результатов проведенного обследования, определяются подходы к лечению; третье занятие информирует пациентов о мерах профилактики, определяет значимость самого пациента в контроле над болезнью, акцентирует его на необходимости длительного взаимодействия с врачом общей практики;

г) медикаментозное лечение с проведением два раза в год курсовой полуторамесячной монотерапии препаратами, сочетающими в себе сосудистый, нейрометаболический и антиагрегантный эффекты (винпоцетин (Кавинтон, «Гедеон Рихтер», Венгрия) в среднесуточной дозе 30 мг);

д) комплекс немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий направленный на уменьшение воздействия факторов риска и включающий выполнение диетических рекомендаций, водных процедур, расширение двигательной активности, использование приемов самомассажа, дыхательной гимнастики и психогигиены.

4. Оценена клиническая и экономическая («затраты-выгода») эффективность комплекса образовательных, профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. Отмечен достоверный регресс клинической симптоматики НПНМК и ДЭ I и II стадии как по частоте, так и по интенсивности проявлений заболевания (p<0,05). Экономическая эффективность ведения данной категории пациентов в условиях общей врачебной практики составила 318595,27 рублей (p<0,05).

5. В деятельности врача общей практики амбулаторно-поликлинического лечебно-профилактического учреждения используется предложенная тактика ведения пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадии.

Практическая ценность работы

Разработаны и применены в первичном звене здравоохранения пути диагностики, лечения и профилактики НПНМК и ДЭ I и II стадии с использованием комплекса образовательных, медикаментозных и немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий, проводимых врачом общей практики среди обслуживаемого населения территориального врачебного участка.

Положения, выносимые на защиту

  1. Проблема ранней диагностики, лечения и профилактики начальных проявлений сосудистых заболеваний головного мозга требует решения на уровне первичного звена здравоохранения. Однако организация деятельности и профессиональная активность врачей амбулаторно-поликлинических учреждений при работе с данной категорией пациентов недостаточны.
  2. Низкий уровень информированности пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадии о заболевании, отсутствие мотивации к регулярным медикаментозным и немедикаментозным лечебно-профилактическим мероприятиям обусловливает необходимость проведения активной образовательной работы с населением в амбулаторно-поликлиническом учреждении.
  3. Реализация образовательной программы для больных с НПНМК и ДЭ I и II стадии демонстрирует высокую клиническую и экономическую эффективность, повышая взаимодействие пациентов с врачом, способствуя профилактике сосудистых заболеваний головного мозга, достоверному регрессу клинической симптоматики, нормализации лабораторных и инструментальных показателей, создавая мотивацию к выполнению пациентами рекомендаций по проведению лечебно-профилактических мероприятий и сокращая затраты на медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение пациентов в 2 раза.

4. Предлагаемый комплекс образовательных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий может быть использован в качестве основного приема работы врача общей практики (участкового врача-терапевта) с пациентами с НПНМК и ДЭ I и II стадии на территориальном врачебном участке.

Внедрение результатов работы

В работе кафедры общей врачебной практики ММА им. И.М. Сеченова, поликлиник №2 и №3 ЦКБ РАН используются:

1. Выявление пациентов с симптомами НПНМК и ДЭ I и II стадии методом анкетирования.

2. Ведение пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадии с обучением в «Школе здоровья» и последующим плановым проведением курсовой медикаментозной терапии и комплекса немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий.

3. Методические рекомендации для врачей общей практики по проведению «Школы здоровья» для пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадии.

4. Методические рекомендации для пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадии.

Разработаны, изданы и распространены в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Москвы санитарно просветительские плакаты для пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадии: «Нарушения мозгового кровообращения. Вопросы и ответы».

Апробация работы

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры общей врачебной практики ММА им. И.М. Сеченова 21 июня 2006 года.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• Первом Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт». Москва, сентябрь 2003 г.

• Конгрессе «Здравоохранение московского региона». Москва, март 2004 г.

  • Научных конференциях кафедры общей врачебной практики ММА им. И.М. Сеченова (2003-2006).
  • Научных конференциях Медицинского центра РАН (2005, 2006).
  • XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Москва, октябрь 2006 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (в том числе в журналах - 2; в сборниках резюме - 6, методических рекомендаций - 2).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах, иллюстрирована 37 таблицами, 32 диаграммами, выписками из 2 амбулаторных карт. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных методам и результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 127 источников, из них 83 отечественных и 44 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре общей врачебной практики лечебного факультета (зав. - д.м.н. А.А. Стремоухов) ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

В работе проведено обследование 752 пациентов (618 женщин – 82%, 134 мужчины –18%, в возрасте от 49 до 83 лет, средний возраст 63,0+14,6 г.) с заболеваниями общетерапевтического профиля обратившихся к врачу общей практики по разным причинам и составивших случайную выборку.

Методом анкетирования выявлялась симптоматика и жалобы, характерные для НПНМК и ДЭ I и II стадии, оценивалась информированность пациентов о состоянии здоровья и имеющемся заболевании, проводимом лечении и выполняемым индивидуальным профилактическим мероприятиям.

Из указанной категории пациентов были сформированы 2 группы: 1 – основная группа – 30 пациентов (25 женщин – 83,32%, 5 мужчин – 16,7%, средний возраст 62,1+11,9 г.), отобранные для обучения в «Школе здоровья» для больных с НПНМК и ДЭ I и II стадии; 2 – группа сравнения – 30 пациентов (23 женщины – 76,7%, 7 мужчин – 23,3%, средний возраст 63,7+12,8 г.), отказавшихся от участия в образовательной программе и наблюдавшиеся по традиционной схеме ведения данной категории больных в амбулаторно-поликлиническом лечебно-профилактическом учреждении. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру заболевания и имеющимся факторам риска.

Критерии включения пациентов в исследование были следующие:

  1. наличие у пациента анамнестических и клинических признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК, ДЭ I-II стадии)
  2. наличие у пациента лабораторных и инструментальных признаков патологии сосудистой системы головного мозга
  3. не требующее дополнительной медикаментозной коррекции течение артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца
  4. возможность динамического клинического, лабораторного и инструментального мониторинга на протяжении 18 месяцев
  5. информированное согласие пациента на участие в образовательной программе и предложенную лечебно-диагностическую тактику

Диагноз НПНМК и ДЭ I и II стадии пациентам обеих групп установлен на основании общепринятых критериев в результате клинического, лабораторного и инструментального обследования.

Пациентам наряду с общеклиническими методами обследования: анамнез, осмотр, лабораторные анализы (крови, липидного профиля, мочи), ЭКГ, использовались также специализированные методы: РЭГ и ЭЭГ (для оценки мозгового кровотока и биоэлектрической активности головного мозга), а также анкетирование по специально разработанной анкете. Лабораторные и инструментальные исследования проводились дважды: до начала и по окончании периода наблюдения.

Статистический анализ полученных результатов проводился методом вариационной статистики с определением средней величины М и её средней ошибки m. Вероятность возможной ошибки каждого показателя определяли по статистическому критерию Стьюдента. Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при р<0,05. Проводилось изучение достоверности различия между показателями с использованием непараметрических методов (Ойвин И.А., 1960, Генес В.С., 1967, Гублер В.Е., Генкин А.А., 1973). Для проведения статистического анализа использован пакет прикладных статистических программ «Биостатистика» (Stanton A. Glantz, 1998).

Результаты исследования

Результаты проведенного анкетирования 752 пациентов с симптомами НПНМК и ДЭ I и II стадии свидетельствуют как о недостаточном внимательном отношении населения к своему здоровью, так и о недостаточном уровне лечебно-профилактической работы врачей первичного звена здравоохранения. Так, не смотря на то, что 82% пациентов (р<0,05) проявляют интерес к своему здоровью, 62% (р<0,05) не знают, каким заболеванием они страдают. При этом врача, как основной источник получения информации об имеющемся заболевании, называют лишь 11% пациентов (р<0,05); 73% (р<0,05) пациентов не могут сказать об осложнениях заболевания; 64% (р<0,05) - бывают на приеме у врача реже одного раза в год. Не проводят рекомендованное курсовое лечение 61% пациентов (р<0,05), а из проводящих его 27% регулярно принимают лекарственные препараты. Регулярно контролируют АД около половины больных и только 26% пациентов периодически принимают антигипертензивные препараты, 30% пациентов мероприятий направленных на снижение АД не проводят вообще. 67% (р<0,05) пациентов затрудняются назвать уровень холестерина крови; 73% - не предпринимают мер по его стабилизации.

Физическая активность пациентов низкая – 73% (р<0,05) не занимается физической культурой. Диету не соблюдают 64% пациентов (р<0,05); 43% - не предпринимают никаких мер в связи с имеющимися у них нервно-психическими перегрузками.

Таким образом, можно констатировать, что информированность пациентов о состоянии здоровья, соблюдение ими правил ведения здорового образа жизни, осуществление лечебных и профилактических мероприятий, а также профессиональная активность врачей первичного звена здравоохранения при работе с этими категориями пациентов находятся на достаточно низком уровне. Все это заставляют искать новые пути и методы ведения пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадий в амбулаторно-поликлинической практике на территориальном врачебном участке.

Для решения этой проблемы была разработана и применена на практике образовательная программа («Школа здоровья») для пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадии, состоящая из трех занятий по 2 академических часа и проводимая в группах из 3-5 человек. Общая продолжительность курса обучения - три недели.

Первое занятие посвящено выработке «информационной» мотивации, расширению знаний пациента о заболевании, его определении, классификации, причинах, лежащих в основе возникновения болезни и возможных осложнениях.

Второе занятие проводится индивидуально с каждым пациентом, включает интерпретацию и объяснение данных проведенного лабораторного и инструментального обследования с обсуждением подходов к лечению, выбором лекарственного препарата, разъяснением необходимости регулярного и длительного его приема.

Третье занятие посвящено выработке приверженности к лечению, необходимости самоконтроля и профилактики заболевания. Аргументируется необходимость отказа от курения, ограничения потребления алкоголя. Обсуждаются диетические аспекты, режим двигательных нагрузок, водные процедуры, основы психогигиены, самомассажа и дыхательной гимнастики. Каждый раздел образовательной программы обеспечивается учебной (для пациентов) и методической (для врачей) литературой, тематическими рисунками, фотографиями, схемами, санитарно-просветительскими плакатами.

Пациентам «Школы здоровья» и группы сравнения, рекомендовалось курсовое лечение препаратом винпоцетин (Кавинтон, «Гедеон Рихтер», Венгрия) в суточной дозе 30 мг (по 10 мг три раза в сутки) на протяжении 45 дней. За период наблюдения каждому пациенту было рекомендовано проведение трех курсов медикаментозной терапии.

Комплекс немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий, рекомендованный пациентам - участникам «Школы здоровья», включал рекомендации по соблюдению диеты, лечебной физкультуре, водным процедурам, самомассажу и дыхательной гимнастике. Пациентам группы сравнения, ведение которых соответствовало существующим стандартам сопровождения пациентов с данной патологией, также давались рекомендации общего характера по соблюдению основ здорового образа жизни.

Период наблюдения за обеими группами составил 18 месяцев. Перед началом наблюдения, в его процессе и при его завершении оценивалась клиническая симптоматика, приверженность пациентов к выполнению рекомендованной медикаментозной терапии, выполнению немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий, а также изменения в лабораторных и инструментальных показателях. Сравнение полученных результатов позволяет говорить об эффективности ведения пациентов с использованием образовательных технологий в общей врачебной практике, в сравнении с существующим («традиционным») методом ведения пациентов. Кроме того, проведенный клинико-экономический анализ, показал экономическую значимость предложенного и апробированного метода.

Так, обучение в «Школе здоровья» и проведение первого курса медикаментозного лечения (таблица №1) позволило добиться выраженного регресса патологической симптоматики в основной группе пациентов. Интенсивность основных симптомов заболевания (головной боли, головокружения, тяжести в голове, шаткости при ходьбе, общей слабости, нарушения сна, раздражительности) снизилась в 1,55 – 2,6 раза (p<0,019 – 0,000).

Таблица №1

Динамика клинической симптоматики заболевания (в баллах)

Симптом Выраженность симптома до начала обучения и лечения Выраженность симптома после 1 курса лечения р
1 Головная боль 1,93+0.11 0,86+ 0,13 0,000
2 Тяжесть в голове 2,0+0.17 1,00+ 0,23 0,002
3 Головокружение 1,78+0,15 0,84+ 0,19 0,000
4 Шаткость при ходьбе 2, 0+0,18 0,77+ 0,22 0,000
5 Общая слабость 1,69+0,17 1,09+ 0,16 0,019
6 Нарушение сна 1,56+0,13 0,93+ 0,18 0,008
7 Раздражительность 2,0+0,17 0,88+ 0,20 0,000
8 Утомляемость 1,80+0,20 1,28+ 0,19 0,071
9 Снижение памяти 1,33+0,10 1,10+ 0,06 0,059
10 Снижение внимания 1,10+0,10 0,9+ 0,17 0,324
11 Шум в ушах 2,0+0,26 1,44+ 0,24 0,134
12 Тремор конечностей 1,50+0,50 1,00+ 0,00 -

После второго и третьего курса медикаментозного лечения регресс интенсивности симптомов заболевания сопровождался снижением количества патологических проявлений.

Так, после второго курса медикаментозного лечения количество пациентов, предъявлявших жалобы на головную боль уменьшилось в 2,5 раза (р<0,05), с тяжестью в голове – в 2 раза (р<0,05), с головокружением – в 3,5 раза (р<0,05), с шаткостью при ходьбе – в 4 раза (р<0,05). Общая слабость отмечалась в 2,16 раза реже (р<0,05), нарушение сна – в 2,29 (р<0,05), а раздражительность – в 2,25 раза реже (р<0,05). Отмечена отчетливая тенденция к урежению утомляемости, жалоб на снижение памяти и внимания.

После третьего (завершающего) курса медикаментозной терапии отмечена стабилизация достигнутых положительных изменений клинической картины заболевания (диаграмма №1).

Диаграмма № 1. Количество пациентов основной группы с определенными симптомами заболевания (в процентах) до начала обучения и лечения и после его завершения (* - р<0,05).

Динамика клинической картины заболевания по окончании периода наблюдения (диаграмма №2) у пациентов группы сравнения была менее выражена.

Диаграмма № 2. Выраженность симптоматики пациентов группы сравнения (в баллах) до начала лечения и после его завершения.

Наилучшие результаты был отмечены по таким параметрам слежения как утомляемость, общая слабость, шаткость при ходьбе (в 1,13 – 1,26 раза) однако статистической достоверности получено не было (р=0,053, 0,062, 0,067). В меньшей степени регрессировали головная боль, тяжесть в голове и головокружение (в 1,07-1,08 раза).

Снижение выраженности симптомов заболевания у пациентов группы сравнения сопровождалось некоторым уменьшением количества патологических проявлений. Так, на 3,3-10% уменьшилось количество пациентов, предъявлявших жалобы на головную боль, тяжесть в голове, головокружение, шаткость при ходьбе, общую слабость, нарушение сна, раздражительность, утомляемость, снижение памяти и внимания. По показателям «тремор конечностей» и «шум в ушах» положительной динамики не отмечено.

Сравнительный анализ приверженности к медикаментозному лечению пациентов - участников «Школы здоровья» и пациентов группы сравнения показал, что обучение пациентов способствует повышению мотивации к проведению регулярной терапии (100% vs 46,7%, р<0,05). Данные представлены да диаграмме №3.

Диаграмма № 3. Приверженность к медикаментозному лечению пациентов «Школы здоровья» и пациентов группы сравнения

( - p<0,05).

Оценка эффективности выполнения комплекса немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий до обучения и лечения и после его завершения показала, что приверженность пациентов - участников «Школы здоровья» к выполнению рекомендаций по сбалансированному питанию, выполнению водных процедур и ЛФК прогрессивно возрастает от 60 до 86,7% (p<0,05). Выполнение приемов самомассажа и дыхательной гимнастики достигает 46,7-50% к моменту завершения периода активного наблюдения за пациентами (диаграмма №4).

Диаграмма № 4. Приверженность пациентов-участников «Школы здоровья» к выполнению комплекса немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий ( - p < 0,05).

Напротив, пациенты группы сравнения были менее привержены к выполнению рекомендованных немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий. Их активность в отношении рекомендаций по регулярному и правильному питанию, водным процедурам и ЛФК возросла до 33,3-40% (p<0,05), однако выполнение приемов самомассажа отмечено лишь в 10% случаев, а дыхательной гимнастикой пациенты группы сравнения вообще не занимались.





Улучшение клинической картины заболевания у пациентов основной группы сопровождалось отчетливой нормализацией показателей липидного профиля. Так, уровень ОХ снизился в 1,10 раза (p<0,026), уровень ЛПНП в 1,32 раза (p<0,005). Выявлена тенденция к снижению уровня ТГ и ЛПОНП. Содержание ЛПВП и ЛПВП отношение повысилось в 1,12 и в 1,84 раза, соответственно (p<0,044). КА снизился в 1,5 раза (p<0,009). Аналогичные параметры у пациентов группы сравнения выраженных динамических изменений не имели (таблица № 2). Таблица № 2 Динамика показателей липидного профиля № Показатель «Школа здоровья» n=30 Группа сравнения n=30
До обучения и лечения После 3 курса лечения До лечения После 3 курса лечения
1 ОХ, ммоль/л. 6,33+0,19 5,73+0,18 6,68+0,13 6,70+0,11
2 ТГ, ммоль/л. 1,22+0,09 1,07+0,09 1,12+0,14 1,09+0,12
3 ЛПОНП, ммоль/л 0,69+0,08 0,52+0,06 0,60+0,10 0,58+0,15
4 ЛПНП, ммоль/л. 4,92+0,26 3,73+0,31 4,79+0,21 4,68+0,27
5 ЛПВП, ммоль/л. 1,33+0,05 1,49+0,09 1,40+0,09 1,42+0,11
6 КА 4,69+0,39 3,13+0,43 4,58+0,28 4,50+0,31
7 ЛПВП отн. 0,25+0,02 0,46+0,10 0,31+0,09 0,39+0,13

Примечание: * - статистическая достоверность по Стьюденту

Нормализация лабораторных показателей у пациентов - участников «Школы здоровья» сопровождалась достоверной положительной динамикой снижения уровней САД и ДАД (p<0,000 и 0,002, соответственно, см. таблицу 3), тенденцией к некоторому снижению ИМТ. Улучшение показателей мозгового кровотока (РЭГ в фоновой записи и при выполнении функциональных нагрузок – гипервентиляции) отмечено у 40% участников образовательной программы, улучшение показателей РЭГ только при выполнении функциональных нагрузок (гипервентиляции) выявлено у 30% пациентов этой группы.

В группе сравнения показатели САД, ДАД, ЧСС и ИМТ не имели существенной положительной динамики. Улучшение показателей РЭГ в фоновой записи отмечено у 30% пациентов, у 26,7% они остались без динамики, а у 43,3% пациентов зарегистрировано некоторое ухудшение показателей РЭГ в виде усиления тонуса в артериальном русле, затруднения венозного оттока, усиления сосудистого тонуса в артериальном русле при проведении пробы с гипервентиляцией.

Таблица № 3

Динамика показателей САД, ДАД, ЧСС и ИМТ

Показатель «Школа здоровья» Группа сравнения
До обучения и лечения После 3 курса лечения До лечения После 3 курса лечения
1 САД, мм.рт.ст. 142,3+3,50 124,4+2,05 146,5+ 2,79 142,8+ 2,08
2 ДАД, мм.рт.ст. 87,83+2,0 79,74+1,45 90,74+ 2,34 88,13+ 2,22
3 ЧСС, уд. в мин. 67,0+2,42 66,65+1,95 70,9+3,78 71,16+3,08
4 ИМТ 27,79+0,71 26,76+0,68 28,87+1,11 29,02+1,24

Таким образом, обучение и активное ведение пациентов с НПНМК И ДЭ I и II стадии врачом общей практики результируется в достоверном улучшении клинической картины заболевания, выражающейся в регрессе патологической симптоматики, как по выраженности признака, так и по частоте его проявления, улучшению лабораторных и инструментальных показателей, повышению мотивации пациентов к рекомендациям ВОП по регулярному проведению медикаментозного лечения и выполнению комплекса немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий.

Данные клинико-экономического анализа «затраты-выгода», проведенного по результатам исследования, показали экономическую эффективность ведения пациентов обучавшихся в «Школе здоровья». Затраты на сопровождение пациентов, принявших участие в обучении в «Школе здоровья» с последующим проведением, в течение 18 мес., трех курсов медикаментозной терапии препаратом винпоцетин (в суточной дозе 30 мг) и динамическим лабораторно-инструментальным контролем составили 317387,0 рублей. Затраты на сопровождение пациентов группы сравнения за тот же период наблюдения, с учетом прямых и непрямых затрат и затрат на амбулаторное и стационарное лечение составили 635982,27 рублей. Следовательно, экономическая выгода составляет 318595,27 рублей и затраты на сопровождение пациентов, прошедших обучение в «Школе здоровья» оказываются в 2 раза меньшими (р<0,05), по сравнению с затратами на ведение пациентов группы сравнения общепринятым способом в амбулаторно-поликлинических условиях.

Таким образом, активное ведение пациентов с НПНМК И ДЭ I и II стадии в условиях общей врачебной практики демонстрирует высокую клиническую и экономическую эффективность. Целесообразность работы с данной категорией пациентов в первичном звене здравоохранения не вызывает сомнения и согласуется с мнением ведущих специалистов в этой области о том, что профилактика, ранняя диагностика и лечение начальных проявлений сосудистых заболеваний головного мозга является прерогативой учреждений первичного звена здравоохранения и основной задачей участковых врачей терапевтов и врачей общей практики (Н.Н. Яхно, 2006).

ВЫВОДЫ

  1. Ранняя диагностика, лечение и профилактика НПНМК и ДЭ I и II стадии является актуальной общемедицинской проблемой, требующей решения на уровне первичного звена здравоохранения. Однако организация деятельности и уровень профессиональной активности врачей амбулаторно-поликлинических учреждений при работе с данной категорией населения недостаточны (11%, p<0,05).
  1. Низкий уровень информированности больных с НПНМК и ДЭ I и II стадии об имеющемся заболевании (62-73%; р<0,05), отсутствие мотивации к проведению регулярного медикаментозного лечения (61%; р<0,05) и осуществлению немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий (64-73%; р<0,05) обусловливает необходимость проведения обучающей образовательной программы для данной категории населения в амбулаторно-поликлиническом лечебно-профилактическом учреждении.
  1. Проведение образовательной программы для больных с НПНМК и ДЭ I и II стадии является клинически эффективной системой работы с пациентами в первичном звене здравоохранения, повышает взаимодействие пациентов с врачом, способствует профилактике сосудистых заболеваний головного мозга, ведет к достоверному регрессу клинической симптоматики, нормализации лабораторных и инструментальных показателей, создает мотивацию к выполнению пациентами рекомендаций по проведению медикаментозной терапии (100%; р<0,05), выполнению комплекса немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий (46,7-70%; р<0,05), облегчает врачебный контроль за состоянием больного и способствует правильному постоянному самоконтролю заболевания пациентом.

4. Реализация образовательной программы для пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадии в условиях общей врачебной практики является экономически выгодной и сокращает затраты на медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение пациентов в 2 раза (p<0,05).

5. Предлагаемый комплекс образовательных, диагностических и лечебно-профилактических мероприятий может быть использован в качестве основного приема работы врача общей практики (участкового врача-терапевта) с пациентами с НПНМК и ДЭ I и II стадии на территориальном врачебном участке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании изучения информированности пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадии о заболевании, результатах обучения в «Школе здоровья», эффективности курсовой медикаментозной терапии, выполнения комплекса немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий, клинического, лабораторного и инструментального обследования, разработана тактика ведения пациентов с данной патологией в общей врачебной практике.

Рекомендуется:

  1. Активно выявлять пациентов с симптомами НПНМК и ДЭ I и II стадии на участке обслуживания путем анкетирования.

2. Формировать группы пациентов с НПНМК и ДЭ I и II стадии для обучения в «Школе здоровья» с целью повышения информированности о заболевании, выработке мотивации к проведению лечебно-профилактических мероприятий, диагностическому контролю и самоконтролю заболевания, активному взаимодействию с врачом.

3. Проводить пациентам с НПНМК и ДЭ I и II стадии курсовую монотерапию препаратом с комплексным воздействием на сосудистый тонус, обменные процессы в головном мозге и агрегационные характеристики крови (винпоцетин, 30 мг/сутки). Продолжительность курса – 45 дней, кратность – два раза в год.

4. Применять комплекс немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий в виде регулярных дозированных физических нагрузок, водных процедур, самомассажа, дыхательной гимнастики, соблюдения диеты.

5. Использовать в качестве контроля эффективности лечебно-профилактических мероприятий данные динамического клинического наблюдения, показатели липидного профиля крови и РЭГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.В. Ерохин, Н.Н. Ермолаева. О целесообразности проведения образовательных программ (школ-семинаров) для больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения и дис

 
Похожие работы:

«Веселова Анна Николаевна Клинико-диагностическое и прогностическое значение нарушений мозгового кровотока при постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных новорожденных детей 14.00.09 Педиатрия 14.00.19 Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 год Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по здравоохранению и...»

«Абдурахманов Гусен Гусенович КЛИНИКО – ЭПИДЕМИОЛОГО – ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПАРОДОНТИТОМ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН 14.00.21 – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Махачкала -2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ЗАВРАЖНЫХ ЛЮБОВЬ АРКАДЬЕВНА КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ОЖИРЕНИЕМ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ 14.00.06 - кардиология 14.00.03 – эндокринология Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Пермь - 2009 Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии имени академика...»

«Сластенко Ольга Анатольевна ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТА НЕЙРОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ С ПОМОЩЬЮ ОЦЕНКИ ИХ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА НЕКОТОРЫЕ ПАРАМЕТРЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА 14.03.06    –   фармакология,   клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Старая Купавна – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Государственный научный центр социальной и судебной...»

«ЧЕРКАСОВ Евгений Геннадьевич РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ПАРАЛЛЕЛЬНОГО ИММУНОФЕРМЕНТНОГО И ГЕНАМПЛИФИКАЦИОННОГО (NAT) МИНИПУЛ- ТЕСТИРОВАНИЯ ДОНОРСКОЙ КРОВИ НА ВИЧ, ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ В и С 14.00.29 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2002 Работа выполнена на станции переливания крови ФУ “Медбиоэкстрем” при Минздраве РФ и в Центральном научно-исследовательском институте трансфузионной медицины...»

«ЛИВАДНЫЙ Георгий Валерьевич ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА МЕТОДА АППЕНДЭКТОМИИ У БЕРЕМЕННЫХ 14.01.17 – хирургия 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научные...»

«Анисимова Екатерина Владимировна ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ ТРОФОЛОГИЧЕСКИМ СТАТУСОМ 14.01.04 Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук В ОЛГОГРАД – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«ЛОГИНОВ ИГОРЬ ВАЛЕНТИНОВИЧ АНАЛИЗ ПРИЧИН ДЕФИЦИТА ДОНОРОВ ОРГАНОВ И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЯ 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011 г. Работа выполнена в ГУ Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Научный руководитель: доктор медицинских наук Резник Олег Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских...»

«КАПИШНИКОВ ПЕТР АЛЕКСАНДРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПЫЛЕВОМ БРОНХИТЕ 14.01.25. - Пульмонология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара, 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук Мокина Наталья Александровна...»

«УДК: 616.33-002.2-022.7-085.243.4-085.281-053.7/.81 БЛАТ СВЕТЛАНА ФРАНЦЕВНА ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С HELICOBACTER PYLORI, У ПОДРОСТКОВ. 14.01.04 – Внутренние болезни 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава, в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии...»

«Матчанова Маржан Серикхановна ФИЗИОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА ЖЕНЩИН, РАБОТАЮЩИХ НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ 14.00.07 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Туркестан, 2010 Работа выполнена в Высшей Школе общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научные руководители : доктор медицинских наук, профессор Карабалин...»

«Панин Вячеслав Павлович УЧАСТИЕ окСида азота в механизмах действия растительных и синтетических препаратов на экскр е торную функцию почек 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Томск - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и...»

«СЕЧЕНОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАННЕЙ ПОСТСТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ИЛИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА КОРОНАРНЫХ СОСУДАХ НА ДИСПАНСЕРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ФГУ Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины Росмедтехнологий. Научные...»

«Ермаков Александр Владимирович ЧРЕЗБРЮШИННАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ. (СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕММЫ И ИХ РЕШЕНИЕ) 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва –2011 Работа выполнена в Медицинском центре Управления делами Президента Российской Федерации Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Брехов Евгений Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских...»

«Кисина Анна Григорьевна Ранняя диагностика тугоухости и глухоты у детей и их реабилитация 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: Доктор...»

«БАХМУДОВ МУРАД БАХМУДОВИЧ ПОРАЖАЕМОСТЬ КАРИЕСОМ ЗУБОВ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ (по материалам обследования беременных г. Дербента) 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный руководитель: доктор...»

«ПРУДНИКОВА ОКСАНА ГЕРМАНОВНА ПРОФИЛАКТИКА ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ НАРУЖНОГО ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА 14.01.15. - травматология и ортопедия автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Курган – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский научный центр Восстановительная травматология и ортопедия имени...»

«ДЕДКОВА Лариса Александровна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПЕКТРОФОТОМЕТРИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦИАНИДОВ ДЛЯ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ И ГИГИЕНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 14.00.07 гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Иркутск 2009 Работа выполнена в Ангарском филиале НИИ медицины труда и экологии человека ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Дорогова Варвара Борисовна...»

«Пюрвеева К.В. 2006 год.docx Эрадикация инфекции Helicobacter pylori у больных с атрофическим гастритом тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.05, кандидат медицинских наук Пюрвеева, Кермен Валериевна Год:  2006 Автор научной работы:  Пюрвеева, Кермен Валериевна Ученая cтепень:  кандидат медицинских наук Место защиты диссертации:  Москва Код cпециальности ВАК:  14.00.05 Специальность:  Внутренние болезни Количество cтраниц:  123 Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пюрвеева,...»

«Лабутина Наталья Викторовна Новые подходы к диагностике и лечению функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря у детей 14.00.09 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научные руководители:...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.