WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

О птимизация методов диагностики и лечения цереброваскулярных расстройств при патологической извитости экстракраниальных сосудов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

УДК: 616.1+616.8-089




АХМАТОВ АЛИМЖОН МУСТОПОКУЛОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ СОСУДОВ

14.00.13 Нервные болезни

Автореферат


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук



Ташкент - 2010


Работа выполнена на кафедре факультетской и госпитальной хирургии Ташкентской медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор


Научный консультант:
Асадуллаев Махсуд Махмудович
Заслуженный деятель науки РУз,
академик АН РУз и РАМН, профессор Каримов Шавкат Ибрагимович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Мирджураев Элбек Миршавкатович
доктор медицинских наук, профессор
Садикова Гулчехра Кабуловна

Ведущая организация: Казахский Национальный Медицинский университет.

Защита диссертации состоится «___» ____________________ 2010 года. В____часов на заседании специализированного совета Д087.49.02 при Ташкентском институте усовершенствования врачей (100007, г. Ташкент, ул. Паркентская, 51).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского института усовершенствования врачей 100007, г. Ташкент, ул. Паркентская, 51).


Автореферат разослан «_____» _________________2010 года.






Ученый секретарь

Специализированного совета,

доктор медицинских наук С. З. ЕШИМБЕТОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ


Актуальность работы. Проблемы острых нарушений мозгового кровообращения остаются чрезвычайно актуальными в современной ангионеврологии, так как они занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности, причем ишемический инсульт составляет 75-85% от общего числа инсультов.

В структуре причин сосудисто-мозговой недостаточности патологические деформации (ПД) сонных артерий (СА) занимают второе место (Казанчян П.О., 2001., Кандыба Д.В., 2007]). В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения возможность развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) ишемического генеза на фоне гемодинамических расстройств, вызванных ПД СА (Казанчян П.О., Валиков Е.А., 2005., Жулев Н.М., 2004).

В 10-16% случаев симптомы сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) развиваются за счет ПД СА. Изменение хода сонных артерий приводит к гемодинамическим нарушениям, т.к. указанные изменения влияют на снижение перфузионного давления в дистальных отделах измененной артерии, что при недостаточности коллатеральной компенсации может привести к ОНМК (Казанчян П.О., 2005., Калитко И.М., 2007).

Остается спорным вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции у больных с ПД СА, недостаточно изучена динамика неврологических симптомов (НС) после реконструктивных операций при ПД СА.

Таким образом, проблема диагностики и хирургического лечения, больных с ПД СА остается весьма актуальной, окончательно нерешенной и, безусловно, требует дальнейших исследований и новых разработок.

Степень изученности проблемы. Разноречивы суждения авторов о тактике лечения ПДСА, в частности, по вопросу о показаниях и противопоказаниях к операции. Ряд авторов (GhiIardi G.' Longhi F., De-Monti M., Bortolani E., 1994, Van-Damme K, Gillain D.,Desiron Q., 1996., П.О. Казанчян с соавт., 2005) развитие ИИ на фоне полного благополучия считает вполне возможным, поэтому хирургическую коррекцию проводит при наличии поражения, вызывающего нарушение кровотока, соразмерного гемодинамически значимым расстройствам, наблюдаемым при стенозируюших поражениях СА.

В литературе мало изучены наиболее значимые НС СМН при ПД СА, а также, при каких видах ПД часто встречаются цереброваскулярные расстройства. Недостаточно изучена диагностическая ценность различных методов диагностики при ПД СА, и сопоставление данных инструментальных исследований с неврологическим симптомокомплексом.

Изучение вышеуказанных вопросов сыграло бы большую роль в оптимизации тактики лечения больных с ПД СА и в выборе метода хирургической коррекции нарушенного мозгового кровотока. С учетом высокой частоты данной патологии в повседневной практике, разработка этих вопросов сыграла бы немаловажную роль в предотвращении тяжелых расстройств мозгового кровообращения.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Диссертационная работа выходит в план НИР Ташкентской медицинской академии (государственный регистрационный № 01.070069).

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных сосудисто-мозговой недостаточностью, обусловленной патологической деформацией экстракраниальных сосудов, путем разработки алгоритма диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее значимые НС СМН при ПД СА и определить виды деформации, при которых наиболее часто встречаются цереброваскулярные расстройства.

2. Оценить диагностическую ценность различных методов диагностики, при ПД СА (УЗДГ, ТКДГ, Дуплекс, Ангиография, КТ-ангиография, МРТ-ангиография).

3. Сравнить результаты динамики изменения НС у оперированных и не оперированных больных с ПД экстракраниальных сосудов.

4. Разработать алгоритм клинико-инструментальной диагностики и тактики лечения, больных с ПД СА.

Объекты и предметы исследования. Всего было обследовано 138 больных с ПД СА в возрасте от 20 до 75 лет, находившихся на лечении с 2006 по 2009 гг. во 2 клинике ТМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Неинвазивные методы исследования (дуплексное сканирование, компьютерная и магнитно-томографическая ангиография) позволяют оценить характер и степень поражения БЦА без применения традиционной ангиографии и определить показания к хирургическому лечению.

2. При отсутствии противопоказаний со стороны соматического статуса, основным методом лечения больных, перенесших ТИА и ИИ, при доказанном гемодинамически значимом нарушении кровотока при ПДСА является хирургические вмешательство.

3. Реваскуляризация головного мозга позволяет ускорить сроки реабилитации больных с неврологическим дефицитом (НД), а также предупредить развитие повторных ишемических инсультов (ИИ).

Научная новизна:

1. Выявлены наиболее значимые НС СМН и определены виды деформации, при которых наиболее часто встречаются цереброваскулярные расстройства.

2. Определена диагностическая ценность каждого из методов диагностики, при данной патологии (УЗДГ, ТКДГ, Дуплекс, Ангиография, КТ-ангиография, МРТ-ангиография).

3. Проведен анализ изменений НС у оперированных и неоперированных больных, и на основании результатов анализа разработан алгоритм диагностики и тактики лечения больных с ПД экстракраниальных артерий.

Практическая значимость результатов исследования:

1. Раннее выявление ПД внутренних сонных артерий (ВСА) позволит значительно уменьшить количество ИИ и улучшить результаты лечения больных с ПД СА.

2. Изучение роли ПД экстракраниальных сосудов в развитии нарушения цереброваскулярного кровотока, а также изучение динамики НС у оперированных и неоперированных больных с данной патологией позволило определить оптимальную тактику ведения больных и разработать алгоритм диагностики и лечения больных с поражением СА.

Внедрение результатов исследования. Реализация основных положений диссертационной работы в практике здравоохранения осуществлена путем внедрения их в клиники Ташкентской медицинской академии. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах неврологии и факультетской и госпитальной хирургии Ташкентской медицинской академии.

Апробация работы: Основные результаты диссертационной работы доложены на Республиканской научно-практической конференции «Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности» (Ташкент, 2008 г.), на 21 международной конференции Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 2009 г.) и на Республиканской конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ташкент, 2009 г.).

Апробация работы проведена на заседании кафедры неврологии ТМА (Ташкент, 2010 г) и на межкафедральном семинаре кафедра факультетской и госпитальной терапии, народной медицины, кафедры внутренних болезней лечебного и медико-профилактического факультета ТМА (Ташкент, 2010 г).

Опубликование результатов. По материалам диссертационной работы опубликовано 5 журнальных статьей и 18 тезисов в сборниках конференции.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного набора и состоит из введения, 4 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 178 источников, из них 97 – из стран СНГ, 81 – из других зарубежных стран. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 19 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. Изучены результаты лечения 138 больных (мужчин 61, женщин 77) в возрасте от 20 до 75 лет (средний возраст 56,05±7,9 лет). Обследованные пациенты разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, полу и степени ХСМН (с I по IV по классификации А. В. Покровского).

I (контрольную) группу составили 43 больных, находившихся на лечении в отделении анигионеврологии II клиники ТМА с 2006 по 2009 годы.

II группа (основная) – 95 пациентов с I – IV степенью ХСМН, которым с 2006 по 2009 гг. проводились реконструктивные операции на СА (всего 103 операции).

Односторонние ПД СА наблюдались у 57 (41,3%) пациентов, двусторонние – у 73 (52,9%), множественные ПД СА и позвоночных артерий (ПА) выявлены 31 (22,5%) больного. У 44 (31,9%) пациентов ПД СА сочетались с атеросклеротическими поражениями, причем у 43 (31,1%) больных отмечено и экстра-, и интракраниальное поражение БЦА.

Наиболее частой сопутствующей патологией являлась артериальная гипертензия (АГ). АГ была выявлена у 98 (71,0%) больных.

При обследовании больных, помимо общеклинических методов (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ) применялись следующие методы диагностики:

  1. Физикальный осмотр с изучением неврологического статуса.
  2. Ультразвуковая допплерография
  3. Дуплексное сканирование;
  4. Транскраниальная допплерография;
  5. Компьютерная томография головного мозга;
  6. Магнитно-резонансная ангиография;
  7. Компьютерно-томографическая ангиография;
  8. Рентгенконтрастная ангиография ветвей дуги аорты.

Глава III. I группа (контрольная) – больные с I – IV степенью ХСМН по классификации А. В. Покровского, находившиеся на лечении в клинике ТМА с 2006 по 2009 годы и получавшие консервативную терапию,– 43 человека (эти больные по различным причинам отказались от предложенной операции реконструкции брахиоцефальных артерий).

32 (74,4%) больных I группы находились в доинсультной стадии заболевания (отмечено преобладание больных со II-III стадиями ХСМН), и только 11 (25,6 %) больных ранее перенесли ИИ. Асимптомная стадия заболевания в сравниваемой группе выявлена лишь у 23,2 % больных.

УЗДГ СА применялась для скрининговой диагностики с целью определения показаний к дальнейшему обследованию пациентов более чувствительными методами.

Учитывая данные УЗДГ БЦА, 29 (67,4%) больным произведено дуплексное сканирование БЦА, 22 (51,1%) больным произведена компьютерно-томографическая ангиография и 12 (27,9%) пациентам произведена рентгенконтрастная ангиография дуги аорты.

Таким образом, больным контрольной группы проводилась консервативная терапия, а больным основной группы проведена предоперационная подготовка.

При лечении больных с патологическими деформациями результаты оценивались по следующим критериям:

  1. Клиническая эффективность;
  2. Гемодинамическая эффективность;
  3. Профилактическая эффективность (профилактика ОНМК);
  4. Неврологические осложнения и летальность.

Оценка клинической эффективности консервативного лечения проводилась по общепринятым критериям (выздоровление, улучшение, без перемен и ухудшение). Состояние кровотока СА оценено с помощью УЗДГ и дуплексного сканирования.

В ближайшем периоде лечения обследованы все больные. Была изучена динамика общих мозговых симптомов: головная боль, головокружение, шум в голове и ушах, пелена или сетка перед глазами, чувства онемения руки и ноги; а также динамика НС (нистагм, центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов, бульбарные расстройства, повышение рефлексов и их асимметрия, двигательные и чувствительные нарушение, афазии, стволо-мозжечковые симптомы, и психоэмоциональные нарушения).

У 4 больных со II стадией ХСМН, несмотря на проводимое лечение, несколько раз отмечены ТИА, в дальнейшем эти больные дали согласие на оперативное вмешательство, всем больным произведена реконструкция хода артерий.

Из 12 больных с III стадией ХСМН у 6 были жалобы на головную боль, локализирующуюся в височной и теменной области на стороне поражения и ощущения “тяжелой головы”, у всех больных была повышенная утомляемость и снижение памяти. После проведенного лечения только у 2 больных отмечалось клиническое улучшение. По данным дуплексного сканирования показатели ЛСК по ВСА после лечения не изменились (рис. 1).

Рис.1. Клиническая эффективность консервативного лечения в ближайшем периоде.


В ближайшем периоде только у 12 (27,8%) больных контрольной группы отмечено выздоровление и клиническое улучшение общего состояния, у 65,3% пациентов – состояние не изменилось, а у 6,9% отмечалось ухудшение состояния.

Как видно из таблицы, у всех 10 больных со II стадией ХСМН (транзиторные ишемические атаки в анамнезе) исходными жалобами были нарушения чувствительности в виде ощущения онемения, ползания мурашек, покалывания, возникающие на ограниченных участках кожи конечностей и лица (табл. 1).

Таблица 1.

Неврологические симптомы до и после консервативного лечения

Симптомы ХСМН II ст. (n=10) ХСМН III ст. (n=12) ХСМН IV ст. (n=11)
До после до после до после
абс % абс % абс % абс % абс % абс %
Нистагм 5 50,0 ± 15,8 3 30,0 ± 14,5 10 83,3 ± 10,8 6 50,0 ± 14,4 * 3 27,3 ± 13,4 1 9,1 ± 8,7
Центральный парез VII нерва 10 100 7 70,0 ± 14,5* 11 91,7 ± 8,0 8 66,7 ± 13,6 11 100 11 100
Центральный парез XII нерва 9 90,0 ± 9,5 0 0 9 75,0 ± 12,5 6 50,0 ± 14,4 6 54,5 ± 15,0 4 36,4 ± 14,5
Бульбарные расстройства - - - - - - - - 2 18,2 ± 11,6 2 18,2 ± 11,6
Двигательные нарушения 4 25,0 ± 13,7 - - - - - - 11 100 9 81,8 ± 11,6
Нарушение чувствительности 10 100 - - - - - - 4 36,4 ± 14,5 3 27,3 ± 13,4
Моторная афазия 2 20,0 ± 12,6 - - - - - - 2 18,2 ± 11,6 2 18,2 ± 11,6
Сенсорная афазия - - - - - - - - 1 9,1 ± 8,7 - -
Мозжечковые расстройства - - - - 4 33,3 ± 13,6 3 25 1 9,1 ± 8,7 1 9,1 ± 8,7
Примечание: достоверность различия результатов до и после лечения * - P<0,05

В течение 6 месяцев после консервативного лечения 3 (6,9%) больных перенесли ОНМК из них 2 (4,6%) умерли от прогрессирования СМН, а 1 (2,3%) пациент скончался от инфаркта миокарда.

Таким образом, в ближайшем периоде после консервативного лечения в контрольной группе число неврологических осложнений отмечено у 3 (6,9%) больных, которые закончились летальным исходом. Таким образом, общая летальность составила 3 (6,9%) больных.

В отдаленном периоде лечения (в сроке от 6 месяцев до 3 лет), проанализированы результаты консервативного лечения – у 23 (53,5%) больных.

В этот период еще 8 больных перенесли ИИ из них у 3 больных инсульт явился причиной смерти, а 2 больных скончались от инфаркта миокарда.

Из 10 больных с асимптомным течением, у 4 появились симптомы СМН, у 1 больного развился ИИ, с дальнейшим регрессом НС. В группе больных с ТИА из 10 у 2 больных развился ИИ, причем у 1 он явился причиной смерти. У 1 больного ТИА купировалась, однако, было отмечено прогрессирование энцефалопатии. Среди больных с ДЭ 2 - умерли от ИИ, а у 2 состояние не изменилось, у 1 больного – было отмечено некоторое улучшение состояния.

Таблица 2.

Частота ОНМК после консервативного лечения в зависимости от исходной степени сосудисто-мозговой недостаточности


Исходная степень СМН Общее количество больных Неврологические осложнения
ОНМК Смерть от ОНМК
I степень 10 1 -
II степень 10 2 1
III степень 12 5 2
IV степень 11 3 2
ВСЕГО 43 11 5

Из 11 больных, с ранее перенесенным инсультом, 3 - перенесли повторный инсульт, 2 из них умерли. В этой группе 1 больной умер от инфаркта миокарда.

Из 11 больных, которые наблюдались после консервативного лечения ИИ у 4 (36,4%) больных выявлена ПД плюс стеноз СА. Из них на стороне деформации у 1 (25%), на противоположной стороне также у 1 (25%), с обеих сторон у 2 (50%) больных. У всех больных имелось гемодинамически значимое нарушение кровотока.

Следовательно, общие неврологические осложнения в контрольной группе наблюдались в 25,6% (11 больных), которые привели к летальному исходу в 11,6% (5 больных), а общая летальность составила 18,6% (8 больных).

Также в развитии указанных осложнений имела значение исходная степень СМН. Таким образом, наибольшее число неврологических осложнений отмечено у больных, перенесших ишемический инсульт, что составило 27,2%.

При анализе неудовлетворительных результатов было выявлено, что у больных с ПД сонных артерий происходит гемодинамически значимое нарушение кровотока по деформированной артерии, и при определенных обстоятельствах может вызывать ОНМК.

Во время обследования у 7 больных отмечено нарастание степени стеноза в области перегиба СА со значительным снижением ЛСК. Из 23 обследованных больных у 12 отмечалось усиление кровотока в зоне изгиба, при этом нарастание кровотока происходило не менее чем в 2 раза.

Приведенные данные наглядно демонстрируют прямую зависимость развития ишемических неврологических нарушений ГМ как от вида, характера, протяженности деформации так и от исходной степени СМН.

Глава IV. II группа (основная) – 95 пациентов (всего 103 операции). При решении вопроса о тактике лечения мы исходили из гемодинамической значимости поражения и потенциальной возможности развития различных по степени тяжести циркуляторных расстройств мозгового кровообращения (включая острые ишемические инсульты).

65,3% больных II группы находились в доинсультной стадии заболевания, и только 34,7% больных ранее перенесли ИИ.

Среди больных II группы преобладали общемозговые симптомы, у 40% пациентов доминирующим симптомом СМН были головные боли, которые чаще всего имели мигренозный характер с тенденцией к злокачественному течению; головные боли при этом, как правило, носили двусторонний характер и слабо купировались традиционной терапией. Боль чаще локализовалась в височно-теменной области, в большинстве случаев на стороне поражения. Стоит отметить, что в 26,8% случаев это были первые и единственные симптомы каротидной недостаточности.

У большинства больных с головной болью, боли часто сочетались с шумом в голове (32,6%) и ушах (31,6%). Эти жалобы обычно усиливались при поворотах головы в стороны. Следует отметить, что шум в голове чаще наблюдался при патологической деформации ВСА. Этим объясняется тот факт, что при проведении пробы Матаса шум в голове уменьшается или временно исчезает. Шум в ушах в нашей практике чаще был связан с ПД ПА. Больные, у которых выявлена ПД ВСА в виде перегиба под острым углом или двойного перегиба, а также при повышении линейной скорости кровотока в 2 раза и больше в различных местах изгиба (до и после изгиба) при ЦДК, также отмечается шум в ушах, который связан с деформацией сонных артерии. У этих пациентов после проведения пробы Матаса шум в ушах временно уменьшался, а после операции исчезновения шума в ушах отмечалось в 7 (7,4%) случаев. При сочетании ПД ВСА и ПА основными жалобами был шум в голове и ушах. При консультации профильных специалистов, патологии органов слуха, как правило, не выявлялось.

Больным, предъявляющим вышеуказанные жалобы, первым этапом выполнялась УЗДГ СА. Учитывая данные УЗДГ СА, 77 (81,0%) больным произведено дуплексное сканирование СА, 56 (58,9%) больным произведена КТ ангиография, 15 (15,8%) пациентам – МРТ ангиография и 21 (22,1%) больному выполнена рентгенконтрастная ангиография.

Проведена оценка компенсаторных возможностей Виллизиева круга и толерантности ГМ к ишемии с помощью ТКДГ. При измерении гемодинамики по мозговым сосудам выявлено, что интракраниальные поражения отмечены у 29 больных.

Всем больным основной группы в обязательном порядке проводилась компрессионная проба Матаса, при этом у 85,2% больных выявлена высокая, а у 14,8% – удовлетворительная степень толерантности ГМ к пережатию сонных артерий. При сопоставлении данной пробой Матаса отмечено, что в основном поражение ПСА И ЗСА имели удовлетворительную степень толерантности ГМ к ишемии. Учитывая данные ДС и ТКДГ у 29 больных произведена КТ ангиография при экстра- и интракраниальных поражениях БЦА.

По данным ДС были оперированы 6 (6,3%) больных. Остальным больным операция произведена по данным МРА, РКА и КТА.

Наиболее распространенной реконструкцией была резекция ВСА с редрессацией и реимплантацией в старое устье – в 88 (84,2%) случаях, в 12(12,6%) случаях вмешательство дополнялось эверсионной эндартерэктомией. У остальных 3(3,2%) больных выполнена операция «резекция бифуркации с алловенозным протезированием ОСА и ВСА» в связи с грубыми дегенеративными изменениями в стенке сосудов.

Все операции выполнялись под общим обезболиванием, продолжительность их составляла от 60 до 150 минут, время пережатия ВСА составило от 11 до 32 минут, в среднем 16±3,1 минуты. Во всех случаях проводилась медикаментозная защита ГМ от ишемии.

В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах была изучена динамика неврологических симптомов, регресс общих мозговых симптомов (головные боли, головокружение), стволо-мозжечковые симптомы, пирамидно-двигательные и психоэмоциональные нарушения.

У 7 (7,3 %) больных в раннем послеоперационном периоде отмечались явления нарушения неврологического статуса. У 2 (2,1%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде развился ИИ в оперированном каротидном бассейне: у одного пациента ИИ наступил сразу после операции (исход был летальным), у второго пациента на 4-сутки развился тромбоз ВСА (ему произведена экстренная тромбэктомия с полным восстановлением неврологического дефицита). Повреждение ЧМН наблюдалось у 3 больных. У 2 (2,1%) больных наблюдался ИМ, из них 1 умер от ССН.

Таким образом, осложненное течение послеоперационного периода основной группы наблюдалось у (7,3 %), и послеоперационная летальность составила 2,1% случаев.

Клиническое выздоровление и улучшение после хирургического лечения II группы больных отмечено у 80,0% больных, у 15,8% больных состояние оставалось без изменений и лишь у 4,2% отмечалось ухудшение состояния (рис. 2).

Рис. 2. Клиническая эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде.


Отдаленные результаты операции (в сроке наблюдения до 3 лет) прослежены у 58 больных. Мы оценивали эффект выполненных реконструкций с помощью ДС, изучали состояние анастомоза, прямолинейность хода сосуда, показатели гемодинамики. Хорошие результаты получены у 50 (86,2%) больных. Повторных ТИА и ИИ в бассейне оперированной ВСА не было.

Таким образом, у 86,2% пациентов в основной группе в целом отмечалась положительная динамика неврологической симптоматики или полное выздоровление, у 8,6% пациентов - состояние не изменилось и лишь у 5,2% больных отмечалось ухудшение состояния. В отдаленном периоде 1 (1,05%) больной умер от инфаркта миокарда, 1 (1,05%) пациент перенес контралатеральное ОНМК с дальнейшим регрессом неврологической симптоматики.

Таким образом, в ближайшем периоде после консервативного лечения в контрольной группе число неврологических осложнений составило 3 (6,9%) больных, а общая летальность 3 (6,9%). У больных основной группы осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 7 (7,3 %), из которых по разным причинам умерло 2 (2,1%) больных. Общие неврологические осложнения в основной группе наблюдались в 5,3% (5 больных), которые привели к летальному исходу у 1 (1,05%) больного, а общая летальность составила 3,2 % (3 больных) случаев.

Сравнительная оценка субъективных ощущений больных ХСМН II,III,IV стадии, до операции и в сроке до года после операции представлена в табл.3.

Таблица 3.

Субъективные симптомы до и после хирургического лечения

Симптомы ХСМН II ст. (n=10) ХСМН III ст. (n=38) ХСМН IV ст. (n=33)
до после до после до после
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Головокружение 7 70,0 ± 14,5 - - 26 68,4 ± 7,5 8 21,1 ± 6,6*** 11 33,3 ± 8,2 4 12,1 ± 5,7*
Боль в височно-теменной области 8 80,0 ± 12,6 - - 24 63,2 ± 7,8 10 26,3 ± 7,1** 6 18,2 ± 6,7 2 6,1 ± 4,2
Шум в голове 8 80,0 ± 12,6 - - 16 42,1 ± 8,0 11 28,9 ± 7,4 7 21,2 ± 7,1 2 6,1 ± 4,2*
Шум в ушах - - - - 19 50,0 ± 8,1 13 34,2 ± 7,7 11 33,3 ± 8,2 9 27,3 ± 7,8
Онемение руки и ноги 10 100 5 50 ± 15,8** 28 73,7 ± 7,1 8 21,1 ± 6,6*** 11 33,3 ± 8,2 4 12,1 ± 5,7*
Кратковременная потеря сознания при изменении положении головы 2 20,0 ± 12,6 - - 1 2,6 ± 2,6 1 2,6 ± 2,6 1 3,0 ± 3,0 - -
Нарушение зрения 2 20,0 ± 12,6 - - - - - - - - - -
Примечание:достоверность различия результатов до и после лечения *-P<0,05; **-P<0,01; ***-P<0,001

В послеоперационном периоде всем больным проведено ДС СА. У 91 больных имелась хорошая проходимость реконструированных артерий. У 4 больных с петлеобразованием (в послеоперационном периоде койлинг перешел в С-образную деформацию, за счет нарушения эластического каркаса сосуда). У этих больных ЛСК составила 103±9 см/с. В случаях других видов ПД технический успех составил 100% и ход ВСА стал прямолинейным, отмечена нормализация скоростных параметров кровотока. У этих больных отмечается снижение ЛСК со 180±12 см/с до 95±7 см/с.

У всех больных с I стадией ХСМН в послеоперационном периоде отмечается значительное улучшение гемодинамических показателей. ЛСК на ВСА с исходных 178±12 см/с снизилась до 94±7 см/с. В отдаленном периоде у больных с ХСМН I стадии НС не наблюдалось.

Сравнительная оценка неврологических симптомов больных с ХСМН II,III,IV стадии до и после операции представлена в табл.4.


Таблица.4.

Неврологические симптомы до и после хирургического лечения

Симптомы ХСМН II ст. (n=10) ХСМН III ст. (n=38) ХСМН IV ст. (n=33)
До после до после до После
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Нистагм 4 40,0 ± 15,5 - - 21 55,3 ± 8,1 5 13,2 ± 5,5*** 7 21,2 ± 7,1 2 6,1 ± 4,2*
Центральный парез VII нерва 9 90,0 ± 9,5 - - 19 50,0 ± 8,1 11 28,9 ± 7,4* 33 100 18 54,5 ± 8,7***
Центральный парез XII нерва 7 70,0 ± 14,5 - - 11 28,9 ± 7,4 4 10,5 ± 5,0* 22 66,7 ± 8,2 14 42,4 ± 8,6*
Бульбарные расстройства - - - - - - - - 3 9,1 ± 5,0 1 3,0 ± 3,0
Двигательные нарушения 3 30,0 ± 14,5 - - - - - - 33 100 17 51,5 ± 8,7***
Нарушение чувствительности 4 40,0 ± 15,5 - - - - - - 11 33,3 ± 8,2 4 12,1 ± 5,7*
Моторная афазия 3 30,0 ± 14,5 - - - - - - 6 18,2 ± 6,7 2 6,1 ± 4,2
Сенсорная афазия - - - - - - - - 3 9,1 ± 5,0 - -
Сенсомоторная афазия - - - - - - - - 2 6,1 ± 4,2 1 3,0 ± 3,0
Мозжечковые расстройства - - - - 3 7,9 ± 4,4 1 2,6 ± 2,6 2 6,1 ± 4,2 1 3,0 ± 3,0
Примечание: достоверно различие по сравнению между до и после лечении *-P<0,05; **-P<0,01; ***-P<0,001

После хирургического лечения больных со II стадией у 4-х из 10 пациентов симптомы нарушения чувствительности полностью исчезли, у 4 они сохранялись за счет 2-х стороннего поражения, а пациент с нарушением зрения при перемене положения шеи жалоб не предъявлял. В течение отдаленного периода повторных эпизодов ТИА и прогрессирования ХСМН в оперированном бассейне не наблюдалось. ЛСК у данной категории больных с исходных 184±16см/с, снизилась до 101±5см/с.

В группе больных с III степенью ХСМН у 2 (5,3%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде развилось ОНМК по ишемическому типу в оперированном каротидном бассейне.

Из 38 больных с III стадией ХСМН у 24 (63,2%) были жалобы на головную боль. В послеоперационном периоде у 14 (36,9 %) больных отмечалось клиническое улучшение в виде отсутствия жалоб на головные боли, утомляемости и снижения памяти, у 10 (10,6%) они сохранились. ЛСК по ВСА после операции снизилась с 202±9см/с до 99±7 (р<0,05), т.е. ЛСК снизилась до нормы.

В соответствии со шкалой MRC из 33 больных с IV стадией ХСМН у 21 (63,6%) пациента был гемипарез легкой степени, у 8 (24,2%) – умеренный гемипарез и у 4 (12,1%) больных имелся гемипарез тяжелой степени.

Анализ ближайших результатов оперативного лечения показал, что у 15 (71,4%) больных с легкой степенью гемипареза на 3-6 месяц после операции отмечается полное восстановление двигательных и чувствительных нарушений. У 5 (23,8%) больных в эти сроки восстановления неврологического статуса не наблюдалось. На 3 сутки послеоперационного периода у 1 (4,8%) больного развился ИМ с летальным исходом.

В группе больных с умеренным гемипарезом из 8 больных у 3 (37,5%) в сроке до года после хирургического лечения отмечалось восстановление неврологического дефицита, и их можно было отнести в группу больных с легким гемипарезом. Полного восстановления неврологической симптоматики у данной категории больных не наблюдалось.

У 1 (25%) больного из категории больных с гемипарезом тяжелой степени отмечается уменьшение степени гемипареза до умеренного, у 3 (75%) пациентов регресса не отмечено. ЛСК по ВСА с исходных 178±6см/с, снизилась до 89±6см/с (t=2,0 p<0,05).

Из 33 (100%) больных с ХСМН IV стадии в течение отдаленного периода у 1 (3,0%) больного наблюдался повторный ИИ, а у 1 (3,0%) больного отмечен геморрагический инсульт в неоперированном каротидном бассейне.

Таким образом, в ближайшем периоде после консервативного лечения в контрольной группе и число неврологических осложнений, и общая летальность составили 6,9% (3 больных), а у больных основной группы осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 6 (6,3%) больных, из которых по разным причинам умерло 2 (2,1%) больных.

Анализируя полученные данные, мы отметили существенное снижение числа неврологических осложнений с 25,6% до 5,3% случаев, а показатель общей летальности снижен с 18,6 % до 3,1% у неоперированных и оперированных больных соответственно.

Полученные данные свидетельствуют о существенно меньшем числе случаев неврологических осложнений в оперированной группе больных.

Учитывая вышеизложенное, нами был предложен лечебно-диагностический алгоритм при ПД БЦА. Алгоритм позволил провести оценку экстра- и интракраниального мозгового кровотока, состояния ишемизированных тканей головного мозга, состояние и характер АСБ, определить дифференцированный подход к выбору оперативного метода лечения, а также уменьшить количество дооперационных диагностических ошибок (рис.3).

Рис. 3. Лечебно-диагностический алгоритм при патологической деформации внутренней сонной артерии.

Таким образом, на основании наших наблюдений можно сделать заключение о том, что клиническое течение заболевания у больных с гемодинамически значимыми патологическими деформациями внутренних сонных артерий имеет непредсказуемый характер. Именно поэтому, с нашей точки зрения, целесообразно проводить хирургическую коррекцию нарушенного кровотока вне зависимости от клинической манифестации заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы:

  1. Наиболее частым неврологическим симптомом ПД СА является незначительное повышение АД при максимальном повороте головы, что усиливает головные боли, головокружение, чувство онемения, шум в голове и в ушах. Сосудисто-мозговая недостаточность встречается при острых перегибах внутренней сонной артерии, петлеобразовании и двойных перегибах.
  2. Информативность дуплексного сканирования в диагностике патологических деформаций внутренних сонных артерий составила 98%, РКА 98%, а информативность КТА и МРА составила 100%.
  3. После консервативного лечения в контрольной группе число неврологических событий составило 3 (6,9%) случая, а общая летальность 3 (6,9%). Среди больных основной группы осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 6 (6,3%) больных, из которых умерло по разным причинам 3 (3,1%). Полученные данные свидетельствуют о существенно меньшем числе случаев неврологических событий в оперированной группе больных.
  4. Применение клинико-инструментального алгоритма позволяет существенно уменьшить число неврологических осложнений с 25,6% до 6,3% случаев, а общую летальность – с 18,6% до 3,1% оперированных больных.

Практические рекомендации:


  1. Для раннего выявления патологических деформаций внутренних сонных артерий необходимо проведение скринингового обследования населения, особенно пациентов с симптомами хронической сосудисто-мозговой недостаточности, находящихся на лечении у различных специалистов, что может значительно уменьшить количество ишемических инсультов и улучшить результаты лечения больных с патологическими деформациями сонных артерий.
  2. Применение клинико-инструментального алгоритма диагностики позволит своевременно выявлять ПД и избежать нерационального использования дорогостоящих методов диагностики.

3. Показанием к операции следует считать гемодинамически значимые ПД ВСА в сочетании с эмбологенной бляшкой, ПД ВСА со всеми типами атеросклеротических бляшек, суживающих просвет сосуда на 70% и более, при наличии симптомов СМН, особенно при транзиторных ишемических атаках, и при ишемическом инсульте. При этом, выбирая тактику хирургического лечения, предпочтение следует отдавать резекции пораженного участка внутренней сонной артерии с редрессацией и имплантацией в старое устье.



СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

  1. Каримов Ш.И., Асадуллаев М.М., Ахматов А.М., Ирназаров А.А. Динамика неврологической симптоматики после реконструктивных операций при патологической деформации сонных артерий //Научная книга. Врач-аспирант. – 2009. - № 4 (31). – 272 с.
  2. Каримов Ш.И., Асадуллаев М.М., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиёров Б.К., Ахматов О.М., Асраров У.А. Современные методы диагностики окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий. //Журн. Неврология. 2007 г., №2 С. 47-51.
  3. Каримов Ш.И., Казанчян П.О., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиёров Б.К.. Ахматов О.М. Результаты реконструкции сонных артерий у больных, перенесших ишемический инсульт. //Проблемы биологии и медицина. 2007 г., №3 (49). С.3-9.
  4. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Сахибаев Д.П, Келдиёров Б.К.. Ахматов О.М., Абидов Н.Ш. Компьютерная томографическая ангиография в диагностике поражений брахиоцефальных и почечных артерий. //Медицинский журнал Узбекистана. 2007 г., №2. С.44-47.
  5. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Ирназаров А.А., Келдиёров Б.К.. Ахматов О.М., Юлбарисов А.А. Тактика ведения и лечения больных на различных этапах развития хронической сосудисто-мозговой недостаточности. //Медицинский журнал Узбекистана. 2009 г., №3.. С.2-6.
  6. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Сахибаев д.П., Ахматов О.М., Келдиёров Б.К.. Асраров У.А. Компьютерная томографическая ангиография в диагностике заболеваний магистральных артерий. //Материалы II Евразийский радиологический форум. г. Астана 2007 г., С.223-225.
  7. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиёров Б.К.. Ахматов О.М. Бакланова Т.В. Наш опыт хирургического лечения патологических деформаций сонных артерий. //XI ежегодная сессия научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученных. 2007г., том 8, №3 С.77.
  8. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиёров Б.К.. Ахматов О.М. Результаты естественного течения хронической сосудисто-мозговой недостаточности при доказанном поражении сонных артерий. //XI ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученных. 2007 г., том 8, №3 С.77.
  9. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиеров Б.К., Ахматов О.М. Некоторые вопросы хирургического лечения сосудисто-мозговой недостаточности. //“Актуальные вопросы специализированной хирургии” посвященная памяти академика АНРУз и РАМН Арипова У.А. 2007 г., С.162-163.
  10. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиеров Б.К., Ахматов О.М., Асраров У.А. Тактика хирургического лечения больных с мультифокальном атеросклерозом. //Материалы конференции Вахидовских чтение «Новое в хирургии органов грудной клетки и брюшной полости» г. Навои. 2008 г. №3 (39). С. 76.
  11. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиеров Б.К., Ахматов О.М., Асраров У.А. Динамика неврологических симптомов после реваскуляризации головного мозга у больных, перенесших ишемический инсульт. //Материалы конференции Вахидовских чтение «Новое в хирургии органов грудной клетки и брюшной полости» г. Навои. 2008 г. №3 (39). С. 77.
  12. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиеров Б.К., Ахматов О.М., Юлбарисов А.А., Бакланова Т.В. Наш опыт хирургического лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности. //Материалы республиканской конференции «Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности». г. Ташкент. 2008 г. С. 3-7.
  13. Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиеров Б.К., Ахматов О.М., Юлбарисов А.А. Сравнительная оценка методов инструментальной диагностики и показания к операции при патологической деформации сонных артерий. //Материалы республиканской конференции «Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности». г. Ташкент. 2008 г. С. 12-14.
  14. Каримов Ш.И., Суннатов Р.Д., Келдиёров Б.К., Ирназаров А.А., Ахматов А.М. Роль и место реконструктивной операции на наружной сонной артерии при окклюзии внутренней сонной артерии. //Материалы республиканской конференции «Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности». г. Ташкент. 2008 г.С. 20-22.
  15. Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиеров Б.К. Ахматов О.М., Юлбарисов А.А. Влияет ли операция по реваскуляризации головного мозга на динамику неврологических симптомов у больных перенесших ишемический инсульт? //Материалы республиканской конференции «Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности». г. Ташкент.2008 г. С. 22-24.
  16. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиеров Б.К., Ахматов О.А. Хирургическое лечение патологической деформации сонных артерий. //Материалы республиканской конференции «Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности». г. Ташкент. 2008 г С. 28-30.
  17. Суннатов Р.Д., Келдиеров Б.К., Ахматов О.М., Бакланова Т.В. Применение цитоколина в хирургии сонных артерий. //Материалы республиканской конференции «Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности». г. Ташкент. 2008 г. С. 32-34.
  18. Суннатов Р.Д., Келдиеров Б.К., Ахматов О.М., Бакланова Т.В. Интраоперационная защита головного мозга и послеоперационное ведение больных с окклюзионными заболеваниями сонных артерий перенесших ишемический инсульт. //Материалы республиканской конференции «Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности» г. Ташкент. 2008 г. С. 34-35.
  19. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиеров Б.К., Асраров У.А., Ахматов О.М., Юлбарисов А.А. Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом у лиц пожилого и старческого возраста. //Материалы республиканской конференции «Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности». г. Ташкент. 2008 г. С. 37-40.
  20. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиеров Б.К., Асраров У.А., Ахматов О.М., Юлбарисов А.А.Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений сонных артерий и артерий нижних конечностей. //Материалы республиканской конференции «Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности». г. Ташкент. 2008 г. С. 40-43.
  21. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Ирназаров А.А., Келдиеров Б.К., Ахматов О.М. Результаты хирургического лечения транзиторной ишемической атаки у больных с поражениями сонных артерий. //Материалы республиканской конференции «Актуальные проблемы хирургии». Ташкент. 2009 г. с. 251-253.
  22. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., Келдиеров Б.К., Асраров У.А., Ахматов О.М., Юлбарисов А.А., Бакланова Т.В. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность: Проблемы и перспективы. //Материалы республиканской конференции «Актуальные проблемы хирургии». Ташкент. 2009 г. с. 253-256.


РЕЗЮМЕ

диссертации Ахматова Алимжона Мустопокуловича на тему: «Оптимизация методов диагностики и лечения цереброваскулярных расстройств при патологической извитости экстракраниальных сосудов», представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.13. «Нервные болезни».


Ключевые слова: ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, дисциркуляторная энцефалопатия, патологическая деформация сонных артерии.

Объекты исследования: больные с ПД брахицефальных артерий перенесших ТИА и ИИ, истории болезни.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных при сосудисто-мозговой недостаточности, обусловленной патологической деформацией экстракраниальных сосудов путем разработки алгоритма диагностики и тактики лечения.

Методы исследования: общеклинические, статистические, дуплексное сканирование, рентгеноконтрстная, компьтерно-томографическая и магнитно-резонансная ангиография.

Полученные результаты и их новизна: Неинвазивные методы исследования (ДС, КТ и МРТ ангиография) позволяют оценить характер и степень поражения при ПД СА и без применения традиционной ангиографии и определить показания к хирургическому лечению. При отсутствии противопоказаний со стороны соматического статуса, основным методом лечения больных перенесших ТИА и ИИ при доказанном гемодинамически значимом нарушении кровотока при ПД СА является хирургические вмешательство. Реваскуляризация головного мозга позволяет ускорить сроки реабилитации больных с НД, а также предупредить развитие повторных ОНМК.

Практическая значимость: Раннее выявление ПД внутренних сонных артерий позволит значительно уменьшить количество ишемических инсультов и улучшить результаты лечения больных с ПД СА. На основании изучения роли ПД экстракраниальных сосудов в развитии нарушения цереброваскулярного кровотока, а также изучения динамики НС у оперированных и неоперированых больных с данной патологией определена оптимальная тактика ведения больных и выработан алгоритм диагностики и лечения, больных с ПД СА..

Степень внедрения и экономическая эффективность: Реализация основных положений диссертационной работы в практику здравоохранения осуществлена путем внедрения их в клиники ТМА. Результаты исследования используется в учебном процессе на кафедре неврологии и кафедре факультетской и госпитальной хирургии ТМА.

Область применения: неврология, сердечно-сосудистая хирургия.

Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Ахматов Алимжон Мустопокуловичнинг 14.00.13.

 
Похожие работы:

«ФИЛЬКИНА Елена Викторовна Функционально-метаболическая характерист и ка эндотел и альной дисфункции в сосудах пупочного канатика при ге с тозе 14.01.01. – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2010 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской...»

«ПЛЕХАНОВ Андрей Николаевич ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград - 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития...»

«КОЧЕТОВСКАЯ Елена Александровна МОДИФИКАЦИЯ ЭЛЕМЕНТОВ ОБРАЗА ЖИЗНИ КАК МЕХАНИЗМ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ (на материале социологического исследования в Республике Мордовия) 14.02.05 – Социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Мордовский государственный университет им. Н.П....»

«АБРАМОВ АЛЕКСЕЙ ДМИТРИЕВИЧ Выбор метода сочетанной нейроаксиальной анестезии при внесуставных реконструктивных операциях у детей с врожденным вывихом бедра 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук     Москва – 2011 Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России Научный руководитель:...»

«ЯЩУК АЛЬФИЯ ГАЛИМОВНА НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ (КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ) 14.00.01 — Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва — 2009 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ПОНКРАТОВА ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА РЕДУКЦИЯ ДОЗЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЛУЧЕНИЯ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 - онкология) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (директор – член-корр. РАМН, профессор В.А. Солодкий) Научные...»

«ТУРОВСКАЯ ЕВГЕНИЯ ВИТАЛЬЕВНА ЗДОРОВЬЕ ЛИЦ ПЕНСИОННОГО ВОЗРАСТА КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских...»

«ЛЮСТИК Анна Валерьевна Ультразвуковые и молекулярно-биологические критерии ранней диагностики рака яичников 14.01.12 – онкология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия http://rncrr.ru...»

«ЛОСИК Ирина Аркадьевна ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ лечениЯ БОЛЬНЫХ С патологической деформациЕЙ внутренней сонной артерии 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук http://rncrr.ru...»

«АЙДАБУЛОВА БАЯН ДАВЛЕТОВНА Влияние эпилептических припадков на функцию устной и письменной речи у детей и их медикаментозная коррекция 14.00.13 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Алматинском государственном институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научный руководитель доктор медицинских наук,...»

«Иванова Дарья Александровна КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.01.04. – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель:...»

«Бархударова Нанна Рафаельевна ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ И КОНТРАКТУРАМИ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 14.00.35 - Детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 год Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по...»

«МАЙОРОВА Ольга Владимировна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург 2012 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом гигиены Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Мордовский...»

«АДЕЛЬШИНА Надия Анверовна РЕБЕНОК КАК ПАЦИЕНТ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ: ИНТЕРПРЕТАЦИЯ СОЦИАЛЬНОЙ РОЛИ 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель:...»

«Сокол Екатерина Борисовна ФОРМИРОВАНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ, НАХОДИВШИХСЯ НА ИСКУСТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития...»

«гаджиева Хайбат Хадисовна ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА, МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА КИШЕЧНИКА И МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ОБОСНОВАНИИ ТАКТИКИ ВСКАРМЛИВАНИЯ. 14.01.08 Педиатрия 14.01.13 Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ФГБУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития...»

«Гармаева Владлена Владимировна ДЕФИЦИТ КАРНИТИНА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ 14.00.09 Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 год Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Дементьева Галина...»

«ИЛЮХИНА Ольга Владимировна СОВРЕМЕННАЯ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ СОХРАНЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего...»

«СИЛЬНИЦКАЯ Елена Александровна МЕДИЦИНСКИЕ РИСКИ НАРКОТИЗАЦИИ И ИХ ОЦЕНКА ШКОЛЬНИКАМИ И СТУДЕНТАМИ (по материалам Ростовской области) 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук...»

«Романова Ирина Андреевна ЗНАЧЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВЕКАХ 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития Российской Федерации (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В.Нероев )....»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.