WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Иммунологические особенности различных клинических типов сахарного диабета


На правах рукописи

БАЙБУРИНА ГУЛЬГЕНА ГАЛЕМЗЯНОВНА

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ТИПОВ САХАРНОГО ДИАБЕТА

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Уфа – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук Фархутдинова Лейла Муратовна
Официальные оппоненты: Еникеева Светлана Ахметовна доктор медицинских наук, профессор, научный консультант ФГУП «НПО «Микроген» МЗ и СР РФ филиал «Иммунопрепарат»; Малиевский Олег Артурович
доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «21» мая 2012 года в 10–00 часов на заседании Объединенного диссертационного совета ДМ 208.006.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «___» апреля 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Лукманова Клара Абдулловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет – острейшая медико-социальная проблема во всем мире, что обусловлено широкой распространенностью заболевания, ранней инвалидизацией и высокой смертностью больных. Больные сахарным диабетом (СД) составляют 57 % от всего населения, при этом каждые 15–20 лет их число удваивается. В 2011 г. количество больных СД во всем мире достигло 366 млн., в России – 3,4 млн., в Башкортостане – 79825 человек. Распространенность СД в республике за последнее десятилетие увеличилась на 75 % и составила в 2011 г. 2536,4 на 100 тыс. населения [Моругова Т.В., 2006; Сунцов Ю.И., 2008; Аллабердина Д.У., 2011; Аметов А.С., 2011; Cowie C.C. et al., 2006; Geiss L.S. et al., 2006; Prince C.T. et al., 2007].

В настоящее время определена аутоиммунная природа СД 1-го типа, сформулировано понятие о латентном аутоиммунном СД взрослых, имеются сведения о роли иммунной системы в патогенезе СД 2-го типа, однако иммуногенетические маркеры предрасположенности к развитию СД 1-го и 2-го типа, связь иммунологических показателей с клиническими и метаболическими изменениями в организме, особенно у лиц старших возрастных групп, изучены недостаточно [Смирнова О.М., Соловьева О.Е., 1999; Поздняк А.О., 2008; Groop L.C., Bottazzo G.F., 1986; Bendtzen K., Svenson M., 1990].

По современным представлениям СД считается гетерогенной патологией, и углубленное изучение иммунопатогенеза заболевания является одним из приоритетных направлений медицинской науки. Исследование иммунологических особенностей различных клинических форм СД позволит уточнить механизмы его развития, обосновать иммунологические критерии прогноза заболевания и определить направления дифференцированной иммунокоррекции для оптимизации профилактики и лечения.

Цель исследования

Выявить иммунологические особенности различных клинических типов сахарного диабета и их взаимосвязь с метаболическими нарушениями у больных.

Задачи исследования

  1. Исследовать уровни антител к глютаматдекарбоксилазе, -клеткам и инсулину при сахарном диабете 1-го типа, их взаимосвязь с клинико-метаболическими нарушениями в зависимости от возраста манифестации заболевания.
  2. Изучить уровни антител к глютаматдекарбоксилазе, -клеткам и инсулину в крови больных сахарным диабетом 2-го типа и их взаимосвязь с клинико-метаболическими нарушениями.
  3. Исследовать фенотипы лимфоцитов при манифестации сахарного диабета 2-го типа.
  4. Проанализировать полиморфизм –308G/A гена фактора некроза опухоли- и –511T/C гена интерлейкина-1 при сахарном диабете 1-го и 2-го типа в различных возрастных группах больных.
  5. Разработать схему иммунологических изменений при различных вариантах течения серопозитивного сахарного диабета 2-го типа.

Научная новизна работы

Проведено комплексное исследование иммунного и иммуногенетического статуса больных СД в зависимости от возраста манифестации и клинического типа заболевания. Выявлены иммунологические, иммуногенетические и клинические особенности СД 1-го типа, манифестирующего в различных возрастных группах. Впервые установлена значимость антител к глютаматдекарбоксилазе, а также генотипа СС и аллеля С при развитии СД 1-го типа в возрасте старше 30 лет. Проведено 10-летнее проспективное исследование серопозитивных больных со 2-м клиническим типом заболевания и выявлены особенности изменений иммунологических маркеров в зависимости от сроков развития инсулинопотребности. Впервые установлена взаимосвязь активности антителообразования при СД 2-го типа с нарушениями жирового и углеводного обмена, свидетельствующая о роли аутоиммунного компонента в развитии инсулинорезистентности. Выявлена значимость изменения количества естественных киллерных клеток в развитии СД 2-го типа. Разработана схема иммунологических изменений при различных вариантах течения при серопозитивном СД 2-го типа.

Научно-практическая значимость работы

Результаты исследования расширяют представления об иммунопатогенезе СД, выявленные иммунологические особенности позволяют рассматривать их как предикторы течения заболевания и развития инсулинопотребности. Полученные данные являются основой для дальнейшего изучения роли иммунной системы в патогенезе эндокринных нарушений поджелудочной железы, разработки подходов к дифференциальной диагностике серопозитивного сахарного диабета 2-го типа.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре терапии и общей врачебной практики ИПО, научно-исследовательской деятельности Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «Башкирский Государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, практической деятельности ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» (г. Уфа) и НУЗ Отделенческая клиническая больница на станции Уфа ОАО «РЖД» (г. Уфа).

Положения, выносимые на защиту

  1. Уровни иммунологических маркеров в крови больных сахарным диабетом 1-го типа зависят от возраста манифестации заболевания и отражают различную степень выраженности аутоиммунной деструкции -клеток поджелудочной железы.
  2. Различия клинической картины сахарного диабета 1-го типа, развивающегося в возрасте до 30-ти лет и старше 30-ти лет, а также концентрации антител к компонентам ткани поджелудочной железы и экспрессии иммуногенетических маркеров свидетельствуют об особенностях иммунного реагирования, связанных с возрастом манифестации заболевания.
  3. Взаимосвязь иммунологических маркеров серопозитивного сахарного диабета 2-го типа с метаболическими нарушениями указывает на роль аутоиммунных изменений в развития заболевания.
  4. Течение серопозитивного сахарного диабета 2-го типа зависит от варианта реагирования иммунной системы на диабетогенные факторы.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Республиканской конференции молодых ученых с международным участием «Медицинская наука – 2010» (Уфа, 2010); Республиканской конференции молодых ученых с международным участием «Медицинская наука – 2011» (Уфа, 2011); XIX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012); II Научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Шарджа, ОАЭ, 2012), межкафедральном заседании ГБОУ ВПО БГМУ, протокол № 3 от 23 марта 2012 г., апробация диссертации на заседании Объединенного диссертационного совета ДМ 208.006.05 при ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России протокол № 5 от 28 марта 2012 г.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 6 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, методические рекомендации «Сахарный диабет: клинико-иммунологическая диагностика и принципы лечения» (Уфа, 2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах, содержит 11 таблиц, 13 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации. Список литературы включает 93 отечественных и 173 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 112 больных впервые выявленным СД, в том числе 52 мужчин и 60 женщин, которые наблюдались в течение 10 лет (2001–2011 гг.). Исследования осуществлялись на базе ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова (г. Уфа). Средний возраст больных составил (40,0±7,9) лет.

СД 1-го типа диагностирован у 51 человека. Клиническая картина заболевания характеризовалась полиурией, полидипсией, выраженной потерей веса, сухостью кожи и слизистых оболочек, слабостью. Выявлялись выраженные гипергликемия и кетоз, обусловленные абсолютной инсулиновой недостаточностью, что требовало назначения инсулинотерапии.

СД 2-го типа был установлен у 61 пациента и характеризовался слабо выраженной симптоматикой в виде немотивированной слабости, сухости кожи и слизистых оболочек на фоне избыточного веса, умеренной гипергликемией, свидетельствующих об инсулинорезистентности и относительной инсулиновой недостаточности, которая компенсировалась применением пероральных сахароснижающих препаратов.

Больные СД 1-го типа были разделены на 2 группы: с манифестацией заболевания до 30-ти лет (n=16) и старше 30-ти лет (n=35). Пациенты со 2-м клиническим типом СД (средний возраст 44,6±0,5 года) в зависимости от выявления иммунологических маркеров (антитела к глютаматдекарбоксилазе, -клеткам, инсулину) были разделены на серопозитивную (n=29) и серонегативную (n=32) группы. Контрольную группу составили 44 практически здоровых лица (19 мужчин и 25 женщин) сопоставимого возраста. Исследования были проведены после получения информированного согласия больных.

Диагноз СД устанавливался на основании клинического обследования (жалобы, анамнез, объективные данные) и исследований уровня гликемии. Определялся уровень базального С-пептида (0,3–3,7

1 нг/мл) и инсулина натощак (5–20 мкЕд/мл) радиоиммунным методом с использованием наборов реактивов наборов BCM Diagnostics (США). На основании полученных антропометрических и лабораторных данных были проведены расчеты индекса массы тела (ИМТ, 18–25 кг/м2) и индекса инсулинорезистентности (HOMA – Homeostasis Мodel Аssessment, до 6,0) по формуле: HOMA = [базальный инсулин (мкЕд/мл) глюкоза крови натощак (ммоль/л)] : 22,5 (ед.) [Matthews D.M., 2005].

Биохимический анализ крови включал исследование общего белка, креатинина, мочевины, ферментов печени, глюкозы капиллярной крови. Основные показатели липидного спектра: уровень общего холестерина, -холестерина, триглицеридов определяли на биохимическом анализаторе при помощи диагностических наборов фирмы Cormay (Польша), рассчитывался коэффициент атерогенности = (общий холестерин – -холестерин) : -холестерин [Климов А.Н., 1989].

Изучены уровни иммунологических маркеров в крови больных СД: антитела к островковым клеткам (ICA-islet-cell antibodies АТ-ICA, 0–0,26 Ед/мл), глютаматдекарбоксилазе (GAD-glutamicacid decarboxilase autoantibodies АТ-GAD, 0–1,05 Ед/мл) методом иммуноферментного анализа с использованием наборов BCM Diagnostics (США), а также антитела к инсулину (IAA-insulin autoantibodies АТ-IAA, 0–10,0 Ед/мл) с помощью наборов Orgentec (Германия) на ИФА-анализаторе Personal LAB (Adaltis, Италия).

Для оценки состояния системного иммунитета проведено фенотипирование лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии на приборе EPICS XL4 Beckman Coulter (США). Определяли содержание T- (CD3+СD19) и B-клеток (CD3CD19+), T-хелперов (CD3+CD4+), T-цитотоксических лимфоцитов (CD3+CD8+), иммунорегуляторный индекс (IRI, CD4/CD8), количество естественных киллерных клеток (NK-клеток, CD3CD16+CD56+), активированных NK (CD3CD8+), Т-активированных (CD3+HLA-DR+) и T-NK-клеток (CD3+СD16+CD56+).

Материалом для исследования полиморфизма генов, кодирующих выработку провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли- (tumor necrosis factor – TNF) и интерлейкина-1 (Interleukin-1 – IL-1) методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции служили образцы ДНК, полученные из венозной крови больных сахарного диабета. Амплификацию изученных локусов проводили с помощью метода ПЦР на амплификаторе COBAS Amplicor (Хоффманн Ля Рош, Швейцария) с использованием локусспецифичных олигонуклеотидных праймеров, производимых НПФ «ДНК-технология» (Институт иммунологии МЗ РФ, г. Москва, Россия). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows V. 6.0, AtteStat Microsoft Excel. Критический уровень значимости принимался равным 0,05 [Реброва О.Ю., 2002].

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании, проведенном у 112 больных впервые выявленным СД, иммунологические маркеры в крови обнаружены в 60,7 % случаев (n=68), среди них: АТ-GAD – 70,6 % (n=48); АТ-ICA – 66,2 % (n=45); АТ-IAA – 29,4 % (n=20) больных. Эти данные свидетельствуют о преобладании аутоиммунных механизмов в развитии сахарного диабета у больных исследуемой группы и высокой информативности иммунологических маркеров в диагностике заболевания.

Для изучения значимости иммунологических маркеров при СД 1-го типа нами были проведены клинико-иммунологические параллели их уровней в крови в зависимости от возраста манифестации заболевания. Анализ клинических проявлений у больных с дебютом СД 1-го типа в возрасте старше 30-ти лет (n=35) по сравнению с группой пациентов с манифестацией заболевания до 30-ти лет (n=16) выявил более высокий индекс массы тела: (24,5±5,4) кг/м против (20,8±2,9) кг/м (p=0,0436) и меньшую потерю веса в дебюте заболевания (7,7±0,8) против (10,3±1,1) %, соответственно. При этом среднее значение базального С-пептида в обеих исследуемых группах составило 0,2 нг/мл, что свидетельствует о снижении функциональной активности -клеток поджелудочной железы в обеих группах больных (табл. 1).

Таблица 1 –Уровни исследуемых антител при сахарном диабете

1-го типа в зависимости от возраста манифестации заболевания

Показатель Ед/мл Больные СД 1-го типа Контрольная группа (n=24)
до 30-ти лет (n=16) старше 30-ти лет (n=35)
АТ-GAD 1,6* (1,4; 2,2) 2,2* (1,9; 3,1) 0,2 (0; 0,4)
АТ-ICA 0,5* (0,3; 0,7) 0,3 (0,3; 0,5)
0,05 (0; 0,1)
АТ-IAA 11,6* (10,7; 19,9) 11,9* (10,4; 14,1) 1,6 (0; 2,8)

Примечание: * – различие с контрольной группой статистически значимо при p<0,05.

У пациентов с СД 1-го типа старшего возраста в отличие от группы больных до 30-ти лет иммунологические маркеры обнаруживались в 1,4 раза реже (68,6 % случаев против 93,8 %, при p=0,0469), что отражает менее выраженную активность аутоиммунного процесса. При этом в группе пациентов старшего возраста различные АТ-GAD выявлялись в 70,8; АТ-ICA – 79,2; АТ-IAA – 16,7 % против 62,5; 56,3; 56,3 % случаев у молодых пациентов (рис. 1).

Рис. 1 – Частота выявления иммунологических маркеров при сахарном диабете 1-го типа в зависимости от возраста манифестации заболевания

Примечание: * – различия статистически значимы при p<0,05.

Антитела к инсулину (АТ-IAA) у больных СД 1-го типа старше 30-ти лет выявлялись в 3,4 раза реже по сравнению с пациентами до 30-ти лет –(p=0,0471).

Известно, что уровень продукции антител к панкреатической ткани имеет важное значение в развитии СД. В связи с этим нами была проанализирована частота выявления высоких титров исследуемых антител в обеих возрастных группах. У больных СД 1-го типа старшего возраста в отличие от пациентов до 30-ти лет высокие титры АТ-GAD обнаруживались в 3 раза чаще (p=0,0442), что свидетельствует о высокой значимости данного вида антител в развитии заболевания в старшей возрастной группе (рис. 2).

Рис. 2 – Частота высоких титров антител при сахарном диабете 1-го типа в зависимости от возраста манифестации заболевания

Примечание: * – различия статистически значимы при p<0,05.

Высокие титры АТ-ICA, которые являются основными маркерами аутоиммунной деструкции -клеток, у пациентов старше 30-ти лет наблюдались в 2,6 раза реже по сравнению с больными до 30-ти лет (p=0,0456).

По результатам корреляционного анализа, у больных СД 1-го типа старше 30-ти лет обнаружена статистически значимая прямая связь между титром АТ-GAD и индексом массы тела (R= + 0,407, p=0,0351), что указывает на ассоциацию АТ-GAD с менее выраженными клиническими проявлениями заболевания. Вместе с тем, выявленная отрицательная связь между высокими титрами АТ-ICA и концентрацией С-пептида (R= 0,400, p=0,0314) свидетельствует о роли АТ-ICA в аутоиммунной деструкции ткани и снижении эндокринной функции поджелудочной железы.

Известно, что провоспалительные цитокины, в частности IL-1 и TNF, выполняют важную роль в иммунопатогенезе СД, в связи с чем нами проведен анализ полиморфизма –308G/A гена TNF и 511T/C гена IL-1 у больных СД.

По результатам анализа у больных СД 1-типа старшего возраста (n=18) по сравнению с контрольной группой отмечалась достоверно высокая частота генотипа СС (p=0,0096) и аллеля С (p=0,0124), в то время как у больных до 30-ти лет разницы с контрольной группой не обнаружено (табл. 2). Вместе с тем различий по частоте выявления –308G/A гена TNF (генотип AG и аллель A) у больных СД 1-го типа и практически здоровых лиц не установлено.

Таблица 2 – Анализ полиморфизма –511T/C гена IL-1 при сахарном диабете 1-го типа

Генотипы/аллели (%) Больные СД 1-го типа до 30-ти лет (n=12) Контрольная группа до 30-ти лет (n=52) Больные СД 1-го типа старше 30-ти лет (n=18) Контрольная группа старше 30-ти лет (n=55)
TT 16,7±10,8; (2,148,4) 17,3±5,2; (8,230,3) 11,1±7,4; (1,434,7) 29,8±2,9; (24,335,8)
TC 66,7±13,6; (34,990,1) 63,5±6,7; (49,076,4) 44,4±11,7; (21,569,2) 52,9±3,1; (46,659,2)
CC 16,7±±10,8; (2,148,4) 19,2±5,5; (9,632,5) 44,4±11,7**; (21,569,2) 17,3±2,4; (12,822,5)
T 50,0±10,2; (29,170,9) 49,0±4,9; (39,159,0) 33,3±7,9; (18,651,0) 56,3±2,2; (5,860,6)
C 50,0±10,2; (29,170,9) 51,0±4,9; (41,060,9) 66,7±7,9*; (49,081,4) 43,7±2,2; (39,448,2)

Примечания:

* – различия статистически значимы при р<0,05;

** – различия статистически значимы при р<0,01.

Полученные результаты свидетельствуют о предрасполагающей роли генотипа СС и аллеля С в развитии СД 1-го типа, манифестирующего в возрасте старше 30-ти лет.

Таким образом, группа больных CД 1-го типа старше 30-ти лет характеризовалась клиническими особенностями (более высокий ИМТ и меньшая потеря массы тела), иммунологическими (меньшая частота обнаружения AT-IAA и высоких титров AT-ICA, а также более высокая частота выявления высоких титров AT-GAD) и иммуногенетическими (более высокая частота встречаемости генотипа СС и аллеля С гена IL-1), что указывает на отличия механизмов развития заболевания в этой возрастной группе.

По результатам проведенного исследования у больных СД 2-го типа в дебюте заболевания (n=61) иммунологические маркеры СД обнаружены в 47,5 % случаев (n=29). При этом частота выявления антител составила: АТ-GAD – 75,0 %; АТ-ICA – 60,7 %; АТ-IAA – 25 % (рис. 3).

Рис. 3 – Иммунологические маркеры при сахарном диабете 1-го и 2-го типа

Примечание: * – различия статистически значимы при p<0,05.

У больных серопозитивным СД 2-го типа, в сравнении с пациентами с серопозитивным СД 1-го типа аналогичного возраста, наблюдалась статистически значимо меньшая частота выявления АТ-ICA – 60,7 % против 79,2 % (p=0,0428), что согласуется с литературными сведениями о менее выраженной деструкции -клеток в дебюте СД 2-го типа [Балаболкин М.И., 2004; Аметов А.С., 2011]. Вместе с тем концентрации АТ-GAD и АТ-IAA в обеих группах не отличались.

Сравнительный анализ выявляемости изучаемых антител в высоких титрах к компонентам ткани поджелудочной железы у больных СД 2-го типа обнаружил аналогичные с группой пациентов СД 1-го типа старшего возраста изменения: АТ-GAD – 58,8 % и 45,0 %, АТ-ICA – 21,1 % и 35,3 %, АТ-IAA – 50,0 % и 66,7 % случаев, соответственно, что указывает на сходство характера иммунного реагирования.

В группе больных серопозитивным СД 2-го типа наряду с выраженными нарушениями жирового обмена в виде повышенного индекса массы тела – (29,3±6,3) кг/м, гиперхолестеринемии – 5,3 (3,8; 5,9) ммоль/л, гипертриглицеридемии – 1,9 (1,4; 2,4) ммоль/л и повышенного индекса инсулинорезистентности – 8,2 (1,8; 15,3) была установлена прямая корреляционная связь между индексом атерогенности и титром антител: АТ-GAD (R=+ 0,598, p=0,0260) и АТ-ICA (R= +0,535, p=0,0058).

Следует отметить, что группа больных серопозитивным СД 2-го типа, по сравнению с группой с серонегативным СД 2-го типа, характеризовалась более высоким индексом массы тела – (29,3±6,3) кг/м против (26,6±4,3) кг/м, (p=0,0476) и уровнем инсулина – 22,3 (17,2; 31,65) против 16,15 (13,15; 18,55) мкЕд/мл (p=0,0394) (рис. 4).

Наблюдение за больными СД 2-го типа (n=61) в течение 10 лет показало, что в группе серопозитивных пациентов (n=29) потребность в инсулине в течение 3-х лет развилась в 24,1 % случаев, что соответствовало латентному аутоиммунному диабету взрослых. У большинства больных – 75,9 %, в течение 10-ти лет заболевание компенсировалось применением сахароснижающих пероральных препаратов.

1 Индекс массы тела (кг/м)

2 Базальный инсулин (мкМе/мл)

3 Число больных, получавших терапию инсулином (%)

4 Число больных, получавших терапию пероральными сахароснижающими препаратами (%)

Рис. 4 – Клинико-метаболическая характеристика серопозитивного и серонегативного сахарного диабета 2-го типа

Примечание: * – различия статистически значимы при p<0,05.

В группе больных серонегативным СД 2-го типа инсулинопотребность через 3 года возникла у 46,9 % пациентов, что в 1,9 раза выше по сравнению с аналогичным показателем в серопозитивной группе (p=0,0345).

Для оценки роли иммунной системы в развитии СД 2-го типа нами были проанализированы иммунограммы 21 больного при манифестации заболевания (табл. 3). У пациентов с СД 2-го типа отмечалось повышение относительного количества лимфоцитов на 29,0 % по сравнению с контрольной группой (p=0,00598).

Таблица 3 – Результаты фенотипирования лимфоцитов крови при сахарном диабете 2-го типа в дебюте заболевания

Показатель Единицы измерения Больные СД 2-го типа (n=21) Контрольная группа (n=20)
Лимфоциты 106/л 2008,0 (1920,0; 2622,0) 2048,5 (1894,5; 2297)
% 44,0* (24,0; 46,0) 34,1 (32,1; 37,7)
B-клетки (CD3CD19+) 106/л 246,2 (172,0; 270,2) 188,0 (145,7; 280,7)
% 9,15 (8; 13) 12,0 (8,5; 16,0)
T-клетки (CD3+СD19–) 106/л 1495,0 (1214,1; 1940,3) 1579,3 (1349,5; 1719,7)
% 68,9 (60,2; 74,5) 75,8 (72,5; 78,1)
T-хелперы (CD3+CD4+) 106/л 965,0 (770,0; 1300,0) 983,5 (919,0; 1128,0)
% 40,5* (37,0; 50,0) 43,3 (42,2; 47,5)
T-цитотоксические (CD3+CD8+) 106/л 593,8* (385,7; 770,0) 687,3 (508,2; 742,1)
% 26,0 (19,2; 36,0) 26,9 (21,5; 31,8)
Иммунорегуляторный индекс, CD4/CD8 2,1 (1,1; 2,9) 1,9 (1,8; 2,1)
NK-клетки (CD3–CD16+CD56+) 106/л 335,9* (221,0; 423,4) 231,3 (178,5; 287,5)
% 17,4 (11,9; 22,0) 12,2 (7,8; 14,5)
NK-клетки активированные (CD3–CD8+) 106/л 142,5 (114,6; 218,9) 109,4 (78,9; 145,2)
% 6,5* (4,9; 11,4) 6,2 (4,6; 7,3)
T-активированные (CD3+HLA-DR+) 106/л 99,6* (40,3; 212,3) 124,3 (90,3; 149,7)
% 7,1 (3,2; 8,9) 5,6 (3,8; 5,9)
T-NK-клетки (CD3+СD16+CD 56+) 106/л 123,8* (89,7; 176,0) 85,0 (55,4; 134,3)
% 5,4 (3,7; 8,8) 2,8 (2,1; 5,0)

Примечание: * различия с контрольной группой статистически значимы при p<0,05.

При манифестации СД 2-го типа обнаружено снижение относительного количества T-хелперов (CD3+CD4+) на 6,5 % (p=0,0461) и T-цитотоксических (CD3+CD8+) лимфоцитов на 13,6 % (p=0,04857) в сравнении с показателями контрольной группы.

Фенотипирование лимфоцитов выявило наиболее выраженные изменения в количестве естественных киллерных клеток: увеличение абсолютного количества NK-клеток на 42,2 % (p=0,0362), абсолютного и относительного количества T-NK-клеток (CD3+СD16+CD56+) на 45,6 % (p=0,0199) и 92,9 % (p=0,00845), соответственно, а также уровня активированных NK-клеток (CD3CD8+) на 4,8 % (p=0,0137) по сравнению с контрольной группой. Корреляционный анализ обнаружил достоверно значимую прямую связь между числом NK-клеток (CD3–CD16+CD56+) и относительным количеством В-лимфоцитов (R=+0,669, p=0,03451), что согласуется со сведениями из научной литературы об антителозависимой клеточной цитотоксичности натуральных киллеров [Черешнев В.А., 2009].

Таким образом, результаты исследования показали значимость иммунной системы в развитии СД 2-го типа. Связь между концентрацией исследуемых антител в крови и индексом массы тела, индексом атерогенности, уровнем инсулинемии при впервые выявленном СД 2-го типа позволяет предполагать, что иммунологические изменения имеют значение в инициировании и хронизации метаболических нарушений в организме, в том числе инсулинорезистентности.

Полученные результаты позволяют заключить, что выявленные иммунные изменения в виде активации антителообразования и функциональной активности NK-клеток являются значимыми в развитии серопозитивного СД 2-го типа.

На основании выполненных исследований состояния иммунной системы разработана и предложена схема иммунологических изменений при различных вариантах течения серопозитивного сахарного диабета 2-го типа (рис. 5).

Рис. 5 – Схема иммунологических изменений при различных вариантах течения серопозитивного сахарного диабета 2-го типа.

Примечания:

– повышение уровня; – снижение уровня; – разнонаправленные изменения.

Установлено, что у 25 % больных серопозитивным СД 2-го типа изменения в иммунной системе приводят к развитию цитотоксического эффекта с уменьшением массы -клеток поджелудочной железы. Иммунограмма характеризуется увеличением количества Т-цитотоксических лимфоцитов, в крови больных отмечается значительное повышение титров АТ-ICA, отражающих деструкцию -клеток, и умеренным увеличением уровня АТ-GAD и АТ-IAA. При этом варианте иммунного реагирования инсулинопотребность развивается через 13 года от манифестации заболевания, что расценивается как латентный аутоиммунный диабет взрослых.

По данным исследования выявлено, что у 75 % больных серопозитивным СД 2-го типа изменения в иммунной системе ассоциируются с повышенной функцией -клеток поджелудочной железы, развитием инсулинорезистентности с нарушением жирового и углеводного обмена. При анализе иммунограмм отмечается увеличение числа натуральных киллеров наряду со снижением количества T-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов, в крови больных обнаруживаются высокие титры АТ-GAD в сочетании с умеренно повышенным уровнем АТ-ICA и АТ-IAA. С данным типом иммунного реагирования связано относительно длительное сохранение инсулинпродуцирующей функции -клеток и, соответственно, более позднее развитие инсулинопотребности (через 10 и более лет), что клинически характеризуется как СД 2-го типа.

Проведенные исследования состояния иммунной системы в дебюте СД позволили установить особенности иммунного реагирования в зависимости от возраста манифестации СД 1-го типа, а также различные варианты аутоиммунного процесса при серопозитивном СД 2-го типа, определяющие течение заболевания и потребность в инсулинотерапии.

Выводы

1. Проведенные комплексные исследования иммунологических маркеров в крови больных установили, что развитие сахарного диабета 1-го типа в возрасте старше 30-ти лет ассоциируется с высокими титрами антител к глютаматдекарбоксилазе и меньшим уровнем антител к -клеткам, что свидетельствует о менее выраженной аутоиммунной деструкции -клеток в отличие от больных с манифестацией заболевания в возрасте до 30-ти лет.

2. При серопозитивном сахарном диабете 2-го типа у больных отмечаются более высокие значения индекса массы тела (на 9,2 %) и уровня инсулина в крови (в 1,4 раза) по сравнению с серонегативным вариантом. Потребность в инсулине при серопозитивном сахарном диабете 2-го типа через 3 года от начала заболевания развивается в 1,9 раза реже, чем у лиц с серонегативным сахарным диабетом.

3. Сахарный диабет 2-го типа в дебюте заболевания характеризуется повышением общего числа лимфоцитов на 29,0 % и натуральных киллеров на 42,2 %, кроме того установлена прямая корреляционная связь между количеством натуральных киллеров и В-лимфоцитов.

4. Выявлено, что в развитии сахарного диабета 1-го типа в возрасте старше 30-ти лет имеет значение полиморфизм гена –511Т/С гена ИЛ-1: высокая частота генотипа СС (p=0,0096) и аллеля С (p=0,0124) сопряжены с повышенным риском заболевания в этом возрасте.

5. Разработана и предложена схема иммунного реагирования при серопозитивном сахарном диабете 2-го типа.

Практические рекомендации

1. При диагностике сахарного диабета 1-го типа рекомендуется исследование в крови уровня антител к глютаматдекарбоксилазе и -клеткам для оценки выраженности аутоиммунной деструкции -клеток поджелудочной железы.

2. При диагностике сахарного диабета 2-го типа рекомендуется комплексное исследование иммунологических маркеров (антител к глютаматдекарбоксилазе, -клеткам и инсулину) и показателей клеточного иммунитета (общего числа лимфоцитов, популяции В-, Т-лимфоцитов и натуральных киллеров) для прогнозирования течения заболевания.

Список опубликованных работ

1. Байбурина, Г.Г. Иммунологические маркеры сахарного диабета и их взаимосвязь с клиническими проявлениями заболевания / Г.Г. Байбурина // Пермский медицинский журнал. – 2011. – Т. 28, № 3. – С. 92–96.

2. Байбурина, Г.Г. Иммунологические аспекты сахарного диабета / Г.Г. Байбурина // Российский иммунологический журнал. – 2011. – Т. 5, № 14. – С. 3–4.

3. Байбурина, Г.Г. Иммунологические маркеры сахарного диабета при различных клинических типах заболевания / Г.Г. Байбурина // Медицинская иммунология. – 2011. – Т. 13, № 6. – С. 623–626.

4. Байбурина, Г.Г., Сахарный диабет: иммунопатогенетические параллели / Г.Г. Байбурина, Л.М. Фархутдинова, Д.У. Аллабердина, П.С. Гусева, В.Х. Мустафина, И.А. Грошева // Врач. – 2011. № 8. – С. 55–56.

5. Байбурина, Г.Г. Иммунопатогенетические аспекты различных типов сахарного диабета / Г.Г. Байбурина // Казанский медицинский журнал. – 2011. № 4. – С. 550–552.

6. Байбурина, Г.Г. Клиникоиммунологические ассоциации при сахарном диабете / Г.Г. Байбурина, Г.Х. Мустафина // Наука и образование Урала. – 2011. № 2. – С. 109–111.

7. Байбурина, Г.Г. Иммунологические маркеры сахарного диабета / Г.Г. Байбурина, Л.М. Фархутдинова, Д.У. Аллабердина, Г.Х. Мустафина // Медицинская наука – 2010: материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием. – Уфа, 2010. – С. 22–25.

  1. Байбурина, Г.Г. Сахарный диабет: иммунопатогенетическая характеристика / Г.Г. Байбурина, Г.А. Абушахманова, Л.М. Фархутдинова, Л.Г. Абушахмина // Медицинская наука – 2011: материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием. – Уфа, 2011. – С. 21–24.
  2. Байбурина, Г.Г. Латентный аутоиммунный диабет взрослых – анализ полиморфизма генов-кандидатов / Г.Г. Байбурина, Д.Ш. Авзалетдинова, И.В. Борисов, О.Е. Мустафина // Медицинская наука – 2011: материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием. – Уфа, 2011. – С. 17–21.
  3. Байбурина, Г.Г., Патогенетическая роль антител к ткани поджелудочной железы при сахарном диабете / Г.Г. Байбурина, Л.М. Фархутдинова, В.М. Павлов // Человек и лекарство: материалы XIX Российского Национального конгресса. – М., 2012. – С. 23.
  4. Байбурина, Г.Г. Особенности клеточного иммунитета у больных сахарным диабетом 2-го типа в дебюте заболевания / Г.Г. Байбурина, Л.М. Фархутдинова, Д.У. Аллабердина // Медицина: новое в теории и клинической практике: материалы II Научно-практической конференции с международным участием. – Шарджа (ОАЭ), 2012. – С. 48.
  5. Байбурина, Г.Г. Сахарный диабет: клинико-иммунологическая диагностика и принципы лечения: методические рекомендации для врачей / Г.Г. Байбурина, Л.М. Фархутдинова, Д.У. Аллабердина, В.И. Никуличева, Т.Ю. Лехмус, В.Х. Мустафина, П.С. Гусева. – Уфа, 2011. – 15 с.


Здесь и далее в скобках указан референсный интервал



 
Похожие работы:

«ДАНИЛОВА ДАРЬЯ ЮРЬЕВНА ЭНДОКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ 14.00.08 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий (директор института – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.). Научный руководитель : заслуженный деятель науки РФ, доктор...»

«Щербин Сергей Леонидович РАЗРАБОТКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СКОЛИОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Москва – 2008 Работа выполнена в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава СКУ Санаторий Эльбрус курорта Нальчик...»

«Музальков Владимир Александрович Безнатяжная пластика послеоперационных грыжевых дефектов передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым эндопротезом 14.00.27- хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2007 Работа выполнена на кафедре хирургии №2 с травматологией и ортопедией Института последипломного медицинского образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«Абаева Инна Шамильевна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОНТРОЛЯ ЗА МАРКЕРАМИ ВОСПАЛЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С СИНДРОМОМ ПОТЕРИ ПЛОДА И ТРОМБОФИЛИЕЙ 14.01.01- Акушерство и гинекология (мед.науки). Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бицадзе Виктория Омаровна...»

«Хурс ЕленаМихайловна ЗАКОНОМЕРНОСТИРЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙГИПЕРТЕНЗИИ НА ЭТАПАХСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО КОНТИНУУМА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГОМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ 14.01.05 - кардиология Автореферат диссертации на соисканиеученой степени доктора медицинскихнаук Екатеринбург– 2010 Работа выполнена в Государственномобразовательном учреждении высшегопрофессионального образования Уральскаягосударственная медицинская академияФедерального агентства по здравоохранениюи...»

«Аржиев Халид Шамсудинович Интраоперационная пластика хирургических дефектов перегородки носа (клинико-экспериментальное исследование) 14.01.03 - болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. П. Пирогова...»

«АСТАХОВА НАТАЛЬЯ ФЕДОРОВНА ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛЕГКИХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук АСТРАХАНЬ – 2009 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«Дымов Алексей Александрович Выбор тактики хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения РАМН и МБУЗ г. Новосибирска ГКБ №1. Научный руководитель: доктор медицинских наук Новиков Валерий Александрович Научный...»

«ЧИЖОВА СВЕТЛАНА КОНСТАНТИНОВНА ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ АКНЕ У ЖЕНЩИН С УЧЕТОМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ 14.01.10 – кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-стоматологический Университет им А.И. Евдокимова Министерства Здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«чернышева юлия владимировна СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПСИХОТРОПНЫХ СВОЙСТВ И АСПЕКТОВ МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ НЕЙРОГЛУТАМИНА И ЕГО КОМПОЗИЦИЙ С ОРГАНИЧЕСКИМИ КИСЛОТАМИ 14.03.06 фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена на кафедре фармакологии и биофармации факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства...»

«Кукош Мария Юрьевна РОЛЬ ЛИМФОСТИМУЛЯЦИИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АНАСТОМОЗИТОВ 14.01.17 – хирургия, 14.01.12 – онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации....»

«ДЕДКОВА Лариса Александровна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПЕКТРОФОТОМЕТРИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦИАНИДОВ ДЛЯ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ И ГИГИЕНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 14.00.07 гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Иркутск 2009 Работа выполнена в Ангарском филиале НИИ медицины труда и экологии человека ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Дорогова Варвара Борисовна...»

«САРИЕВА ЭЛЛИНА МЕРАБОВНА КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ 14.01.08 - педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«НА ПРАВАХ РУКОПИСИ КОСОВА МАРИНА МИХАЙЛОВНА ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ КРАЙНЕ-ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ У ЛИЦ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ 14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.21 – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2006 Работа выполнена в Институте повышения квалификации Федерального...»

«ВЫСТУПЕЦ Владимир Владимирович ВЫБОР МЕТОДА МИНИИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Краснодар – 2004 Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии. Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Коровин Александр Яковлевич. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Бенсман Владимир...»

«УДК:616.813.38-005.1-053.32-073.432.19 САЙФУТДИНОВА Сайёра Рауповна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ЛЕЙКОМАЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ (ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ И ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ) 14.00.13 – Неврология 14.00.38 – Медицинская генетика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ташкент – 2011 Работа выполнена в Ташкентском институте...»

«ШИРШОВА Елена Вениаминовна МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ Институт повышения квалификации ФМБА России Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Пузин М.Н....»

«ШЕСТОПАЛОВА ИРИНА МИХАЙЛОВНА Стратегия диагностики и лечения ишемической болезни сердца в торако-абдоминальной онкохирургии 14.01.12 – онкология 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2010 г. Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском Онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов) Научный консультант:...»

«Панин Вячеслав Павлович УЧАСТИЕ окСида азота в механизмах действия растительных и синтетических препаратов на экскр е торную функцию почек 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Томск - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и...»

«Конторович Михаил Борисович ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ СТРУЙНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Екатеринбург - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.