WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

Клинико-патогенетические механизмы эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения и антител к фактору некроза опухоли альфа у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующими заболе

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ЕВСТРАТОВА Елизавета Федоровна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ЭФФЕКТИВНОСТИ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ И АНТИТЕЛ К ФАКТОРУ НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ
С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук

Воронеж 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Яковлев Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Балабанова Римма Николаевна

доктор медицинских наук

Пешехонова Людмила Константиновна


Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 28 октября 2009 г. в 10__ч. __ мин на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА

им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «____»__________________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема заболеваний костно-мышечной системы (КМС) актуальна не только для России – она беспокоит медицинскую общественность во всем мире. Об этом свидетельствует провозглашение по инициативе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) первого десятилетия XXI века Декадой костей и суставов. (The Bone and Joint Decade 2000–2010, 13 January 2000, Geneva; Фоломеева О.М. с соавт., 2008). Ревматоидный артрит (РА) является одной из основных проблем современной ревматологии, в связи с тем, что воспалительный процесс с последующей деструкцией суставов приводит не только к снижению функциональной способности, быстрой инвалидизации, но и к сокращению продолжительности жизни пациентов (Harris E.D., 1990; Балабанова Р.М., 2006). Целый спектр медицинских и социальных проблем сопряжен и с заболеваемостью остеоартрозом (ОА), лидеру по распространенности среди других болезней костно-мышечной системы. Им страдает не менее 20% населения земного шара. ОА встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет, и у 60-70% больных в возрасте старше 65 лет (Насонов Е.Л., 2007). Осложняют течение РА и ОА сопутствующие заболевания (Каратеев Д.Е.,2006).

Лечение ревматоидного артрита и остеоартроза остается одной из наиболее сложных задач клинической медицины (Насонов Е.Л., 2008). Наиболее эффективными при лечении РА являются глюкокортикоиды (ГК) и базисные противовоспалительные препараты (БПВП): метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид (Насонова В.А. и соавт.,2003, Buttgereit F. et al, 2004).Однако использование традиционного спектра лекарственных средств зачастую малоэффективно, может сопровождаться индивидуальной непереносимостью или развитием побочных эффектов (Dolhain R. еt al., 1998, Евсикова М.Д., 2004).

Последние годы в работах ряда авторов большее значение придается медиаторам воспаления в патогенезе ОА и РА, выявляемым при исследовании хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки и синовиальной жидкости (интерлейкин-1,(ИЛ) фактор некроза опухоли альфа, оксид азота, простагландины, показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) и др.). По мнению ряда авторов, выше перечисленные медиаторы воспаления приводят к деструкции костной ткани и дальнейшей деградации суставного хряща (Yochihara Y. et al., 2000, Каратеев Д.Е., 2003, Насонов Е.Л., 2004, Бадокин В.В., 2004). Результаты этих исследований дают обоснование для целенаправленного поиска новых методов лечения больных остеоартрозом и ревматоидным артритом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов. Целью поиска становится анализ применения препаратов антицитокинового действия в комбинации с низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) и исследование эффективности данных схем лечения, уточнении степени их безопасности, возможности проведения длительной терапии (Насонов Е.Л., 2008, Пешехонова Л.К., 2005). Одним из таких препаратов является артрофоон, представляющий собой аффинно-очищенные антитела к человеческому ФНО -. Артрофоон обладает противовоспалительным и анальгезирующим действием, изучена его эффективность в отношении лечения ОА, РА и других ревматических заболеваний, характеризующихся хроническим течением воспалительного процесса (Н.А. Шостак и соавт., 2004, Б.А. Алиханов, 2006). Впервые было установлено, что положительная динамика клинических и лабораторных признаков суставного воспаления сочетается со снижением уровня провоспалительных цитокинов в крови больных, получавших лечение артрофооном (И.В.Кострюкова, 2006). В последние годы внимание медиков привлекает применение низкоинтенсивного лазерного излучения, как метода лечения, обладающего обезболивающим, противовоспалительным, противоотечным, регенераторным, иммунокорригирующим и антицитокиновым эффектами, а также улучшающего местное кровообращение (С.В. Москвин, А.В.Никитин, 2002). Однако комбинированное воздействие артрофоона и НИЛИ на показатели цитокинов, перекисное окисление липидов, на суставной синдром, на течение сопутствующей патологии у больных РА и ОА не исследовалось, что делает актуальным проведенное исследование.

Цель исследования. Повысить клиническую эффективность лечения больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов путем разработки патогенетически обоснованной схемы лечения с дифференцированным включением в комплексную терапию низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинации с препаратом нового поколения артрофоон (антитела к фактору некроза опухоли альфа).

Задачи исследования:

1. Оценить уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6,ФНО – a) и показатели перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид) у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов до лечения.

2. Разработать показания для включения артрофоона и низкоинтенсивного лазерного излучения в схему лечения больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями и применить дифференцированно в зависимости от клинических показателей, значений фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов-1b,6 и малонового диальдегида.

3. Изучить динамику клинических показателей, значений фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов-1b,6 и малонового диальдегида под влиянием длительного лечения артрофооном, в комбинации с повторными курсами НИЛИ у больных.

4. Оценить прогностическую значимость тяжести суставного синдрома и его динамику под влиянием длительного лечения артрофооном в комбинации с повторными курсами низкоинтенсивного лазерного излучения у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующей патологией внутренних органов.

5. Проанализировать воздействие терапии артрофооном и низкоинтенсивного лазерного излучения на течение сопутствующих заболеваний.

6. Провести катамнестическое наблюдение длительного применения артрофоона и повторных курсов низкоинтенсивного лазерного излучения у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов.

7. Разработать патогенетически обоснованную схему лечения больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями с длительным применением артрофоона в комбинации с повторными курсами низкоинтенсивного лазерного излучения.

8. Разработать научно обоснованные рекомендации по длительному применению артрофоона в комбинации с повторными курсами низкоинтенсивного лазерного излучения у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями.

Научная новизна

1. Предложен комплексный подход анализа воздействия НИЛИ в комбинации с артрофооном на показатели цитокинового обмена, ПОЛ, клинико-лабораторные признаки заболевания в динамике лечения. Разработан научно-обоснованный метод дифференцированного подхода лечения больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов с длительным применением артрофоона в комбинации с повторными курсами НИЛИ с учётом показателей цитокинового обмена, ПОЛ, клинико-лабораторных признаков заболевания.

2. Установлено, что длительная терапия артрофооном в комбинации с повторными курсами НИЛИ у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом ведёт к достоверному снижению фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина - 1, интерлейкина-6, малонового диальдегида, как показателя ПОЛ и коррелирует с достоверным улучшением клинико-лабораторных параметров заболевания.

3. Доказана эффективность и безопасность длительного применения данного метода лечения.

4. Проведен сравнительный анализ длительного воздействия артрофоона в комбинации с повторными курсами НИЛИ на патогенетические механизмы воспаления у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом и на течение сопутствующей патологии.

5. Предложены схемы лечения артрофооном в комбинации с НИЛИ в зависимости от активности, стадии процесса и выраженности болевого суставного синдрома. Установлена хорошая переносимость предложенных режимов фармакотерапии и высокая приверженность пациентов к лечению, подтверждённая в диссертации.

Практическая значимость. Применение повторных курсов низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинации с длительным приёмом артрофоона у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с выраженным болевым суставным синдромом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов достоверно уменьшило длительность обострения заболевания, увеличило сроки ремиссии, и позволило сократить вдвое число дней временной нетрудоспособности у работающих больных, способствовало улучшению функции суставов и как следствие повышению качества жизни пациентов.

Определены клинико-патогенетические показания и противопоказания для лечения. Обоснованы показания для длительного применения комбинации артрофоона с повторными курсами НИЛИ у пациентов с ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, курсы и дозировки артрофоона, мощность и длительность воздействия лазерного излучения.



Положения, выносимые на защиту:

1. Значения провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6,ФНО-a) и МАД у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующей патологией до лечения характеризуются достоверно более высокими показателями по сравнению с контрольной группой.

2. Увеличение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6,ФНО-a) и малонового диальдегида коррелирует с тяжестью заболевания, активностью воспалительного процесса у больных РА и с выраженностью болевого суставного синдрома у больных ОА, что является показанием для дифференцированного применения артрофоона и НИЛИ в патогенетической схеме лечения.

3. Включение в курсовое лечение больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов артрофоона в комбинации с НИЛИ способствует значительной положительной динамике уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6,ФНО-a), ПОЛ, клинических проявлений заболевания.

4. Комбинированная терапия больных ревматоидным артритом и остеоартрозом артрофоном и НИЛИ обладает хорошей переносимостью и не вызывает обострения сопутствующих заболеваний внутренних органов.

5. Положительная динамика клинико-лабораторных параметров коррелирует со снижением показателей фактора некроза опухоли – a, интерлейкина-1, интерлейкина-6 и показателями перекисного окисления липидов под влиянием длительного лечения артрофооном в комбинации с повторными курсами НИЛИ у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов.

6. Длительное курсовое лечение больных ревматоидным артритом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов комбинацией препарата антицитокинового ряда – артрофоон с повторными курсами низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет в 2 раза уменьшить суточную и курсовую дозы НПВП, что положительно сказывается на течении сопутствующих заболеваний, достоверно уменьшает сроки временной нетрудоспособности на 5,8 дней.

7. Длительное курсовое лечение больных остеоартрозом с сопутствующей патологией артрофооном и повторными курсами низкоинтенсивного лазерного излучения положительно влияет на суставной болевой синдром, позволяет уменьшить среднесуточные дозы НПВП в 3 раза и как следствие улучшить течение сопутствующей патологии, уменьшить сроки временной нетрудоспособности на 7 дней.

8. Применение артрофоона в комбинации с НИЛИ в комплексной терапии больных ревматоидным артритом и остеоартрозом пролонгирует лечебный эффект в течение 6- 12 месяцев после проведенного лечения, по сравнению с контрольными группами.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО ВГМА, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Основные положения диссертации обсуждены на V съезде ревматологов России, Москва,23-27 марта 2009 год, на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии», Нижний Новгород, 2008; XXIX Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии», Харьков, 2008; конференции, посвященной 25-летию ИПМО ВГМА, Воронеж, 2008; пятой научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» Москва, главный клинический госпиталь МВД РФ, Российский государственный медицинский университет, 2008 год; городских ревматологических научно-практических конференциях г. Воронежа.

Внедрение в практику. Результаты исследований используются в практической деятельности и учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко, а также в лечебной работе ревматологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБ № 20», ревматологического кабинета МУЗ ГО г. Воронежа «Поликлиника № 1». Получен патент на изобретение №2360717, зарегистрированный и опубликованный 10 июля 2009 года, Бюл.№4.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе 1 монография, 8 статей в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 56 таблицами. Список литературы содержит 390 источников, из них, 195 отечественных и 202 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 220 страницах машинописного текста.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы обследования. В исследование включено 350 больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями, лечившихся в МУЗ ГО г. Воронежа «ГКБ № 20» и МУЗ ГО г. Воронежа «Поликлиника № 1» в период с 2001 по 2008 годы.

Больные включались в исследование при условии: наличие письменного согласия больного на участие в исследовании; достоверность верифицированного диагноза РА на основании критериев Американской коллегии ревматологов, 1987 г. (Arnett F.C., and al., 1988); достоверность диагноза остеоартроз, согласно диагностическим критериям ACR.

Обследовано 50 мужчин, 300 женщин, в возрасте от 32 до 72 лет (в среднем – 54,6 лет), длительностью заболевания от 3 лет до 30 лет (в среднем – 10 лет). 100 пациентов ревматоидным артритом (28,6%) принимали метотрексат и (или) нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоидную терапию.250 больных остеоартрозом (71,4%) – только нестероидные противовоспалительные препараты.

Учитывали длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии, пол, возраст, результаты предшествующего лечения. Сопутствующей патологией страдали 331 пациент (94,5%). Контролируемое исследование за клиническими проявлениями болезни, учёт субъективных и объективных показателей обследования внутренних органов и систем проводился всем пациентам в первые три дня поступления на стационарное лечение, на 12-14 и 28-30 день лечения и через 6 - 12 месяцев наблюдения. Дизайн исследования, группы больных представлены на рис.1 Структура сопутствующих заболеваний представлена в таблице1.

Рис. 1. Дизайн исследования и распределение исследованного контингента по группам наблюдения и лечения

Таблица1 Структура сопутствующих заболеваний контингента исследованных больных ревматоидным артритом и остеоартрозом n=331

Заболевание Количество пациентов,n n % Средний возраст, годы Длительность заболевания, годы
ИБС, ГБ +ОА 150 42,8 62,4±4,2 8,2±4,9
ИБС, ГБ + РА 30 8,6 54,6±3.6 6,4±2,8
Хронический гастрит +ОА 80 22,9 64,2±4,6 10,2± 3,2
ЯБ желудка, гастрит, диспепсия, ассоциированная с приёмом НПВП +РА 50 14,3 56,4±3,8 5,9±3,4
Сахарный диабет, заболевание щиитовидной железы+ОА 12 3,4 64,2±4,6 4,6±2,1
Хроническая обструктивная болезнь лёгких +ОА 9 2,5 58,4±3,9 8,0± 3,9

Использованы общепринятые в настоящее время клинические, рентгенологические, функциональные, в том числе (электрокардиография, суточное мониторирование АД), ультразвуковые, эндоскопические, биохимические и лабораторные исследования. Кроме того, исследовались фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 1,6, показатели перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид), показатели свертывающей системы крови (фибриноген, МНО, протромбиновое время). При поступлении в стационар все больные прошли комплексное обследование, включающее в себя тщательный сбор анамнеза жизни, заболевания, объективную оценку общего клинического состояния. Диагностику сопутствующей сердечно - сосудистой патологии (АГ и ИБС) проводили в соответствии с рекомендациями ВНОК (2008). Диагноз ИБС был верифицирован кардиологом и соответствовал критериям ВНОК (2008). Все больные с сопутствующими заболеваниями желудка по показаниям прошли эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ (ЭГДС) и были опрошены для выявления субъективных симптомов со стороны ЖКТ.


Клиническая характеристика больных РА и методы обследования

Клинически подтверждено, что у всех включённых в исследование больных РА – 100 человек (100%) заболевание протекало в виде полиартрита с типичной деформацией кистей, с преимущественным поражением суставов верхних конечностей, с выраженным болевым синдромом, наличием симптомов длительной утренней скованности, симметричностью поражения и соответствовало критериям АКР.

У всех больных, принявших участие в исследовании, было не менее 4-х признаков из 7, что свидетельствует о достоверности диагноза РА. Общая характеристика больных РА отражена в табл. 2, из которой следует, что пациенты страдали РА не менее 2-х лет, основную группу составили лица женского пола (95%), в возрасте 61,8±10,99, серопозитивные по ревматоидному фактору (90%). При оценке степени активности РА по критериям Астапенко М.Г., минимальная (I) степень активности РА выявлена у 11 больных (11%), умеренная (II) степень активности – у 38 больных (38%) и высокая (III) – у 51 больных (51%). При определении активности заболевания по международному критерию DAS-28 (disease activity score) низкая степень активности РА (DAS-28 3,2) выявлена у 1 (1%), умеренная (3,2> DAS-28 5,1) – у 12 (12%) и высокая (DAS-28 >5,1) – у 87 (87%) пациентов. I стадия заболевания по Steinbroker установлена у 10 (10%) больных, II – у 35 (35%), III – у 42 (42%) и IV – у 13 (13%). Длительность заболевания не менее 2-х лет выявлена у 7 больных (7%), от двух до 5 лет – у 26 (26%), свыше 5 лет – у 67 (67%). При определении функционального класса заболевания согласно критериям ACR получены следующие данные: у 14 больных (14%) выявлен I класс, у 54 (54%) – II и у 32 (32%) – III класс заболевания. Пациенты с IV функциональным классом заболевания в исследование не включались. При определении ревматоидного фактора с помощью полуколичественного теста латекс-агглютинации у 90 (90%) больных был выявлен серопозитивный РА, а у 10 (10%) больных - серонегативный Ра. Сопутствующей патологией страдали 80 % больных (таблица 1,2).

Таблица 2

Общая характеристика больных ревматоидным артритом, n =100

Показатели n %
Пол: ж/м 95/5 95/5
Возраст 61,8-56,6 100,0
Длительность заболевания Свыше 2-х лет 100,0
РФ+ 71 71,0
Активность по DAS'28 I II III 1 12 87 1,0 12,0 87,0
Стадия рентгенологическая: 1 2 3 4 10 35 42 0 10,0 35,0 42,0 0
Функциональный класс (ACR) I II III IV
14 54 32 0

14,0 54,0 32,0 0
Сопутствующие заболевания внутренних органов 80 80,0

Для характеристики воспалительной активности РА использовали общепринятые методы: выраженность болей в суставах по оценке визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) общая оценка состояния здоровья врачом и пациентом (ОСЗ); число болезненных суставов (ЧБС); суставный индекс Ричи; число припухших, воспаленных суставов (ЧПС); продолжительность утренней скованности в минутах.

Инструментальное обследование включало рентгенографию кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции. УЗИ суставов проводили с помощью ультразвукового аппарата «Sonoline G50» фирмы «Siemens», Германия, работающего в режиме реального времени с использованием датчика с частотой 10 МГц, в положении больного лежа на спине. Лабораторное обследование включало: общий анализ крови, мочи, анализ основных биохимических показателей крови (в том числе, общий белок, креатинин, мочевина, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, билирубин).

В общее иммунологическое обследование входило определение РФ в реакции латекс-аглютинации, ФНО-a, интерлейкина-1b,6. Специальные методы исследования включали определение МАД, концентрации СРБ в сыворотке крови больных, которое проводилось твердофазным ИФМ с использованием коммерческого набора (CRP IMEA TEST, Oy Medix Biochemica Ab, Finland). Верхняя граница нормы для СРБ составила 3,0 мг/л. Определение концентрации АЦЦП проводилось ИФМ (Axis-Shield Diagnostic Limited, Великобритания) согласно инструкции фирмы-производителя. Границы нормы по рекомендациям фирмы-изготовителя составляли 0-5 Ед/мл.


Количественная оценка суставного синдрома у больных остеоартрозом

Оценка общей выраженности болей в суставах оценивалась по четырех балльной системе и по ВАШ в мм. При оценке эффективности лечения использовали клинические (выраженность боли в суставах в баллах и в мм, длительность утренней скованности в баллах и минутах, функциональные индексы Лекена и Womac, оценка эффективности лечения врачом, пациентом баллы, мм). Изучена динамика наиболее значимых лабораторных показателей: лейкоцитов, СОЭ, общего белка, серомукоидов, сиаловых кислот, фибриногена, ПТИ, МНО и показателей цитокинов ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6 и ПОЛ по содержанию МДА в сыворотке крови.




Методы и схемы лечения, применяемые в исследовании

Нами были применены в комбинации препарат артрофоон, содержащий сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли альфа и низкоинтенсивное лазерное излучение крови.

Показанием для дифференцированного включения низкоинтенсивного лазерного излучения и сверхмалых доз антител к ФНО - в комплексную терапию больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов являлись исходно повышенные показатели фактора некроза опухоли -a, интерлейкинов 1b,6, увеличенные параметры малонового диальдегида, а так же клинические признаки выраженности суставного синдрома у больных остеоартрозом (явления синовита, артралгии, припухлость и дефигурация суставов, ограничение их функциональной подвижности, утренняя скованность) и высота активности и тяжесть суставного синдрома у больных РА.

Все пациенты в зависимости от выраженности болевого синдрома, показателей цитокиновой активности, значений МАД и клинико - лабораторных результатов обследования принимали артрофоон сублингвально по 2 таблетке 4 р/сут и/или по 1-й таблетке 4 раза в сутки от 3-х до 6 месяцев. Средний курс лечения артрофооном составил 4-6 месяцев. Нами были учтены следующие абсолютные противопоказания при проведении лазерной терапии больным РА, ОА испытуемой и контрольной групп:

  1. Синдром Фелти.
  2. Развитие амилоидоза при РА.
  3. Наличие сопутствующих злокачественных новообразований и доброкачественных новообразований, склонных к прогрессированию.

Методика ЛТ заключалась в накожном лазерном облучении пораженных суставов по проекции суставной щели сканирующим способом или последовательно по полям. При накожном облучении больной лежал на кушетке или сидел на стуле. Мы облучали следующие суставы: (рис.2)

  1. Височно-нижнечелюстной сустав.
  2. Грудинно-ключичный сустав.
  3. Акромиально-ключичный сустав.
  4. Плечевой сустав.
  5. Локтевой сустав.
  6. Пястно-фаланговые суставы кисти.
  7. Проксимальные межфаланговые суставы кисти.
  8. Тазобедренный сустав.
  9. Коленный сустав.
  10. Голеностопный сустав.
  11. Таранно-пяточный сустав
  12. Сустав Шопара.
  13. Сустав Лисфранка.
  14. Плюснефаланговые суставы стопы.
  15. Межфаланговые суставы стопы.
  16. Шейный отдел позвоночника.

Рис. 2. Поля воздействия при суставном синдроме

Лазерная терапия проводилась полупроводниковым лазерным аппаратом «Мустанг 2000» с излучающей головкой ЛО3-2000. Для накожного облучения использовалось инфракрасное импульсное лазерное излучение с длиной волны 0,89 мкм, частота импульсов составляла 80 – 1500 Гц.

Мы определили условия, позволяющие наиболее эффективно и безопасно включать НИЛИ и антитела к ФНО - в комплексную терапию больных РА и ОА:

  1. Перед каждой процедурой лазерной терапии у больного определялась болезненность суставов при пальпации по индексу Ричи (Ritchi D).
  2. Частота следования импульсов НИЛИ составляла 1500 Гц, при высокой локальной болевой чувствительности (3 балла по индексу Ричи).
  3. При более низкой болевой чувствительности (1 – 2 балла по индексу Ричи) частота следования импульсов составляла 80 Гц.
  4. Индекс Ричи прослеживался в динамике, чтобы по мере уменьшения исходно выраженных болевых ощущений снижать частоту импульсов от 1500 Гц до 80 Гц.
  5. Длительность экспозиции на поле составляла от 1 до 4 мин и выбиралась в зависимости от числа полей и болевой чувствительности по индексу Ричи.
  6. За один сеанс суммарное время излучения не превышало 10 – 15 мин при облучении не более 2-х суставов.
  7. Лазерная терапия проводилась курсами, каждый курс включал 10 – 15 процедур, лазерная терапия проводилась ежедневно, за исключением воскресных дней 1 раз в сутки, в одно и то же время ± 2 часа.
  8. В течение одного года больному проводилось 3 курса лазерной терапии, перерыв между курсами составлял в среднем 3-4 месяца.

Статистическая обработка данных, полученных в процессе исследования, проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и BIOSTAT for MS Windows.

Использовались расчеты стандартных статистических показателей; сравнение выборок проводилось по результатам оценки типа распределения и сравнения дисперсий с использованием, t-критерия Стьюдента, альтернативного критерия попарно связанных групп – критерия Вилкоксона, критерия Манна-Уитни. Значения исследуемых показателей представлены в виде М ± m, где М – среднее арифметическое, а m – стандартная ошибка среднего. Результаты считались статистически достоверными при p < 0,05.Для выявления взаимосвязи переменных рассчитывали коэффициент корреляции по Спирмену. Различия величин принимались за достоверные при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-лабораторные показатели и показатели цитокинов, МАД у больных ревматоидным артритом до и после лечения комбинированной терапией

Исследование клинико-лабораторных показателей у больных, пролеченных артрофооном в комбинации с НИЛИ и традиционной терапией, показало, что уже на 12-14 –й, на 28-30 день от начала лечения динамика клинико-лабораторных показателей заболевания по большинству исследованных параметров носила достоверный положительный характер.

У больных значительно уменьшилась длительность утренней скованности со 120,6 минут ± 11,8 до 100±12,46 на 12-14 день болезни и до 90,8 ±8,2 минут на 28-30 день болезни. Суммарный показатель активности болезни DAS - 28 достоверно снизился в данной группе больных с 5,8±0,86 до лечения до 4,2± 0,46 на 12-14 день лечения и до 3,82 ± 0,22 на 28-30 день лечения. Отмечалось уменьшение содержания РФ с 36,46±3,64 до лечения до 32,24±2,86 на 12-14 день лечения, и 28,62± 3,34 на 28-30 день лечения. Статистически достоверно уменьшились показатели СОЭ с 45,24±1,86 до32,62±1,64 на 12-14 день лечения (p< 0,05) и СРБ с 18,36± 2,16 до 12,24±1,96 (p< 0,05). На 28-30 день лечения данные показатели продолжали достоверно уменьшаться (таблица3).


Таблица 3

Динамика клинических и лабораторных показателей в группе больных, пролеченных артрофооном и НИЛИ n=30 M ± m

Показатели До лечения 12-14 день лечения 28-30 день лечения 6 месяцев лечения
Утренняя скованность, мин. 120,6±11,8 100 ± 12,46 90,8 ± 8,2 40,4±8,4
Оценка боли по ВАШ больным (мм) 70,8 ±4,2 59,4± 3,64 46,2±3,86 42,2±3,4
Число болезненных суставов из 28 22,4±1,82 18,6±3,42 16,24±2,36 12,68±2,48
Число припухших суставов из 28 12,42±1,86 10,24±1,92 8,62±1,68 6,46±1,24
Общая оценка состояния здоровья больным по ВАШ (мм) 64,32±2,86 54,46±3,74 48,36±3,42 46,24±2,98
Общая оценка состояния здоровья пациента врачом по ВАШ (мм)
58, 62±3,86 49,34±2,34 42,38±2,86 36,64±1,86
СРБ (мг/л) 18,36± 2,16 12,24±1,96 10,48±1,68 9,24±1,34
СОЭ (мм/час) 45,24±1,86 32,62±1,64 28,28±2,32 26,48±3,46
РФ (МЕ/мл) 36,46±3,64 32,24±2,86 28,62±3,34 24,42±4,32
Индекс DAS28 баллы 6,26 ±0,36 4,2± 0,46 3,82 ± 0,22 * 3,24±0,28

Примечание: р< 0,05 – достоверность отличия от исходных данных до лечения,

- р> 0,05

Оценка боли по визуальной аналоговой шкале ( ВАШ) больным, общая оценка состояния здоровья больным в мм, число припухших суставов(ЧПС) из 28, число болезненных суставов (ЧБС), общая оценка состояния здоровья пациента врачом по ВАШ в мм достоверно снизились на 12-14 и 28-30 день лечения. После 6 месячного курса лечения в этой группе произошло статистически значимое уменьшение всех исследованных показателей по сравнению с исходным состоянием (p< 0,05). Получены прямые корреляционные связи: r = +0,44, p< 0,05 между ФНО – a и значениями СОЭ, r = +0,35 p< 0,05 между ФНО – a и ЧБС, r = + 0,26, p< 0,05, между ФНО- a и ВАШ через 6 месяцев лечения. Констатировалась прямая корреляционная связь r = +0,44, p< 0,05 между ФНО- a и ВАШ, на 12-14 день лечения, r = + 0,46, p< 0,05 между ФНО- a и МАД на 28-30 день лечения.

Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о патогенетической значимости данного цитокина и ПОЛ в развитии клинико-лабораторной активности РА.

Исследование показателей сопутствующих заболеваний по данным анамнеза и дополнительных методов обследования показало, что до лечения субъективные жалобы на органы пищеварения из 50 больных страдающих заболеваниями ЖКТ предъявляли три пациента (10,0 ±0,86%), на 12- 14 день лечения ухудшение отмечалось у пяти больных, что составило 16,6 % и эти цифры не менялись на 28-30 день болезни и через 6 месяцев. Исследование состояния органов пищеварения у больных, предъявивших жалобы методом ЭГДС после проведенного комбинированного лечения артрофооном в сочетании с НИЛИ на 28-30 день, не показало значимого ухудшения. Анализ параметров АД по данным ежедневного врачебного контроля АД и суточного мониторирования АД у пациентов, длительно страдающих АГ, не выявил статистически значимого ухудшения по сравнению с показателями до лечения. Не отмечалось ухудшения ЭКГ, по данным электрокардиографического обследования, показателей МНО, ПТИ, фибриногена у всех больных с сопутствующим диагнозом ИБС.

Таким образом, в течение исследования только у пяти больных появились данные, свидетельствующие об ухудшении состояния органов пищеварения.

Анализ динамики провоспалительных цитокинов и лейкоцитов у больных ревматоидным артритом под влиянием комбинированной терапии НИЛИ и артрофооном

Исследование динамики провоспалительных цитокинов показало, что на 28-30 день лечения произошло достоверное уменьшение всех трех исследованных цитокинов: ФНО -, ИЛ-1 и ИЛ-6, исходно увеличенных по сравнению с показателями здоровых добровольцев. Следует подчеркнуть, что достигнутая на этапе 28-30 дня лечения положительная динамика цитокинового профиля сохранялась и на этапе 6-месячного курса лечения артрофооном. Уровень провоспалительных цитокинов оказался достоверно ниже исходных значений по всем трем показателям. Количество лейкоцитов в единице объема крови достоверно по сравнению с исходными цифрами повышенное, снизилось на 12- 14 день лечения до 7,6±2,3. Эта положительная динамика сохранялась на 28-30 день лечения и через 6 месяцев лечения показатели лейкоцитов составили соответственно 6,4±2,84 и 6,2±2,50 (p1< 0,05), (табл. 4).

Таблица4

Динамика провоспалительных цитокинов у больных РА, пролеченных артрофооном и НИЛИ, M ±m (n = 30)


Уровень цитокина Контр. группа (добровольцы) n=30 До лечения 14-й день лечения 28-30 день лечения 6 месяцев лечения
ИЛ-1, пг/мл 4,6 0±0,25 24,6±1,6 19,1±1,8 6,8±0,85 * 6,2±0,76*
ФНО-, пг/мл 4,0±0,25 26,8±1,8 17,8±1,2 5,4±0,9 * 4,8±0,6
ИЛ-6, пг/мл 5,0±0,25 28,6±1,5 15,7±0,8 5,6±0,3 * 5,8±0,42

Примечание: р< 0,05 – достоверность отличия от исходных данных, р> 0,05, достоверность отличия от доноров

Полученные результаты свидетельствуют о положительном воздействии сверхмалых доз антител к ФНО - и НИЛИ на цитокиновую активность пациентов РА, приводящем к уменьшению их неконтролируемой продукции, характерной для ревматоидного воспаления.


Динамика показателей перекисного окисления у больных ревматоидным артритом под влиянием комбинированной терапии НИЛИ и артрофооном

Концентрация МДА в плазме крови у здоровых лиц контрольной группы составила 1,68 ±0,55 мкм/мл. При исследовании концентрации малонового диальдегида у всех больных РА было обнаружено значительное увеличение этого показателя в плазме крови тем большее, чем выше была активность воспалительного процесса. У больных первой группы, пролеченных артрофооном в комбинации с НИЛИ и традиционной терапией отмечалась отчётливая положительная динамика МАД под влиянием лечения, коррелировавшая со снижением ФНО- a, интерлейкином 1b,клиническими показателями активности заболевания.

Повышенные показатели МДА до лечения у больных 1-й группы по сравнению с группой контроля уменьшились до 3,66±0,86 на 12-14 день лечения и до 2,9±0,11 на 28-30 день, и это уменьшение было достоверно p< 0,05. Через 6 месяцев лечения показатели МДА у больных приблизились к значениям здоровых доноров и составили 1,8±0,06 (p<0,05). И на 28-30 день, и через 6 месяцев лечения показатели МДА в первой группе были достоверно ниже исходных 1,8±0,06 и находились в прямой корреляционной связи с такими клиническими показателями как: РФ, (r=0,38, p<0,05), СОЭ(r=0,47, p<0,05), скованность (r=0,49, p<0,05), ВАШ (r=0,81, p<0,05), и со снижением ФНО-a, (r=0,46 при p<0,05).

Оценка эффективности лечения больных ревматоидным артритом в группах наблюдения, артрофоон в сочетании с традиционной терапией (ТТ)

После 12-14, а в дальнейшем 28-30-го дня лечения во второй группе, пролеченной артрофооном в сочетании с ТТ не произошло значительных изменений лабораторных и иммунологических показателей активности РА, показателей перекисного окисления липидов, показателей цитокинового обмена. Но такие клинические параметры, как скованность, в минутах уже на 12- 14 день лечения достоверно уменьшились со 126,6±8,26 до 116,24 ± 11,32, а на 28-30 день лечения скованность уменьшилась до 100,68 ±8,4 (p< 0,05), оценка боли по ВАШ больным в мм показала существенное достоверное улучшение от исходных значений на 28-30 день лечения (p< 0,05). Недостоверная положительная динамика отмечалась по всем клиническим и лабораторным параметрам. Но на 12-14 день лечения у больных не было существенной положительной динамики индекса DAS, и это подтверждает гипотезу о недостаточности одного лечения артрофооном в сочетании с традиционной терапией для получения значительного быстрого клинического эффекта на 12-14 день лечения, что крайне необходимо для работающих пациентов. Важно подчеркнуть, что, несмотря на отсутствие значительных достоверных положительных изменений, не наблюдалось и ухудшения в состоянии больных по всем исследованным лабораторным и клиническим параметрам при применении в лечении курсовых доз артрофоона в комбинации с традиционной терапией. Исследование состояния внутренних органов у больных этой группы показало, что до проведения лечения 4 (20%) больных в группе предъявляли несущественные жалобы на отрыжку, изжогу. На 12-14 день лечения и соответственно на 28-30 день эти цифры увеличились до 6,0 (30%). И достоверно не изменились через 6 месяцев до 7,0 (35%), p> 0,05. Показатели АД, ЭКГ, ПТИ достоверно не ухудшились у пациентов этой группы (p < 0,05). Таким образом достоверная положительная динамика ряда клинико-лабораторных признаков активности РА и уровня цитокинов крови и МДА имела место в группе больных пролеченной артрофооном в комбинации с традиционной терапией на 28-30 день лечения и после 6-месячного курса лечения и так же не сопровождалась высоким процентом ухудшения течения сопутствующих заболеваний.

Оценка эффективности лечения больных ревматоидным артритом в группах наблюдения, пролеченных низкоинтнсивным лазерным излучением в сочетании с ТТ и в группах, пролеченных ТТ и метотрексатом

У пациентов, получивших традиционную терапию в сочетании с НИЛИ, отмечалась достоверная положительная динамика на 28-30 день лечения по ряду параметров таких как: скованность, уменьшившаяся со 129±7,96 минут до 120,24±7,36 при p <0,05, число болезненных суставов уменьшилось с 19,26±2,88 до12,42±2,78, p <0,05. Улучшилась общая оценка активности болезни врачом в мм, снизившаяся с 66,44±4,24 мм до лечения до 56,26±3,24 мм на 28-30 день лечения p <0,05. Однако в процессе лечения наблюдалось появление или увеличение числа больных с 4 (16%) до 9 (36%) с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта уже на 28-30 день лечения и через 6 месяцев лечения. Данный феномен, по-видимому, можно объяснить тем, что количество медикаментозных противовоспалительных препаратов у больных РА этой группы было значительно выше по сравнению с пациентами, принимавшими артрофоон и НИЛИ и группой, пролеченных артрофооном в сочетании с традиционным лечением. В группе больных -4, пролеченной традиционно в сочетании с базисными препаратами (метотрексат) отмечалась существенная достоверная положительная динамика по ряду клинических, лабораторных показателей и значений цитокинового обмена. Однако эти изменения отмечались через более длительный срок (у основного процента больных через 6 месяцев). И у пациентов этой группы наблюдались значительные побочные эффекты, выражающиеся в значительном достоверном уменьшении количества лейкоцитов у 8 больных(32%) и появлении болей в сердце, жалоб со стороны органов пищеварения, повышении АД, по данным ежедневного контроля АД 12(48%) больных (p<0,05). Это объясняется побочным эффектом значительных доз, принимаемых впервые 2-3 месяца лечения противовоспалительных средств (ГК, НПВП) и метотрексата

Таким образом лечение больных РА комбинацией артрофоона с НИЛИ в сочетании с ТТ приводила к более эффективным результатам и меньшим обострением сопутствующей патологии. Достоверно улучшились показатели цитокиновой активности (ФНО-a, ИЛ-1b,6), показатели перекисного окисления липидов (МАД), основные клинические и лабораторные параметры уже на 12-14 и на 28 – 30 день лечения. Отмечались прямые корреляционные связи между снижением показателей цитокиновой активности и улучшением клинических параметров, сохранявшиеся через 6 месяцев.

Клинико-лабораторные показатели, показатели цитокинов и МАД у больных остеартрозом до и после комбинированной терапии атрофооном и НИЛИ

В соответствии с целью и задачами исследования нами, в период 2001 – 2008 гг. проведено обследование и лечение 250 больных остеоартрозом, распределение пациентов по подгруппам согласно проведенному лечению (рис. 1).

В исследование, после предварительного подписания информированного согласия, были включены 50 (20%), мужчин и 200(80%) женщин в возрасте от 45 до 78 лет, средний возраст которых составил 50,62±8,9. Сопутствующими заболеваниями внутренних органов страдало 230 пациентов, из 250, что составило 92% (таблица1).

Наблюдение за больными в динамике лечения показало, что у пациентов, получавших комбинированную терапию артрофооном и НИЛИ (1 группа) положительная динамика показателей болевого синдрома была достоверной уже на 12-14 день, в дальнейшем на 28-30 день лечения и через 6 месяцев положительная динамика сохранялась. Боль в суставах по оценке больных уменьшилась на 1,78 балла (р<0,05). В группе больных пролеченных артрофооном в комбинации с традиционным лечением (группа 2) интенсивность болевого синдрома к 12-14 дню лечения уменьшилась так же достоверно на 1,32 балла (р<0,05). Больные, пролеченные НИЛИ в комбинации с традиционным лечением, (группа 3) также отмечали достоверное уменьшение боли. И только у больных, (группа4) пролеченных, одной традиционной терапией не наблюдалось существенной положительной динамики (p>0,05). Из 60 больных, наблюдавшихся в первой группе в эти сроки, болевой суставной синдром сохранялся только у 1-го больного (1,6%). Среди получавших традиционную терапию и артрофоон – у 2 больных (2,8%), что было значительно меньше, чем в других сравниваемых группах: среди больных, получавших традиционную терапию у 12 больных (17 %), в группе больных, получавших лазерную терапию в сочетании с традиционным лечением, болевой синдром сохранялся у 10 больных (16 %). В группах больных, получавших комбинированную терапию с артрофооном, НИЛИ и в группе получавших НИЛИ с традиционной терапией, интенсивность болевого синдрома уменьшилась достоверно ниже и у большего количества пациентов, чем в других группах. Более значительная достоверная динамика отмечалась в группах 1,2 через 6 месяцев. В группе пролеченной артрофооном в сочетании с НИЛИ эта динамика была более выраженная по сравнении с группой, получившей только артрофоон и традиционную терапию НПВП и с группой 3, пролеченной НИЛИ и ТТ (р<0,05) (табл. 5, рис. 3).

Таблица 5

Изменение выраженности боли в сравниваемых группах в баллах под влиянием различных видов терапии в динамике лечения (M±m)

Группы больных Характер боли (баллы)
1-3 день 12-14 день 28-30дней 6 месяцев
1 группа 3,28±0,72 1,5±0,08* 1,12±0,42** 0,78±0,22**
2 группа 3,17±0,44 1,85±0,32* 1,64±0,18** 1,24±0,18**
3 группа 2,84±0,79 1,6±1,02* 1,44±0,24* 1,42±0,32*
4 группа 3,01±0,82 2,5±0,89 2,44±0,36 2,6±0,22

Примечания: * - достоверность различий показателей до лечения и через 14 дней терапии в сравниваемых группах (р<0,05); ** - достоверность различий показателей до лечения и через 28 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах (р<0,001);


Рис.3. Уменьшение болевого синдрома у больных в группах,%)


Исследование боли по ВАШ в мм и скованности в группах

Сравнительный анализ параметра «боль при пальпации» по ВАШ в мм в группах 1, 2 был следующим. Средний уровень боли при пальпации в наиболее пораженном суставе до лечения составил 59,5±2,4 и 60,4±1,8 соответственно. На 12-14 день в первой группе боль уменьшилась до 37,9±1,4 и эти изменения были достоверны, (р<0,001) тогда как во второй группе боль уменьшилась до54,8±1,5и это снижение боли было недостоверно (р>0,05),таблица 6,рисунок 4.

Таблица 6

Боль при пальпации по ВАШ в мм у больных ОА в сравниваемых группах (M±m)

Боль при пальпации по ВАШ, мм
Больные ОА (n=120)
1 группа (n=60) 2 группа (n=60)
До лечения 59,5±2,4 60,4±1,8
14 день, мм 37,9±1,4* 54,8±1,5

Примечание: * - р<0,001

Исследование показателей утренней скованности показало, что длительность утренней скованности достоверно уменьшилась в динамике лечения у больных 1 группы, получившей артрофоон в комбинации с НИЛИ и ТТ и в группе, пролеченной артрофооном и ТТ. Скованность в 3-й группе, пролеченной НИЛИ и ТТ также менялась достоверно, но показатели были ниже по сравнению с пациентами первой и второй групп (p< 0,05). Наихудшие показатели были в 4 –й группе больных, получивших только ТТ по сравнению с остальными группами (рис. 5).

Так, до начала лечения выраженность скованности (баллы) и длительность (минуты) утренней скованности во всех группах, составила 3,36 – 3,12 балла или 38,8 – 27,7 минуты. Через 12-14 дней после начала лечения скованность наиболее значимо уменьшилась в первой группе, получавшей комплексное лечение (противовоспалительная терапия, артрофоон, НИЛИ). В баллах снизилась от 3,36 до 1,8 и в минутах уменьшилась с 38,8 до 19,4 соответственно p < 0,05.

Значительное снижение показателя произошло во второй группе, пролеченной артрофооном в сочетании с традиционной терапией – динамика 0,94 балла и 8,8 минуты. В третьей группе сокращение составило 0,32 балла и 7,2 минуты. Наименьшую динамику уменьшения показателя наблюдали в четвертой группе, получавшей только стандартную противовоспалительную терапию. Сокращение составило 0,29 балла и 6,1 минуты соответственно p > 0,05. Положительная динамика показателя в минутах являлась статистически достоверной при р<0,05 во всех группах за исключением группы, пролеченной только традиционной терапией. Сравнительный анализ динамики боли в мм по ВАШ в первой и второй группах показал отчётливую более выраженную динамику в первой группе. У больных ОА под влиянием комплексной терапии с НИЛИ и артрофооном данный показатель уменьшился на 18 мм, под влиянием традиционной терапии и артрофоона этот показатель снизился недостоверно – на 8 мм p> 0,05 (рис.4).

Различия между группами достоверны (р<0,001). Анализ взаимосвязи под влиянием лечения в группах продемонстрировал отчётливую положительную корреляцию в группе -1 между ФНО-a и ВАШ в покое r=0,45 при p <0,05, между индексом WOMAC и ВАШ при пальпации r=0,7 при p <0,05, между крепитацией и индексом Lequene, r=0,48 при p <0,05.

Рис. 4. Динамика боли по ВАШ (мм) у больных остеоартрозом в группах 1,2 (р<0,001)

Рис. 5. Динамика утренней скованности при сравнении с показателями до лечения в группах (минуты), р<0,05

В ходе исследования отмечены положительные, статистически значимые изменения клинических признаков заболевания, отражающих процесс воспаления в суставах. Особенно эти изменения были выражены в первой группе (артрофоон+НИЛИ): так уже к 12-14 дню комбинированной терапии уменьшилась припухлость суставов на 0,69 балла (р<0,05), болезненность при пальпации на 0,76 балла, увеличился объем движений в суставах на 1,31 балла (р<0,05) (табл. 7, 8, 9). Эта положительная динамика отмечалась и в последующие сроки наблюдения.


Таблица 7

Изменение припухлости суставов под влиянием различных видов терапии в сравниваемых группах с ОА (M±m)

Группы больных Выраженность дефигурации (баллы) Динамика показателей P1
1-3 день 12-14 день
1 группа 2,44±0,35 1,75±0,21* 0,69
2 группа 2,15±0,21 1,63±0,51 0,52
3 группа 1,98±0,09 1,21±0,08* 0,77
4 группа 2,01±0,15 1,74±0,91 0,27

Примечания: * - достоверность различий показателей до лечения и через 14 дней терапии в сравниваемых группах (р<0,05); ** - достоверность различий показателей до лечения и через 14 дней терапии в сравниваемых группах (р<0,001); P1 – разность показателей до лечения и через 12-14 дней терапии в сравниваемых группах

Таблица 8

Динамика болезненности суставов при пальпации в баллах в группах исследования (M±m)

Группы больных Интенсивность болезненности (баллы) Динамика показателей R1
1-3 день 12-14 день
1 группа 2,84±0,54 2,08±0,09* 0,76
2 группа 2,92±0,37 2,33±0,81 0,59
3 группа 2,54±0,53 1,9±1,1* 0,64
4 группа 2,49±0,21 2,11±0,91 0,38

Примечания: * - достоверность различий показателей до лечения и через 14 дней терапии в сравниваемых группах (р<0,05); ** - достоверность различий показателей до лечения и через 14 дней терапии в сравниваемых группах (р<0,001); R1 – разность показателей до лечения и через 14 дней терапии в сравниваемых группах

Таблица 9

Изменение активности и объема движений в суставах в группах больных с ОА после лечения (M+m)

Группы больных Изменение объема движений в суставах (баллы) Динамика показателей P1
1-3 день 12-14 день
1 группа 2,95±0,79 1,64±0,14* 1,31
2 группа 2,76±0,68 1,98±0,74 0,78
3 группа 2,34±0,14 1,22±1,03* 1,12
4 группа 2,53±0,44 1,92±1,2 0,61

Примечания: * - достоверность различий показателей до лечения и через 12 - 14 дней терапии в сравниваемых группах (р<0,05); ** - достоверность различий показателей до лечения и через 14 дней терапии в сравниваемых группах (р<0,001); P1 – разность показателей до лечения и через 14 дней терапии в сравниваемых группах

Исследование динамики индекса Лекена в группах

Анализ динамики индекса Лекена (Валет Жан-Пьер) в группах под влиянием лечения продемонстрировал его значительное снижение в группе больных, получивших артрофоон, НИЛИ и традиционную терапию (рис.6)Это снижение достигло уменьшения в 1,4 раза уже на 12-14 день комбинированной терапии. Во второй группе, получившей артрофоон и традиционную терапию НПВП в 0,9 раза, в третьей групп пролеченной НИЛИ и традиционными средствами в 1, 2 раза, в четвертой группе, получившей только традиционную терапию в 0,78 раза. Исследование корреляционных связей выявило прямую корреляционную связь r = 0,48 при p< 0,05 между индексом Лекена и ВАШ в мм в группе 1, пролеченной артрофооном в комбинации с НИЛИ и традиционной терапией. Отмечалась прямая корреляция и в группе 2, получившей артрофоон и традиционное лечение r= 0,36, при p< 0,05. Однако эта связь была менее прочной. В остальных группах корреляция не прослеживалась.

Рис. 6. Динамика индекса Лекена в группах при сравнении с показателями до лечения (баллы)

Положительная динамика индекса Лекена являлась статистически достоверной при р<0,05 в группах 1,2,3 на 12-14 и 28-30 день лечения.

Исследование лабораторных параметров у больных остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов.

Исследование лабораторных параметров, показателей фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-1b, интерлейкина-6 и МДА, выявили значительную достоверную их динамику в группе больных пролеченных артрофооном и НИЛИ р<0,05 (табл. 10).

Таблица 10

Динамика лабораторных показателей у больных ОА под влиянием различных видов терапии (M±m)

Исследуемые показатели Больные остеоартрозом (n=250)
1 группа (n=60) 2 группа (n=60) 3 группа (n=70) 4 группа (n=60)
СОЭ мм/час 1-3 день 25,8±1,2 24,5±1,5 23,9±0,85 22,8±1,1
12-14 день 12,1±1,1 16,6±1,4 13,4±1,1 17,6±1,2
р* р<0,001 р<0,05 р<0,05 р>0,05
СРБ(мг/л) 1-3 день 7,2±1,3 6,6±1,1 6,2±1,2 6,8±1,4
12-14 день 3,6±1,2 4,9±1,5 4,2±1,6 5,5±1,8
р* р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05
интерлейкин-1b пг/мл 1-3 день 8,94±0,074 7,86±0,51 8,24±0,085 8,44±0,08
12-14 день 5,24±0,067 6,94±0,021 7,24±0,085 8,26±0,07
р* р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05
интерлейкин-6 пг/мл 1-3 день 10,44±2,1 9,96±2,8 11,12±1,7 10,96±2,0
12-14 день 6,26±2,2 7,82±1,96 9,84±2,4 9,36±3,2
р* р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05
Фибриноген г/л 1-3 день 5,58±1,25 4,6±1,1 5,55±0,85 4,51±1,2
12-14 день 3,71±0,54 3,9±1,86 4,0±1,0 4,46±1,3
р* р<0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05
ФНО пг/мл 1-3 день 18,42 ±1,92 21,6±1,44 15,55±1,85 19,51±1,2
12-14 день 10,71±0,54 14,6±1,76 14,0±1,94 17,26±1,32
р* р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05
МДА мкм/мл 1-3 день 5,94±1,24 4,68±1,46 6,55±0,85 5,51±1,62
12-14 день 1,71±0,94 3,68±1,72 5,0±1,12 5,46±1,38
р* р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

В группе больных, пролеченных артрофооном и ТТ и в группе больных, получивших только НИЛИ в комбинации с ТТ также наблюдалось снижение лабораторных показателей, МДА и фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-1b, интерлейкина-6, но изменения были достоверными только в группе больных, пролеченных артрофооном и ТТ по таким показателям как: СОЭ, ИЛ-6,ФНО-a (р<0,05). У пациентов группы-3, пролеченных НИЛИ и ТТ достоверно уменьшились значения фибриногена и СОЭ. У пациентов, получивших только ТТ не отмечалось достоверной положительной динамки всех лабораторных показателей, МДА и фактора некроза опухоли – альфа, интерлейкина-1b, интерлейкина-6 (р>0,05).Таким образом, терапия артрофооном в комбинации с НИЛИ у больных ОА превосходит по эффективности традиционные схемы лечения на этапе 12-14 дня и месячного курса лечения. В последующем по влиянию на такие показатели, как интенсивность боли, продолжительность утренней скованности, суставной счёт, индекс Лекена, уровень фактора некроза опухоли альфа, МАД, СРП через 6 месяцев эффективность так же сохранялась в группе больных, пролеченной артрофооном в комбинации с НИЛИ и ТТ и в группе больных, пролеченных артрофооном и ТТ.

Анализ влияния лечения на сопутствующую патологию в группах больных ОА

Анализ течения сопутствующей патологии (хронический гастрит, ЯБ, ГБ, ИБС) у пациентов всех групп больных ОА не выявил значительной отрицательной динамики клинических признаков заболеваний в группах 1,2,3. В группе 4, получившей традиционную терапию, включающую значительные дозы НПВП, наблюдалось появление и (или) увеличение жалоб со стороны органов пищеварения таких как боли в эпигастрии, тошнота, изжога у 12 больных уже на 12-14 день лечения (20%). Исследование параметров сердечно-сосудистой системы выявило появление болей в сердце, головной боли, увеличение цифр АД, на 28-30 день лечения у 8 больных (13%). Нежелательные явления потребовали отмены препаратов у 4-х больных, остальным пациентам этой группы отмена лечения не проводилась. Но во всех случаях больным этой группы были назначены дополнительные препараты и проведены дополнительные обследования. Отрицательная клиническая динамика подтверждалась ухудшением со стороны показателей дополнительных методов обследования, таких как ЭГДС, ЭКГ, контроль АД, СМАД у 7 больных(12%), (таблица 11).

Таблица11

Анализ отрицательного воздействия терапии в исследуемых группах

Осложнения Группа1 n=60 Группа2 n=60 Группа3 n=70 Группа4 n=60
Повышение АД - 1 (1,6%) 4 (8%) 8 (13,0 %)
Боли в сердце 3(5%) 4(6,6%) 5 (7,0%) 6(10,0 %)
Боли в эпигастрии 4 (6,6%) 6(10,0%) 8 (11,5%) 12(20,0%)
Ухудшение ЭКГ 1(1,6%) 3(5,0%) 7 (10,0%) 2 (3,3 %)
Ухудшение ЭГДС - 2(3,3%) 4 (6,0%) 5 (8,3%)
итого 8 (13,2%) 16(26,5%) 28 (40,0%) 33 (55,0%)
Лечение завершили 60 (100%) 60 (100%) 70 (100%) 56 (93%)


Pages:   || 2 |
 
Похожие работы:

«БЕССАРАБОВ Андрей Викторович Гигиенические факторы риска нарушений репродуктивного здоровья мужчин, работающих в металлургическом произво д стве 14.00.07 – гигиена автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2007 ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ Научный руководитель : - доктор медицинских наук, профессор Латышевская Наталья Ивановна...»

«ЛОРДКИПАНИДЗЕ БОРИС АНАТОЛЬЕВИЧ Анализ распространённости и методы комплексной диагностики, лечения и реабилитации инфекций, передаваемых половым путём у подростков 14.00.11. – Кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В настоящее время в стране остро стоит вопрос заболеваемости подростков инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). По данным...»

«МОХАММАД АМИН НАТАЛЬЯ АЛЕКСЕЕВНА АНТИДЕПРЕССИВНАЯ АКТИВНОСТЬ И АСПЕКТЫ МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ НОВОГО ПРОИЗВОДНОГО АДЕНИНА 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ВОЛГОГРАД - 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России Научный руководитель: Академик РАМН Петров Владимир Иванович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,...»

«РЯБОВА Татьяна Сергеевна этиопатогенетическиЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И подходЫ к лечени ю больных ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА с I g A -нефропати ЕЙ 14.01.30 – геронтология и гериатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург - 2012 Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и в СПб ГБУЗ Городская больница Святого Великомученика Георгия Научный...»

«Спиранская Ольга Александровна ОСОБЕННОСТИ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И МАЛОИНВАЗИВНОГО УДАЛЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ 14.01.03 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Научные руководители: доктор медицинских наук, Русецкий Юрий Юрьевич доктор медицинских наук, Паршин...»

«Талалаева Евгения Владимировна Оценка эстетики лица у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов при помощи 3D – сканер – системы 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства...»

«Артеменко Ольга Игоревна Клинико-биохимические и иммунологические особенности развития легочной гипертензии при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...»

«МИХИН СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ СИНДРОМ ПОРТАЛЬНО-ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ) 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2007 Работа выполнена в ГУО ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области Научный консультант: Заслуженный деятель...»

«  Иванов Алексей Анатольевич   ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА С УЧЕТОМ СТРУКТУРНЫХ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И БИОФИЗИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОВЕРХНОСТНЫХ ТКАНЕЙ 14.00.27 – Хирургия 14.00.02 – Анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009   Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный...»

«Вейних Павел Андреевич УПРАВЛЕНИЕ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ В СЕЛЬСКОМ МУНИЦИПАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение 14.02.01 – гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«Крылов Владимир Валентинович ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ 14.00.06 – КАРДИОЛОГИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель:...»

«МЕЛЬНИЧЕНКО МАКСИМ АНАТОЛЬЕВИЧ ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ МЕТАЛЛУРГОВ 14.01.07 – Глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук КРАСНОЯРСК – 2013 Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Онищенко Александр Леонидович...»

«ПОЛОМЕЕВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ НАСТОЯ И ЭКСТРАКТОВ НЕЗАБУДКИ ПОЛЕВОЙ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АвтоРеферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Томск – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт фармакологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Суслов...»

«Драган Элла Васильевна ЭФФЕКТИВНОСТЬ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫХ ПОДХОДОВ К МЕХАНИЧЕСКОЙ САЛИВОИЗОЛЯЦИИ ЗОНЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 14.01.14 – стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2011 Работа выполнена в ГО ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бондаренко...»

«КРОТЕНКОВА МАРИНА ВИКТОРОВНА ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ИНСУЛЬТА: НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ АЛГОРИТМЫ 14.01.11 – нервные болезни 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН Научны й консультант : доктор медицинских наук, профессор Пирадов Михаил Александрович Официальные оппоненты : доктор...»

«УДК: 616.316-003.7-02:616.441-007.62 Доклаева Малика Нурдыновна ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СЛЮННО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.14 – Стоматология 14.01.02 – Эндокринология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени...»

«АНДРЕЕВ Арнольд Арнольдович ОТНОШЕНИЕ К ВРАЧЕБНЫМ ОШИБКАМ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПУТИ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ 14.00.52 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2006...»

«АЛЕКСЕЕВА Наталья Сергеевна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ (на примере города Новокузнецка) 14.00.33 – Общественное здоровье и...»

«ПОПОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ГОРМОНАЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА ПРИ ПРЕБЫВАНИИ В РАЗЛИЧНЫХ ГИПЕРБАРИЧЕСКИХ СРЕДАХ 14.00.32 - авиационная, космическая и морская медицина АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации - Институте медико-биологических проблем Российской академии наук (ГНЦ РФ - ИМБП РАН) Научный руководитель:...»

«КАЧУРИНА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА О боснование коррекции нарушений менстру альной функции у женщин с розацЕ а 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара – 2011 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Давидян...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.