WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Оптимизация диагностического и лечебного процессов у детей с термическими поражениями на основе информационных технологий

На правах рукописи

СТАРОСТИН ОЛЕГ ИГОРЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО И ЛЕЧЕБНОГО
ПРОЦЕССОВ У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
НА ОСНОВЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.35 – Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008 год

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, Будкевич Людмила Иасоновна

Научный консультант:

академик РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор, Кобринский Борис Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО Российский государственный

медицинский университет Гераськин Алексей Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова Зекий Олег Егорович

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «___» _______________ 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412 г. Москва, ул. Талдомская,
д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «____»_____________2008 г.

Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук З.К. Землянская

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В начале ХХI столетия ожоговая травма по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к ее росту и высокой летальности (Алексеев А.А. 2000; Воздвиженский С.И. с соавт., 2002). Лечение тяжелообожженных, особенно детей, является трудоемким процессом и требует от медицинского персонала специальных знаний и высокого профессионального мастерства (Амосов В.Г., 2000; Азолов В.В. с соавт., 2003; Онуприенко А.Ю. с соавт., 2006; Remensnyder J.,1995; Karlsson J., 1999; Wassermann D., 2001).

В настоящее время осуществляется разработка единой системы организации оказания лечебной помощи пострадавшим от ожогов на основе новых методов диагностики и лечения с учетом этиологии, патогенеза ожоговой болезни и ее осложнений (Алексеев А.А., 1993).

Однако эффективное использование всего арсенала современных диагностических и лечебных мероприятий зависит не только от специалиста-комбустиолога. Первая квалифицированная медицинская помощь при ожогах часто оказывается хирургами или травматологами районных, городских больниц и поликлиник, а при массовых поражениях в экстремальной ситуации – врачами любой другой специальности. Кроме того, обширность нашей страны, недостаточная обеспеченность современными средствами эвакуации тяжело обожженных значительно затрудняют доставку пострадавших с места происшествия непосредственно в ожоговое отделение. В то же время, именно от уровня оказания квалифицированной медицинской помощи обожженным, от ее адекватности и своевременности предоставления еще до поступления в специализированный ожоговой стационар, во многом зависит судьба больного (Лавров В.А., 2000; Алексеев А.А. с соавт., 2005).

Такое положение ведет к ошибкам в оказании квалифицированной медицинской помощи обожженным, которые лечатся в хирургических и травматологических отделениях. Именно там, чаще всего, имеет место недооценка тяжести состояния пострадавших. В результате этого несвоевременно назначается инфузионная противошоковая терапия, часто неадекватная по составу и объему тяжести термического поражения и состоянию пациентов. Как правило, у таких больных уже в периоде ожоговой токсемии развиваются опасные для жизни осложнения. Неосведомленность врачей этих отделений об особенностях течения ожоговой травмы, о современных методах ее лечения являются причинами отказа от активной хирургической тактики, местного медикаментозного лечения с учетом фаз раневого процесса, что приводит к неудовлетворительным результатам оперативных вмешательств, инвалидизации даже при ограниченных поражениях кожи и неблагоприятном исходе заболевания (Парамонов Б.А., 2000; Баиндурашвили А.Г., 2001; Будкевич Л.И. с соавт., 2004; Алексеев А.А., 2005; Воздвиженский С.И. с соавт., 2006).

Все это свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в широкую клиническую практику лечебно-диагностических протоколов для оказания медицинской помощи пострадавшим на всех этапах, что позволит улучшить результаты лечения этого контингента больных.

Ведение обожженных с помощью протоколов, в свою очередь, выдвигает задачу алгоритмизации и последующей автоматизации лечебно-диагностического процесса на основе проблемно ориентированной электронной истории болезни (Кобринский Б.А., 1994; Зекий О.Е.,2001; Шифрин М.А., 2002; Назаренко Г.И., 2003; Okabayashi K., 2003).

Вышеизложенное определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования – совершенствование результатов лечения детей с термической травмой на основе повышения точности диагностики шока, глубины и площади поражения тканей, обоснования сроков оперативных вмешательств, объема и состава инфузионно-трансфузионной терапии, прогнозирования риска инфекционных осложнений с использованием компьютерной системы поддержки врачебных решений.

Задачи исследования:

  1. Установить вероятность возникновения ошибок и инфекционных осложнений, обосновать пути их предупреждения при ожоговой травме у детей.
  2. Разработать алгоритмы обследования и лечения больных с ожогами кожи на основе объективной (количественной) оценки тяжести поражения и состояния пострадавших.
  3. Создать электронную историю болезни для детей с термической травмой, обеспечивающую поддержку объективно обоснованных врачебных решений на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
  4. Доказать эффективность разработанных лечебно-диагностических алгоритмов и электронной истории болезни у пациентов с термическими поражениями.

Научная новизна. Научно обоснована система поддержки врачебных решений в оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи детям с термической травмой на основе использования информационных технологий, включающих медико-технологическую карту и специализированную электронную историю болезни.

Выявлены преимущества комплекса диагностических и лечебных мероприятий, на основе которого были созданы компьютерные программы автоматизированной диагностики шока, глубины и площади поражения тканей, объема и состава инфузионной терапии, обоснования сроков выполнения неотложных некрэктомий у детей с глубокими ожогами кожи, прогнозирования риска развития инфекционных осложнений при тяжелой термической травме.

Доказана эффективность стандартизации диагностического и лечебного процессов на этапах оказания медицинской помощи обожженным, о чем свидетельствует снижение частоты гнойно-септических осложнений на 25%, сокращение сроков восстановления целостности кожного покрова в 1,5 раза, уменьшение длительности стационарного лечения – в 1,6 раза.

Практическая значимость. Применение в клинической практике при оказании квалифицированной медицинской помощи больным с термическими поражениями информационных технологий поддержки врачебных решений, включающих медико-технологическую карту и электронную историю болезни, способствует снижению частоты тяжелых инфекционных осложнений в течение ожоговой травмы, сокращению сроков восстановления кожного покрова и длительности стационарного лечения.

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ожогового центра Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского г.Москвы, детского ожогового центра Московской области (г.Люберцы) и могут быть рекомендованы для широкого применения в ожоговых центрах, в отделениях детской хирургии, имеющих койки для ожоговых больных.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях при обучении курсантов цикла «Ожоги у детей» кафедры термических поражений ран и раневой инфекции ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава».

Апробация работы. Диссертация выполнена в отделении термических поражений (руководитель – лауреат Государственной премии РФ, д.м.н. Л.И. Будкевич) ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор – д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев) на базе ожогового отделения ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы (главный врач – к.м.н. П.П. Продеус).

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на ХХХ Научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007), на международной научно-практической конференции «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (Египет, Хургада, 2007), проблемной комиссии по хирургии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Москва, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 – в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста. Работа включает разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, содержащий 142 отечественных и 51 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 27 таблицами и 4 клиническими примерами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов клинико-лабораторного обследования и лечения 156 пострадавших в возрасте от 7 месяцев до 14 лет с термическими ожогами I – II – III АБ – IV степени на площади от 5 до 75% поверхности тела (п.т.).

Все пациенты находились в отделениях термических поражений ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» на базе ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы в период с 2001 по 2006 гг. В возрастном аспекте из 156 пострадавших 93 ребенка – первых 3 лет жизни и 63 – старше 3 лет. Основными термическими агентами в 77,6% случаев была горячая жидкость, в 22,4% – пламя.

Для решения поставленных задач больные были разделены, в зависимости от тактики ведения, на 2 группы.

I группу составили 66 обожженных в возрасте от 7 месяцев до 14 лет с общей площадью ожоговых ран от 6 до 60% (21,3 ± 1,9%) п.т., обследование и лечение которых выполнялось с использованием традиционных методов. Ретроспективный анализ ведения этих пациентов проведен по историям болезни.

Во II группу вошли 90 больных в возрасте от 7 месяцев до 14 лет с общей площадью ожоговых ран от 5 до 75% (20,2 ± 1,5%) п.т., обследование и лечение которых осуществлялось с применением диагностических и лечебных протоколов и врачебной поддержки их ведения с помощью медико-технологической карты и электронной истории болезни.

В зависимости от тяжести и площади поражения кожных покровов больные I и II групп были разделены на 3 подгруппы: I подгруппу составили 75 (48,1%) пострадавших с поверхностными ожогами II-IIIА ст., во II подгруппу вошли 54 (34,6%) пациента с глубокими ожогами до 30% п.т., в III подгруппу включены 14 (17,3%) обожженных с площадью глубоких ожогов IIIБ-IVст. (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных I и II групп
в зависимости от глубины и площади поражения кожных покровов

Глубина и площадь ожога (% п.т.) Количество больных Всего
I группа II группа
I-II-IIIА степени от 5 до 30% п.т. (I подгруппа) 24 51 75
IIIБ-IV степени до 30% п.т. (II подгруппа) 28 26 54
IIIБ-IV степени более 30% п.т. (III подгруппа) 14 13 27
Всего 66 90 156

В случае диагностики в стадии ожогового шока пациенты госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Обработка ожоговых ран у них не осуществлялась. Предварительно оценивались площадь и глубина поражения, затем производилась аппликация влажно-высыхающих повязок. Больные получали общепринятую в клинике стандартную терапию.

Во время лечения всем пациентам определялись число сердечных сокращений, артериальное давление. Проводились общие клинические и лабораторные исследования, включающие общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, коагулограмму, рентгенографию грудной клетки, эхокардиограмму. Осуществлялся мониторинг микробиологического пейзажа крови и раневого экссудата.

В комплекс специальных мероприятий входили: ультразвуковое исследование внутрисердечной и центральной гемодинамики с расчетом показателей транспорта кислорода, диагностика газового состава и кислотно-основного состояния артериальной и центральной венозной крови с определением концентрации гемоглобина, сатурации гемоглобина кислородом, парциального давление кислорода в крови, парциального давления углекислого газа и расчетных показателей – объемного содержания кислорода в крови, гематокрита. Данные исследования осуществлялись как при поступлении пострадавших в клинику, так и в динамике.

Для количественной объективизации тяжести состояния пострадавших использовался уравнение индекса шока (ИШ):

ИШ = СИф/СИн (СвО2/СаО2)/0,69,

где СИф – фактический сердечный индекс (л/мин.м2); СИн – нормальный сердечный индекс (4,5 л/мин.м2); СвО2/СаО2 – фактическое относительное содержание кислорода венозной крови; 0,69 – нормальное значение относительного содержания кислорода венозной и артериальной крови.

Значение ИШ < 1 указывает на несоответствие транспорта кислорода текущим запросам в организме больного и на наличие шока.

Величина ИШ 1 свидетельствует о состоянии компенсации кислородного режима и, соответственно, отсутствии шока.

Расчет противошоковой инфузионной терапии производился в зависимости от возраста ребенка, площади ожога и физиологической потребности (физ. потребность) жидкости:

до 3 лет – 5мл М тела (кг) х площадь ожога в % + физ. потребность,

старше 3 лет – 3 мл М тела (кг) х площадь ожога в % + физ. потребность,

где половина (50%) расчетного объема вводилась за 8 часов от момента поступления, остальной объем – за оставшиеся 16 часов.

Ранняя диагностика нарушений центральной гемодинамики и показателей транспорта кислорода в остром периоде ожоговой травмы позволяла провести своевременную коррекцию и определить сроки выполнения неотложных некрэктомий.

С целью прогнозирования гнойно-септических осложнений у детей с термической травмой использовалась формулу расчета Индекса Риска Инфекционных Осложнений (ИРИО):

ИРИО =(IF k1 k2 k3 k4) / 1000,

где IF – интегральный показатель, объединяющий значения общей площади ожога и площади поражения IIIБ-IV степени; k1 – показатель, равный степени перенесенного ожогового шока; k2 – показатель, отражающий время поступления пострадавшего в ожоговый центр; k3 – показатель, свидетельствующий о наличии у обожженного термоингаляционного поражения дыхательных путей; k4 – определяет наличие отягощенного преморбидного фона.

Диагностика глубины ожоговых ран у обследованных пострадавших основывалась на субъективных и инструментальных признаках. К субъективным признакам относили: цвет кожного покрова и обнаженной дермы, наличие пузырей, струпа. Объективная оценка нарушения кровотока в зоне поражения оценивалась с помощью «капиллярной» или «пальцевой» пробы. В случае сомнительных результатов определения глубины ран использовалась допплерография. Для этой цели применялся анализатор кровотока ЛАКК-01 – прибор для неинвазивного определения перфузии тканей кровью путем измерения допплеровского сдвига частоты, который возникает при зондировании лазерным лучом эритроцитов, движущихся в микроциркуляторном русле. В качестве датчика анализатора применяется световодный зонд, выполненный из трех моноволокон. Лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01 разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол № 1 от 13.01.1993 г. комиссии по клинико-диагностическим приборам).

Показатель микроциркуляции (ПМ), или перфузии (ПФ), является интегральной характеристикой микроциркуляции, функцией от концентрации эритроцитов (Nэ) в измеряемом объеме тканей (1-1,6 кубических миллиметров) и среднеквадратической скорости их движения (Vс): ПМ = ПФ = Nэ Vс. Результаты лазерной доплерографии выражаются в относительных перфузионных единицах (П.Е.).

При ожогах II степени показатели микроциркуляции составляли 8,3±2,4 П.Е., при ожогах III А ст. – 4,14±1,83 П.Е., при глубоких ожогах IIIБ ст. – от 0,12 до 2,4 П.Е., а при ожогах IV ст. – 0 П.Е. Соотношение состояния кровообращения в ожоговой ране и показателей микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) представлены в табл. 2.

Таблица 2

Соотношение состояния кровообращения в ожоговой ране
и показателей микроциркуляции по данным ЛДФ

Клиническая картина Показатели ЛДФ
(в перфузионных единицах)

Глубина ожога
Дно раны равномерно розовое или бледно-красное,блестящее, четко определяется капиллярная реакция 8,3±2,4 II
Дно раны мозаичное, окрашено от ярко-красного до серого цвета, тусклое, капиллярная реакция четко не определяется 4,14±1,83 IIIА
1,53±0,65 IIIБ
Наличие ожогового струпа темного цвета, белое плотное дно раны Показатели
не зарегистрированы
IV

Для информационной поддержки и объективизации контроля качества лечебно-диагностического процесса была разработана и внедрена в клиническую практику специализированная автоматизированная система (АС) – электронная история болезни (ЭИБ) «Ожоговая травма у детей».

Полученные в процессе исследования данные были обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью ЭВМ с использованием пакетов программ «EXCEL» и «STATISTICA 7.0». Производился расчет средних величин (М), стандартное отклонение (m±), доверительный интервал с достоверностью 95%, показатель достоверности (p<0,05).

Результаты традиционной тактики ведения пациентов I группы

В качестве первого этапа исследования был выполнен ретроспективный анализ историй болезни 66 детей в возрасте от 7 месяцев до 14 лет, которым проводилось обследование и лечение традиционными методами. Расчет площади термического поражения производился при помощи карты-скицы – по методу Ланда и Броудера, в зависимости от возраста пациента. Общая площадь ожоговых ран колебалась от 6 до 60% (21,3 ± 3,0%) п.т., площадь глубоких ожогов – от 3 до 60% (16,1 ± 2,1%) п.т.

Длительность эвакуации пострадавших I группы на этап специализированной медицинской помощи колебался от 1 часа до 28 суток (в среднем 74,6 ± 12,4 часов) с момента ожога. Причем, в первые часы после получения травмы были доставлены 43 ребенка (65,1%), в течение первых суток поступили 10 пациентов (15,2%). Из других лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) России переведено 13 (19,7%) больных в среднем на 6,4 ± 2,1 сутки с момента ожоговой травмы.

Пациентам I группы с глубокими ожогами (n=42) оперативные вмешательства осуществлялись в среднем на 7,0 ± 1,6 сутки от момента получения травмы. Всего было выполнено 81 оперативное вмешательство, из них 18 тангенциальных некрэктомий, 14 тангенциальных очищений, 8 комбинированных некрэктомий, 2 фасциальные некрэктомии, 39 отсроченных аутодермопластик.

В качестве местного лечения поверхностных ожогов использовались влажно-высыхающие марлевые повязки с гидрокортизоновой суспензией, мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе.

Продолжительность инфузионной терапии у пациентов с поверхностными ожогами составила 4,8 ± 0,7 суток, с глубокими ожогами IIIБ - IV ст. до 30% п.т. – 10,2 ± 1,2 суток, при площади глубоких ожогов более 31% п.т. – 23,9 ± 3,1 суток.

При микробиологическом мониторинге ожоговых ран у больных I группы рост микрофлоры обнаружен у 29 детей (43,9%). Следует обратить внимание, что у пострадавших этой группы флора с ожоговых ран высевалась независимо от площади и тяжести поражения. Патогенная флора была чувствительна к цефалоспоринам II-III-IV поколений (цефуроксим, цефамандол, цефатаксим), а также к аминогликозидам (амикацин, гентамицин). Стартовой антибактериальной терапией у больных с поверхностными ожогами были цефалоспорины II поколения (аксетин, цефазолин) в возрастных дозировках. У пострадавших с глубокими ожогами от 10 до 60% п.т. после перевода в нашу клинику стартовыми препаратами являлись цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с аминогликозидами.

Длительность антибактериальной терапии у больных с поверхностными ожогами составила 7,4 ± 0,8 суток, у пострадавших с глубокими ожогами площадью до 30% п.т. – 12 ± 1,3 суток, а у пациентов с площадью поражения кожи и подлежащих тканей более 31% п.т. – 30,3 ± 4,3 суток.

Общие осложнения развились у 19 (28,8%) обожженных, причем у 14 (21,2%) пострадавших данные осложнения диагностированы уже при поступлении в нашу клинику. Сепсис был выявлен у 4 (6,1%) детей, язва луковицы 12-перстной кишки – у 3 (4,5%) пациентов, в 7 (10,6%) случаях развилась пневмония, ожоговая энцефалопатия была диагностирована у 5 (7,6%) пострадавших. Местные осложнения в виде частичного неприживления пересаженных аутодермотрасплантатов в этой группе отмечались у 12 (18,2%) больных.

Сравнительный анализ лечения больных I группы с использованием традиционных методов ведения пострадавших в зависимости от глубины и площади ожога представлен в табл. 3.

Таблица 3

Результаты лечения больных I группы с использованием традиционных методов
ведения пострадавших в зависимости от глубины и площади ожога

Результаты лечения Глубина и площадь поражения кожи
I-II-IIIА cт.
до 30% п.т.
IIIБ-IV ст.
до 30% п.т.
IIIБ-IV ст.
более 30% п.т.
Койко/день в ОРИТ 1,1 ± 0,1 3,4 ± 0,8 13,4 ± 1,9
Общий койко/день 13,6 ± 0,8 22,7 ± 1,5 50,1 ± 5,8
Длительность
инфузионной терапии
4,8 ± 0,7 10,2 ± 1,2 23,9 ± 3,1
Длительность
антибактериальной терапии
7,4 ± 0,8 12,2 ± 1,3 30,3 ± 4,3
Сроки восстановления
кожного покрова
13,1 ± 0,8 19,1 ± 1,6 43,3 ± 5,0

Таким образом, у больных I группы длительность пребывания в ОРИТ составила в среднем 5,4 ± 0,9 суток, продолжительность инфузионной терапии – 11,3 ± 1,4 суток, антибактериальной – 15,2 ± 1,7 суток, стационарного лечения – 25,2 ± 2,2 суток.

На основе анализа медицинской документации у пострадавших I группы были выявлены организационные, диагностические и лечебные ошибки на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

  1. Организационные ошибки составили 19,4%: назначение противошоковой терапии без согласования со специалистом ожогового центра; эвакуация пострадавших в состоянии декомпенсированного шока без проведения инфузионной терапии до и во время нее; необоснованно длительная задержка больных на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.
  2. Диагностические ошибки составили 48,4%. К ним относятся неправильный расчет площади ожоговой поверхности и, как следствие этого, недооценка тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар; недостаточность лабораторного и рентгенологического обследования; неправильное истолкование полученных данных; использование устаревших методов диагностики.
  3. Ошибки лечебного характера составили 32,2%. Среди них – неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия в периоде шока; позднее начало регидратационной терапии из-за несвоевременной диагностики шока; задержка с назначением антибактериальной терапии; отсутствие профилактики осложнений желудочно-кишечного тракта; необоснованно длительное консервативное лечение гранулирующих ран; отказ от проведения хирургической некрэктомии или выполнение ее в поздние сроки.

Таким образом, трудности в ведении больных с ожоговой травмой диктуют необходимость поиска новых диагностических и лечебных технологий по оказанию эффективной медицинской помощи обожженным.

Протоколы обследования и лечения детей с термической травмой.
Принципы разработки и использования электронной
истории болезни "Ожоговая травма у детей"

На втором этапе работы с целью уменьшение организационных, диагностических и лечебных ошибок при оказании медицинской помощи, а также для информационной и технологической поддержки принятия врачебных решений в ведении детей с термической травмой была создана электронная история болезни. Основу ее составили лечебно-диагностические протоколы, разработанные в клинике термических поражений и включающие:

  • показания к стационарному лечению,
  • определение площади и глубины ожоговых ран,
  • расчет объема и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии,
  • показания к назначению антибактериальной терапии,
  • тактику хирургического и местного консервативного лечения ожоговых ран,
  • расчет индекса риска развития инфекционных осложнений.

На основании этих протоколов были разработаны алгоритмы последовательных действий врача на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в зависимости от тяжести состояния, глубины и площади поражения тканей, объединенные в медико-технологическую карту. Алгоритмы основных действий медицинского персонала стационара на этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи больным с ожоговой травмой представлены на рис. 1, 2.

Рис.1. Алгоритм основных действий медицинского персонала стационара
на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи
больным с ожоговой травмой до 10% п.т.

Вышеописанные лечебно-диагностические протоколы были реализованы в программном комплексе – Электронная история болезни "Ожоговая травма у детей". Основным функциональным назначением данной АС является информационная поддержка диагностического и лечебного процессов с целью анализа лечения детей с ожоговой травмой.

Рис. 2. Алгоритм основных действий медицинского персонала стационара
на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи
пострадавшим с ожоговой травмой более 10% п.т.

Для этого было осуществлено структурирование информации о больных с термическими поражениями, разработано медико-информационное, алгоритмическое и программное обеспечение ЭИБ, создана медико-технологическая карта ведения пострадавшего, которая включает, наряду с протоколами ведения больных, алгоритмы действия врача в различных ситуациях в зависимости от состояния больного и тяжести поражения тканей.

Медицинская технологическая карта ведения больного представлена на рис. 3.

Рис. 3. Медицинская технологическая карта ведения больного

В обобщенном виде структурно-функциональная схема электронной истории болезни "Ожоговая травма у детей" представлена на рис. 4.

Рис. 4. Структурно-функциональная схема электронной истории болезни

Автоматизированная история болезни предназначена для:

  • ввода данных о пациенте, исправления выявленных при вводе ошибок и хранения информации о пациенте в соответствии с принятой в ожоговом отделении медицинской картой;
  • поддержки медицинских записей;
  • автоматического вычисления отдельных показателей;
  • ведения текущей базы данных историй болезни;
  • формирования архива карт пациентов;
  • создания архива фотографий на каждого больного с возможностью их просмотра;
  • ведения необходимых мониторинговых наблюдений;
  • формирования документов (титульный лист, лист ежедневных назначений, эпикризы и выписки, медицинские и статистические отчеты по регламенту и по запросу).

Электронная история болезни "Ожоговая травма у детей" обеспечивает:

  • автоматизированное ведение истории болезни детей с термической травмой включая:
  • паспортные данные,
  • анамнез,
  • статусы и ежедневные дневниковые наблюдения,
  • лист назначений с отметками о выполнении,
  • записи и протоколы операций,
  • гемотрансфузии и ИВЛ,
  • консультации специалистов,
  • результаты функциональных и лабораторных исследований,
  • мониторинг и графическое представление количественных показателей (температуры, артериального давления и др.);
  • формирование расчетных показателей и указаний о наличии дополнительных признаков:
  • расчет площади поражения (электронная скица),
  • объем противошоковой инфузионной терапии при поступлении, в зависимости от площади поражения, возраста и веса пострадавшего,
  • вычисление индекса риска инфекционных осложнений,
  • определение наличия шока в зависимости от введенных клинических данных;
  • возможность использования (как дополнительной информации) фотографий зоны термического поражения;
  • формирование оперативных справок, медицинских документов (эпикризы, выписки) и отчетов по результатам работы отделения, оказывающего помощь детям с термической травмой;
  • использование расширенного справочника «Протоколы на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи».

ЭИБ «Ожоговая травма у детей» осуществляет информационное обслуживание пользователей разного уровня: заведующего отделением, лечащего врача, дежурного врача, медицинской сестры.

Для лечащего врача обеспечены ввод и представление данных, информационная поддержка в вопросах принятия диагностических или лечебных решений посредством автоматических расчетов различных показателей, указанных выше, или поиска необходимых сведений в справочном модуле системы.

Дежурному врачу электронная история болезни позволяет быстро получить сводную информацию о пациенте и определить потребность в оказании неотложной помощи (наличие шока, объем инфузионной терапии и др.).

Для среднего персонала, выполняющего основную массу лечебно-диагностических процедур, автоматизированная история болезни является первичным документом, на основании которого формируется ряд рабочих документов: лист назначений, заявки на проведение лечебно-диагностических процедур и т.д. В эти формы заносится факт выполнения назначений и манипуляций.

Непосредственный контроль деятельности врачей осуществляет заведующий отделением, который на основании электронной истории болезни имеет возможность быстро найти и просмотреть электронные медицинские карты пациентов, получить сводную информацию о пострадавших, диагнозах, каналах госпитализации, сроках пребывания больных и других показателях работы отделения. Такая информация служит основанием для принятия организационных решений на уровне отделения.

Программа разработана на языке Visual Basic 6.0 для работы в среде Windows 2000. Для обеспечения достоверности информации в системе реализован программный контроль, который использовался для проверки целостности информации. Логическая проверка позволяла контролировать правильность ввода количественных данных непосредственно в процессе работы с электронной историей болезни.

Система обеспечивает многопользовательскую работу сотрудников медицинского учреждения по вводу и редактированию информации в электронных картах пациентов, формированию выписок из историй болезни и статистических отчетов. Схема автоматизированных рабочих мест (АРМ) отделения термической травмы представлена на рис. 5.

АРМ врача АРМ врача
приемного отделения отделения реанимации
и интенсивной терапии

АРМ врача АРМ врача
отделения термической травмы «Операционного блока»

Рис. 5. Схема автоматизированных рабочих мест отделения термической травмы

Таким образом, электронная история болезни обеспечивает использование принятых стандартов обследования и лечения больных с ожоговой травмой, формирует «подсказки» в определенных ситуациях, осуществляет выдачу расчетных показателей и справочной информации, позволяет добиться единообразия в ведении и простоты просмотра медицинской документации, что особенно важно для оперативного принятия клинических и управленческих решений, анализа результатов работы отделения.

Результаты лечения пациентов II группы
с применением электронной истории болезни

Вторую группу составили 90 детей с общей площадью ожогов от 5 до 75% (20,2 ± 2,3%) п.т., площадью глубоких ожогов – от 3 до 70% (15,6 ± 2,0%) п.т. При лечении пациентов этой группы для информационной и технологической поддержки принятия врачебных решений и объективного контроля качества лечебно-диагностического процесса была использована описанная выше ЭИБ «Ожоговая травма у детей».

Непосредственно в нашу клинику с места происшествия были доставлены 72 ребенка (80%). Первичная госпитализация 18 (20%) обожженных была осуществлена в ЛПУ либо в региональные центры по лечению термических поражений. Последние пострадавшие были переведены в отделения термической травмы ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» на базе ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы в среднем на 3,3 ± 1,1 сутки с момента получения ожога. Необходимо отметить, что отсроченное поступление в специализированный стационар, в данном случае, связано с тем, что эти пострадавшие находились в стадии ожогового шока и, следовательно, их транспортировка в первые двое-трое суток была невозможна из-за тяжести их состояния.

Расчет площади термического поражения в зависимости от возраста пациента производился с помощью разработанной нами электронной скицы, что позволяло получить точные данные об общей площади ожога вследствие более эффективного учета анатомических особенностей тела ребенка, что способствовало объективной оценке тяжести состояния пострадавшего и выбору наиболее адекватных методов лечения.

Для диагностики глубины ожоговых ран использовался лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01, что помогало определить глубину поражения тканей в ранние сроки заболевания и тактику дифференцированного местного лечения (консервативного или хирургического) в зависимости от степени ожога кожи.

Рекомендованный расчет суточного объема жидкости производился с использованием электронной истории болезни в зависимости от возраста, площади поражения, массы тела ребенка. Адекватная противошоковая инфузионная терапия способствовала улучшению общего состояния обожженных и нормализации гемодинамических показателей.

С целью предупреждения развития гнойно-септических осложнений у тяжело-обожженных выполнялся автоматический расчет ИРИО, позволяющий оперативно и достоверно прогнозировать течение и исход ожоговой травмы.

Оперативные вмешательства у пострадавших II группы (n=39) выполнялись через 1,8 ± 0,3 суток (45,2 ± 3,0 часов) после травмы. Всего было произведено 61 оперативное вмешательство, из них 20 тангенциальных некрэктомий, 14 тангенциальных очищений, 4 комбинированных некрэктомии, 1 фасциальная некрэктомия, 22 отсроченных аутодермопластики.

Во II группе в качестве местного лечения поверхностных ожогов, в зависимости от фазы раневого процесса, использовались атравматичные, интерактивные повязки, крем «Сильведерм» 1%.

Длительность инфузионной терапии у детей с поверхностными ожогами составила 3,7 ± 0,3 суток, с глубокими ожогами IIIБ – IV ст. до 30% п.т. – 8,3 ± 0,8 суток, при площади глубоких ожогов более 31% п.т. – 17,3 ± 2,1 суток.

При микробиологическом мониторинге ожоговых ран у больных II группы рост микрофлоры обнаружен у 17 (18,9%) пациентов. Следует отметить, что патогенная флора высевалась только у детей с обширными глубокими ожогами более 31% п.т.

Высеваемая с раневой поверхности микрофлора чаще всего была чувствительна к цефалоспоринам I-II поколения (аксетин, цефазолин, цефуроксим), а также к аминогликозидам (амикацин, гентамицин). Препаратами выбора стартовой терапии у пострадавших, переведенным из ЛПУ, являлись цефалоспорины IV поколения, с последующей их сменой в зависимости от чувствительности микрофлоры ожоговых ран.

Антибактериальная терапия у больных с поверхностными ожогами продолжалась 7,1 ± 0,4 суток, у пострадавших с глубокими ожогами площадью до 30% п.т. – 12,1 ± 1,1 суток, у обожженных с площадью поражения кожи 31% п.т. – 20,4 ± 2,1 суток.

Общие осложнения отмечались у 3 (3,3%) пациентов: пневмония диагностирована у 2 детей, язва луковицы 12-перстной кишки – у 1 (1,1%) больного. Местные осложнения в виде неприживления пересаженных аутодермотрасплантатов в этой группе отмечались у 3 (3,3%) пострадавших.

Результаты лечения детей II группы с использованием электронной истории болезни представлены в табл. 4.

У пациентов II группы с площадью ожоговых ран более 10% п.т. явления шока были купированы в среднем на 1,6 ± 0,3 сутки, длительность пребывания в ОРИТ составила 2,6 ± 0,5 суток, на стационарном лечении – 15,6 ± 1,1 суток; инфузионная терапия проводилась в среднем 8,1 ± 0,8 суток; антибактериальная терапия – 11,1 ± 0,8 суток.

Использование электронной истории болезни обеспечило точный расчет площади ожоговых ран по электронной скице, объективную оценку методом ЛДФ нарушений микрогемоциркуляции в области раны с целью уточнения глубины поражения тканей, автоматизированную диагностику шока для определения сроков выполнения неотложных хирургических некрэктомий, своевременную оценку ИРИО с целью предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений в течение термической травмы, объективный расчет количественного и качественного состава инфузионно-трансфузионной терапии.

Таблица 4

Результаты лечения пациентов II группы

с использованием ЭИБ «Ожоговая травма у детей»

Результаты лечения I-II-III cт.
до 30% п.т.
IIIБ-IVст.
до 30% п.т.
IIIБ-IVст.
более 30% п.т.
Койко/день в ОРИТ 1,1 ± 0,1 2,1 ± 0,7 7,5 ± 1,7
Общий койко/день 9,9 ± 0,4 19,2 ± 1,4 31,1 ± 3,4
Длительность
инфузионной терапии
3,7 ± 0,3 8,3 ± 0,8 17,3 ± 2,1
Длительность
антибактериальной терапии
7,1 ± 0,4 12,8 ± 1,1 20,4 ± 2,1
Сроки восстановления
кожного покрова
9,5 ± 0,3 17,8 ± 1,3 24,8 ± 2,4

Сравнительные результаты лечения пациентов I и II групп

Для оценки эффективности лечения обожженных с применением лечебно-диагностических протоколов и врачебной поддержкой их ведения с помощью медико-технологической карты и электронной истории болезни был проведен сравнительный анализ результатов лечения этих пострадавших.

Определение площади термического поражения у детей I группы производился при помощи карты-скицы. В подавляющем большинстве случаев данные расчеты выполнялись не врачами-комбустиологами, в силу чего допускались ошибки, составившие, по нашим данным, 22,7% случаях. И, как следствие этого, наблюдалась недооценка тяжести состояния детей при поступлении в стационар. В результате противошоковая инфузионная терапия проводилась либо не в полном объёме, либо с существенным опозданием.

Расчет общего объема вводимой жидкости производился по модифицированной формуле Эванса. Следует отметить, что в 4,5% случаев у пациентов I группы в периоде шока проводилась неадекватная по объему и составу инфузионная терапия, причем эвакуация 3% пострадавших выполнялась в состоянии декомпенсированного шока без проведения инфузионной терапии. Помимо этого, в 6,1% случаях имела место необоснованно длительная задержка больных на этапе оказания квалифицированной помощи.

Сравнительный анализ объема инфузионной терапии у больных обеих групп представлен в табл. 5.

Таблица 5

Средний объем инфузионной терапии у детей I и II групп
в зависимости от возраста и тяжести поражения

Глубина и площадь ожога Средний объем инфузионной терапии (мл)
I группа II группа
7 м. – 3 г. 3 г.1 м. – 14 л. 7 м. – 3 г. 3 г.1м. – 14 л.
I – II – IIIА ст.
от 5 до 30% п.т.
885,7 ± 95,6 1216,7 ± 83,3 869,3 ± 48,6 1623,8 ± 65,3
IIIБ – IV ст.
до 30% п.т.
1046,7 ± 89,9* 1366,6 ± 149,3* 1709 ± 130,3* 2148,5 ± 306,7*
IIIБ – IV ст.
> 30% п.т.
1658,3 ± 124,1* 2488,7 ± 368,9* 2570,1 ± 315,0* 4562,1 ± 630,8*

*p 0,05

Из представленной таблицы видно, что средний объем инфузионной терапии у всех детей I группы, независимо от площади ожога кожи, достоверно был ниже расчетного в 1,7 раза.

Кроме того, выявлено, что проведение адекватной по объему и составу интенсивной терапии способствует достоверному (p 0,05) сокращению времени ее проведения. Так, длительность проведения инфузионной терапии у детей II группы в 1,4 раза короче, чем у пациентов I группы.

Использование объективных методов диагностики шока, площади и глубины поражения, а также адекватного расчета объема инфузионной терапии с учетом ее качества способствовало и сокращению сроков пребывания в ОРИТ. Так, у больных II группы этот показатель составил 3,6 ± 0,8 суток, тогда как пострадавшие I группы находились в ОРИТ в среднем в течение 5,9 ± 0,9 суток. Таким образом, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии пациентов II группы сократилась в 1,6 раза.

Всего в обеих группах было выполнено 142 оперативных вмешательства. В I группе 42 больным для полного восстановления утраченного кожного покрова была выполнена 81 операция, 39 больным II группы было проведено 61 оперативное вмешательство. Причем у пациентов I группы хирургическое иссечение некротизированных тканей осуществлялось в среднем на 7,0 ± 1,6 сутки после получения ожоговой травмы, тогда как у пострадавших II группы оперативные вмешательства выполнялись через 1,8 ± 0,3 суток (45,2 ± 3,0 часов) после травмы, т.е. на 3,9 суток раньше, что соответствовало оптимальному сроку выполнения неотложной некрэктомии.

Сравнительная оценка результатов хирургического и местного консервативного лечения ожоговых ран у пациентов I и II групп позволила выявить различия в сроках восстановления утраченного кожного покрова (рис. 6).

Так, пострадавшим I группы утраченный кожный покров был восстановлен полностью на 25,2 ± 2,5 сутки от момента травмы, больным II группы – на 17,3 ± 1,3 сутки. При этом у обожженных II группы с площадью ожоговых ран более 31% п.т. ожоговые раны были закрыты достоверно быстрее в 1,7 раза (p 0,05), чем у пациентов I группы.

Рис. 6. Сроки восстановления утраченного кожного покрова
у пациентов I и II групп в зависимости от тяжести поражения

Сроки стационарного лечения пациентов I группы составили 28,8 ± 2,7 суток, в то время как у больных II группы – 19,9 ± 1,7 суток. Таким образом, применение лечебно-диагностических протоколов и электронной истории болезни позволило уменьшить время нахождения больных в стационаре в среднем на 8,9 ± 1,0 сутки (р 0,05).

Отмечено также достоверное (р 0,05) сокращение продолжительности проведения антибиотикотерапии у пациентов II группы в зависимости от тяжести поражения. Длительность антибактериальной терапии у обожженных I группы с глубокими ожогами более 30% п.т. составила 30 ± 4,3 суток, а у больных II группы 20,4 ± 2,1 суток, т.е. на 9,6 суток короче.

Основными осложнениями ожоговой травмы у обследуемых нами детей явились общие и местные инфекционные осложнения. Наиболее часто они диагностировались у пациентов I группы – 31 (83,8%) ребенок, в отличие от пострадавших II группы – 6 (16,2%) обожженных. Так, среди больных I группы такие общие осложнения как пневмония, ожоговая энцефалопатия, язва луковицы 12-перстной кишки отмечены у 19 (28,8%) больных, причем, у 14 (21,2%) пострадавших данные осложнения диагностированы уже при поступлении в нашу клинику, в то время, как во II группе эти осложнения были выявлены лишь у 3 (3,3%) детей. В I группе пневмония диагностирована у 7 (10,6%) пациентов, ожоговая энцефалопатия выявлена у 9 (13,6%) больных, язва луковицы 12-перстной кишки – у 3 (4,5%) пострадавших, тогда как во II группе пневмония диагностирована у 2 детей (2,2%) и у 1 (1,1%) ребенка – язва луковицы 12-перстной кишки.

Частичное неприживление и лизис пересаженных аутодермотрансплантатов у детей I группы отмечались в 12 (28,6%) случаях, в то время как во II группе частичный лизис пересаженных трансплантатов был лишь у 3 (3,3%) обожженных. Причиной частичного неприживления кожных трансплантатов у больных обеих групп являлось смещение последних.

Таким образом, применение в клинической практике информационных технологий на основе разработанной медико-технологической карты и специализированной электронной истории болезни позволило у тяжело обожженных II группы снизить частоту инфекционных осложнений в 5,2 раза, сократить время нахождения в ОРИТ в 1,7 раза, сроки восстановления утраченного кожного покрова – на 8 суток, длительность стационарного лечения – в 1,5 раза.

Выводы

      1. Процесс диагностического и лечебного обеспечения детей с термическими поражениями, основанный на использовании традиционных клинических подходов, сопряжен с высокой частотой возникновения ошибочных заключений в части определения площади и глубины ожоговых ран, тяжести состояния пострадавших и сроков проведения оперативных вмешательств, что неизбежно вызывает осложнения в течении болезни и неудовлетворительные исходы терапии.
      2. Использование разработанных медико-технологической карты и специализированной электронной истории болезни, содержащих автоматизированные алгоритмы расчетов площади и глубины поражения, индекса шока, индекса риска инфекционных осложнений, объема противошоковой инфузионной терапии, является эффективным фактором предупреждения организационных, диагностических и лечебных ошибок при оказании медицинской помощи детям с термической травмой на этапах квалифицированной и специализированной помощи.
      3. Алгоритмы обследования и лечения детей с термической травмой, учитывающие тяжесть состояния пострадавших, глубину и площади поражения кожных покровов, содержат критерии обоснования тактики ведения обожженных.
      4. Созданная электронная история болезни обеспечивает информационную поддержку врачебных решений при ведении обожженных с выдачей рекомендаций по оптимизации лечебно-диагностического процесса в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания с возможностью автоматизированных расчетов основных диагностических, прогностических и лечебных показателей.
      5. Ведение больных с применением компьютерной системы поддержки врачебных решений у детей с термической травмой позволило добиться ощутимых результатов в лечении наиболее тяжелого контингента пострадавших: длительность этапов хирургического лечения и сроков восстановления утраченного кожного покрова сократилась в 1,5 раза; частота инфекционных осложнений снизилась на 25%, а продолжительность стационарного лечения – в 1,6 раза.

Практические рекомендации:

        1. Оптимизация качества лечения пострадавших с ожоговой травмой возможна с применением комплекса диагностических и лечебных протоколов ведения больных, основанных на ранней диагностике шока, глубины и площади поражения кожи, сроков хирургических вмешательств по восстановлению утраченного кожного покрова, объема и состава инфузионной терапии, прогнозировании риска развития инфекционных осложнений.
        2. С целью предупреждения организационных, диагностических и лечебных ошибок, единообразия ведения больных с термической травмой с использованием стандартов лечения и обследования, получения расчетных показателей и справочной информации, упрощения просмотра медицинской документации, оперативного принятия клинических и управленческих решений, объективного анализа результатов работы ожогового отделения целесообразно использование медико-технологической карты и разработанной специализированной электронной истории болезни.
        3. Совершенствование результатов лечения детей с термическими поражениями в хирургических и травматологических отделениях, осуществляющих оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи данному контингенту пострадавших, возможно при внедрении в клиническую практику электронной истории болезни «Ожоговая травма у детей».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Совершенствование лечебно-диагностического процесса у детей с электротравмой / Будкевич Л.И., Пеньков Л.Ю., Старостин О.И., Деменко В.В. // Сборник работ ХХХ научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии и реабилитации РМАПО. М. 2007. С. 40-41.
  2. Электронная история болезни детей с ожоговой травмой / Подольная М.А., Таперова Л.Н., Будкевич Л.И., Старостин О.И. // Математические методы в технике и технологиях – ММТТ-18. Сборник трудов XVIII международной научной конференции. Т. 6. Казань: Казанский государственный технологический университет. 2005. С. 148-150.
  3. Совершенствование лечебно-диагностического процесса у детей с ожоговой травмой на основе информационных технологий / Кобринский Б.А., Старостин О.И. // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». №3. Т. 7. М. 2006. С. 199.
  4. Информационные технологии в совершенствовании лечения детей с термической травмой / Будкевич Л.И., Старостин О.И., Кобринский Б.А. // Российский педиатрический журнал. №3. М.: Медицина. 2008. С. 22-25.
  5. Нутритивная поддержка детей с тяжелой термической травмой / Лекманов А.У., Будкевич Л.И., Ерпулева Ю.В., Рыжов Е.А., Степанович В.В., Старостин О.И., Кцоев Р.С., Галеева Е.В., Голосенова Л.М., Абрамова В.М. // Усовершенствованная медицинская технология. М. 2008. С. 32 с тбл.

Список сокращений

АРМ - автоматизированное рабочее место

АС - автоматизированная система

ИРИО - индекс риска инфекционных осложнений

ИШ - индекс шока

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

п.т. - поверхность тела

ЭИБ - электронная история болезни

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ст. - степень

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

ЛДФ лазерная доплеровская флоуметрия

П.Е. перфузионная единица

ПМ показатель микроциркуляции



 
Похожие работы:

«Кшнясева Светлана Константиновна ГИПОБАРИЧЕСКАЯ ГИПОКСИТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИИ КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЕСТЕСТВЕННОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗЫ 14.01.01 – Акушерство и гинекология 14.01.05 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск– 2013...»

«Т РЫКОВА Ирина Александровна УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.17 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук http://rncrr.ru Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ Институт хирургии им....»

«Захарова Мария Александровна ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ КАК МЕТОД ПОЗНАНИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И УПРАВЛЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫМИ ПРОЕКТАМИ 14.00.52 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«АНОПКО Валентина Петровна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ....»

«Амосова Евдокия Наумовна Антиметастатическая активность препаратов природного происхождения 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Томск – 2007 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте фармакологии Томского научного центра СО РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, Гольдберг Евгений Данилович профессор, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ доктор...»

«ЗОБИН Михаил Леонидович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ Специальность: 14.00.45 – наркология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2009 Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете (Москва) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Пятницкая Ирина Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Гриненко Александр...»

«Соломатин Михаил Михайлович Динамика нормативной регуляции в отечественной стоматологии 14.02.05 – социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«ИЛЮХИНА Ольга Владимировна СОВРЕМЕННАЯ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ СОХРАНЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего...»

«Галчин Александр Александрович РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСА МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ЗРЕНИЯ У ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ СПАСАТЕЛЕЙ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца Минздравсоцразвития России (Директор института – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,...»

«КУЗНЕЦОВ Алексей Викторович СОЦИАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧЕЙ, ПАЦИЕНТОВ И СМИ В ПРОЦЕССЕ МЕДИКАЛИЗАЦИИ 14.00.52 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Волгоград – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научный руководитель:...»

«ПРИМАК НИКОЛАЙ ВИТАЛЬЕВИЧ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ОПРЕДЕЛЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ВАРИАНТЕ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ( 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ...»

«ВТОРЕНКО ДАРЬЯ ВЛАДИМИРОВНА ЛИМФОТРОПНАЯ И ЭКЗОГЕННАЯ МОНООКСИДАЗОТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет (ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) Министерства...»

«УДК: 616.831-005.4-053.9:612.824 САГАТОВ ДИЛШОД РАУПОВИЧ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ЛИЦ МОЛ ОДОГО ВОЗРАСТА И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ 14.00.13 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских...»

«Соловей Татьяна Николаевна Патогенетическая характеристика клинических форм хронической крапивницы, обоснование дифференцированной тактики диагностики и лечения у детей 14.00.09 - педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный руководитель: доктор...»

«ЕРЕЖЕПОВ НУРЛАНБУРХАНОВИЧ Особенностиформирования ремиссии у зависимых отопиоидов на этапе противорецидивной иподдерживающей терапии 14.00.18 – психиатрия Автореферат диссертации насоискание ученой степени доктора медицинскихнаук РеспубликаКазахстан Алматы, 2010 Работа выполнена вРеспубликанском научно-практическомцентре медико-социальных проблемнаркомании (г. Павлодар). Научныйконсультант: доктор медицинскихнаук, профессор Катков А.Л. Официальные оппоненты:...»

«ДУПЛЯКИН ЕВГЕНИЙ БОРИСОВИЧ Мониторинг депрессивных расстройств у пациентов первичной медико-санитарной помощи 14.00.18 – психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«АСТАХОВА НАТАЛЬЯ ФЕДОРОВНА ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛЕГКИХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук АСТРАХАНЬ – 2009 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ТАРАСОВА АННА СЕРГЕЕВНА НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТОМСК – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск Научные руководители: доктор медицинских наук Афанасьев...»

«Селезнева Жанна Валерьевна ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО КРОВОТОКА И ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ 14. 00.09 – педиатрия 14.00.13 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 Работа выполнена в ФГУ Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Научный руководитель:...»

«ЕРЧЕНКОВА ВИОЛЕТТА ЕВГЕНЬЕВНА Изучение эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии среди неорганизованного городского и сельского населения Брянской области за период с 2004 по 2008 гг. 14.01.05 – кардиология А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ФГБУ Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Минздравсоцразвития России (г. Москва) Научный...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.