WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Сочетанная ксеноновая и продленная эпидуральная анестезия у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом

На правах рукописи

ФЕДОТУШКИНА КСЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА

СОЧЕТАННАЯ КСЕНОНОВАЯ И ПРОДЛЕННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ РАКОМ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.12 онкология

14.01.20 анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск – 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск.

Научные руководители: Авдеев Сергей Вениаминович

доктор медицинских наук

Коломиец Лариса Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Афанасьев Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук, ведущий

научный сотрудник торакоабдоминального

отделения ФГБУ «Научно-исследовательский

институт онкологии» Сибирского отделения РАМН

Подоксенов Юрий Кириллович

доктор медицинских наук, заведующий

отделением анестезиологии-реанимации

ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии»

Сибирского отделения РАМН

Ведущая организация – ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ, г. Москва.

Защита состоится «___» _________ 2013 г. в ____часов на заседании

диссертационного совета Д.001.032.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения РАМН (634009, г. Томск пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН, г. Томск

Автореферат разослан « »_____________________2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Удельный вес новообразований органов репродуктивной системы в структуре онкологической заболеваемости составляет 37,3%, в том числе рак тела матки -7,1%, шейки матки - 5,2%, яичников - 4,9% [Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2011г]. В группе факторов риска развития онкогинекологических заболеваний существенную роль играют обменно-эндокринные нарушения в виде ановуляции, ожирения, сахарного диабета, дислипидемии, гипертонической болезни, длительный прием эстрогенсодержащих препаратов, нарушение питания с избыточным потреблением жиров [Берштейн Л.М. и др., 2004; Никитина В.П. 2005г]. Ряд критериев, способствующих возникновению раковых заболеваний, также являются - составляющими компонентами метаболического синдрома, который согласно критериям IDF включает в себя ожирение, артериальную гипертензию, дислипидемию и нарушение толерантности к глюкозе [ВОЗ 2003, IDF 2005г]. Распространенность метаболического синдрома составляет 35-65% среди взрослого населения [Александровский Я.А. и др., 2002; Дедов И.И., 2004; Задионченко В.С. и др., 2005; Берштейн Л.М. и др., 2007; Коломиец Л.А. и др., 2010; Bjorge T., 2010г]. Повышение ИМТ (индекс массы тела) более 40 кг/м2 увеличивает риск возникновения гинекологического рака в 8 раз, а уровень триглицеридов более 4,0 ммоль/л характеризуется повышением риска в 2,34 раза [Lindemann K., 2008г].

На фоне метаболического синдрома у больных гинекологическим раком и системных нарушений, обусловленных опухолевым ростом, возникает неблагоприятный фон для проведения оперативного лечения, которое является ведущим в комплексном и комбинированном лечении злокачественных новообразований эндометрия. Удельный вес больных старше 50 лет, подвергаемых операции, достигает 40%. Объем хирургического вмешательства при лечении гинекологического рака может включать экстирпацию матки с придатками с дополнением тазовой лимфаденэктомией и резекцией большого сальника [Бохман Я.В., 2007; Кузнецов В.В., 2009; Новикова Е.Г., 2009г]. Известно, что анестезиологическое пособие у больных с метаболическим синдромом, имеет ряд особенностей, в связи с которыми необходим тщательный расчет вводимых препаратов (наркотических, миорелаксантов и других медикаментов), в зависимости от ИМТ и соотношения мышечной и жировой ткани [Эпштейн С.Л., 2005; Bagry H.S., 2008; Al-Ghanem S.M., 2009; Gomez-Duarte, 2012г]. Активация нейроэндокринной системы вносит существенный вклад в периоперационную гипергликемию у больных с метаболическим синдромом за счет активации глюконеогенеза. Также гипергликемия развивается за счет снижения утилизации глюкозы при миоплегии скелетных мышц миорелаксантами, и зависит от степени операционной травмы и объема кровопотери. Влияние на течение анестезии оказывает и применение положения Тренделенбурга при онкогинекологических операциях, которое вызывает отрицательное влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую системы, в связи с уменьшением жизненной емкости легких, возрастанием внутригрудного давления, нарушением венозного возврата и сердечного выброса, увеличение периферического сопротивления и рост артериального давления [Сокологорский С.В., 2004; Russo A. 2009г]. В литературе нет един­ства мнений о предпочтительности использования тех или иных методов анестезии при операциях у пациентов с метаболическим синдромом. Из внутривенных анестетиков только пропофол может считаться одним из вариантов выбора для проведения анестезии в виду своей переносимости, нетоксичности, умеренного влияния на гемодинамику и симпатическую систему, в тоже время он обладает выраженным вазодилатирующим эффектом, ослабляет контрактильность миокарда, изменяет внутрилегочной шунт [Coburn M. et al., 2005; Win N.N. et al., 2007; Baumert J.-H. et al., 2008; Hocker J., 2009г]. Из ингаляционных анестетиков предпочтение можно отдать севофлюрану, который обеспечивает гемодинамическую стабильность, оказывает эффект прекондиционирования миокарда, однако, и он не лишен недостатков, вызывает дозозависимую депрессия миокарда, повышает мозговой кровоток, внутричерепное давление, потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов.

В этой связи актуальными остаются вопросы оптимизации анестезиологического пособия в обеспечении онкогинекологических вмешательств у больных с метаболическим синдромом. Одним из возможных путей, является использование сочетанной методики на основе ингаляционного анестетика ксенона и инфузионной эпидуральной аналгезии, состоящей из смеси ропивакаина, фентанила, адреналина. Взаимное потенцирование препаратов анальгетической смеси и постоянная скорость инфузии с неизменной концентрацией дает возможность применять 0,2% ропивакаин (более низкой концентрации) и полностью избежать внутривенного применения наркотических аналгетиков. Кроме того, продлённая эпидуральная блокада обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы, снижение риска возникновения выраженной гипертензии и сердечных аритмий, уменьшает кровопотерю во время операции, снижает частоту возникновения тромбоэмболических осложнений, блокирует нейроэндокринные реакции и тем самым поддерживает стабильную гликемию [Niemi G., 2002; Веденина И.В., 2009; Овечкин A.M., 2009г]. В настоящее время накоплен достаточно большой опыт использования анестезии ксеноном в различных областях хирургии, в том числе и в онкологии [Авдеев С.В., 2003; Одышев В.М., 2008; Николаев Л.Л., 2010; Рылова А.В., 2011; Буров Н.Е., 2011г]. В тоже время практически отсутствуют данные о возможности применения сочетанной ксеноновой и продленной эпидуральной анестезии у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом, хотя отсутствие у ксеноновой анестезии кардиотоксического, аритмогенного эффектов, наличия нейропротекторного действия, отсутствия отрицательного влияния на электролитный, ферментативный состав крови и биохимические показатели делает данную методику перспективной у данной категории больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности течения периоперационного периода у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом при использовании сочетанной низкопоточной ксеноновой и продленной эпидуральной анальгезии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Клинически апробировать методику низкопоточной ксеноновой анестезии в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией при хирургическом лечении больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.
  2. Определить влияние различных методов анестезии на показатели гликемического профиля в течение операционного и послеоперационного периодов у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.
  3. В сравнительном аспекте оценить адекватность кислородного снабжения организма в течение операционного периода при различных методах анестезии у больных гинекологическим раком с МС.
  4. Оценить адекватность разработанного способа низкопоточной анестезии на основе мониторинга показателей сердечно-сосудистой системы и стресс-реализующих гормонов у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.
  5. Изучить особенности течения этапа пробуждения и раннего послеоперационного периода у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом в зависимости от методики анестезии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые применен и клинически апробирован метод низкопоточной ксеноновой анестезии в сочетании с продленной инфузионной эпидуральной анальгезией у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.

Показано, что ксеноновая анестезия в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту при выполнении оперативного вмешательства у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом за счет эффективной ноцицептивной защиты, стабильных показателях периферической гемодинамики, лучшего кислородного снабжения за счет более высокого значения индекса оксигенации, стабильных гликемических показателях по сравнению с сочетанной анестезией севофлюраном и продленной эпидуральной анальгезией.

Впервые показано, что сочетанная ксеноновая и продленная эпидуральная анестезия у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом способствует достоверному сокращению времени восстановления сознания, экстубация, а также отрицательного влияния на когнитивные функции, что способствует раннему восстановлению функциональной активности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение клинически апробированного метода анестезии позволит оптимизировать анестезиологическое пособие при оперативном лечении больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом, что способствует снижению фармакологической нагрузки во время операции за счет отсутствия внутривенного введения анальгетиков, позволяет избежать отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему за счет стабилизации показателей периферической гемодинамики во время операции, способствует достоверно лучшей оксигенации крови, поддерживает на стабильных цифрах гликемические показатели глюкозу и индекс инсулинорезистентности, сокращает время постнаркозной депрессии за счет более раннего восстановления сознания и времени экстубации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Низкопоточная ксеноновая анестезия в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту при выполнении оперативных вмешательств у онкогинекологических больных с метаболическим синдромом, так как поддерживает эффективную ноцицептивную защиту, стабильность сердечно-сосудистой системы и нейрогуморального гомеостаза.
  2. Применение низкопоточной ксеноновой анестезии в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией оказывает положительное воздействие на гликемические показатели и кислородное снабжение организма у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.
  3. Использование низкопоточной ксеноновой анестезии в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией способствует сокращению времени постнаркозной реабилитации, быстрому восстановлению функциональной и когнитивной активности в раннем послеоперационном периоде у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на V и VI регионарных конференциях молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В. Васильева (Томск, 2010, 2011 г.г.), на VIII всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2011 г.), на научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2011 г.), на II-III конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ «Ксенон и инертные газы в медицине» (Москва, 2010, 2012 г.г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, в том числе 3 статьи, в рецензируемых и рекомендованных ВАК изданиях. Получен патент РФ № 2319514 на изобретение “Способ анестезии при оперативных вмешательствах у онкологических больных“. Получена новая медицинская технология: “Анестезиологическое обеспечение высокотравматичных онкологических операций с использованием ксеноновой анестезии у больных с высокой степенью операционного и анестезиологического риска“ ФС № 2011/371 (приоритет от 18.11.2011).

Разработанная методика сочетанной ксеноновой и эпидуральной анестезии внедрена в практику отделения анестезиологии-реанимации ФГБУ НИИ онкологии СО РАМН и используется в учебном процессе на кафедре онкологии СибГМУ при подготовке аспирантов, ординаторов и врачей анестезиологов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, изложенных в III и IV главах, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя включающего 148 источников, в том числе 42-отечественных и 106-зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование включены 60 больных с морфологически верифицированным диагнозом: рак шейки, тела матки и яичников с метаболическим синдромом, находившиеся на лечении в отделении гинекологии НИИ онкологии СО РАМН за период с 2009 по 2012 год. В зависимости от вида анестезиологического пособия, использованного для проведения операции, все пациентки были распределены на две группы методом «случай-контроль». Основную группу составили 29 пациенток, которым анестезиологическое пособие при выполнении хирургического этапа лечения проведено с использованием газового анестетика ксенона (КсеМед-R) в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией; контрольную – 31 пациентка, которым радикальное оперативное вмешательство выполнено в условиях сочетанной анестезии севофлюраном в комбинации с продленной эпидуральной анальгезией. Распределение больных по нозологическим формам рака представлено в табл. 1. Наибольший удельный вес составляли больные раком эндометрия – 79,3% в основной и 74,2% в контрольной группе.

Таблица 1

Распределение больных по локализации гинекологического рака

Локализация Группы, абс.ч.(%)
основная группа контрольная группа
Рак яичников 4(13,8) 6(19,3)
Рак эндометрия 23(79,3) 23(74,2)
Рак шейки матки 2(6,9)
2(6,5)
Всего 29(100) 31(100)

Объемы выполняемых операций зависели от локализации и распростра­ненности опухолевого процесса и были сопоставимы в обеих группах больных (табл. 2). В 48,3% в основной и в 41,9% в контрольной группе выполняли оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками.

Таблица 2

Распределение больных по объему оперативного вмешательства

Объем операции Группы, абс.ч. (%)
основная группа контрольная группа
Экстирпация матки с придатками 14(48,3) 13(41,9)
Расширенная экстирпация+лимфодиссекция 8(27,6) 9(29,05)

Экстирпация матки с придатками+резекция большого сальника 7(24,1) 9(29,05)

Всего 29(100) 31(100)

Все пациентки имели выраженную сопутствующую патологию, у всех пациенток в обеих группах был метаболический синдром. Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 72,4% в основной и 74,2% в контрольной группах. Церебральный атеросклероз с сосудистой недостаточностью выявлен в 31% и 35,4% случаев соответственно. Потребность в инсулинотерапии при СД испытывали 65,5% в основной и 67,7% в контрольной группе. Хронический бронхит встречался в 48,2% в основной и 29% в контрольной группах. По степени операционно-анестезиологического риска (ASA) 86,2% в основной и 83,9% в контрольной группе относились к III классу.

Возраст пациенток старше 50 лет был у 65,6% в основной и 54,8% в контрольной группе.

Методики анестезиологического пособия

Премедикацию в обеих группах проводили по общей схеме: атропин сульфат 0,01 мг/кг, супрастин в дозе 0,3 мг/кг внутримышечно за 30 минут до операции.

В операционной пациенткам обеих групп проводилась установка эпидурального катетера с целью аналгезии на уровне Тh10-Тh12. После введения тест-дозы лидокаина (20 мг), по методике G. Niemi и H. Breivik (2003) проводилась инфузия смеси лекарственных препаратов, состоящей из ропивакаина 2 мг/мл, адреналина 2 мкг/мл и фентанила 2 мкг/мл со скоростью 12-15 мл/час с последующим (через 10-15 мин) уменьшением скорости введения до 5мл/час.

Вводный наркоз в обеих группах проводили пропофолом 2,5 мг/кг, фентанилом 0,1 мг, поддержку миоплегии рокурония бромидом 0,075 мг/кг.

Схема анестезиологического обеспечения в основной группе.

Пациенткам основной группы после вводного наркоза и интубации трахеи проводится ИВЛ 100% кислородом (О2) по полуоткрытому контуру с использованием клапана Рубена в течение 10 - 15 минут при газотоке 8 - 10 л/мин под контролем за концентрацией О2 (FiО2) в дыхательном контуре с целью денитрогенизации.

По окончании денитрогенизации и перехода на закрытый контур в дыхательном мешке оставляется не более 500 мл. О2, поток кислорода уменьшается до ноля. Далее проводится фаза быстрого насыщения ксеноном, который подается в объеме 1,3-1,5 жизненной емкости легких (ЖЕЛ) данного больного в течение 4 минут до снижения концентрации О2 в дыхательном контуре до 40%. При достижении концентрации ксенона 60% устанавливается поток 250-400 мл в минуту до наступления стабильного равновесия. При достижении равновесия в соотношении Хе:О2 (60:40%) поток ксенона снижается до минимума 0-160 мл/мин., а в контур начинается подача О2 в дозе, равной физиологической потребности больной – 4 мл/кг/мин.

У 80% пациентов на весь период анестезии устанавливался газоток О2 равный 250–300 мл/мин, в 20% газоток увеличивали до 400-450 мл/мин.

Низкопоточная анестезия проводилась наркозным аппара­том “Drager Fabius” (Германия), на канале вдоха оценивалась концентрация кислорода и ксенона во вдыхаемой смеси. Ксенон подавался через ксеноновую наркозную приставку (КНП-01) по воздушному каналу. Концентрация кислорода в дыхательной смеси (FiO2) и концентрация ксенона в дыхательной смеси (FiХе) определялись с помощью газоанализатора бинарных смесей ГКМП-02-Инсовт, установленного на канале выдоха.

Схема анестезиологического обеспечения в контрольной группе.

У больных контрольной группы после интубации трахеи проводилась ИВЛ 100% О2 по полуоткрытому контуру с использованием клапана Рубена в течение 10 - 15 мин. при газотоке 8 - 10 л/мин под контролем FiO2 в дыхательном контуре с целью денитрогенизации. По окончании денитрогенизации и перехода на закрытый контур начиналась подача севофлюрана 1,5-4 об. %. Низкопоточная анестезия проводилась наркозным аппара­том “Drager Fabius” (Германия), где FiO2 определялась с помощью газоанализатора бинарных смесей ГКМП-02-Инсовт, установленного на канале вдоха.

Методы исследования

Оценка адекватности анестезии проводилась по традиционным клиническим признакам, по гемодинамическим показателям, показателям гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (АКТГ, СТГ, кортизол) за сутки до операции, во время операции, в 1 и 3 сутки после операции.

Оценка данным кислотно-основного состояния, газового состава крови, индексу оксигенации за сутки до операции, через 60 и через 120 минут после начала операции.

Оценка гликемического статуса по уровню глюкозы крови, инсулина, HOMA-IR (инсулин натощакглюкоза натощак/22,5) за сутки до операции, во время операции, в 1 и 3 сутки после операции.

Оценка влияния методов анестезии на морфологический состав крови проводилась по исследованию общего клинического и биохимического анализов крови за сутки до операции и в 1 сутки после операции.

Оценка течения раннего послеоперационного периода проводилась по изучению времени восстановления сознания, самостоятельного дыхания, методике пассивного счета, а также по показателям функционального состояния гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA 6.0. Достоверность различий изучаемых данных проверяли при помощи непараметрических критериев U-критерия Манна-Уитни, W-критерия Уилкоксона и анализа повторных измерений Фридмана. Достоверность различий изучаемых данных проверяли при помощи непараметрических критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнительном анализе гликемических показателей показано, что до операции в обеих группах наблюдалась гипергликемия, в связи с имеющимся в анамнезе сахарном диабете или нарушениями толерантности к углеводам, достоверных отличий между групп не было зафиксировано (табл. 3). В основной группе показатели глюкозы были достоверно ниже по сравнению с контрольной как во время операции, так и в первые и третьи сутки после операции. Индекс HOMA-IR (оценивает инсулинорезистентность) был достоверно ниже в основной группе, как во время операции, так и в 1 сутки после операции по сравнению с показателями контрольной группы. Повышение индекса HOMA-IR в группе с анестезией севофлюраном вероятно обусловлено такими факторами, как стрессовая реакция, наличие очага асептического воспаления, введение препаратов инсулина. Содержание инсулина до операции находилось на верхней границы нормы в обеих группах, изменения концентрации инсулина в группах на этапе операции и в послеоперационном периоде не имели статистически достоверных изменений.

Таблица 3

Динамика гликемических показателей у больных гинекологическим раком с МС в зависимости от вида анестезии в послеоперационном периоде

Показатели До операции Во время 1 сутки после операции 3 сутки после операции P
Xe Se Xe Se Xe Se Xe Se
Глюкоза, ммоль/л 6,8± 0,3 7,1± 0,2 6,9± 0,4 7,7± 0,2 7,0± 0,9 9,4± 0,5 8,3± 0,6 9,2± 0,4 р1<0,05 р2<0,05
HOMA-IR, у.е. 8, 73± 0,8 8,67± 0,74 7,79± 0,7 9,0± 0,75 9,2± 0,91 12,6± 1,02 - - р1<0,05 р3<0,05
Инсулин мМЕ/л 28,9± 0,17 27,5± 0,5 25,4± 0,15 26,3± 0,1 29,67±0,6 30,24±0,7 - - р>0,05

p- различие статистически достоверно по сравнению с первым этапом (р<0,05).

p- различие статистически достоверно по сравнению с предыдущем этапом (р<0,05).

p - различие статистически достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Анализ показателей гликемии может свидетельствовать о реакции симпатоадреналовой системы на оперативный стресс, и служит своеобразным маркером адаптационный защиты организма во время операции. В связи с тем, что уровень гормона кортизола, который стимулирует глюконеогенез, был ниже в группе с ксеноновой анестезией на этапе операции, показатели глюкозы крови на данном этапе также оставались на стабильных цифрах. Учитывая отсутствие в составе инфузионных сред растворов глюкозы и сопоставимые по длительности и травматичности операции в группах стабильность гликемических показателей может свидетельствовать о более высокой степени анестезиологической защиты в группе с ксеноном [Laitio R.M., 2007; Donatelli F., 2008].

Оценка адекватности кислородного снабжения осуществлялась на основании контроля газового и кислотно-щелочного состояния крови в исходном состоянии, через 60 и 120 минут после начала операции (табл. 4). Анализируя состояние КОС и газового состава крови на исходном этапе, можно говорить об исходных для пациенток с метаболическим синдромом хронических дыхательных нарушений 2 типа за счет дыхательного и метаболического ацидоза.

Динамика SpO2 в дооперационном периоде и на этапах операции в обеих группах колебалась в пределах нормы, что говорит о стабильности этих показателей в целом.

Уровень парциального давления кислорода (рО2) через 60 минут после начала операции соответствовали значениям, характерным для искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Динамика рО2 была достоверно однонаправленной во всех группах, с тенденцией к увеличению в основной группе на 44,3%, в контрольной на 39,6%.

Таблица 4

Изменения КОС и газов крови на этапах операции у больных гинекологическим раком с МС в зависимости от вида анестезии

Показатель этапы До операции 60 минут 120 минут Р
Хе Se Xe Se Xe Se
рO2, мм.рт.ст 55,4± 12,3 54,6± 11,7 99,3± 1,5 90,3± 3,5 95,1± 1,3 90,4± 2,1 р1<0,05
рСO2, мм.рт.ст 52,5± 5,9 51,3± 6,3 39,5± 9,3 43,2± 8,4 42,2± 3,1 40,5± 1,2 р1<0,05
SpO2, % 91±5,6 92±4,7 93±4,7 94±2,1 93±5,1 94±3,6 р>0,05
PaO2/FiO2, мм.рт.ст 323± 38,6 337± 31,8 338± 26,3 270± 27,7 393± 32,5' 311± 27,9 р1<0,05 p2<0,05 p3<0,05
P плато, см.вод.ст - - 36,25± 4,3 28,2± 5,8 34,5± 5,1 31± 5,8 p3<0,05
pH 7,31± 0,05 7,30± 0,02 7,36± 0,1 7,31± 0,1 7,30± 0,05 7,29± 0,5 р>0,05
BE, ммоль/л -2,5± 0,9 -2,7± 0,8 -3,0± 0,7 -2,9± 0,3 -3,1± 0,6 -3,0± 0,35 р>0,05
HCО3, ммоль/л 29,3± 0,4 29,7± 0,3 22,4± 0,47 22,6± 0,38 21,5± 0,4 20,2± 0,35 р>0,05
лактат,ммоль/л 2,6±0,5 2,4±0,3 1,2±0,2 2,1±0,5 2,3±0,7 2,5±0,6 р1<0,05

p- различие статистически достоверно по сравнению с первым этапом (р<0,05).

p- различие статистически достоверно по сравнению с предыдущем этапом (р<0,05).

p - различие статистически достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Также в обеих группах через 60 и 120 минут после начала операции было отмечено статистически значимое снижение парциального давления углекислого газа (рСО2), в основной группе снижение на 24,8% и 19,6%, в контрольной на 15,8% и 21,1% соответственно.

Увеличение давления в дыхательных путях Р плато (давление в дыхательных путях на вдохе) наблюдалось в обеих группах во время операции, однако в группе ксеноновой анестезии было достоверно выше на 22,2% в виду более высокой плотности и вязкости ксеноно-кислородной смеси и более однородному распределению вентиляции во время анестезии. В дооперационном периоде не было различия среди этих двух групп в соотношении индекса оксигенации PaO2/FiO2, но через 60 и 120 минут после вводного наркоза в основной группе PaO2/FiO2 составил 338±26,3 мм.рт.ст. и 393±32,5 мм.рт.ст., в контрольной группе 270±27,7 мм.рт.ст. и 311±27,9 мм.рт.ст. соответственно (р<0,05).

В дооперационном периоде наблюдался дефицит оснований (ВЕ) в обеих группах. На этапах операции наблюдалось недостоверное увеличение дефицита оснований в обеих группах, что можно объяснить ростом напряжения СO2 и работой буферных систем крови.

В условиях ИВЛ в группе с анестезией ксеноном выявлено снижение лактата от исходных значений на 53,9%, при анестезии севораном на 12,5%, что свидетельствует о лучшей микроциркуляции и тканевой перфузии в группе с ксеноновой анестезией и позволяет сделать вывод об отсутствии тканевой гипоксии.

Полученные данные газов крови и кислотно-основного состояния на этапах операции свидетельствовали о лучшей оксигенации, более однородном распределении ингаляционного анестетика во время ИВЛ, отсутствии тканевой гипоксии в группе с ксеноновой анестезией [Руденко М.И., 2006; Schmidt M., 2009; Белов А.В., 2010; Abramo A., 2010г].

При анализе периферической гемодинамики выявлено, что дооперационные показатели АД были характерны для пациентов с артериальной гипертензией в обеих группах. Как видно из данных таблицы, достоверная тенденции к снижению параметров АД была в обеих группах и начиналась на этапе индукции и продолжались на этапе начала операции, что обусловлено как эффектом пролонгированного введения трехкомпонентной смеси в эпидуральное пространство, так и седативным, гипотензивным и кардиодепрессивным эффектом внутривенных анестетиков, вводимых в премедикацию [Буров Н.Е., 2000; Белов А.В., 2010]. На этапе начала операции достоверное снижение АД систолического наблюдалось в обеих группах по сравнению с дооперационными показателями, однако в контрольной группе АД сист. было достоверно ниже показателей основной группы. Также в обеих группах наблюдалась тахикардия, обусловленная включением в премедикацию атропина сульфата.

Таблица 5

Показатели гемодинамики у больных гинекологическим раком с МС в исследуемой и контрольной группах в зависимости от вида анестезии

Показатели этапы АД. систолическое (мм.рт.ст) АД диастолическое (мм.рт.ст) АД среднее (мм.рт.ст) ЧСС р
Xe Se Xe Se Xe Se Xe Se
До операции 145,4± 5,5 149,6±4,9 89,6± 4,8 95,4± 2,18 108,1±3,7 113,2±3,15 90,0± 3,12 92,0± 3,05 р>0,05
Индукция анестезии 136,4± 4,51 135,3±3,9 88,5± 3,7 90,2± 2,43 104,4± 3,5 105,2±2,11 102,5± 2,4 104,7± 3,2 р1<0,05
Начало операции 125,8±2,57' 117,2±2,13' 82,8± 2,5 90,1± 2,9 97,1± 2,7 99,1± 2,76 92,6± 2,35 98,2± 3,57 р1<0,05 p2<0,05
Травматичный этап (экстирпация матки) 140,5± 5,2 147,7±3,12 94,4± 2,9 88,5± 3,5 110,3±4,1 105,2±2,43 70,7± 2,34'' 83,5± 2,36'' р1<0,05 p2<0,05 p3<0,05
Горизонтальное положение 140,8± 3,5 122,4±3,1' 89,7± 2,1 80,6± 3,4' 106,7±2,8 94,0± 3,1' 69,0± 1,7'' 77,1± 2,45 p1<0,05 p2<0,05 p3<0,05
Окончание операции 134,3±2,3' 131,3±2,8' 84,3± 2,8 87,7± 2,65' 100,9±2,8 102,2±3,1' 74,6± 2,32' 84,4± 2,3 р1<0,05 p2<0,05 p3<0,05

p- различие статистически достоверно по сравнению с первым этапом (р<0,05).

p- различие статистически достоверно по сравнению с предыдущем этапом (р<0,05).

p - различие статистически достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Наиболее травматичный этап операции (экстирпация матки с придатками) характеризовался достоверным ростом АД сист. в основной группе по сравнению с этапом начала операции, но показатели не выходили за пределы дооперационных значений, что свидетельствует о достаточной анальгетической активности продленной трехкомпонентной смеси вводимой в эпидуральное пространство и эффективной симпатической блокаде. В контрольной группе также наблюдался достоверный рост АД сист. и, несмотря на использование продленной эпидуральной анестезии, потребовалась дополнительная коррекция болюсным введением фентанила в дозе 125±20,5 мкг. Значения ЧСС на травматичном этапе были достоверно ниже в группе с анестезией ксеноном, что обусловлено ваготоническим эффектом ксенона и более глубокому подавлению ноцицептивной стимуляции.

После перевода операционного стола в горизонтальное положение начиналось снижение АД сист., АД диаст., АД среднего, что было достоверно в группе с анестезией севораном. Снижение ЧСС было достоверно, по сравнению с предыдущим этапом, в группе с анестезией ксеноном.

Анализ изменений показателей периферической гемодинамики в обеих группах на этапах операции показал, что динамика показателей АД сист., АД диаст., АД сред., ЧСС свидетельствует об адекватной периферической перфузии. Это проявлялось как клинически (теплые кожные покровы), так и гемодинамически в связи с отсутствием применения инотропной поддержки на этапах операции. Однако, в группе с анестезией севофлюраном и продленной эпидуральной анестезией наблюдалось более высокое АД сист. на травматичном этапе операции и потребовалось болюсное введение наркотических анальгетиков, что косвенно подтверждает наличие анальгетического эффекта у ксенона. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о сбалансированности ксеноновой анестезии в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией, в связи со стимулирующим эффектом ксенона на гемодинамику, частично компенсирующим отрицательные влияния антифизиологических условий операции, и отсутствием необходимости дополнительного введения фентанила на травматичном этапе операции [Руденко М.И., 2010; Ращупкин А.Б., 2011г].

Основные показатели гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у больных гинекологическим раком с МС в исследуемых группах представлены в таблице 6. Отмечено, что исходная гиперкортизолемия в обеих группах не имела статистически достоверных различий и была достаточно высокой, что, характерно для больных с метаболическим синдромом. Уровень СТГ до операции был пониженным у больных обеих группах, что также характерно для лиц с МС. Содержание АКТГ в обеих группах было выше нормы, что возможно было связано с эмоциональным напряжением пациенток перед операцией.

Во время операции динамика изменения уровня кортизола у больных обеих групп характеризовалась закономерным увеличением их концентрации и достоверно превышала верхнюю границу нормы. Однако в основной группе уровень кортизола на этапе операции был достоверно ниже 734±98,7 нмоль/л, чем в контрольной 859,4±78,3 нмоль/л (р<0,05). Показатель СТГ при ксеноновой анестезии достоверно превышал исходный показатель и был выше, чем в группе анестезии севораном, как во время операции 0,71±0,42 мЕд/л, так и после ее окончания 0,78±0,6 мЕд/л (р<0,05).

Достоверных изменений уровня АКТГ в группах не было.

Таблица 6

Показатели гормонов у больных гинекологическим раком с МС в зависимости от вида анестезии

Показатель Группа До операции Во время После Р
Кортизол, нмоль/л Xe 641,3±31,5 734±98,7 850,5±34,4 р1<0,05 p2<0,05
Se 657,8±43,7 859,4±78,3 786,4±65,3 р1<0,05 p2<0,05
АКТГ, пг/мл Xe 83,4±1,8 82,1±1,6 81,3±1,7 р>0,05
Se 93,4±1,1 92,1±1,5 90,2±1,5 р>0,05
СТГ, мЕд/л Xe 0,29±0,52 0,71±0,42 0,78±0,6 р1<0,05 p2<0,05
Se 0,27±0,4 0,22±0,51 0,46±0,77' р1<0,05 p2<0,05 p3<0,05

p- различие статистически достоверно по сравнению с первым этапом (р<0,05).

p- различие статистически достоверно по сравнению с предыдущем этапом (р<0,05).

p - различие статистически достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Динамика гормонов в группе с анестезией ксеноном носила более сбалансированный характер: наряду с умеренной стимуляцией гормональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, преобладает сдвиг в сторону анаболических гормонов - более высокий уровень СТГ и соотношение СТГ/кортизол, что свидетельствует о более сбалансированном и адекватном гормональном ответе на оперативное вмешательство [Буров Н.Е., 2000; Китиашвили И.З., 2006; Матковский А.А., 2007; Белов А.В., 2010].

Проведен сравнительный анализ этапа пробуждения и раннего послеоперационного периода (табл. 7).

Таблица 7

Клинические особенности течения анестезиологического пособия у больных с МС

Показатели Группы Достоверность
Xe Se
Время операции (мин) 195,12±8,47 200,53±7,46 р>0,05
Время анестезии (мин) 225,65±9,63 231,71±8,43 р>0,05
Кровопотеря (мл) 370,5±38,12 315±41,27 р>0,05
Длительность восстановления сознания после операции (мин) 3±0,15 5±0,25 р3<0,05
Длительность восстановления спонтанного дыхания-экстубации (мин) 4±0,3 7±0,55 р3<0,05
Проба пассивного счета (мин) 5±0,4 12±0,8 р3<0,05
Побочные эффекты: - тошнота - рвота - озноб - присутствие на операции - выраженная седация - головная боль - ларингоспазм 2 (6,8%) - 3 (10,3%) - - - - 4 (13,3%) 1 (3%) 6 (20%) 2 (6,4%) 4 (14,3%) 1 (3%) 1 (3%) р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05
Общий объем инфузии (мл) 2000,75±45,34 2105,4±35,4 р>0,05
Диурез (мл) 350,0±35,4 320,25±31,26 р>0,05

p- различие статистически достоверно по сравнению с первым этапом (р<0,05).

p- различие статистически достоверно по сравнению с предыдущем этапом (р<0,05).

p - различие статистически достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Анализ влияния исследуемых методов анестезии у больных гинекологическим раком с МС на этап пробуждения показал, что пробуждение и экстубация у больных в группе с анестезией ксеноном происходили достоверно быстрее, чем у больных с анестезией севораном. Правильное выполнение пациентками пробы пассивного счета становилось возможным в основной группе на 5±0,4 мин., в контрольной на 12±0,8 мин. (р<0,05). К особенностям выхода из анестезии Хе следует отнести зависимость скорости восстановления сознания от потока свежего газа, вытесняющего ксенон из контура [Буров Н.Е., 2000; Белов А.В., 2010].

Помимо скорости восстановления сознания и самостоятельного дыхания, немаловажное значение имеет и субъективное ощущение пациенток при выходе из анестезии. Так в группе с анестезией ксеноном лишь у 3 пациенток (10,3%) отмечен легкий озноб, который полностью купировался в течение ближайшего часа дополнительным укрыванием и согреванием пациенток и у 2 пациенток (6,8%) отмечалась тошнота. Других осложнений в этой группе не зафиксировано. Послеоперационная тошнота была у 2 пациенток, рвоты не было зафиксировано. В группе с севораном тошнота отмечалась у 13,3%, озноб отмечен в 20%, выраженная седация в 14,3%, и в одном случае послеоперационная головная боль. Ближайший послеоперационный период у всех пациенток протекал гладко, каких либо осложнений, связанных с действием ксенона, не отмечено. Больные не испытывали ни физического дискомфорта, ни тревоги. Таким образом, применение сочетанной ксеноновой анестезии сопровождалось минимальным количеством побочным эффектов и более ранним временем восстановления сознания и экстубации, что вероятно обусловлено отсутствием у ксенона постнаркозной медикаментозной депрессии [Chen X. et al., 2001; Одышев В.М., 2008; Шишнева В.Е., 2010].

Таким образом, внедрение клинически апробированного метода анестезии позволит оптимизировать анестезиологическое пособие при оперативном лечении больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом, что будет способствовать снижению фармакологической нагрузки во время операции, позволит избежать отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему, дыхательную функцию, гликемические показатели, более раннему восстановление когнитивных функций, минимальному количеству побочных эффектов.

ВЫВОДЫ

  1. Проведена клиническая апробация нового метода общей анестезии с использованием низкопоточной ксенон-кислородной смеси в соотношении 60%:40% с продленной инфузионной эпидуральной анальгезией у больных гинекологическим раком на фоне метаболического синдрома.
  2. Сочетанная анестезия на основе низкопоточной ксеноновой и продленной эпидуральной анальгезии у больных гинекологическим раком с МС способствует поддержанию гликемических показателей на стабильных цифрах. Уровень глюкозы в основной группе во время операции составил 6,9±0,4 ммоль/л и после операции 7,0±0,9 ммоль/л, в контрольной 7,7±0,2 и 9,4±0,5 ммоль/л соответственно (р<0,05). Индекс HOMA-IR в основной группе во время и после операции составил 7,79±0,7 и 9,2±0,91, в контрольной 9,0±0,75 и 12,6±1,02 соответственно (р<0,05).
  3. Проведение сочетанной низкопоточной ксеноновой и продленной эпидуральной анальгезии у больных гинекологическим раком с МС способствует более адекватной оксигенации крови. Индекс оксигенации PaO2/FiO2 в основной группе через 60 и 120 минут после вводного наркоза составил 338±26,3 и 393±32,5, в контрольной группе 270±27,7 и 311±27,9 соответственно (р<0,05). Показатель давления плато при низкопоточной анестезии ксеноном составил 36,25±4,3 см.вод.ст., в контроле 28,2±5,8 см.вод.ст. (р<0,05).
  4. У больных гинекологическим раком с МС при проведении сочетанной ксеноновой и продленной эпидуральной анальгезии отмечено достоверное снижение уровня кортизола на этапе операции до 734±98,7 нмоль/л, в контрольной 859,4±78,3 нмоль/л (р<0,05). Повышение уровня СТГ в основной группе во время операции до 0,71±0,42 мЕд/л и после операции до 0,78±0,6 мЕд/л, в контрольной 0,22±0,51 мЕд/л и 0,46±0,77 мЕд/л соответственно (р<0,05), что свидетельствует о лучшей адаптации организма в условиях операционного стресса.
  5. Длительность времени восстановления сознания у больных гинекологическим раком с МС в группе с ксенонсберегающей анестезией составила 3±0,15 мин., в контрольной 5±0,25 мин. (р<0,05), время восстановления самостоятельного дыхания и экстубации в основной группе 4±0,3 мин., в контрольной 7±0,55 мин. (р<0,05), время выполнения методики пассивного счета в основной группе 5±0,4 мин., в контрольной 12±0,8 мин. (р<0,05). В послеоперационном периоде в группе с минимальнопоточной ксеноновой анестезией не зафиксировано ни одного случая рвоты, выраженной седации, головной боли, ларингоспазма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетанную низкопоточную ксеноновую и продленную эпидуральную анальгезию целесообразно использовать у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом со статусом физического состояния II – III по классификации ASA, при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем.

2. Ксенон–кислородную смесь необходимо использовать в соотношении газов 60%:40% в сочетании с продленной грудной эпидуральной анестезией на уровне Тh10-Тh12 с последующей инфузией смеси лекарственных препаратов, состоящей из ропивакаина 2 мг/мл, адреналина 2 мкг/мл и фентанила 2 мкг/мл со скоростью введения 5-7 мл/час.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федотушкина К.В. Ксеноновая анестезия у больных раком эндометрия с метаболическим синдромом [Текст] / К.В. Федотушкина //Сибирский онкологический журнал. – 2010. – приложение к № 1. – С. 106.

2. Федотушкина К.В. Особенности когнитивной функции у больных после сочетанной анестезии ксеноном и периоперационной эпидуральной аналгезии [Текст] / С.В. Авдеев, Л.А. Коломиец, К.В. Федотушкина // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. – Душанбе, 2010. – С. 311.

3. Федотушкина К.В. Оценка когнитивной функции у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом в зависимости от методики анестезии [Текст] / С.В. Авдеев, К.В. Федотушкина // Материалы научно-практической конференции с международным участием – Красноярск, 2010. – С. 206–207.

4. Федотушкина К.В. Особенности течения сочетанной ксеноновой и эпидуральной аналгезии при хирургических вмешательствах у возрастных гинекологических больных с метаболическим синдромом [Текст] / К.В. Федотушкина // Сибирский онкологический журнал. – приложение № 1. – 2011. – С. 117.

5. Федотушкина К.В. Особенности течения сочетанной ксеноновой и эпидуральной аналгезии у возрастных онкогинекологических боль

 
Похожие работы:

«Федотова Ирина Викторовна Медико-социальная адаптация спортсменов высокой квалификации в постспортивном периоде 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор СТАЦЕНКО Михаил Евгеньевич Официальные...»

«Исаева Ольга Владиславовна Разработка системы внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В и С. 14.00.30 - Эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА БИОЛОГИЧЕСКИХ НАУК Москва - 2003 Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты (ВГ) - это группа различных по этиологической, эпидемиологической и клинической сущности нозологических форм заболеваний с преимущественным поражением печени. Проблема вирусных...»

«ЖАРУА Айхам Абдуль Вахаб КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДАЛЕКОЗАШЕДШИХ И РЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ РЕТИНОБЛАСТОМЫ 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России (директор – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.) Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«ВШИВКОВ Виталий Алексеевич РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИСПЕПСИИ И ХАРАКТЕРИСТИКА АССОЦИИРОВАННОЙ С НИМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ШКОЛЬНИКОВ ТЫВЫ 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2013 Работа выполнена в клиническом отделении патологии пищеварительной системы у детей Федерального государственного бюджетного учреждения Научно-исследовательский институт медицинских проблем...»

«Варвянская Наталья Владимировна ЦИТОБИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ КАК ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ 14.00.05- внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«ПОНКРАТОВА ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА РЕДУКЦИЯ ДОЗЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЛУЧЕНИЯ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 - онкология) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (директор – член-корр. РАМН, профессор В.А. Солодкий) Научные...»

«ПРИМАК НИКОЛАЙ ВИТАЛЬЕВИЧ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ОПРЕДЕЛЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ВАРИАНТЕ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ( 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ...»

«СИЛЬНИЦКАЯ Елена Александровна МЕДИЦИНСКИЕ РИСКИ НАРКОТИЗАЦИИ И ИХ ОЦЕНКА ШКОЛЬНИКАМИ И СТУДЕНТАМИ (по материалам Ростовской области) 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук...»

«Бучнева Ирина Алексеевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПРОДОЛЖЕННОЙ ЭПИЛЕПТИФОРМНОЙ АКТИВНОСТЬЮ ВО СНЕ 14.01.08-педиатрия 14.01.11-нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ВОРОНЕЖ – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего и профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«АВДИЕНКО Ирина Николаевна ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 350-400 НМ 14.01.10 – Кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в отделе дерматологии Федерального государственного учреждения Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный...»

«Кирюхина Наталия Владимировна УДК [616.216.1+616.216.2]:616 — 001.3 - 073.75 — 089.15 Применение пробиотиков в целях коррекции микрофлоры верхних дыхательных путей (14.00.04 – Болезни уха, горла, носа) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 Работа выполнена в ГУЗ Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗМ, ГУЗ Институт медико-биологических проблем РАН Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

«БУДАРИН Глеб Юрьевич СОЦИАЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ НОРМАТИВНОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 14.02.05 – Социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант: Заслуженный деятель...»

«ЗАМЯТИНА Наталья Владимировна ФОРМИРОВАНИЕ КУЛЬТУРЫ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕЖЕНИЯ В ДОДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКЕ ВРАЧЕЙ 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата социологических наук Волгоград - 2010 Работа выполнена Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель доктор...»

«КАЛИМОЛДАЕВА САЛТАНАТ БУЛАТОВНА Хроническая крапивница: этиопатогенетическая роль инфекции Helicobacter pylori и разработка методов лечебно-профилактической коррекции 14.00.36 – аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2008 Работа выполнена в Казахской академии питания Научные консультанты: доктор медицинских наук, Г.И.Белоскурская профессор...»

«Малашенко Олег Иванович КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ, ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У КОМБАТАНТОВ 14.00.13 – нервные болезни; 14.00.18 –психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Росздрава Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Виталий Борисович Ласков доктор...»

«ОДНОКОЗОВА Оксана Сергеевна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗА 14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Василенко Леонид Васильевич...»

«Амосова Евдокия Наумовна Антиметастатическая активность препаратов природного происхождения 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Томск – 2007 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте фармакологии Томского научного центра СО РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, Гольдберг Евгений Данилович профессор, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ доктор...»

«бородкина людмила евгеньевна НЕЙРОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА И МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НОВЫХ ПРОИЗВОДНЫХ АНАЛОГОВ ГАММА-АМИНОМАСЛЯНОЙ КИСЛОТЫ 14.00.25 фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград 2009 Работа выполнена на кафедре фармакологии и биофармации факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«ГУРОВА Виктория Олеговна ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук Аджиенко...»

«МУСТАФИНА АЛЬФИЯ РАФКАТОВНА Морфофункциональное состояние ободочной кишки и толстокишечных анастомозов при обтурационной кишечной непроходимости и её коррекции (анатомо-экспериментальное исследование) 14.00.02 – анатомия человека Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова Научные...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.