WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Особенности течения рака желудка в зависимости от морфологического строения опухоли

На правах рукописи


Степанов Иван Вадимович


особенности течения рака желудка в зависимости

от морфологического строения опухоли

14.01.12 - онкология

14.03.02- патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент Завьялова Марина Викторовна
доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН Новиков Валерий Александрович
доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России Надеев Александр Петрович
Ведущая организация: ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «____»_________________2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН (634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН.

Автореферат разослан «____»________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор И.Г. Фролова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Рак желудка (РЖ) является одним из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний, как в мире, так и в России (Ушакова И.В. 2010; Чиссов В.И. с соавт. 2011; Kwong M.F. et al., 2010; Jan Bornschein et al., 2011). Несмотря на наблюдающееся в последние десятилетия снижение заболеваемости РЖ, показатели летальности при этой патологии остаются высокими. В мировом масштабе по уровню заболеваемости РЖ переместился на 4-е место после рака легкого, молочной железы и колоректального рака, однако по показателям смертности он остается на 2-м месте (Мерабишвили В.М. с соавт., 2005; Чиссов В.И. с соавт., 2011).

В настоящее время критерии прогноза лимфогенной распространенности, во многом определяющей течение заболевания при РЖ, до конца не изучены. В клинической практике, в основном, приходится пользоваться такими параметрами, как размеры и локализация опухоли, степень ее дифференцировки, глубина инвазии, что не всегда позволяет надежно предсказать исход заболевания и адекватно определить лечебный алгоритм для пациентов, страдающих РЖ.

Из гистологических параметров прогноза при РЖ наибольшее значение придают делению опухолей на диффузный и кишечный типы рака (классификация Lauren, 1965). Считается, что диффузный тип рака желудка протекает более злокачественно, чаще встречается у лиц более молодого возраста и быстро метастазирует. В то же время, течение заболевания в пределах одного гистологического типа является достаточно неоднозначным (Никулин М.П. и соавт., 2006; Zheng H. et. al., 2007).

В настоящее время для прогноза течения рака желудка изучаются показатели пролиферативной активности, апоптоза, маркеры межклеточной адгезии, экспрессия HER2/neu и факторов ангиогенеза. Универсальным показателем пролиферативной активности является экспрессия Ki67 (Lazr D. et al., 2010; Cletus A. Arciero et al., 2010; Sym S. et. al., 2011). В ряде исследований было показано, что повышение уровня экспрессии Ki67 коррелировало с наличием метастазов в лимфатических узлах.

Относительно новым подходом в комплексе иммуногистохимического исследования опухолей желудка является определение экспрессии CDX1 и CDX2. Полагают, что потеря экспрессии CDX2 может быть сигналом прогрессии опухоли в случаях раннего рака желудка и новообразований с кишечным фенотипом (Park D.Y. et al., 2009; Xie Y. et al., 2010; Kang J.M. et al., 2011; Rotkrua P. et al., 2011). Из показателей апоптоза большое внимание придается экспрессии p53, которая положительно коррелирует с размером, степенью дифференцировки и глубиной инвазии опухоли. Ряд исследователей сообщают, что положительная экспрессия p53 более характерна для кишечного типа рака желудка, чем для диффузного (Zheng H. et al., 2006; Wang L. et al., 2011).

В настоящее время актуальным является поиск новых, прогностически значимых маркеров при раке желудка. Одним из таких маркеров может являться AKR1B10 – НАД(Ф)-зависимая оксидоредуктаза, восстанавливающая карбонильные соединения (альдегиды и кетоны) до спиртов, что обусловливает ее важную роль в метаболизме ксенобиотиков (Fukumoto S., 2005). Есть сведения об участии AKR1B10 в метаболическом пути ретиноевой кислоты, которая регулирует дифференцировку и осуществляет рост-супрессивные эффекты в трансформированных клетках (von Lintig J., 2000). В литературе практически нет сведений о показателях экспрессии этого гена при РЖ, за исключением данных Gomez et al. (2005), которые на ограниченном числе образцов с использованием микрочипов показали снижение экспрессии гена AKR1B10 при кишечном типе рака желудка. Другим потенциально значимым маркером является циклофилин А, относящийся к семейству иммунофилинов и играющий важную роль в формировании компетентного фолдинга белков, хемотаксисе и сигнальной трансдукции. В последние годы было проведено множество исследований, которые выявили гиперэкспрессию циклофилина A в злокачественных опухолях различных локализаций (Zheng J., 2008; Han X., 2010; Yang J., 2011). Однако, точная роль CypА в канцерогенезе остается до конца не ясной.

Таким образом, в настоящее время существует значительное количество прогностических факторов при раке желудка. Однако их трактовка для оценки риска прогрессирования заболевания в большинстве случаев неоднозначна.


Цель исследования

Выявить прогностически значимые морфологические параметры первичной опухоли при диффузном и кишечном типах рака желудка, сопряженные с высоким риском лимфогенного метастазирования и неблагоприятным течением заболевания.


Задачи исследования

  1. Изучить морфологическое строение и экспрессионные характеристики первичной опухоли при диффузном и кишечном типах рака желудка.
  2. Исследовать частоту и выраженность лимфогенного метастазирования в зависимости от морфологического строения первичной опухоли при различных гистотипах рака желудка.
  3. Оценить взаимосвязь параметров лимфогенного метастазирования с особенностями экспрессии показателей апоптоза, пролиферативной активности, CDX2, AKR1B10 и циклофилина А в первичной опухоли при диффузном и кишечном типах рака желудка.
  4. Изучить влияние морфологического строения и иммуногистохимических характеристик первичной опухоли на частоту гематогенной диссеминации процесса и риск развития локорегионарных рецидивов.

Научная новизна

Впервые обнаружено, что различные морфологические и экспрессионные параметры новообразования при кишечном типе рака желудка связаны с прогрессированием заболевания, в то время как при диффузном типе рака желудка эти характеристики не сопряжены с диссеминацией опухолевого процесса.

Впервые установлено, что нарастание степени опухолевой инвазии в стенку желудка сопровождается уменьшением экспрессионных параметров новообразования, причем в большей степени этот феномен наблюдается при кишечной форме рака желудка.

Впервые показано, что только при кишечном типе рака желудка частота развития лимфогенных метастазов зависит от глубины инвазии опухоли, а также от наличия ретракции стромы вокруг опухолевых структур. При диффузной форме рака желудка подобной взаимосвязи не выявлено. При этом прогностическое значение имеет инвазия только низкодифференцированными группами клеток.

Впервые обнаружено, что сохранение способности опухолевых элементов рака желудка кишечного типа экспрессировать AKR1B10 при глубокой инвазии в стенку желудка, сопряжено с большим риском развития гематогенных метастазов.

Практическая значимость

Полученные результаты свидетельствуют о существенных различиях в механизмах инвазивного роста и лимфогенного метастазирования при кишечном и диффузном типах рака желудка. Взаимосвязь прогрессирования опухолевого процесса с морфологическими и иммунофенотипическими особенностями первичного новообразования прослеживается только при кишечном типе рака желудка. Определены наиболее прогностически значимые патоморфологические и иммуногистохимические факторы риска развития лимфогенных и гематогенных метастазов рака желудка.

Результаты, полученные в ходе проведенного исследования, внедрены в клиническую практику отделения патологической анатомии и цитологии ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН и используются при чтении лекционного курса и проведении практических занятий на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «СибГМУ» Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту

  1. По мере нарастания глубины инвазии происходит снижение экспрессионной способности опухолевых элементов, более характерное для кишечного, но не для диффузного гистотипа рака желудка.
  2. Только для кишечного типа рака желудка характерна связь частоты и выраженности лимфогенного метастазирования с морфологическими параметрами первичной опухоли и глубиной инвазии в стенку органа.
  3. Гематогенное метастазирование при раке желудка кишечного типа ассоциировано с сохранением способности клеток, инфильтрирующих глубокие слои стенки желудка, экспрессировать адаптивный фермент AKR1B10.


Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на V региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2010); на международном конгрессе, посвящённом 90-летию со дня рождения М.З. Сигала «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы» (Казань, 2010); VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию Красноярского края (Красноярск, 2010); VI региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2011).


Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, главы о материалах и методах исследования, результатах собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 190 источников, из них 29 отечественных и 161 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


В исследование были включены 107 больных раком желудка в возрасте от 31 до 82 лет, (средний возраст – 58,5±10,7 года), находившихся на лечении в отделении торако-абдоминальной онкологии НИИ онкологии СО РАМН с 2003 по 2009 гг. Распределение больных по полу – 57 (53%) мужчин, 50 (47%) женщин. Распространенность заболевания определялась согласно международной классификации по системе TNM (2010 г.): у 26 (24%) пациентов была IA стадия, у 20 (19%) – IB стадия, у 23 (21%) – IIА стадия, у 18 – IIB стадия (17%), у 18 (17%) – IIIА стадия, у 2 (2%) – IIIB стадия заболевания. По малой кривизне желудка опухоли располагались у 49 (46%) больных, в теле желудка – у 21 (19%), в антральном отделе – у 20 (18%), в пилорическом – у 7 (7%), по большой кривизне –у 6 (6%), в кардиальном отделе – у 4 (4%).

Во всех случаях до операции была получена морфологическая верификация диагноза и не проводилась неоадъювантная химиотерапия. Во всех случаях было выполнено радикальное оперативное вмешательство: 66 (61,7%) больным осуществлена субтотальная дистальная резекция желудка, 38 (35,6%) – гастрэктомия, 1 (0,9%) – проксимальная резекция желудка, 1 (0,9%) – панкреато-дуоденальная резекция, 1 (0,9%) – операция Льюиса. Сроки наблюдения за больными составили 3 года. Анализировались первичные документы – истории болезни и амбулаторные карты больных.

После получения операционного материала проводилась макроскопическая оценка и вырезка первичной опухоли, слизистой оболочки желудка на отдалении от опухолевого узла и всех регионарных лимфатических узлов. Взятые образцы тканей помещались в нейтральный формалин. Материал проводился по стандартной методике и заливался в парафин. Срезы толщиной 5-6 мкм окрашивались гематоксилином и эозином. Морфологическое исследование проводилось с помощью светового микроскопа фирмы «ЛОМО МИКМЕД-2». Оценивалась ткань первичной опухоли и все удаленные лимфатические узлы. Гистологический тип рака желудка (кишечный, диффузный, смешанный) устанавливался согласно классификации Lauren (Lauren P., 1965).

В паренхиматозном компоненте опухолей диффузного и кишечного типов выделялись железистоподобные, трабекулярные, солидные, криброзные структуры и дискретно расположенные группы опухолевых клеток, отмечалось наличие перстневидных клеток. Оценивалась глубина инвазии опухоли по отношению к толще стенки желудка разными типами опухолевых структур. Учитывалась митотическая активность клеток, строящих разные структуры паренхиматозного компонента опухоли, при этом в каждой из структур оценивались митозы в 10 полях зрения при увеличении 400. В регионарных лимфатических узлах определялось наличие метастатического поражения.

Иммуногистохимическое исследование проводилось по стандартной методике. Для расправления срезов стекла со срезами помещались на 30 минут в термостат при 56С. Для демаскировки использовался буфер комнатной температуры, которым заполнялись демаскировочные контейнеры (2 шт.) по 200 мл буфера в каждом.

Промывочный фосфатный буфер и рабочее разведение антитела готовились в день исследования. Для депарафинизации срезов стекла помещались в ксилол (температура 39С) – 3 порции по 10 минут. Затем, стекла со срезами проводились по спиртам (96) – 3 порции по 5 минут и помещались в дистиллированную воду на 5 минут. Прогревалась микроволновая печь (устанавливался контейнер с дистиллированной водой (200 мл) внутрь печи и нагревался 5 минут при 60% мощности печи). Выходная мощность микроволновой печи составляла 800 Вт. Стекла фиксировались в соответствующих держателях и перемещались в контейнеры для демаскировки антигенов с цитратным буфером (рН=6,0). Контейнеры ставились внутрь микроволновой печи в центр, на расстоянии 2 см друг от друга. Микроволновая печь включалась на 5 мин при 60% от полной мощности. Далее, на 1 минуту оставляли печь с открытой дверцей, затем, продолжали нагрев при 30% от полной мощности печи еще 14 минут. Контейнеры оставляли остывать в течение 30 минут. Стекла из контейнеров для демаскировки переносили в держатели для стекол, находящиеся в промывочном фосфатном буфере, промывали в 2 порциях по 5 минут. Срезы обводили гидрофобным карандашом и на 5 минут наносили реагент блокирующий эндогенную пероксидазную активность (Peroxidase blocking reagent фирмы «Dako»). Стекла со срезами помещали в 1 порцию дистиллированной воды на 5 минут, затем промывали в 1 порции фосфатного буфера в течение 5 минут. Первичные/специфичные антитела наносили на 15 минут, при температуре 25С. Стекла со срезами промывали в 2 порциях промывочного фосфатного буфера по 5 минут. Затем наносилась визуализирующая система. Использовалась полимерная система визуализации производства фирмы «BioGenex», состоящая из усилителя сигнала (Super Enhancer), наносимого первым компонентом системы на 20 минут при температуре 25С, после чего стекла со срезами промывали в 2 порциях промывочного фосфатного буфера по 5 минут. Затем, на 30 минут наносился второй компонент системы визуализации - полимер (S-S Polymer) при температуре 25С. Стекла со срезами промывались в 2 порциях промывочного фосфатного буфера по 5 минут. Далее, наносился раствор ДАБа (диаминобензидина). Использовался жидкий ДАБ производства фирмы “Dako”, который готовился непосредственно перед применением. К 1 мл ДАБ-буфера добавлялась 1 капля ДАБ-хромогена, входящего в состав набора «Dako», смесь наносилась на 5 минут, контроль хода реакции проводился под микроскопом. Стекла со срезами промывались в течение 10 минут в водопроводной воде. Срезы докрашивались гематоксилином в течение 6 секунд, затем помещались в водопроводную воду на 10 минут. Стекла со срезами проводились по спиртам (96) в 3 порциях по 5 минут. Затем по толуолу в 3 порциях по 5 минут. Далее срезы заключались в канадский бальзам и маркировались согласно протоколу.

При исследовании применялись антитела фирмы «Dako» к Ki67 (клон MIB-1, RTU, мышиные), фирмы «Novocastra» к р53 (клон CM1, рабочее разведение 1:150), к bcl2 (клон bcl2/100/D5, рабочее разведение 1:80), к CDX2 (клон АМТ28, рабочее разведение 1:100), к PPIA (циклофилин А) (рабочее разведение 1:1200), к MUC2 (клон FPM513, RTU, мышиные), к MUC5 (клон FPM488, RTU, мышиные). Для детекции экспрессии белка AKR1B10 использовались высокоаффинные моноклональные антитела, полученные в институте молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта РАН (НОУ-ХАУ, Протокол № 02.445.11.7354-4 от 25 марта 2008 г.). Чувствительность антител в дот-блоте составила 100 пкг, в Вестерн-блоте – 100 пкг. Использовалось рабочее разведение антител 1:300.

Экспрессия Ki67, bcl2, р53, CDX2, AKR1B10, PPIA оценивалась по процентному содержанию положительно окрашенных клеток в каждом варианте структур паренхиматозного компонента первичной опухоли на различной глубине инвазии. Учитывалась интенсивность экспрессии AKR1B10 и PPIA (циклофилин А) в баллах: 1 балл – слабая, 2 балла – умеренная, 3 балла выраженная.

Обработка полученных данных выполнялась с использованием пакета программ «Statistica 6.0». Применялся дисперсионный, корреляционный анализ по Спирмену, критерий 2, метод логистической регрессии. Обсуждаются результаты с достоверностью различий при р<0,05 и с тенденцией различий при р<0,1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика групп больных с кишечным и диффузным типом рака желудка

В исследование были включены 64 (60%) больных с кишечным и 43 (40%) пациентов с диффузным типом рака желудка. Средний возраст больных с кишечным типом рака желудка составил 61,7±8,9 лет, с диффузным типом – 54,3±10,8 лет. Больные с диффузным типом опухоли были моложе (F=14,7; р=0,0002). Различий по полу в группах с диффузным и кишечным типом рака желудка обнаружено не было.

Первичные опухоли, соответствующие критериям Т1, Т2, и Т3 согласно классификации ВОЗ TNM (2010), в группах пациентов с кишечным и диффузным типами рака желудка встречались приблизительно с одинаковой частотой. Достоверных отличий по размеру первичной опухоли при кишечном и диффузном типах рака не было выявлено – 4,4±2,4 см и 3,9±2,1 см соответственно (F=1,2; р=0,25). В исследуемых группах не различалась и локализация первичной опухоли (2=9,1; р=0,68). Наиболее часто опухоль располагалась по малой кривизне: в 22 (34,4%) случаях при кишечном типе и в 12 (27,9%) при диффузном. Другие варианты локализации встречались гораздо реже.

Частота метастатического поражения лимфатических узлов не различалась при кишечном и диффузном типах рака желудка. При оценке распределения случаев по выраженности лимфогенного метастазирования (N1, N2, N3) значимых отличий не было обнаружено. В группе больных с диффузным типом рака желудка отмечалась тенденция к метастатическому поражению большего числа лимфатических узлов – 5,5±4,1 и 9,7±11,9 соответственно (F=3,4; р=0,07).

Частота появления локорегионарных рецидивов не различалась в исследуемых группах. Отдаленные метастазы обнаруживались с одинаковой частотой у пациентов с кишечным и диффузным типами рака желудка. Число случаев с летальными исходами, вследствие прогрессирования основного заболевания, не различалось в группах больных с кишечным и диффузным типом рака желудка.

Таким образом, при кишечном и диффузном типах рака желудка не отмечалось различий по глубине инвазии, показателям лимфогенного метастазирования, частоте возникновения гематогенной диссеминации, рецидивирования и наступлению летальных исходов.


Зависимость лимфогенного метастазирования от морфологических параметров первичной опухоли

В группе больных с кишечным типом рака желудка частота лимфогенного метастазирования оказалась связанной с глубиной инвазии опухолью (2 =19,7; р=0,00005). При этом оказалось, что из всех опухолевых структур только глубина прорастания стенки желудка дискретными опухолевыми клетками была связана с частотой лимфогенного метастазирования. В случаях с локализацией дискретных клеток опухоли (рис. 1) в подслизистой основе лимфогенные метастазы не определялись, при инвазии в мышечный слой метастатическое поражение лимфатических узлов наблюдались в 41% случаев, а при инвазии до серозного слоя – в 85% (2=14,4; р=0,0007). При диффузном типе рака желудка частота лимфогенного метастазирования не была связана ни с глубиной опухолевой инвазии (2=2,1; р=0,34), ни с глубиной прорастания стенки желудка любыми структурами, включая дискретные клетки (2=3,7; p=0,15). Сопоставление глубины инвазии опухоли с количеством пораженных метастазами лимфоузлов не выявило какой-либо зависимости между этими показателями ни у больных с кишечным, ни у пациентов с диффузным типом рака желудка: F=1,39; р=0,25 и F=0,06; р=0,81 соответственно.

Рис. 1. Зависимость частоты лимфогенного метастазирования от глубины инвазии рака желудка

Иной характер имела связь лимфогенного метастазирования с выраженностью ретракции стромы вокруг опухолевых элементов. Проведена оценка взаимосвязи частоты выраженной ретракции с показателями лимфогенного метастазирования у пациентов с кишечным и диффузным типами РЖ. Оказалось, что связь данного феномена с характером лимфогенного метастазирования отмечена лишь в отношении ретракции вблизи дискретно расположенных мелких групп опухолевых клеток только при кишечном типе рака желудка. В случаях, когда ретракция вблизи групп опухолевых клеток была отчетливой отмечалось метастатическое поражение большего числа лимфатических узлов – 10,0±6,7; в сравнении со случаями, когда ретракция отсутствовала или была слабо выраженной – 4,4±3,1 (F=8,4; р=0,007). Следует отметить, что при поражении большого количества лимфатических узлов, выраженная ретракция стромы сочеталась с глубокой инвазией мышечной слоя с прорастанием серозной оболочки.

В случаях с отчетливой ретракцией чаще наблюдалось поражение 7 и более лимфатических узлов (N3) в сравнении со случаями, когда ретракция была слабо выраженной – 75% и 22% соответственно (р=0,006). Расчетные данные для чувствительности и специфичности метода представлены в таблице 1. Чувствительность метода составила 60%, специфичность – 90%, отношение шансов – 13,6.

Таблица 1

Взаимосвязь выраженности перифокальной ретракции стромы с количеством метастатически измененных лимфатических узлов

Ретракция стромы вблизи групп опухолевых клеток Выраженность лимфогенного метастазирования
Поражены 7 и более лимфоузлов (N3) Поражены менее 7 лимфоузлов (N1-2)
Отчетливая 6 случаев 2 случая
Слабо выраженная 4 случая 18 случаев

Несмотря на статистически значимую зависимость выраженности лимфогенного метастазирования от перифокальной ретракции стромы вокруг групп опухолевых клеток, этот признак не был связан с частотой лимфогенного метастазирования (2 =0,07; р=0,93).

Таким образом, инвазивные свойства опухолевых клеток, оцениваемые по глубине прорастания и наличию ретракции стромы, имеют неодинаковую связь с лимфогенным метастазированием при раке желудка кишечного и диффузного типов. Наиболее информативной является оценка этих параметров относительно дискретных групп клеток при кишечном типе рака желудка. Глубина прорастания и феномен ретракции, отражающие инвазивную способность дискретных клеток рака желудка кишечного типа, связаны с лимфогенной диссеминацией: первый параметр – с частотой метастазирования, второй – с её выраженностью.

Пролиферативная активность клеток опухоли при кишечном и диффузном типах рака желудка

Анализ пролиферативной активности (Ki67) в зависимости от морфологического строения и типа опухоли выявил ряд существенных отличий, связанных с глубиной инвазии. При кишечном типе рака желудка уровень экспрессии Ki67 был значимо ниже (4,8±3,3%) в клетках, формирующих железистоподобные структуры, располагающиеся в серозной оболочке, по сравнению с экспрессией в подобного рода структурах, находящихся в слизистой оболочке – 33,7±22,7% (р=0,02). Аналогичная закономерность прослеживалась и в отношении экспрессии Ki67 в клетках, формирующих криброзные структуры. Уровень экспрессии Ki67 в этих структурах в серозной оболочке был меньшим (12,7±15,6%), по сравнению с этим показателем в структурах, обнаруживаемых в слизистом слое (48,4±27,2%; р=0,009). Экспрессия Ki67 в группах опухолевых клеток, выявляющихся в слизистой оболочке, равнялась 19,5±18,7%, в железистоподобных структурах на этой же глубине инвазии – 33,7±22,7% (р=0,09). При диффузном типе рака уровень экспрессии Ki67 в мелких группах опухолевых клеток, находящихся в серозной оболочке был также существенно ниже (3,2±1,6%) по сравнению с этим показателем в аналогичных структурах, но располагающихся в слизистой оболочке – 24,5±27,9% (р=0,07).

Процент клеток, экспрессирующих Ki67 оказался связан с лимфогенным метастазированием, как при кишечном, так и при диффузном типах рака желудка. При наличии лимфогенных метастазов доля клеток, экспрессирующих Ki67 была выше, в сравнении со случаями без лимфогенной диссеминации. Важно отметить, что данная зависимость при кишечном типе рака желудка прослеживалась лишь в отношении клеток, формирующих криброзные структуры, располагающиеся в подслизистом слое стенки желудка – 21,1±12,7% и 4,5±3,3% соответственно (р=0,04). При диффузном типе новообразования при наличии лимфогенных метастазов отмечался более высокий уровень экспрессии Ki67 в дискретных группах опухолевых клеток, расположенных в слизистой оболочке, по сравнению со случаями, когда лимфатические узлы были интактными – 33,0±30,4% и 7,5±10,5% (р=0,07).

Таким образом, проведенное исследование показало, что при кишечном типе рака желудка имеются различия в пролиферативной активности клеток различных морфологических структур опухоли. У больных с разными гистологическими типами рака желудка была обнаружена взаимосвязь пролиферативной активности с глубиной инвазии опухоли. По мере увеличения глубины прорастания стенки желудка, наблюдалось снижение уровня экспрессии Ki67 опухолевыми клетками. При кишечном типе рака желудка наиболее отчетливо это проявлялось в железистоподобных и криброзных структурах, а при диффузном типе – в дискретных группах опухолевых клеток.

Как при кишечном, так и при диффузном типе рака желудка отмечалась связь пролиферативной активности опухолевых клеток с развитием лимфогенного метастазирования. В случаях с наличием лимфогенной диссеминации опухоль характеризовалась более высокой пролиферативной активностью.

Особенности экспрессии протеина AKR1B10 (альдо-кето редуктаза I B10 семейства) при кишечном и диффузном типах рака желудка

В группах больных с кишечным и диффузным типами РЖ оценивалась экспрессия протеина AKR1B10. Во всех случаях, независимо от гистотипа рака желудка наблюдалась экспрессия протеина AKR1B10, как в цитоплазме эпителиальных клеток нормального и метаплазированного эпителия слизистой оболочки желудка, так и в цитоплазме опухолевых клеток.

При диффузном типе рака желудка экспрессия AKR1B10 была менее выраженной в сравнении с экспрессией в цитоплазме клеточных элементов карциномы кишечного типа (F=13,9; р=0,0005). При раздельном анализе выраженности экспрессии протеина AKR1B10 в каждом из вариантов опухолевых структур с учетом глубины инвазии выявлен ряд закономерностей. Оказалось, что при кишечном типе рака желудка экспрессия протеина AKR1B10 в опухолевых клетках железистоподобных и криброзных структур снижается по мере увеличения глубины инвазии (табл. 2).

Таблица 2

Уровень экспрессии протеина AKR1B10 в разных структурах опухоли на различной глубине инвазии у больных с кишечным типом рака (M±S.D.)

Тип структур опухоли Глубина инвазии
Слизистый слой Подслизистый слой Мышечный слой Серозный слой
а б в г
Железистоподобные 87,2±16,9% (n=27) 79,9±22,7% (n=27) 73,4±31,2% (n=16) 36,7±30,1% (n=3) ра=0,0000 рб=0,002 рв=0,038
Криброзные 84,0±25,7% (n=18) 75,3±28,7% (n=17) 57,3±41,8% (n=9) ра=0,025 рб=0,10 -
Группы клеток 65,6±26,7% (n=17) 61,3±28,7% (n=17) 75,9±22,1% (n=8) -

В паренхиматозном компоненте диффузного рака желудка экспрессия протеина AKR1B10 в дискретных группах опухолевых клеток и перстневидноклеточных элементах не зависел от глубины их расположения в стенке желудка.

Не было обнаружено взаимосвязи между выраженностью экспрессии протеина AKR1B10 в опухолевых клетках и наличием лимфогенных метастазов ни у больных с кишечным, ни у пациентов с диффузным типом рака желудка: F=0,03; р=0,85 и F=0,6; р=0,42 соответственно. Отсутствовала зависимость изучаемого показателя от количества пораженных метастазами лимфатических узлов. Также выраженность экспрессии AKR1B10 не различалась в зависимости от развития локорегионарных рецидивов и гематогенных метастазов ни у больных с кишечным, ни у пациентов с диффузным типами рака желудка.

С помощью метода множественной регрессии подсчитывался коэффициент регрессии (). В качестве переменного параметра использовали уровень экспрессии протеина AKR1B10 в слизистой оболочке, подслизистом, мышечном и серозном слоях стенки желудка. Если опухоль прорастала до мышечного слоя, то оценивали экспрессию только в трех слоях. В качестве независимого параметра использовали показатель, отражающий наличие опухолевых структур в разных слоях стенки желудка: «1» – в слизистой оболочке, «2» – в подслизистом слое, «3» – в мышечном слое, «4» – в серозной оболочке. Коэффициент регрессии экспрессии протеина AKR1B10 подсчитывали для каждого пациента отдельно. Следует отметить, что подсчет коэффициента регрессии был возможен лишь при прорастании не менее трех слоев. Оказалось, что среднее значение коэффициентов регрессии у пациентов с наличием гематогенных метастазов было выше, чем у больных без метастазов (табл. 3).

Таблица 3

Уровень AKR1B10 в железистоподобных структурах опухоли при различной глубине инвазии их в стенке желудка в зависимости от гематогенного метастазирования у больных кишечным типом рака (M±S.D.)

Гематогенные метастазы Глубина инвазии
Слизистый слой Подслизистый слой Мышечный слой Серозный слой
а б в г
Нет (М0) 86,0±17,6% (n=24) 77,4±23,5% (n=23) ра=0,08 65,6±32,6% (n=12) ра=0,009 36,7±50,5% (n=3) ра=0,0006 рб=0,01 -0,95 р=0,04
Есть (М+) 97,3±1,1% (n=3) 94,2±7,8% (n=4) 96,5±4,5% (n=4) - (n=0) -0,25 р=0,84

-значение коэффициента регрессии

Отрицательное значение коэффициента регрессии означало, что по мере прорастания опухолью большего количества слоев стенки желудка, уменьшалась доля опухолевых клеток, экспрессирующих AKR1B10. В случае положительного значения коэффициента регрессии, доля клеток, наоборот, возрастала. В качестве пороговой величины коэффициента регрессии, разделяющей случаи с наличием или отсутствием гематогенных метастазов кишечного типа рака желудка, избрано значение «-0,25» (табл. 4).

Таблица 4

Среднее значение коэффициента регрессии () у больных с кишечным типом рака желудка при наличии или отсутствии гематогенных метастазов

Гематогенные метастазы n Среднее значение коэффициента регрессии (M±S.D.)
Нет (М0) 12 -0,73±0,45
Есть (М+) 3 0,19±0,99
F=6,2; р=0,02

При этом условии в случаях, когда следовало ожидать возникновение гематогенного метастазирования, коэффициент регрессии должен был быть равен или больше, чем «-0,25». О низкой вероятности развития гематогенных метастазов должно было свидетельствовать значение коэффициента регрессии меньше «-0,25». Используя данные условия, были подсчитаны чувствительность и специфичность метода, а также отношение шансов. Чувствительность метода составила 67%, специфичность – 92 %, отношение шансов – 22.

Таким образом, кишечный и диффузный типы рака желудка отличаются, как по выраженности экспрессии AKR1B10 в клетках новообразования, так и по прогностической значимости этого признака. Выраженность экспрессии протеина AKR1B10 не связана с лимфогенным метастазированием при кишечном и диффузном типах рака желудка. При диффузном типе рака желудка в сравнении с кишечным нет заметной связи между характером экспрессии протеина AKR1B10 с одной стороны и глубиной инвазии, лимфогенным метастазированием и летальностью – с другой.

Особенности экспрессии циклофилина А в ткани первичной опухоли при диффузном и кишечном типах рака желудка

В группах больных с кишечным и диффузным типами рака желудка оценивалась экспрессия циклофилина А (CypA). Частота встречаемости случаев с позитивной экспрессией CypA не различалась у больных с кишечным и диффузным типами рака желудка. При диффузном типе рака желудка уровень экспрессии CypA был ниже в сравнении с экспрессией этого маркера в цитоплазме клеточных элементов карциномы кишечного типа (F=10,5; р=0,002).

При раздельном изучении экспрессии CypA в каждом из вариантов опухолевых структур с учетом глубины инвазии выявлены следующие закономерности. Оказалось, что при кишечном типе рака желудка уровень экспрессии CypA в опухолевых клетках железистоподобных структур снижается при нарастании глубины инвазии. Кроме того, экспрессия CypA была ниже в дискретно расположенных мелких группах опухолевых клеток в сравнении с таковой, в клетках, формирующих более дифференцированные железистоподобные структуры (табл. 5).

Таблица 5

Уровень экспрессии CypA в разных структурах опухоли на различной глубине инвазии у больных кишечным типом рака (M±S.D.)

Тип структур опухоли Глубина инвазии
слизистый подслизистый мышечный серозный
а б в г
железистоподобные 1 48,0±33,9% (n=23) 28,7±25,6% (n=22) ра=0,01 13,5±13,9% (n=11) ра=0,001 -
криброзные 2 33,7±33,3% (n=12) 29,4±25,7% (n=10) - -
группы клеток 3 15,8±16,7% (n=15) р1=0,0008 9,5±9,6% (n=18) ра=0,09 р1=0,002 9,0±9,5% (n=14) ра=0,09 10,0±7,5% (n=3)

В паренхиматозном компоненте при диффузном типе рака желудка уровень экспрессии CypA в дискретных группах опухолевых клеток и перстневидноклеточных элементах не зависел от глубины их расположения в стенке желудка. Как у больных с кишечным, так и у больных с диффузным типом рака желудка, локорегионарные рецидивы возникали чаще при негативной экспрессии циклофилина А (табл. 6).

Таблица 6

Взаимосвязь наличия экспрессии CypA в опухолевых клетках с локорегионарными рецидивами при кишечном и диффузном типах рака желудка

Экспрессия циклофилина А Локорегионарные рецидивы (количество больных, а.ч., %)
нет есть нет есть
кишечный тип диффузный тип
Негативная 1/3 (33%) 2/3 (67%) 1/2 (50%) 1/2 (50%)
Позитивная 23/26 (88%) 3/26 (22%) 14/15 (93%) 1/15 (7%)
2=5,7; р=0,01 2=3,2; р=0,07

При кишечном типе рака желудка частота возникновения отдаленных метастазов не была связана с наличием экспрессии CypA. У больных же с диффузным типом опухоли гематогенные метастазы выявлялись чаще при негативной экспрессии CypA (табл. 7).

Таблица 7

Взаимосвязь экспрессии CypA в опухолевых клетках с наличием гематогенных метастазов при кишечном типе рака желудка

Экспрессия циклофилина А Гематогенные метастазы (количество больных, а.ч., %)
нет (М0) есть (М+) нет (М0) есть (М+)
кишечный тип диффузный тип
Негативная 3/0 (100%) 0/3 (0%) 0/2 (0%) 2/2 (100%)
Позитивная 22/26 (85%) 4/26 (15%) 12/15 (80%) 3/15 (20%)
2=0,53; р=0,46 2=5,4; р=0,01

При кишечном типе рака желудка в случаях возникновения гематогенных метастазов (ГМ) отмечалась более низкая экспрессия CypA в клетках, формирующих железистоподобные структуры в слизистой и подслизистой оболочках и образующих криброзные структуры в слизистой оболочке (табл. 8).

Таблица 8

Экспрессия CypA в разных структурах опухоли на различной глубине инвазии в зависимости от частоты гематогенного метастазирования у больных с кишечным типом рака (M±S.D.)

Тип структур опухоли ГМ* Глубина инвазии
слизистый подслизистый мышечный серозный
Железистоподобные нет 53,2±33,2% (n=20) 32,2±25,8% (n=19) 13,3±14,0% (n=9) -
есть 13,6±11,5% (n=3) 6,3±5,1% (n=3) 14,5±19,0% (n=2) -
F=4,0 p=0,05 F=2,8 p=0,10 F=0,01 p=0,92 -
Криброзные нет 43,1±33,4% (n=9) 33,0±26,8% (n=8) - -
есть 5,3±4,1% (n=3) 15,0±19,7% (n=2) - -
F=3,5 p=0,08 F=0,7 p=0,41 - -
Группы клеток нет 17,5±18,3% (n=12) 10,1±10,2% (n=15) 9,4±10,2% (n=12) 12,5±9,2% (n=2)
есть 9,3±5,7% (n=3) 6,7±6,3% (n=3) 6,5±4,9% (n=2) 6,0±0,0% (n=1)
F=0,5 p=0,47 F=0,3 p=0,58 F=0,1 p=0,71 F=0,3 p=0,67

*-гематогенные метастазы

Таким образом, выраженность экспрессии циклофилина А ниже при диффузном типе РЖ. Негативную экспрессию циклофилина А, а также снижение уровня его экспрессии можно считать неблагоприятным прогностическим признаком в отношении разных форм опухолевой прогрессии дифференцированно для больных с диффузным и кишечным типом рака желудка. При кишечном типе РЖ экспрессия циклофилина А в опухолевых клетках железистоподобных структур снижается по мере нарастания глубины инвазии стенки органа. В дискретно расположенных мелких группах опухолевых клеток (наименее дифференцированных) экспрессия CypA ниже, в сравнении с таковой, в клетках, формирующих железистоподобные (более дифференцированные) структуры.

Риск локорегионарных рецидивов увеличивается при негативной экспрессии циклофилина А как при кишечном, так и при диффузном типе рака желудка.

При диффузном типе рака желудка гематогенные метастазы возникают чаще при негативной экспрессии циклофилина А. При кишечном типе рака желудка, при наличии гематогенных метастазов, отмечается более низкая экспрессия циклофилина А в клетках, формирующих железистоподобные структуры в слизистой и подслизистой оболочках и в клетках, образующих криброзные структуры в слизистой оболочке.

Особенности экспрессии CDX2 при диффузном и кишечном типах рака желудка

Частота и выраженность экспрессии CDX2 не различались в группах больных с диффузным и кишечным типами рака желудка (2=0,02; р=0,86). При кишечном типе рака желудка отмечалось снижение экспрессии CDX2 в железистоподобных структурах и дискретно расположенных группах опухолевых клеток по мере увеличения глубины инвазии опухоли в стенку органа (F=0,4; р=0,53). Менее дифференцированные структуры – дискретно расположенные группы клеток, в сравнении с наиболее дифференцированными – железистоподобными, характеризовались меньшим уровнем экспрессии CDX2. Частота и выраженность экспрессии CDX2 не были связанными с лимфогенным, гематогенным метастазированием и рецидивированием.

Экспрессия bcl2 и р53 при диффузном и кишечном типах рака желудка

Экспрессия bcl2 чаще наблюдалась при кишечном типе рака желудка (2=5,5; р=0,01). Ни при диффузном, ни при кишечном типах рака желудка не обнаруживалось связи экспрессии bcl2 с лимфогенным, гематогенным метастазированием и рецидивированием.

Экспрессия р53 чаще наблюдалась при диффузном типе рака желудка (2=4,0; р=0,04). В случаях с кишечным типом рака желудка определялась тенденция к более частому лимфогенному метастазированию и рецидивированию при наличии позитивной экспрессии р53 (2=3,4; р=0,06; 2=3,4; р=0,06).

Экспрессия MUC2 и MUC5 при диффузном и кишечном типе рака желудка

Экспрессия MUC2 и MUC5 не различалась при кишечном и диффузном типах рака желудка (2=0,61; р=0,43; 2=0,11; р=0,73). При кишечном типе рака желудка процент экспрессии MUC2 уменьшался при нарастании глубины инвазии стенки органа высокодифференцированными железистоподобными и криброзными структурами.

Взаимосвязь параметров лимфогенного метастазирования с частотой гематогенной диссеминации процесса и риском развития локорегионарных рецидивов при кишечном и диффузном типах рака желудка

Как при кишечном, так и при диффузном типах рака желудка обнаружена связь гематогенной диссеминации с метастатическим поражением лимфатических узлов (2=7,4; р=0,006; 2=8,1; р=0,004). Отдаленное метастазирование возникало чаще в группах с наличием лимфогенных метастазов. Для пациентов с кишечным типом рака желудка имела значение и выраженность лимфогенной диссеминации. У больных с N3 гематогенное метастазирование выявлялось чаще (2=9,4; р=0,02). Локорегионарные рецидивы возникали чаще при метастатическом поражении лимфатических узлов как у больных с кишечным, так и с диффузным типом новообразования (2=7,1; р=0,007; 2=12,3; р=0,0004). Однако от выраженности лимфогенной диссеминации локорегионарное рецидивирование не зависело.


ВЫВОДЫ

  1. Сравнительная характеристика кишечного и диффузного типов карцином желудка показывает, что при диффузном типе рака желудка экспрессия bcl2 встречается реже – 31% и 77% (2=5,5; р=0,01), а р53 чаще – 100% и 72%; (2=4,0; р=0,04), менее интенсивна экспрессия протеина AKR1B10 – 2,0±0,6 и 2,7±0,5 балла (F=13,9; р=0,0005), меньший процент опухолевых клеток экспрессирует циклофилин А – 7,7±7,0% и 24,6±19,3% (F=10,5; р=0,002). Уровень экспрессии MUC2 и MUC5 не различаются.
  2. При кишечном типе рака желудка имеются отличия в экспрессии СDX2 и циклофилина А в опухолевых клетках различных морфологических структур. Низкодифференцированные дискретные группы опухолевых клеток в сравнении с высокодифференцированными структурами характеризуются наименьшей экспрессией СDX2 – 28,1±26,9% и 52,5±28,6% (р=0,03) и циклофилина А – 15,8±16,7% и 48,0±33,9% (р=0,0008) соответственно.
  3. У больных с кишечным типом рака желудка по мере увеличения глубины прорастания стенки желудка в железистоподобных и криброзных структурах наблюдается статистически значимое снижение доли опухолевых клеток, экспрессирующих СDX2, Ki67, AKR1B10, циклофилин А. При диффузном типе рака желудка по мере нарастании опухолевой инвазии происходит снижение экспрессии СDX2 – с 41,0±28,4% до 13,7±13,9% (р=0,003).
  4. Частота лимфогенного метастазирования рака желудка кишечного типа связана с глубиной инвазии дискретными опухолевыми клетками (2=19,7; р=0,00005). Зависимость имеет количественный характер: при поражении подслизистого слоя лимфогенная диссеминация отсутствует, мышечного слоя – наблюдается в 41%, серозного слоя – в 85% случаев (2=14,4; р=0,0007). При диффузном типе рака желудка частота лимфогенного метастазирования не связана с глубиной инвазии опухолью (2 =2,1; р=0,34).
  5. При кишечном типе рака желудка феномен выраженной ретракции стромы вблизи групп опухолевых клеток в первичной опухоли связан с увеличением числа пораженных метастазами лимфатических узлов, по сравнению с опухолями, имеющими негативную и слабо выраженную ретракцию – 10,0±6,7 и 4,4±3,1 метастатически измененных лимфоузлов, соответственно (F=8,4; р=0,007).
  6. При наличии лимфогенной диссеминации, независимо от гистологического варианта рака, первичная опухоль характеризуется более высокой пролиферативной активностью (при кишечном типе – 21,1±12,7%, при диффузном – 33,0±30,4%) по сравнению с новообразованиями без метастатического поражения регионарных лимфоузлов (4,5±3,3% и 7,5±10,5%, соответственно). Вероятность возникновения локорегионарных рецидивов увеличивается при негативной экспрессии циклофилина А, как при кишечном (2=5,7; р=0,01), так и при диффузном типе рака желудка (2=3,2; р=0,07).
  7. Риск гематогенной диссеминации рака желудка кишечного типа возрастает при одинаковом уровне экспрессии AKR1B10 в железистоподобных структурах опухоли, инфильтрирующих различные слои стенки органа, коэффициент регрессии для М1 – 0,19±0,99. При отсутствии гематогенных метастазов зарегистрировано снижение экспрессии AKR1B10 по мере увеличения глубины инвазии, коэффициент регрессии для М0 – 0,73±0,4 (F=6,2; р=0,02). Гематогенная диссеминация рака желудка диффузного типа чаще ассоциирована с негативной экспрессией циклофилина А (100%; 2=5,4; р=0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При морфологическом анализе биопсийного материала, полученного от больных раком желудка с кишечным гистотипом рекомендуется проводить анализ феномена ретракции стромы вокруг дискретных групп опухолевых клеток для прогнозирования риска и выраженности лимфогенного метастазирования.
  2. Сравнительная оценка экспрессии AKR1B10 в клетках первичной опухоли, инфильтрирующих разные слои стенки желудка, может быть рекомендована для определения вероятности гематогенного прогрессирования заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Степанов И.В. Характеристика морфологических параметров первичной опухоли и лимфогенного метастазирования при диффузном и кишечном типах рака желудка [Текст] / М.В. Завьялова, И.В. Степанов // Сибирский онкологический журнал. – 2010. – Приложение № 1. – С. 99-100.
  2. Степанов И.В. Взаимосвязь морфологического строения первичного опухолевого узла с глубиной инвазии при раке желудка [Текст] / И.В. Степанов, М.В.Завьялова, С.Г. Афанасьев, А.В. Августинович // Материалы международного конгресса, посвящённого 90-летию со дня рождения М.З. Сигала «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы». – Казань, 2010. – С. 226-227.
  3. Степанов И.В. Клинико-морфологические и молекулярно-генетические особенности интестинального и диффузного типа карцином желудка [Текст] / И.В. Степанов, М.В. Завьялова, Е.С. Григорьева, Ю.А. Букурова, С.Г. Афанасьев, Н.В. Чердынцева // Сибирский онкологический ж

     
Похожие работы:

«Егорова Елена Николаевна Применение озонотерапии в реабилитационном периоде у больных, оперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки. 14.00.08 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий (директор института – Заслуженный деятель науки, профессор Нероев В.В.) Научный руководитель –...»

«ШЕСТАКОВ Алексей Владимирович КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ХИМИОЛУЧЕВОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия; 14.01.12 – онкология) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (директор – член-корреспондент РАМН, профессор...»

«Синицын Игорь Викторович КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИМИ КОМПОНЕНТАМИ 14.01.04 – внутренние болезни 14.03.11 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского...»

«КУДАЙБЕРГЕНОВА САУЛЕ ФАЗЫЛОВНА Диагностика и лечение аллергического ринита с сопутствующей патологией ЛОР-органов 14.00.36- аллергология и иммунология 14.00.04- болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д.Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики...»

«АСТАХОВА НАТАЛЬЯ ФЕДОРОВНА ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛЕГКИХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук АСТРАХАНЬ – 2009 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ЖАРУА Айхам Абдуль Вахаб КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДАЛЕКОЗАШЕДШИХ И РЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ РЕТИНОБЛАСТОМЫ 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России (директор – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.) Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«БЛИЗНЮКОВ ОЛЕГ ПЕТРОВИЧ ПЛЕОМОРФНЫЕ САРКОМЫ: МОРФОЛОГИЯ, МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА (14.01.12 - онкология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук http://rncrr.ru Москва - 2012 г. Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения РФ Научный консультант: член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий Владимир Алексеевич Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,...»

«ТАГИРОВ САЙГИД АЮБОВИЧ СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ И КРИТИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ В УСЛОВИЯХ ИНДИВИДУАЛЬНОГО МИКРОКЛИМАТА 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук...»

«Кондаков Вадим Игоревич ЭТАПНАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 14.01.17 – хирургия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального...»

«ТИГИШВИЛИ Нона Нодаровна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА: РОЛЕВЫЕ ДИСПОЗИЦИИ ВРАЧЕЙ-ЭКСПЕРТОВ И СОЦИАЛЬНЫХ РАБОТНИКОВ Специальность 14.02.05– социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Осетинский государственный университет им. К.Хетагурова Научный руководитель: Доктор социологических...»

«Александрова Екатерина Сергеевна ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕРЕКОНСТУИРУЕМЫМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ 14.00.19 – Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.44 – Сердечно- сосудистая хирургия...»

«РОЗНЕР ВЛАДИМИР ЭДДИ АДОЛЬФОВИЧ ЗАБОЛЕВАЕМОСТь РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ. ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ 14.01.12. – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2012 Работа выполнена в Муниципальном учреждении здравоохранения Городской онкологический диспансер г. Комсомольска-на-Амуре и Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения Российской...»

«Карякин Михаил Александрович ОПТИМИЗАЦИЯ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ IV И V СТАДИЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ 14.01.07 – Глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2013 Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«МЫЗГИН АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ СОЦИАЛЬНЫЕ РИСКИ МЕДИКАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННОСТИ 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Волгоград – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный руководитель : доктор социологических наук,...»

«Кучер Евгения Олеговна проблема комплайенса у больных с рекуррен т ным депрессивным расстройством Специальность 14.00.18 – Психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2009 Работа выполнена в ФГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет Федерального агентства по образованию. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,...»

«АУТЛЕВА ФАТИМА РУСЛАНОВНА Совершенствование диагностики остеопении и уров а гинальных расстройств у женщин репродуктивного возраста с низком овариальным резе р вом 14.01.01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Научный руководитель: доктор...»

«СЛУЧЕВСКАЯ София Федоровна Клинико-эпидемиологическая характеристика и организация медико-социальной помощи пс и хически больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге Специальность: 14.00.18 – психиатрия; 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2008 Работа выполнена в ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева...»

«АНДРЕЕВА Ирина Львовна Оптимизация внедрения результатов научной деятельности в практику здравоохранения (на модели Московской области) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Семенов Владимир Юрьевич Официальные...»

«ОРЛОВ МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук АСТРАХАНЬ – 2009 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«ОДНОКОЗОВА Оксана Сергеевна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗА 14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Василенко Леонид Васильевич...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.