WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Значение иммунологических показателей в прогнозе эффективности лечения препаратами интерлейкинов 1 и 2 хвг с и в

УДК 616.36-002.08:576.8.077.3 На правах рукописи

САДЫКОВА ШОЛПАН САУАТБЕКОВНА

Значение иммунологических показателей в прогнозе эффективности лечения препаратами интерлейкинов 1 и 2 ХВГ С и В

14.00.36. – аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Алматы, 2010

Работа выполнена в Научном центре гигиены и эпидемиологии им. Хамзы Жуматова Министерства здравоохранения Республики Казахстан и Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Г.М. Курманова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

М.Г. Булегенова

доктор медицинских наук, профессор

П.Н. Дерябин

Ведущая организация: Казахская академия питания

Защита состоится 25 июня 2010 г. в 11 часов на заседании объединенного диссертационного совета ОД 09.16.01 при Научном центре гигиены и эпидемиологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан им. Хамзы Жуматова, по адресу: 050002, г. Алматы, ул. М. Макатаева, 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра гигиены и эпидемиологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан им. Хамзы Жуматова по адресу: 050002, г. Алматы, ул. М. Макатаева, 34

Автореферат разослан «21» мая 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Д.Р. Аспетов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты представляют собой серьезную социально-экономическую проблему здравоохранения ввиду их широкого распространения, преимущественно хронического течения с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному в течение 10-30 лет у 20-30% больных, что в сочетании с высокой распространенностью вируса гепатита в популяции (от 0,5-1% в Северной Европе до 4-14% и выше в Африке, Восточной Европе, Азии), определяет настоятельную необходимость лечения данной инфекции [M.J.Alter,1997]. По последним данным ВОЗ, 57% случаев ЦП и 78% первичного рака печени обусловлены инфекцией вируса гепатита В или С, согласно прогнозам, станет более вероятной причиной смерти в последующие два десятилетия. В мире насчитывается около 2000 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита В, и от 500 до 700 тыс. человек ежегодно умирают от инфекции вируса гепатита В. Около 130-170 млн. человек хронически инфицируются вирусом гепатита С, и согласно оценкам, ежегодно от ХВГ С умирают 350 тыс.человек [ВОЗ, 63 сессия, март 2010]. ХГС - это наиболее типичная форма течения НСV-инфекции, которая в 70-80% случаев выявляется случайно при обследовании по поводу других заболеваний или по контакту с больными ВГ, что создает существенные трудности для своевременной постановки диагноза и лечения [B.J.Thomson, R.G. Finch, 2005]. Прогноз хронических инфекций, вызываемых вирусами гепатита, опреде­ляется главным образом печеночным процессом, а в некоторых случаях внепеченочными (системными) поражениями. Хронический вирус­ный гепатит - прогрессирующее заболевание печени с исходом в цирроз печени в 15%-30% случаев при ХВГ В, в 25%-50% - при ХВГ С и в 70%-80% - при ХВГ D; в среднем у 15%-20% больных на фоне цирроза печени развивается ГЦК [L. Mattson, L.Grillner, 1993; Т.Н.Лопаткина, 2005; A. Feldstein, 2009].

Лечение хронического вирусного гепатита (ХВГ) основано на современной концепции его развития с учетом фaзы вирусной инфекции (репликации, интеграции) и индуцированных вирусом иммунопатологических реакций [R.Bartenschlager,V. Lohnmann, 2000; S Chevaliez, 2007]. В терапии ХВГ используются -ИНФ, которые являются противовирусными препаратами с дoказанной эффективностью [С.Д. Подымова, 1996; J.G.McHutchinson, S.C. Gordon, 1998; T.Poynard 2002; M. Malaguarnera, 2004 ]. Ис­следованиями последних лет показана возможность влияния эффективной противовирусной терапии на прогноз ХВГ С. При этом обращается внимание на значение стойкого ответа больных, у которых в течение 6 месяцев после прекращения лечения сохраняются нормальные уровни аминотрансфераз и отсутствие сыво­роточных маркеров репликации вирусов [D. Moradpour, F. Penin, 2007]. Однако даже при положительном ответе на ИНФ-терапию (сероконверсия, клиническое улучшение, нормализация гистологической картины печени) нет гарантии, что заболевание не рецидивирует через определенный период [M.W.Fried, 2001; S.J.Hadziyannis, 2004; Di Bisceglie AM et al., 2008].

Способность вируса В к интеграции с геномом клетки-хозяина является защитной для вируса, делает его недосягаемым для иммунного контроля. Интеграция генома вируса является одним из механизмов хронизации вирусной инфекции и потенциальной малигнизации и позволяет ускользать от действия интерферона и других препаратов при проведении противовирусной (ПВТ) [А.Д.Аммосов, 1998].

Биологические свойства HCV характеризуются высокой изменчивостью и слабой иммуногенностью, что обусловливает, соответственно, слабый иммунный ответ, не обеспечивающий контроль над инфекционным процессом [L.Chemello, 1996]. Об этом свидетельствует высокая частота хронизации гепатита С, которая достигает 50-80% [А.Г. Рахманова, В.А.Неверов, Г.И. Кирпичникова, 2002].

Терапия интерферонами ХВГ С часто оказывается безуспешной. Решением проблемы терапии интерферонрезистентного ХВГ В и ХВГ С может стать применение препаратов, стимулирующих Тх-1 зависимый иммунный ответ, играющий основную роль в элиминации вирусов гепатитов [Л.Г.Горячева, Г.Ф.Железникова, 2003].

Причины неэффективности лечения интepфepoном являются толерантность рецепторов к ИНФ, ингибиция клеточного ответа на ИНФ терминальным протеином HBV, слабый Тх-1 зависимый ответ, преобладание Т-хелперов 2-го типа и продуцируемых ими цитокинов, возможность ускользания от иммунного ответа в забарьерных органах и ИКК, внепеченочная репликация вирусов, особенности генотипа больного, мутация HBeAg, (при ВГ В), генотип 1b вируса HCV (при ВГ С) [Н.А.Мухин, 2005].

Одним из важнейших открытий последних лет является установление факта репликации HBV и HCV вне печени (в тканях лимфоидного и нелимфоидного пpoисхождения), в связи с чем пришлось отказаться от представления о гепатоцитах как единственном месте размножении этих вирусов [J.H. Hoofnagle, 1997; M.L. Shiffman, 2000]. Это также способствовало пониманию патогенеза мультисистемности поражения, наблюдаемого при данных инфекциях, что позволяет рассматривать вирусный гепатит не как болезни печени, а как системную (генерализованную) инфекцию [З.Г.Апросина, В.В. Серов, 1995].

При проведении интерферонотерапии повышается количество ИЛ-4 и ИЛ-10, которые как Тх-2 цитокины способны подавлять продукцию -ИНФ мононуклеарами периферической крови [G. Piazzola, 2000; A. Blindenbacher, F.H.Duong, 2003]. Одновременно отмечается тенденция к подавлению продукции ИЛ-2 и ИЛ-12, хотя в определенный период лечения может отмечаться повышение уровня ИЛ-2 [G. Piazzolla, C. Tortorella, 2000]. Риск развития вторичного иммунодефицитного состояния увеличивается при увеличении длительности и дозы интерферона в терапии [В.Т. Ивашкин и соавт, 2001].

Для применения иммунопрепаратов, стимулирующих Тх1-зависимый ответ (в частности рИЛ-2) следующие особенности иммунопатогенеза вирусного гепатита: снижение численности популяций CD3- и CD4-лимфоцитов; девиация иммунного ответа по Т-хелперному 2 типу; дисбаланс цитокинового звена иммунитета в сторону повышения индукции провоспалительных цитокинов (TNF-, IL-1, IL-4) наряду со снижением индуцированной продукции IL-2 [А.Т.Журкин, 2000; И.В.Волчек, 2001; A.P. Barreiros., 2003; К.В.Жданов, 2003, P.A. Velilla, 2008].

В отношении вирусов гепатита В и С показана возможность прямого противовирусного действия интерлейкина-1: ИЛ-1 способен подавлять репликацию вирусной РНК HCV и экспрессию белков вируса, и подавлять транскрипцию HBV генов в гепатоцитах [H.Zhu, C.Liu, 2003; V.Christen, 2007]. Некоторые эффекты интерферонотерапии обусловлены повышением продукции ИЛ-1 при введении интерферона [Z. Tian, X. Shen, 2000; А.С.Симбирцев, 2000]. Это явилось патогенетическим обоснованнием применение иммуномодулирующего препарата – беталейкин при ХВГ. Беталейкин является лекарственной формой рекомбинантного интерлейкина-1b человека, играющего важную роль в активации факторов врожденного иммунитета, развитии воспаления и первых этапов иммунного ответа. Беталейкин обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектами, сочетается практически с любыми препаратами. Он хорошо переносится больными, не вызывает осложнений [Н.И.Кузнецов, 2002; Т.П. Демиденко, А.Н.Каменцева, 2003].

Однако изучение эффективности, разработка дифференцированных подходов к иммунотерапии, определенных схем и доз при применении рекомбинантного интерлейкина-1 и ИЛ-2 при хроническом вирусном гепатите С и В остаются не до конца изученными.

Цель исследования – обоснование дифференцированного подхода к лечению ХВГ С и В у больных с предикторами неэффективности стандартной интерферонотерапии на основе изучения показателей иммунного статуса и эффективности комплексного лечения препаратами интерлейкинов 1, интерлейкина-2 и - интерферона.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

  1. Проанализировать эффективность лечения и основные иммунологические показатели при применении интерлейкина 2 в сочетании с -интерфероном у больных ХВГС с множеством предикторов неэффективности стандартной интерферонотерапии.
  2. Проанализировать эффективность лечения и основные иммунологические показатели при применении интерлейкина 1 у больных ХВГС с множеством предикторов неэффективности стандартной интерферонотерапии.
  3. Оценить эффективность применения комбинированной схемы интерлейкин 2 в сочетании с -интерфероном и динамику иммунологических показателей у больных ХВГ В, потенциально интерферонрезистетных.
  4. Оценить эффективность применения интерлейкина 1 и динамику иммунологических показателей у больных ХВГ В, потенциально интерферонрезистетных.
  5. Провести сравнительный анализ вирусологической, клинической и иммунологической эффективности разных схем цитокинотерапии у больных ХВГ С и В.

Научная новизна и теоретическая значимость

В ходе работы впервые на репрезентативном материале:

  1. У больных ХВГ С и В с предикторами интерферонрезистентности и интерферонрезистентных эффективно применение рекомбинантного ИЛ-1, при этом показано преимущество монотерапии рИЛ-1 гепатита С.
  2. У больных ХВГ С и В с предикторами интерферонрезистентности и интерферонрезистентных эффективно применение рИЛ-2+ИНФ; показано преимущество комбинированной терапии рИЛ-2+ИНФ гепатита В перед монотерапией рИЛ-1.
  3. Терапия рекомбинатными интерлейкинами 1 и 2 в предложенных схемах лечения эффективна у больных 1b генотипом HCV.
  4. При результативной цитокинотерапии происходит полная нормализация иммунологических показателей и ликвидация иммунодефицитного состояния. Напротив, у больных, не ответивших на терапию интерлейкинами 1 и 2, не наблюдается нормализации иммунологических показателей.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Применение монотерапии рИЛ-1 (Беталейкин) у больных ХВГ С позволяет достичь стойкого вирусологического ответа (по данным 1,5-5 летнего наблюдения) в 86,5% случаях, значительного клинического улучшения, стойкого биохимического ответа и нормализации иммунологических показателей у больных с множеством предикторов интерферонрезистентности, что делает его препаратом выбора при лечении данной категории больных.
  2. При положительных результатах лечения цитокиновыми препаратами при обеих схемах лечения больных хроническим вирусным гепатитом С в сроках, соответствующих раннему вирусологическому ответу на антивирусную терапию (негативация ПЦР сыворотки крови) наблюдаются однотипные изменения в популяционном профиле лимфоцитов периферической крови, но сроки негативации ПЦР у больных на монотерапии ИЛ-1 в 2-4 раза короче, чем при лечении комбинацией рекомбинантного ИЛ-2 и -интерферона.
  3. При ХВГ В более эффективна комбинированная терапия рИЛ-2+ИНФ (86,3%) по сравнению с монотерапией рИЛ-1 (66,6%, Р< 0,05). Она может быть методом выбора при терапии интерферонрезистентных больных и/или наличии противопоказаний к терапии интерфероном или рИЛ-1.
  4. У больных ХВГ С и В+С, у которых не был получен стойкий вирусологический ответ при обеих схемах лечения, в динамике лечения не наблюдалось достоверных изменений содержания основных популяций лимфоцитов периферической крови по окончание курса терапии, что может служить прогностическим критерием неэффективности противовирусной терапии.

Практическая значимость

На основе изучения эффективности двух схем терапии с применением рекомбинантного интерлейкина-2+ интерферон и рекомбинантного интерлейкина-1 предложен метод лечения хронического вирусного гепатита у интерферонрезистентных больных и больных с предикторами интерферонрезистентности.

Предложен алгоритм выбора метода противовирусной терапии рекомбинантными цитокиновыми препаратами больных хроническим вирусным гепатитом В и С с множеством предикторов неэффективности интерферонотерапии и интерферонрезистентных.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты работы по иммунотерапии с применением рекомбинатного интерлейкина-2 при ХВГ использованы в разработке практических рекомендаций для врачей и размещены на сайте: http://biotech.spb.ru. Результаты исследования внедрены в лечебную практику ЛПУ (г. Алматы)

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

  • XI Международном Конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Тенерифе, Испания, 22-25 апреля 2006
  • VIII Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ "Современные проблемы теоретической и клинической медицины", Алматы, 2007
  • Международной научно-практической конференции «Вирусные гепатиты: достижения и перспективы», Астана, 4-6 октября 2007
  • Международном Конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Паттайя, Таиланд, 5-9 декабря 2007
  • Научно-практической конференции «Рекомбинантные цитокины в клинической практике» в рамках «Университетских дней» КазНМУ, декабрь 2008
  • Российская научно-практическая конференция «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения», Санкт-Петербург, 3-4 декабря 2008.
  • 2-nd International Congress of Central Asia Infectious Diseases, Almaty-Kazakhstan, March 27-30, 2008
  • Международная конференция «Центрально-Азиатская гастроэнтерологическая неделя 2010», Алматы, 17-21 мая 2010
  • Проблемной комиссии НЦГиЭ (апрель, 2010).

Связь с планами научно-исследовательских работ

Диссертация является фрагментом НИР НЦ гигиены и эпидемиологии РК «Сравнительная эффективность лабораторной диагностики социально-значимых инфекций при различных клинических формах, закономерности иммунологических нарушений и их коррекция» № ГР 0100РК00657

и «Исследование влияния санитарно-гигиенических, эпидемиологических и профессиональных факторов и разработка модели оценки риска влияния их на состояние здоровья населения» № ГР 0106РК00150

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 6 в изданиях из Перечня, утвержденного Комитетом по надзору и аттестации в сфере образования и науки МОН РК. Методическое пособие для врачей - 1.

Личный вклад

Клиническое обследование, подбор больных в группы исследования, разъяснительные беседы, лечение и наблюдение в динамике; иммунологическое обследование больных, в том числе в динамике лечения и в катамнезе, а также анализ, статистическая обработка и обобщение результатов исследований проведены лично автором. Участие соавторов отражено в опубликованных работах.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 148 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, обзора литературы, основной части, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 17 рисунками, 7 историями болезней. Библиографический указатель включает в себя 235 источников, в том числе 105 на русском языке и 130 на иностранных языках.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материал и методы исследования

Характеристика обследованных больных

Проведен анализ клинико- анамнестических данных 154 больных с хроническим вирусным гепатитом В и С, направленных на обследование из ЛПУ г. Алматы (ГКИБ, ЦБ МЦ УПДП РК, ВГК МО РК, городские поликлиники), г. Тараза, г. Шымкента, г. Бишкека. Обследование и лечение больных проводилось в основном в амбулаторных условиях. Из 154 больных были сформированы 2 основные группы исследования, разделенные по этиологии: 1-ю группу в количестве 75 пациентов (средний возраст 35,9 ±7,5 лет, 28 женщин и 47 мужчин) составили, больные с хроническим вирусным гепатитом В. 2-ю группу сравнения составили 79 больных (средний возраст 36,3 ±8,9 лет, 29 женщин и 50 мужчин) с хроническим вирусным гепатитом С.

Каждая из основных групп были подразделены в свою очередь на подгруппы в зависимости от схем лечения вирусного гепатита (таблица 1). Дополнительная терапия – при синдроме холестаза УДХК, по необходимости - симптоматическое лечение.

Таблица 1 - Схемы лечения вирусного гепатита

Группы лечения Название препарата Схема лечения Количество больных
I гр. – HCV рИЛ-2+ИНФ (моно HCV-34 HCV+HВV–8 больных) II гр - HCV рИЛ 1 моно HCV-35, HCV+HВV–2 больных Рекомбинантный интерлейкин-2, Ронколейкин, Биотех / СПб в сочетании ИНФ Интераль, НИИОЧБ/СПб ИНФ в дозе 3 млн. МЕ + рИЛ-2 в дозе 500 тыс. МЕ п/к с интервалом в 72 ч. 42 (34,2±9,0 лет) муж.-24, жен.-18
Рекомбинантный интерлейкин-1, Беталейкин, НИИОЧБ/СПб рИЛ-1 в дозе 5-8 нг/кг, п/к через день № 10. 37 (38,1±8,9 лет) муж.- 26, жен.- 11
IIІ гр. HBV – рИЛ-2+ИНФ моно HBV- 46, HBV+HDV – 5 больных ІV гр. HBV - рИЛ-1 моно HBV- 22, HBV+HDV – 1, ГЦК-1 больной Рекомбинантный интерлейкин-2, Ронколейкин, Биотех / СПб в сочетании с ИНФ Интераль, НИИОЧБ/СПб ИНФ в дозе 3 млн. МЕ + рИЛ-2 в дозе 500 тыс. МЕ п/к с интервалом в 72ч – 1 р/сут. до негативации ПЦР 51 (34,2±8,9 лет) муж.-33, жен.-18
Рекомбинантный интерлейкин-1, Беталейкин, НИИОЧБ/СПб рИЛ-1 в дозе 5-8 нг/кг, п/к через день № 10. Курс лечения 20 дней. 24 (37,6±5,9 лет) муж.-14, жен.-10

Клинический диагноз ХВГ по степеням активности выставлялся согласно классификации хронического гепатита, принятой на Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994). Минимальная степень активности наблюдалась у 70,2% (108), низкая степень – у 21,4 % (33), умеренная степень – у 8,4 % (13) больных. Лица мужского пола составили 63 % (97 человек) и женского – 37 % (57 человека). По показаниям проводились консультации узких специалистов – гастроэнтеролога, невропатолога, ревматолога, кардиолога, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога.

Среди больных ХВГ С наиболее часто выявлялся 1b генотип (таблица 2), который ассоциируется с резистентностью к интерферонотерапии. В ряде исследований показано, что генотип 1b сочетается с более высоким уровнем виремии и низким ответом на лечение -ИНФ [M.Honda, S.Kaneko, et al. 1994; K.Koizumi, et. al., 1994].

Таблица 2 - Распределение генотипа среди больных ХГС

ХВГС, генотипы абс %
1b 38 48,1
7 8,9
2 генотип 15 18,9
11 13,9
3а/в 4 5,1
4 5,1
Всего: 79 100,0

Верификация диагноза вирусного гепатита проводилась на основании результатов ПЦР (HCV RNA, HBV DNA, HDV DNA), а также исследования маркеров гепатитов методом ИФА. Исследования методами ПЦР и ИФА были выполнены в центре иммунологии и аллергологии ТОО «Стэмкорд», в лаборатории «PCR LabService» (зав. лаб. проф. Т.Г. Шакиров), в геномной лаборатории «Тау» (зав. лаб. к.м.н. Т.А. Утешев), в «EL-Lab PCR» и в ПЦР- лаборатории Городского центра по борьбе и профилактике СПИДа (г.Алматы).

Перед началом лечения с каждым больным было проведено собеседование и получено информированное согласие на проведение альтернативной терапии вирусного гепатита. Эффективность цитокинотерапии оценивалась по клиническим, биохимическим, вирусологическим и иммунологическим данным. Основным показателем вирусологического ответа на проведенную терапию было исчезновение РНК ВГС и ДНК ВГВ, определяемое методом ПЦР в сыворотке крови больных на фоне лечения каждый месяц, после негативации ПЦР (при получении вирусологического ответа) каждые 3 месяца в первый год после лечения и 1 раз/год в последующие годы наблюдения.

У больных, получивших лечение рИЛ 1, негативация ПЦР наблюдалась сразу после окончания курса лечения уже на 20-25 день от дня первой инъекции препарата, иммунологическое исследование было проведено в эти же сроки. В группе больных, получавших комбинированную терапию, достижение РВО наблюдалось в сроки от 2 до 4 месяцев от начала лечения. Контроль при отрицательном результате ПЦР после ПВТ проводился не менее чем в 2-х ПЦР лабораториях (для исключения ложноотрицательного результата).

Иммунологическое обследование проводилось до начала цитокинотерапии и при отрицательных результатах ПЦР на фоне лечения (то есть при вирусологическом ответе) и в катамнезе. Для иммунологического контроля была взята контрольная группа из 30 практически здоровых индивидуумов (средний возраст 26,4±4,1 года), у которых также был исключен вирусный гепатит и другие хронические персистирующие инфекции. Исследование популяционного состава лимфоцитов крови проводили по методике, модифицированной НИИ иммунологии МЗ РФ [А.В. Филатов, 1992] с применением панели моноклональных антител к поверхностным антигенам лимфоцитов с FITC-меткой (НПО «Сорбент»/Москва, РФ): CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD56+, CD20+, CD25+, HLA-DR+, CD95+. В 2007-2009 гг. ряду больных определяли популяционный профиль лимфоцитов методом двойного фенотипирования с применением панели моноклональных антител к поверхностным антигенам лимфоцитов (НПО «Сорбент»/Москва, РФ), меченых с FITC- меткой или PE-меткой.

Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили с использованием критерия t Стьюдента [А.М. Мерков, 1969].

Результаты исследований

Для анализа иммунологических изменений и оценки эффективности лечения была отобрана группа больных с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) с наличием предикторов неэффективности стандартной интерферонотерапии, получивших лечение рИЛ 1 (таблица 3).

Таблица 3 - Частота выявления предикторов неэффективности стандартной интерферонотерапии у больных гепатитом С

Предикторы неэффективности ИНФ-терапии абс. ХВГС, %
1b генотип вируса 38 48,1
мужчины 54 68,4
возраст старше 50 лет 14 17,7
инфицирование более 5 лет 16 20,3
инфицирование более 10 лет 25 31,6
низкая степень активности 33 41,8
минимальная степень активности 39 49,4
синдром холестаза 17 21,5
ИНФ резистентные 10 12,7

В группе больных, получивших лечение рИЛ-1 стойкий вирусологический ответ наблюдался у 33/37, что составляет 86,5 % (таблица 4).

Таблица 4 – Вирусологический ответ при двух схемах цитокинотерапии у больных гепатитом С

Динамика ПЦР абс. рИЛ 1, % абс. рИЛ 2 +ИНФ, %
n=37 n=42
сразу после лечения на 20-25 день 19 51,4    
негативация через 1 месяц 3 8,1 9 21,4
негативация через 2 месяца 5 13,5 9 21,4
через 3 месяца 4 10,8 6 14,3
через 4-6 месяца 1 2,7 5 11,9
всего ответивших 32 86,5 29 69,0
неответившие 2 5,4 6 14,3
возобновление репликации 3 8,1 7 16,7
всего неответивших 5 13,5 13 31,0

У более половины (51,4%) пациентов негативация ПЦР наблюдалась сразу после окончания курса лечения, то есть до месяца лечения. У 32,4% пациентов - в сроках от 1-3 месяцев и у одного пациента отрицательные результаты ПЦР отмечались через 6 месяцев после окончания терапии. Неответивших больных было 2/37 – (5,6%), возобновление репликации у 8,1%. У 7/8 ИНФ-резистентных больных, получивших рИЛ 1 был получен стойкий вирусологический ответ, ИНФ–резистентность оказалась преодоленной.

Возможно, довольно высокий результат при лечении рИЛ 1 был получен в результате прямого противовирусного эффекта ИЛ-1 и индукции синтеза эндогенного интерферона альфа, способного усилить противовирусное действие препарата. В работах Кузнецова Н.И.(2002), Кабановой В.И.(2005) было показано, что применение рИЛ 1 подавляет внепеченочную репликацию вируса гепатита С эффективнее альфа-интерферона.

Важно, что стойкий вирусологический ответ был получен у 77,8% больных с ХВГ С, инфицированных 1b генотипом при терапии рИЛ 1 и у 70,0% больных – при терапии рИЛ-2+ИНФ (таблица 5)

Таблица 5 – Вирусологический ответ у больных с ХВГ С, 1b генотипом

1b генотип рИЛ 2 +ИНФ рИЛ 1
  абс % абс %
стойкий вирусологический ответ 14 70,0 14 77,8
нестойкий вирусологический ответ 2 10,0 1 5,6
нет вирусологического ответа 4 20,0 3 16,6
всего неответивших 6 30,0 4 22,2

В настоящее время интерферонрезистентность при инфицировании 1b генотипом HCV связывают с мутациями в зоне NS5A-ISDR (Interferon-sensitivity-determining region) [Enomoto, NEJM 1996], и V3 [Sarrazin, JVI 2002]. Поэтому основные усилия по преодолению интерферонрезистентности направлены на ингибирование продуктов этих генов – вирусных протеаз. Так называемая противовирусная терапия, направленная на специфические мишени - STAT-C (specifically targeted antiviral therapy for HCV). Сегодня два ингибитора протеаз проходят последние стадии клинических испытаний: телапревир (VX-950) и боцепревир (SCH405054) [H.W. Reesink, S. Zeuzem, 2006; N. Forestier et al., 2007; Jm. Pawlotsky, 2007; Lawitz, M. Rodriguez-Torres, 2008]. Но применение рекомбинантных интерлейкинов позволяет преодолеть интерферонрезистентсность при 1b генотипе, используя ресурсы иммунной системы.

Однако исследования HCV-специфического CD4+ Т-хелперного отве­та больных на разных стадиях хронической HCV-инфекции, выявили прямую зависимость его активности от длительности ее течения, а также преобладание CD4+ Т-хелперов, распознающих core и NS4 ан­тигены [P.Botarelli, et. al., 1993; C.Ferrari, S.Urbani, et. al., 1999]. Высокая иммуногенность core и NS3, NS4 и NS5 антигенов подтверждена обнару­жением core- и NS-специфических CD4+ Т-хелперов в ткани печени. Цитокины Т-х1 профиля и ИЛ-1 могут стимулировать именно специфический Т-клеточный ответ против NS3, NS4 и NS5 антигенов, тем самым преодолевая интерферонрезистетность опосредовано через усиление иммунных механизмов элиминации вируса.

В иммунологических показателях до начала лечения наблюдалось выраженное снижение относительного (P<0.01) и абсолютного содержания CD3+ (P<0.001) и CD4+ лимфоцитов при нормальном уровне CD8+ клеток (рисунок 1). Анализ уровня экспрессии активационных маркеров показал, что было достоверно (p<0.05) повышенным относительное содержание всех маркеров активации: CD25+, HLA-DR+, CD95+ по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы до лечения. Исходно повышенное относительное содержание натуральных киллеров (CD56+) также является достоверным показателем. После ПВТ отмечалось достоверное повышение абсолютных показателей CD3+ лимфоцитов в контроле после лечения (от 608,7±96,2х106/л до 1011,6±129,2х106/л, (P<0.05), достоверное повышение зрелых Т-лимфоцитов и Т-хелперов (P<0.05) отмечалось также в контроле до и после лечения. Наблюдалось достоверное повышение абсолютного содержания исходно повышенных CD16+ клеток после лечения (612,6±170,1х106/л, P<0.05), что превысило показатели контрольной группы в 2,2 раз. Также после лечения отмечалось достоверное повышение CD25+клеток и раннего маркера активации HLA-DR+, который превысил в 2,5 раз показатели контрольной группы. Достоверное повышение маркеров активации свидетельствует о том, что реактивность иммунной системы восстановилась до уровня, присущего острой инфекции. Апоптозо-активационный индекс (CD95+/CD25+) был в пределах 1,3 ± 0,2 до и после лечения.

При сопоставлении результатов стандартного иммунологического обследования и иммунологическое исследование с применением двойной метки CD установлено, что повышение CD4+ лимфоцитов произошло за счет CD4+ CD25- клеток, а повышение экспрессии CD25 произошло на лимфоцитах, которые являются CD4- клетками, то есть не являются Т-хелперами и Т-регуляторными, следовательно - это клетки-киллеры – натуральные и Т-киллеры.

Повышение числа CD16+ клеток также произошло не за счет натуральных киллеров (CD56+CD16+), а за счет других лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к FcIgG – возможно одной из популяций TNK клеток.

В группе больных, получавших комбинированную терапию рИЛ-2+ИНФ стойкий вирусологический ответ был получен у 69,0 %, возобновление репликации в сроки от 4-х до 10 мес. у 16,7 % (7) и неответивших 14,3% (6).

При сравнении динамики иммунологических показателей больных с ХВГ С, получивших разные схемы ПВТ было установлено, что в обеих группах до начала лечения наблюдалось выраженное снижение относительного (P<0.01) и абсолютного содержания зрелых Т-лимфоцитов (P<0.001) за счет снижения Т хелперов (рисунок 2). Отмечалось снижение исходного уровня относительных и абсолютных значений Т-цитотоксических в 1-ой группе больных, а после лечения уровень CD8+ клеток достиг нормальных значений. Значительное повышение Т-цитотоксических является положительным моментом, в связи с тем, что им принадлежит основная роль в элиминации вирусов гепатита.

В первой группе относительное общее содержание NK (CD56+) было достоверно повышено по сравнению с контролем (25,9 ± 2,2%, P<0.01), но не отличалось от содержания этих клеток во 2-й группе. Отмечалось достоверное повышение абсолютных значений CD16+ клеток после лечения по сравнению с контролем в обеих группах: 1-ая группа (471,2±79,3х106/л; P<0.05), 2-ая группа (697,0±120,1х106/л; P<0.05).

В группах исходно была повышена относительная экспрессия активационных маркеров – CD25+ в контроле до и после лечения (1-я группа - P<0.05, 2-я группа P<0.001), HLA-DR+ (во 2-ой группе P<0.05) и CD95+ (во 2-ой группе - P<0.05) до лечения. Отмечалось достоверное повышение абсолютного содержания маркеров активации при обеих схемах лечения CD25+ (P<0.001 при 1 и 2-ой группах) и HLA-DR+ клеток (1-ая группа P<0.001; 2-ая P<0.005).

Абсолютное содержание зрелых Т-лимфоцитов и Т-хелперов достоверно повысилось в обеих группах в сравнении до и после лечения.

Также отмечалось достоверное повышение уровня CD3+ (P<0.05) и CD4+ (P<0.05) клеток в обеих группах после лечения по отношению к контрольной.

В 1-ой группе наблюдалось достоверное повышение содержания В-лимфоцитов в динамике лечения P<0.05. Отмечались различия в показателях апоптозо-активационного индекса в 2-х группах (CD95+/CD25+): 1-ой группе - составил (до лечения 1,9± 0,7; после лечения 1,8 ± 0,5), во 2-ой группе был в пределах (1,3 ± 0,2) до и после лечения.

В значениях относительного и абсолютного содержания основных популяций лимфоцитов в обеих группах после ПВТ достоверного различия не наблюдалось.

Таким образом, при положительных результатах лечения цитокиновыми препаратами при обеих схемах лечения больных хроническим вирусным гепатитом С в сроках, соответствующих раннему вирусологическому ответу на антивирусную терапию (негативация ПЦР сыворотки крови) наблюдаются однотипные изменения в популяционном профиле лимфоцитов периферической крови. Но если при лечении комбинацией рИЛ-2 с ИНФ курс лечения составляет 2-3 месяца у 2/3 больных, а у 1/3 – 4-5 месяца, то курс лечения рИЛ-1 составляет всего 20 дней.

Для анализа иммунологических изменений и оценки эффективности лечения была отобрана группа из 24 больных с хроническим вирусным гепатитом В (ХВГ В), пролеченная интерлейкином 1 (Беталейкин, НИИОЧБ/СП-б). Целенаправленно отбирали пациентов с множеством предикторов неэффективности по стандартной терапии (таблица 5).

Таблица 5 – Частота выявления предикторов неэффективности стандартной интерферонтерапии у больных гепатитом В

Предикторы неэффективности абс. ХВГВ, %
мужчины 42 56,0
возраст старше 50 лет 5 6,7
инфицирование более 5 лет 10 13,3
инфицирование более 10 лет 15 20,0
низкий уровень трансаминаз < 3раз 16 21,3
«мутантный» тип вируса 4 5,3
алкоголизм 9 12,0
ИНФ резистентные 9 12,0

Шестерым пациентам была проведена дополнительно к рИЛ 1 вакцинотерапия (HBs- вакцина). Вакцинотерапия ХВГ В основывается на специфическом усилении неадекватного Т-клеточного ответа у хронически инфицированных больных [Vitiello A. et al., 1995]. При проведении мультицентрового контролируемого исследования было показано, что специфическая вакцинотерапия стандартными HBs-вакцинами способствует снижению репликации HBV у 50% хронических вирусоносителей [S. Pol, J.Couillin et al.,1998]. Эффективность вакцинотерапии в сочетании с ИНФ как перспективного способа терапии показано в работах M.L. Michel et al.(2003), Г.М. Курмановой (2004).У 4/6 пациентов с HBs-вакциной отмечался стойкий вирусологический ответ и негативация ПЦР произошла сразу после лечения на 20-25 день от дня первой инъекции препарата. У 2/6 с HBe-мутантом (муж и жена) не было ответа, также эти больные были ИНФ - резистентными.

Таблица 6 – Вирусологический ответ при двух схемах цитокинотерапии у больных ХВГ В

Динамика ПЦР абс. рИЛ 1, % абс. рИЛ 2 +ИНФ, %
n=24 n=51
сразу после лечения на 25-30 день 13 54,1    
негативация через 1 месяц   0,0 18 35,3
негативация через 2 месяца   0,0 6 11,8
через 3 месяца 3 12,5 18 35,3
через 4 месяца   0,0 2 3,9
всего ответивших 16 66,6 44 86,3
неответившие 4 16,7 2 3,9
возобновление репликации 4 16,7 5 9,8
всего неответивших 8 33,4 7 13,7

В данной группе было 6 ИНФ – резистентных больных, из них у 4/6 был получен стойкий вирусологический ответ, у 2/6 был выявлен «мутантный» тип вируса, вирусологический ответ не получен.

При сравнительном анализе динамики иммунологических показателей у больных с хроническим вирусным гепатитом В на двух схемах ПВТ в обеих группах до начала лечения наблюдалось выраженное снижение относительного и абсолютного содержания CD3+ и CD4+ лимфоцитов, но после лечения в 1-ой группе больных в 2 раза повысилось абсолютное содержание зрелых Т-лимфоцитов с (627,9±103,6 х106/л до 1289,5±412,6 х106/л; (P<0,001)) и Т-хелперов с (559,2±113,1х106/л до 1003,9±287,2 х106/л; (P<0,001)), тогда как при лечении ИЛ-1 эти показатели стали ниже исходных CD3+ (с 926,4±86,4 до 733,5±83,3) и CD4+ (с 852,3±78,8 до 661,9±78,90; (P<0,01)) (рисунок 3).

В обеих группах изначально относительное и абсолютное содержание натуральных киллеров было выше, чем в контрольной группе, а на фоне терапии количество CD16+ и CD56+ в 2 раза возросло в 1 группе и несколько снизилось во 2 группе.

Абсолютное содержание лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к ИЛ-2 (CD25) после комбинированной терапии повысилось в 2 раза (с 210,2±44,6 х106/л до 558,9±273,0 х106/л), а относительное количество (с 8,6±2,6% до 13,0±7,6%), а во 2-ой группе отмечалась тенденция к снижению абсолютного содержания лимфоцитов, который был изначально повышенным. Со стороны В-лимфоцитов (CD20+) существенных изменений не наблюдалось.

Таким образом, у больных вирусным гепатитом В лучшие результаты отмечались при применении комбинированной терапии рИЛ-2 в сочетании с -интерфероном: к моменту достижения вирусологического ответа по данным ПЦР у больных наблюдалась нормализация показателей Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-цитотоксических (CD8+), позитивный иммунологический эффект на уровне NK - клеток, экспрессирующих рецептор к Fc IgG (CD16+), а также повышение ранних маркеров активации – CD25 и HLA-DR.

У больных гепатитом В стойкий вирусологический ответ на применение рИЛ-1 наблюдался у 66,6% больных, что достоверно ниже, чем эффективность рИЛ-2+ИНФ (Р<0.05). У 6/8 ИНФ – резистентных больных получен стойкий вирусологический ответ, у 2/8 неответивших на терапию был выявлен HBe-мутант (муж и жена).

При сравнении иммунологических показателей у больных ХВГ В и С на фоне терапии рИЛ 1 установлено, что в группе с ХВГВ после лечения наметилась тенденция к снижению лейкоцитов на 16,3% относительно исходного уровня. В то время как в группе больных с ХГВ С после терапии рИЛ 1 содержание лейкоцитов в периферической крови повысилось в среднем на 36,8% относительно исходного уровня и достигло нормальных значений (от 4,4-7,7х109/л). У больных с ХВГС отмечалось повышение абсолютного содержания лимфоцитов на 34,7%, а при ХВГВ наоборот снижение на 17,1% относительно исходного уровня (рисунок 4).

При сравнении динамики иммунологических показателей у больных ХВГ С и ХВГ В+С наблюдается выраженная положительная динамика всех изученных популяций лимфоцитов, что указывает на восстановление количественного состава и функциональной активности иммунной системы.

При В гепатите не происходит восстановления иммунологических показателей и отмечается относительно низкая эффективность лечения ХГ В рИЛ 1 (рисунок 5)

На введение препаратов ПВТ непосредственно после введения цитокинов через 1-1,5 часа наблюдалась общая реакция в виде гриппоподобного синдрома (повышение температуры, недомогание, ломота и артралгии). В основном более выражен был гриппоподобный синдром на первые 2-4 инъекций, только в 4 случаях на комбинированную терапию наблюдалась реакция в течение всей ПВТ (таблица 7).

Таблица 7 – Переносимость противовирусной терапии

Побочные эффекты рИЛ-2+ИНФ рИЛ-1
абс. % абс. %
усиление головной боли 15 20,0 8 10,1
недомогание, общая слабость 20 26,7 14 17,7
озноб без повышения температуры 8 10,7 - -
повышение температуры тела 37-38°С 35 46,7 27 34,2
повышение температуры тела 39-40°С - - 7 8,9
«гриппоподобная» реакция на введение интерферона на первые 2-4 введения 29 38,7 30 38,0
на первые 5-10 введений 8 10,7 4 5,1
в течение всего периода лечения 4 5,3 - -
снижение массы тела 11 14,7 2 2,5
повышение массы тела 2 2,7 1 1,3
выпадение волос 3 4,0  -
артралгии 5 6,7 18 22,8

В целом цитокинотерапия переносилась хорошо, не наблюдалось осложнений, которые бы привели к отказу от лечения и отмене препарата.

При проведении анализа динамики иммунологических изменений (до и после ПВТ) у всех больных ХВГ, вне зависимости от этиологии и проводимой терапии при отсутствии вирусологического ответа или нестойком вирусологическом ответе не наблюдается достоверных изменений иммунологических показателей после курса терапии, то есть не происходит восстановления иммунологических показателей (рис.5, 6).

У больных, неответивших на ПВТ не наблюдалось положительной динамики ни после терапии, ни при наблюдении в отдаленные сроки при мониторировании показателей иммунологических исследовании.

В связи с тем, что не произошло восстановления клеточного звена иммунитета, в сроках от 4-10 месяцев произошло возобновление репликации вируса. Нестойкий вирусологический ответ и отсутствие положительной иммунологической динамики может служить предиктором неэффективности ПВТ, и может быть основанием для изменения тактики лечения.

Надо отметить, что у всех больных, неответивших на ПВТ на обеих схемах лечения нет динамики (CD56+ CD16-) клеток, резко снижены активационные маркеры CD 25+ и HLA DR+, напротив, в группе с вирусологическим ответом отмечалось достоверное повышение в 2-2,5 раз маркеров активации и натуральных киллеров помимо клеточного звена иммунитета.

Среди обследованных больных, кроме больных с множеством предикторов неэффективности было 19 ИНФ-резистентных больных с ХВГ В и С. У 14/19 ИНФ-резистентных больных был достигнут стойкий вирусологический ответ, в 1 случае был получен нестойкий вирусологический ответ, а в 3/19 случаях не было ответа (больные с HBe-мутантом). Надо отметить, что помимо ИНФ - резистентности у больных, неответивших на ПВТ имелись следующие предикторы неэффективности: 1b генотип при С гепатите, HBe-мутант при В гепатите, минимальная и низкая активность гепатита, длительность инфицирования до 10 лет и более, серьезная сопутствующая патология: АГ IIст, СД инсулинзависимый, гипоталамический синдром с ожирением.

Вирусологический ответ у ИНФ резистентных больных с гепатитом С на цитокинотерапии был выше (таблица 8).

Таблица 8 – Вирусологический ответ у ИНФ-резистентных больных ХВГ

 Ответ на противовирусную терапию ХВГ С ХВГ В
стойкий вирусологический ответ 80,0 66,7
нестойкий вирусологический ответ 10,0 -
нет ответа 10,0 33,3

Если рассматривать с позиций полученной противовирусной терапии, то показатели стойкого вирусологического ответа были выше при монотерапии рИЛ1 (таблица 9).

Таблица 9 – Вирусологический ответ у ИНФ-резистентных больных ХВГ при двух схемах лечения

 Ответ на противовирусную терапию рИЛ 2 +ИНФ рИЛ 1
стойкий вирусологический ответ 60,0 78,6
нестойкий вирусологический ответ 20,0
нет ответа 20,0 21,4

При ХВГ в результате сложного взаимодействия макро- и микроорганизма формируются иммунные дисфункции, которые проявляются в уменьшении количества иммунокомпетентных клеток, развитии функциональной несостоятельности (анергия).

При успешном лечении и достижении вирусологического ответа наблюдается нормализация иммунной системы, что говорит о восстановлении нормального иммунного ответа на инфекцию.

Среди пациентов с ХВГ В и С огромное количество больных с множеством предикторов неэффективности по стандартной терапии, поэтому с целью оптимизации и расширения категорий больных получающих эффективную ПВТ была проведена данная работа. В результате цитокинотерапии был получен вирусологический ответ у «трудных» больных с 1b генотипом, оказалось возможной преодоление ИНФ-резистентности в результате воздействия на определенные звенья иммунной системы. Полученные результаты говорят о необходимости мультицентровых клинических испытаний в больших группах больных для доказательства эффективности предложенных схем лечения. По результатам проведенного исследования был разработан алгоритм, позволяющий индивидуально подобрать для больного с множеством предикторов неэффекивности интерферонтерапии ПВТ по альтернативным схемам.

Алгоритм выбора тактики лечения больных ХВГ

Выявление этиологии вирусного гепатита и предикторов неэффективности по стандартной терапии для определения тактики лечения. При выявлении ХВГ В с множеством предикторов неэффективности предпочтительным методом терапии является комбинация рИЛ 2+ ИНФ. До взятия на ПВТ проводится клиническое, лабораторно-инструментальное, вирусологическое, иммунологическое обследование пациента. По окончании первого месяца терапии проводится мониторинг вирусологического ответа. При негативации ПЦР на ДНК ВГВ проводится иммунологическое обследование для определения динамики изменений основных популяции лимфоцитов. При получении вирусологического и иммунологического ответа (отмечается положительная динамика) необходимо наблюдение за пациентами не менее 1,5 лет (мониторинг ПЦР каждые 6 мес). При получении вирусологического ответа (негативация ПЦР) и отсутствии восстановления иммунного дисбаланса необходимо ежемесячно проводить мониторинг динамики ПЦР с целью раннего выявления рецидива для проведения 2-го курса ПВТ.

При выявлении ХВГ С необходимо определить генотип вируса для более дифференцированного подхода к ПВТ. При выявлении 1b генотипа оба метода цитокинотерапии по клиническим, биохимическим, иммунологическим и вирусологическим критериям не имеют преимуществ друг перед другом. При выборе метода лечения учитывается сопутствующая патология и желание пациента. Если выбрали комбинированную терапию, аналогично вышеописанному проводим мониторинг лечения. При возобновлении репликации или отсутствии ответа надо менять тактику лечения и переходить на второй метод цитокинотерапии – ИЛ 1. Наблюдение за пациентами не менее 1,5 лет. При выявлении 2 и 3 генотипа при ХВГ С препаратом выбора является рИЛ 1.

С целью индивидуализации лечения и прогнозирования ПВТ больным необходимо проводить вирусологический (количественное определение RNA HCV и DNA HBV) и иммунологический мониторинг (положительная динамика основных популяции лимфоцитов).

Заключение

  1. У больных с ХВГ С множеством предикторов неэффективности стандартной интерферонотерапии при применении монотерапии интерлейкином-1 стойкий вирусологический ответ достигнут у 86,5% (не менее 18 месяцев наблюдения), ранний вирусологический ответ у 51,4% (через 1 месяц), что достоверно выше, чем при лечении рИЛ-2+ИНФ. Через 1 месяц от начала лечения в сроки негативации ПЦР в этой группе наблюдалось достоверное повышение содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, натуральных киллеров, маркеров активации (CD25+, HLA-DR+).
  2. У больных с ХВГ С множеством предикторов неэффективности стандартной интерферонотерапии при применении комбинации рекомбинатного интерлейкина 2 в сочетании с -интерфероном стойкий вирусологический ответ был достигнут у 69,0% (не менее 18 месяцев наблюдения). В сроки негативации ПЦР (2-4 месяца) в этой группе наблюдалось достоверное повышение содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов за счет CD4+CD25- клеток, Т-цитотоксических лимфоцитов. Лечение было эффективно и у интерферонрезистентных больных.
  3. При 1b генотипе у больных ХВГ С стойкий вирусологический ответ был получен у 70,0% больных при комбинированной терапии рИЛ-2+ИНФ и и 77,8% - при монотерапии ИЛ-1, что сопоставимо по эффективности.
  4. У больных с ХВГ В множеством предикторов неэффективности стандартной интерферонотерапии при применении комбинации интерлейкина 2 в сочетании с -интерфероном стойкий вирусологический ответ получен у 86,3%. В сроки негативации ПЦР в этой группе наблюдалось достоверное повышение всех основных популяций Т-лимфоцитов: CD3+, CD4+, CD8+; а так же CD16+, CD56+ CD25+.
  5. У больных с ХВГ В множеством предикторов неэффективности стандартной интерферонотерапии при применении рИЛ-1 стойкий вирусологический ответ на применение рИЛ-1 наблюдался у 66,6% больных, что достоверно ниже, чем эффективность рИЛ-2+ИНФ. У больных гепатитом В в ранние сроки по окончанию лечения достоверного изменения иммунологических показателей не наблюдалось.
  6. При анализе эффективности монотерапии рИЛ-1 установлено, что у больных ХВГ С или В+С наблюдается выраженная положительная динамика всех изученных популяций лимфоцитов, что указывает на восстановление количественного состава и функциональной активности иммунной системы, прежде всего естественных и специфических цитотоксических лимфоцитов. Наоборот, при В гепатите не происходит восстановления иммунологических показателей, а эффективность лечения ХВГ В относительно низкая.
  7. При анализе эффективности комбинированной терапии рИЛ-2+ИНФ у всех больных со стойким вирусологическим ответом наблюдается положительная динамика клинических и иммунологических показателей. Вирусологический ответ достоверно выше при В гепатите (86,3% против 69,0% при ХВГ С, P<0.05).
  8. У всех больных ХВГ при отсутствии вирусологического ответа или нестойком вирусологическом ответе либо не наблюдается достоверных изменений иммунологических показателей после курса противовирусной терапии или даже происходит снижение отдельных показателей (CD16+, CD25+ и HLA-DR+).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с множеством предикторов не эффективности стандартной интерферонтерапии и больных, ранее получавших стандартную терапию пег-интерферонами и аналогами нуклеозидов препаратами схемами противовирусной терапии могут быть:

При вирусном гепатите С или В+С генотип 1в:

Рекомбинантный ИЛ1 в дозе 5-8 нг/кг веса в виде подкожных инъекций в 1 мл воды для инъекций №10 по 1 инъекции через день – всего курс 20 дней.

Рекомбинантный ИЛ-2 (500 тыс МЕ)+-интерферон (3 млн МЕ) в виде подкожных инъекций в 1 мл воды для инъекций 3 раза в неделю, продолжать лечение по достижению вирусологического ответа еще 1-2 месяца.

При вирусном гепатите С или В+С генотип 2 или 3:

Рекомбинантный ИЛ1 в дозе 5-8 нг/кг веса в виде подкожных инъекций в 1 мл воды для инъекций №10 по 1 инъекции через день – всего курс 20 дней.

Рекомбинантный ИЛ-2 (500 тыс МЕ)+-интерферон (3 млн МЕ) в виде подкожных инъекций в 1 мл воды для инъекций 3 раза в неделю, продолжать лечение по достижению вирусологического ответа еще 1-2 месяца.

При вирусном гепатите В и В+Д:

Рекомбинантный ИЛ-2 (500 тыс МЕ)+-интерферон (3 млн МЕ) в виде подкожных инъекций в 1 мл воды для инъекций 3 раза в неделю, продолжать лечение по достижению вирусологического ответа еще 1-2 месяца.

У больных с ХВГВ, вызванным HBe-мутантным штаммом рекомендуется использовать предложенные схемы лечения для улучшения качества жизни, предупреждения серьезных осложнений хронической HBV-инфекции (например, синдрома смешанной криоглобулинемии, прогрессирования фиброза печени) при информированном согласии больного, учитывая его желание и комплаентность к проведению ПВТ.

При решении вопроса о проведении ПВТ у больных с множеством предикторов не эффективности стандартной интерферонтерапии и больных, ранее получавших стандартную терапию пег-интерферонами и аналогами нуклеозидов препаратами рекомендуется алгоритм выбора тактики противовирусной терапии, в котором учитывается показанная эффективность предложенных схем лечения препаратами рекомбинантных цитокинов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Садыкова Ш.С., Курманова Г.М., Курманова А.М. Опыт применения Беталейкина при хроническом вирусном гепатите // XI Международный Конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Тенерифе, Испания, 22-25 апреля 2006. - Аллергология и иммунология. – 2006, т.7. – №1. – С. 164
  2. Садыкова Ш.С., Курманова Г.М., Курманова А.М. Беталейкин – новый цитокиновый препарат в лечении хронического вирусного гепатита // Сб. трудов VIII Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ "Современные проблемы теоретической и клинической медицины" Алматы, 2007. - С.171-172
  3. Садыкова Ш.С., Курманова Г.М., Курманова А.М. Динамика популяционного состава лимфоцитов при терапии хронического вирусного гепатита рекомбинантным интерлейкином-1 // Медицина, 2007, №6, с 11-14
  4. Омарова М.Н., Садыкова Ш.С., рманова Г.М., рманова А.М. Беталейкин – созылмалы вирусті гепатиттер емдеуде жана цитокинді препарат // Клиническая медицина Казахстана. Мат. Международной научно-практической конференции «Вирусные гепатиты: достижения и перспективы», Астана, 4-6 октября 2007, - № 2 (9). - С. 37-38.
  5. Садыкова Ш.С., Курманова Г.М., Курманова А.М., Омарова М.Н. Лимфоцитов основных популяций у больных ХВГС при двух схемах лечения препаратами цитокинов // XII Международного Конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Паттайя, Тайланд, 5-9 декабря 2007
  6. Садыкова Ш.С., Курманова Г.М. Сравнительный анализ клинической эффективности двух схем лечения ХВГ препаратами цитокинов // Российская научно-практическая конференция. Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения.г. Санкт – Петербург, 3-4 декабря 2008
  7. Садыкова Ш.С., Курманова Г.М. Сравнительный анализ изменений лимфоцитов у больных ХВГВ при различных схемах лечения препаратами цитокинов// Российская научно-практическая конференция. Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения. г.Санкт– Петербург, 3-4 декабря 2008
  8. G.M. Kurmanova, K.B. Kurmanova, Sh.S. Sadykova Recombinant Interleukin-1 and Interleukin-2 in treatment of chronic B and C viral hepatitis: 5-year's experience // 2-nd International Congress of Central Asia Infectious Diseases, Almaty-Kazakhstan, March 27-30, 2008, P.127
  9. Садыкова Ш.С., Курманова Г.М. Сравнительная эффективность противовирусной терапии хронического гепатита В // Здоровье и болезнь, 2008, №6, с 34-38.
  10. Садыкова Ш.С., Курманова Г.М. Популяции лимфоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом С при двух схемах лечения препаратами цитокинов // Вестник КазНМУ 2008, №3, С.16-20.
  11. Курманова Г.М., Курманова К.М., Садыкова Ш.С. Лечение хронического вирусного гепатита // Пособие для врачей, Алматы, 2009 г.
  12. Курманова Г.М., Садыкова Ш.С. Лечение хронического вирусного гепатита // Вестник Казахского Национального Медицинского Университета, 2009, №1, с 64-69.
  13. Садыкова Ш.С., Курманова Г.М., Ашимханова А.А. Сравнительная оценка двух схем противовирусной терапии хронического вирусного гепатита // Вестник КазНМУ, 2009, №2, с 121-124.
  14. Садыкова Ш.С., Курманова Г.М., Атагельдиева К.С. Иммунокомплексный васкулит как проявление хронического вирусного гепатита // Журнал Известия Национальной Академии Наук РК, серия биологическая и медицинская, 2010, №2, с 59-64.
  15. Садыкова Ш.С., Курманова Г.М. Сравнительная характеристика популяции лимфоцитов у больных ХГ В и С при терапии рИЛ-2+ИНФ // Международная конференция «Центрально-Азиатская гастроэнтерологическая неделя 2010», Алматы, 17-21 мая 2010 – Терапевтический вестник.- 2010 - № 2.- с. 96-97.

Садыова Шолпан Сауатбекызы

СВГ С жне В интерлейкин 1 жне 2 препараттарымен емдеуді нтижелігін болжаудаы иммунологиялы крсеткіштерді маызы

14.00.36 - иммунология жне аллергология

медицина ылымдарыны кандидаты ылыми дрежесін алу шін

сынылан диссертациясы

ТйінІ

СВГ С жне В бар науастарда имммунды статус крсеткіштерін жне интерлейкин 1, интерлейкин-2 жне - интерферон препараттарымен кешенді емні нтижелігін зерттеу негізінде стандартты интерферонотерапияны нтижесіздігіні предикторлары бар науастара СВГ С жне В еміне дифферецирленген жол табуды негіздеу масатында созылмалы вирусты В жне С гепатиті бар 154 науасты клинико-иммунологиялы малматтарыны сараптамасы жргізілді, оны ішінде 75 науаста СВГ В жне 79–да СВГ С.

Жмыста лимфоциттерді CD антигендеріне моноклональді антиденелер панелін олданумен жргізілген мембранды иммунофлюоресценция дісімен лимфоциттерді популяциялы профиліні иммунологиялы зерттелуі жргізілді.

Жргізілген зерттеулер нтижесінде лимфоциттерді дифференцирлеуші антигендеріне моноклональді антиденелерді кеейтілген панелін олдану, СВГ С науастанан жне стандартты интерферонотерапияны нтижесіздігіні предикторлары бар барлы науастарда ПЦР теріс нтижелі кезеінде цитокинотерапияны екі схемасын олданан кезде иммунитетті жасушалы кезеіні айта алыптасуы байалатыны крсетілді: CD3+, CD4+, CD56+ CD8+ жасушалары, белсену маркерлеріні жоарылауы (CD25+, HLA-DR+).

СГ С бар науастарды 69,0% рИЛ-2 жне -ИНФ-мен бірге (18 айдан кем емес баылау) комбинирленген ем нтижесінде жне 86,5% интерлейкин-1-мен жргізілген монотерапия кезінде траты вирусологиялы жауапа ол жеткізілді, сонымен атар, интерферонорезистентті науастарда ем нтижелі болып шыты.

1b генотипті СВГ С бар науастарда рИЛ-2+ИНФ жне ИЛ-1 комбинирленген емі нтижелігі, нтижелігі бойынша – 70,0% жне 77,8 % сйкес келеді, бл стандартты ем пег-интерферон+рибавирин нтижелігінен жоары екендігі аныталан.

СВГ В науастанан жне стандартты интерферонотерапияны нтижесіздігіні кптеген предикторлары бар науастара рИЛ 2 -ИНФ-мен бірге олданан кезде траты вирусологиялы жауап 86,3% науаста, ал рИЛ-1-мен монотерапияны олданан кезде 66,6% науаста байаланы крсетілген. ПЦР теріс нтижелі кезеінде науастарда комбинирленген ем кезінде Т-лимфоциттерді барлы негізгі популяцияларыны айын жоарылауы байалды: CD3+, CD4+, CD8+; сонымен атар шынайы киллерлер CD16+, CD56+ жне белсендендіруші маркер CD25+, ал рИЛ 1- мен ем кезінде иммунологиялы крсеткіштерді айын згерістері байалан жо.

СВГ С немесе В+С бар науастарда рИЛ-1-мен монотерапия нтижелігіні сараптамасын жргізген кезде барлы зерттелген лимфоциттер популяциясыны айын о динамикасы байалатыны аныталан, бл жадай иммунды жйені санды рылымы жне функционалды белсенділігіні, е алдымен шынайы жне арнайы цитотоксикалы лимфоциттерді айта алпына келуін крсетеді. Керісінше, В гепатиті кезінде иммунологиялы крсеткіштерді айта алпына келуі байалмайды, ал рИЛ-1-мен емні нтижесі СВГ В кезінде салыстырмалы тмен.

СГ С жне В бар барлы науастарда рИЛ-2+ИНФ комбинирленген емні траты вирусологиялы жауаппен клинико-иммунологиялы нтижелігі крсетіліп, олданылуы негізделген. Вирусологтялы жауап В гепатиті кезінде лде айда жоары (арсы СВГ С кезінде 86,3% 69,0%, P<0.05).

СВГ бар барлы науастарда вирусологиялы жауап болмаан кезде немесе траты емес вирусологиялы жауап боланда вируса арсы жргізілген ем курсынан кейін иммунологиялы крсеткіштерді айын згерісі байалмайды немесе белгілі крсеткіштерді (CD16+, CD25+ и HLA-DR+) тмендеуі де байалуы ммкін екендігі крсетілген.

Рекомбинантты интерлейкина-2+ интерферон жне рекомбинантты интерлейкина-1 олданумен жретін екі емдеу сызбаларыны серін зерттеу негізінде созылмалы вирусты гепатиті бар интерферонорезистентті жне интерферонорезистенттілікті предикторлары бар науастарды емдеу дісі сынылан.

Созылмалы вирусты гепатит В жне С бар, сонымен атар интерферонотерапия нтижесіздігіні кптеген предикторлары бар жне интерферонорезистентті науастара рекомбинантты цитокинді препараттармен жргізілетін вируса арсы емдеу дісін тадау алгоритмі сынылан.

Стандартты интерферонотерапия нтижесіздігіні кптеген предикторлары бар жне СВГ бар жне алдында стандартты пег-интерферондармен жне нуклеозидтер аналогыны препараттарымен нтижесіз ем алан (интерферонрезистентті) науастара ВТ (ПВТ) жргізу срауын шешкенде, рекомбинантты цитокин препараттарымен емдеу сызбаларыны крсетілген нтижелері ескерілетін вируса арсы емдеу дісін тадау алгоритмі сынылады.

HBe-мутантты штаммымен шаырылан СВГВ бар науастара мір сапасын жасартуа, созылмалы HBV-инфекцияны крделі асынуларыны алдын алуа (мысалы, аралас криоглобулинемия синдромы, демелі бауыр фиброзы) баытталан емдеу сызбаларын олдану сынылан, науасты апаратты келісімі кезінде, ВТ жргізу ынтасы ескеріледі.

Sadykova Sholpan Sautbekovna

The significance of immunology indices in the prognosis of efficiency of treatment Chronic Viral Hepatitis C and B with interleukin 1 and 2

14.00.36 – immunology and allergology

The dissertation on competition of degree of candidate of medical sciences

SUMMARY

In order to justify a differentiated approaches in treatment of chronic viral hepatitis C and B in patients with predictors of interferonresistance, the dynamics of immune status and efficiency of complex treatment with interleukin 1b, interleukin-2 and -interferon was studied. In the study 154 patients with chronic viral Hepatitis B and C enrolled: the clinical and immunological changes were investigated in: 75 patients with chronic viral hepatitis B and 79 patients chronic viral hepatitis C.

The study of population profile of lymphocytes by membrane immunofluorescence method using panels of monoclonal antibodies to CD antigens of lymphocytes was carried out.

As a result, studies have shown that the use of an expanded panel of monoclonal antibodies to differentiation antigens of lymphocytes, revealed that all patients with chronic viral hepatitis C with the presence of predictors of failure of standard interferon therapy in administration of two schemes of cytokinotherapy in terms of negative reaction of PCR - was observed recovery of cellular immunity: CD3 +, CD4 +, CD56 + CD8 + cells, increased activation markers (CD25 +, HLA-DR +). Sustained viral response (SVR) was achieved in 69,0% of patients with HCV, when using combination therapy rIL- 2 in combination with -INF (not less than 18 months of observation) and a 86,5% in the monotherapy with interleukin-1 and treatment was effective in patients with interferon resistance.

As a result of research, it was established that efficiency of combination therapy of rIL-2 + IFN and IL-1 in chronic viral hepatitis C with genotype 1b is comparable in efficiency – 70,0% and 77,8% respectively, which higher than efficiency of standard therapy with PEG-interferon plus ribavirin.

It was shown, that patients with chronic viral hepatitis in many predictors of interferonresistance in the administration of a combination therapy of rIL-2 in combination with IFN -sustained viral response was achieved in 86,3%, when administration of monotherapy with rIL-1 was in 66,6% of patients. At terms of negative reaction of PCR in patients on combination therapy observed a significant increase in all major populations of T lymphocytes: CD3 +, CD4 +, CD8 +; as well as natural killer cells CD16 +, CD56 + and the activation marker CD25 +, but at the treatment with rIL 1 wasn’t observed significant change of immunological parameters.

There was an established significantly positive dynamics of all populations of lymphocytes in the analysis of the efficiency of monotherapy with rIL-1 in patients with chronic viral hepatitis C or B + C, which indicates the recovery of quantitative composition and functional activity of the immune system, especially natural and specific cytotoxic T lymphocytes. Conversely, there is no restoration of immunological parameters in hepatitis B and also the effectiveness of treatment rIL-1 in chronic viral hepatitis B is relatively low.

Justified administration and clinical and immunological efficacy of combination therapy of rIL-2 + IFN in all patients with HCV and HBV with sustained viral response was showed. Viral response was significantly higher at hepatitis B (86,3% versus 69,0% at CVH C, P <0,05).

We shown that all patients with chronic viral hepatitis B with the absence of viral response or non-sustained viral response have not observed reliable changes in immunological parameters after a course of antiviral therapy, or even a decrease in certain parameters (CD16 +, CD25 + and HLA-DR +).

Based on the study of the efficacy of two schemes using recombinant human interleukin-2 + interferon and recombinant human interleukin-1 suggested as a method of treatment of chronic viral hepatitis in interferon resistant patients and in patients with predictors of interferon resistance.

Proposed the algorithm for selecting the method of antiviral therapy with recombinant cytokine therapy in patients with chronic viral hepatitis B and C with multiple predictors of failure and interferon resistance.

When deciding on Antiviral Treatment in patients with multiple predictors of inefficiency of standard interferon therapy in HBV patients previously treated with standard therapy with Peg-interferon and nucleoside analog drugs without results (interferon resistance), recommended the algorithm of tactics choice of antiviral therapy, where considered statement of efficiency of proposed treatments with recombinant cytokines.

For patients with HBV, induced by HBe-mutant strain is recommended to use the proposed treatment schemes to improve the quality of life, prevent serious complications of chronic HBV-infection (such as, the syndrome of mixed cryoglobulinemia, progression of liver fibrosis) with the informed consent of the patient, given his desire to conduct Antiviral Therapy.

Подписано в печать 20.05.2010 г.

Формат 6084 1/16. Бумага офсетная №1.

Печать RISO.

Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечато в компании Copy Land

Алматы, ул.Сейфуллина, 541

Тел: 261-57-73, 261-48-44

E-mail print@copyland.kz.



 
Похожие работы:

«НИГАЙ ГРИГОРИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ Совершенствование ортодонтической помощи детям и подросткам г. Алматы с зубочелюстными аномалиями в современных условиях 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Алматинском стоматологическом институте последипломного обучения, фрагменты работы выполнены в детской...»

«Багметова Виктория владимировна психотропные свойства и аспекты механизмов де й ствия новых производных гамма-аминомасляной и глутаминовой кислот 14.03.06 фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград, 2013 Работа выполнена на кафедре фармакологии и биофармации факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО Волгоградский...»

«ВОЛКОВА ЛЮДМИЛА ВИКТОРОВНА КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ И СОСУДИСТО-ЭНДОТЕЛИАЛЬНОГО ФАКТОРА РОСТА ПРИ НЕУДАЧНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ПЛОДНОГО ЯЙЦА У ЖЕНЩИН, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПРОГРАММУ ЭКО 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова Научные руководители : доктор медицинских наук,...»

«Файзулина Дина Леонидовна ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2013 Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства...»

«СТРОЕВА Марина Викторовна СРАВНИТЕЛЬНОЕ Изучение Метаболических эффектов комбинированных антигипертензивных препаратов с фиксированными дозами ингибиторов ангиотензин-преврщающего фермента и диуретиков у лиц с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями 14.01.05 – Кардиология...»

«КОЛЕСНИКОВ Роман Валериевич Особенности местно-регионарного Р ецидивирования первично-операбельного рака молочной железы 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России (директор – член-корр. РАМН, профессор В.А. Солодкий) Научные руководители: доктор...»

«РАЧКОВСКИЙ МАКСИМ ИГОРЕВИЧ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ 14.00.05 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«Шевела Екатерина Яковлевна Фенотипические и функциональные свойства мезенхимальных стромальных клеток человека в норме и при иммунопатологических заболеваниях 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии...»

«Василовский Анатолий Михайлович ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРОДОВОЛЬСТВЕННОЙ ПРОДУКЦИИ, ПРОИЗВОДИМОЙ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ СИБИРИ (НА ПРИМЕРЕ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ) 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Иркутск – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого...»

«КОНДРИКОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И ФЕНОТИПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЛАДЕНЦЕВ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ И ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата наук МОСКВА – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ботвиньев...»

«САПУНОВА Ирина Дмитриевна Эффективность вторичной профилактики на отдаленном этапе наблюдения после острого коронарного синдрома в российской когорте в сравнении с когортами стран Восточной Европы 14.01.05 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Работа выполнена в ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий (Москва) Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Колтунов Игорь...»

«РАКИШЕВА АК-УКЕ САЛИМЖАНОВНА Аутоагрессивное поведение у больных героиновой наркоманией 14.00.18 – психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Республиканском научно-практическом Центре медико-социальных проблем наркомании (г. Павлодар) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Катков А.Л. Официальные...»

«РОДИОНОВ Максим Викторович ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЮНОШЕСКОЙ АНГИОФИБРОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА 14.00.19. – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 г. Работа выполнена в ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий (директор – академик РАМН, профессор, Заслуженный деятель науки РФ В.П.Харченко). Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Щербенко Олег Ильич...»

«ВАРФОЛОМЕЕВА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩАЯ СОЦИАЛИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГОПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ ДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ 14.02.05 - социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель:...»

«Каранадзе Елена Николаевна оптимизация диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре акушерства и гинекологии...»

«Петрова Мария Геннадьевна ИЗМЕНЕНИЕ КЛЕТОЧНОГО ЭНЕРГООБМЕНА И СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С НИЗКОРОСЛОСТЬЮ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства...»

«    ПАНФИЛОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА      ЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.13 - Лучевая диагностика,  лучевая терапия http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации  на соискание ученой степени кандидата медицинских...»

«ПИЧУГИНА Нина Николаевна ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ УСЛОВИЙ ТРУДА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН, ЗАНЯТЫХ В СОВРЕМЕННОМ ПРОИЗВОДСТВЕ БУМАЖНЫХ ОБОЕВ 14.02.01 – Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург - 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: Елисеев...»

«ИВАНОВ ИГОРЬ ГРИГОРЬЕВИЧ РОЛЬ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ В РАЗВИТИИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2010 Работа выполнена на кафедре терапии медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«Павленко Валентина Ивановна Хроническая обструктивная болезнь легких сочетанная с ишемической болезнью сердца: клинико-функциональные особенности течения, механизмы взаимоотягощения, диагностика, прогнозирование и лечение 14.01.25- пульмонология 14.01.04- внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Благовещенск - 2012 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.