WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Влияние электрохимических факторов гальваноза на течение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта

На правах рукописи

УДК 616.314-76:615.465-02:616.31-001

АРУНОВ ТИМУР ИСАБЕКОВИЧ

Влияние электрохимических факторов гальваноза на течение

красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта

14.01.14 – «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гожая Лидия Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор Вавилова Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РТ,

доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закеевич

доктор медицинских наук, профессор Малый Александр Юрьевич

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится “__”____________2010 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, 4. Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127206 г. Москва, ул. Вучетича 10а

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент О.П. Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта (КПЛ СОПР) характеризуется преимущественно рецидивирующим течением, выраженной воспалительной реакцией тканей и устойчивостью к различным терапевтическим мероприятиям. Это объясняется полиэтиологичностью и специфическими патогенетическими механизмами развития этих заболеваний (Безрукова И.В., 1997; Иванова Е.В., 2003; Литвинов С.Л., 2004).

Среди этиологических факторов красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, доминируют концепции патогенеза: иммунологическая Рабинович О.Ф. (2001), неврогенная Аллик Е.Л. (2001), нейроэндокринная Баранник Н.Г. (1998). Вместе с тем на течение и проявления красного плоского лишая на слизистой оболочки полости рта не учитывается электрохимические факторы, обусловленные разнородностью конструкционных материалов зубных протезов, а также продуктов электрокоррозии. Показано, что сплавы металлов в полости рта могут подвергаться электрохимической коррозии, что приводит к развитию гальваноза. (Гожая Л.Д., 2001; Кириллова Л.А., 2004; Леоненко П.В., 2003).

В настоящее время не изучены вопросы взаимосвязи гальваноза и течения красного плоского лишая у лиц, пользующихся зубными протезами из различных материалов, хотя это является крайне важным для практического здравоохранения.

В литературе не представлены данные по исследованию у больных, страдающих одновременно красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и гальванозом, иммунной реактивности, электрохимических показателей полости рта, активности ферментов и количественного состава макро- и микроэлементов смешанной слюны. Отсутствует алгоритм обследования больных с красным плоским лишаем, страдающих гальванозом и не акцентируется внимание стоматологов на выявлении выраженности электрохимических факторов и влиянии их на слизистую оболочку полости рта при красном плоском лишае с учетом общего состояния организма.

Учитывая вышеизложенное мы поставили и сформулировали цель исследования.

Цель исследования: повышение качества стоматологической помощи больным с красным плоским лишаем, страдающих гальванозом путем разработки алгоритма диагностики, комплексного лечения и профилактики.

Задачи исследования:

  1. Дать клиническую оценку стоматологического статуса больных, страдающих красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и имеющих явления гальваноза.
  2. Определение выраженности электрохимических процессов в полости рта у пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта методом потенциометрии.
  3. Изучить микро- и макроэлементный состав смешанной слюны у больных с красным плоским лишаем и гальванозом.
  4. Определить активность ферментов в смешанной слюне, у лиц с красным плоским лишаем без явлений гальваноза и с гальванозом.
  5. Разработать схемы диагностики, комплексного лечения и профилактики больных с красным плоским лишаем на фоне гальваноза.

Новизна исследования

Впервые получены клинико-лабораторные показатели, отражающие состояние слизистой оболочки полости рта у лиц с красным плоским лишаем, пользующихся зубными протезами из различных конструкционных материалов с явлениями гальваноза и без его проявления. Выявлены негативные влияния электрохимических факторов в полости рта на течение красного плоского лишая.

Впервые в смешанной слюне пациентов с красным плоским лишаем и гальванозом исследованы активность ферментов и количество микро- и макроэлементов.

Показано, что в смешанной слюне больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и гальванозом растет активность кислой и щелочной фосфатаз, количество ионов калия, никеля, стронция, алюминия, кадмия, хрома, железа и марганца при одновременном снижении ионов кальция, меди и цинка.

Разработан алгоритм диагностики и комплексного лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, на фоне гальваноза.

Практическая значимость

На основании полученных результатов клинических и лабораторных исследований усовершенствована схема диагностики и комплексного лечения больных, страдающих красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и гальванозом.

Предложен метод лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, сочетающегося с гальванозом, который включает замену ортопедических конструкций изготовленных из нержавеющей стали, на протезы из хромокобальтового сплава и безметалловые ортопедические конструкции, проведение озоно- и лазеротерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие гальваноза способствует проявлению клинических симптомов красного плоского лишая и переходу уже, имеющейся патологии в более тяжелую форму. Клиническая картина у больных с красным плоским лишаем, страдающих гальванозом.

2. Изменения состава микро- и макроэлементов смешанной слюны отражает электрокоррозию конструкционных материалов зубных протезов и выраженность гальваноза.

3. Индивидуальный подбор конструкционных материалов зубных протезов, не вызывающих сенсибилизацию организма - является определяющим фактором в профилактике гальваноза, который может оказывать негативное влияние на течение красного плоского лишая и его осложнений.

4. Обоснованы основные принципы лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, сочетающегося с гальванозом, обусловленных присутствием в полости рта разнородных материалов зубных протезов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в лечебной работе клинико-диагностического центра «Московского государственного медико-стоматологического университета» (МГМСУ) Росздрава, внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии факультета последипломного обучения (ФПДО) и кафедры биохимии МГМСУ.

Личное участие автора

Автором лично было проведено обследование больных, страдающих красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, без гальваноза и с гальванозом. Составлен план индивидуального обследования и комплексного лечения. Методом индивидуального подбора конструкционных материалов проведено ортопедическое лечение материалами, не вызывающими сенсибилизацию организма. Принимал активное участие в проведении клинических и лабораторных исследований.

Апробация работы

Диссертационная работа доложена на расширенном заседании кафедры ортопедической стоматологии ФПДО и кафедры биохимии МГМСУ, кафедры ортопедической стоматологии «Кыргызско - Российского Славянского университета» 11.06.2010 г. (протокол № 29).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе: две статьи в журнале «Стоматология для всех» и одна статья в журнале «Вестник Кыргызско - Российского Славянского университета», рекомендованном ВАК Минобразования РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах текста. Работа включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, описание результатов собственных исследований, обсуждение результатов и заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 200 источников – 110 отечественных и 90 зарубежных. Работа проиллюстрирована 19 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные обследования 118 человек, наблюдавшихся и получавших лечение в челюстно-лицевом госпитале ветеранов войн в 2007-2010 гг. Из них 73 больные с КПЛ СОПР в возрасте от 45 до 80 лет (табл.1).

Таблица № 1

Распределение больных красным плоским лишаем по полу и возрасту

Возраст пациентов Всего (n) Мужчин (n) Женщин (n)
От 40 до 49 лет 7 2 5
От 50 до 59 лет 16 4 12
От 60 до 69 лет 23 5 18
Старше 70 лет 27 6 21
Итого: 73 17 56

Из представленных данных видно, что 9,6% больных были в возрасте от 40 до 49 лет. Больные в возрасте от 50 до 59 лет составили 21,9%, больные в возрасте от 60 до 69 лет 31,5%, а старше 70 лет – 38,4%. Преобладали женщины 56 человек (76,7%), мужчины составляли 17 человек (23,3%).

Пациенты, страдающие КПЛ СОПР, имели разные клинические формы этого заболевания (табл.2). Среди них преобладали – пациенты с типичной формой (46,6% от общего числа случаев).

Таблица № 2

Распределение больных по клиническим формам КПЛ

Клиническая форма Количество пациентов (n) Процентное соотношение(%)
Типичная 34 46,6%
Экссудативно-гиперемическая 22 30,1%
Эрозивно-язвенная 17 23,3%
ВСЕГО 73 100,0%

В зависимости от заболевания и имеющихся ортопедических конструкций в ротовой полости больные были распределены на 5 групп (рис. 1).

Рисунок № 1

При обследовании пациентов были использованы клинические и лабораторные методы. Данные о количестве исследований представлены в табл.3.

Таблица № 3

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Методы исследования пациентов Количество исследований (n)
1 Клинические методы: опрос, анамнез, внешний осмотр, осмотр СОПР, зубов, зубных рядов, зубных протезов, их разнородность, количество металлических единиц, гигиеническая оценка полости рта и зубных протезов 118
2 Экспозиционно-провокационная проба in vivo 37
3 Консультации, проводимые у специалистов по общим, соматическим заболеваниям в поликлинике, стационаре, госпитале 73
4 Спектрографическое исследование смешанной слюны (масс-спектрометрия с ионизацией в индуктивно-связанной плазме) 75
5 Электрохимические исследования: измерение разности потенциалов (ЭДС) 354
6 Иммунологические: Клинический анализ крови, морфология клеток крови, определение иммунного статуса 73
7 Оценка сенсибилизации организма к металлам по слизисто-десневому и пероксидазному тестам 73
8 Исследования смешанной слюны: определение рН, активности ферментов – лактатдегидрогеназы, щелочной и кислой фосфатаз (ЛДГ, ЩФ и КФ) 50
Всего проведено исследований: 853

Количественную оценку гигиенического состояния полости рта проводили по методу Фёдорову-Володкиной. Экспозиционно-провокационную пробу проводили только по показаниям, когда было установлено, что конструкционные материалы протеза являлись причиной гальваноза. В основе пероксидазного метода лежит определение количества миелопероксидазы, выделенной лейкоцитами крови пациента в результате воздействия на них испытуемого вещества. Слизисто-десневой тест применяли для выявления реакции организма на протезные материалы. Метод основан на оценке изменения эмиграции лейкоцитов в полость рта после контакта с материалом (Лебедев К.А. 2009г.). Измерение ЭДС (разности потенциалов) проводили с использованием гальванометра типа 2445 «Digital Tester», (Япония). Активность ферментов у обследуемых пациентов определяли с использованием спектрофотометра FP-401 Incubator - “Labsystems”, (Финляндия). Количество микро- и макроэлементов определяли методом Масс-спектрометрии с использованием прибора «VG Plasma Quad PQ2-Turbo plus» (USA). Для анализа результатов исследования в программе «Microsoft Access» была составлена база данных, включающая результаты обследования, лечения и клинического наблюдения пациентов. Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационного и корреляционного анализа с использованием стандартного пакета статистических программ «Microsoft Excel» офиса «Microsoft-2000» и пакета прикладных программ Statistica 6.0. Доверительный интервал для средних величин вычислялся с заданным уровнем достоверности 0,95. При сопоставлении показатели обследования различных групп пациентов считали различающимися при уровнях значимости при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У обследованных больных по нашим данным, имеющих явления гальваноза в полости рта преобладали штампованно-паянные конструкции. Так во 2ой группе пациентов они были представлены в 73,3% случаев, а 5ой группе (больных с КПЛ СОПР) в 93,9% случаев (рис.2).

Рис.2 Наличие штампованно-паянных конструкций в полости рта обследованных пациентов

В тоже время у наших пациентов явления гальваноза практически не проявлялись в случаях протезирования зубных рядов цельнолитыми ортопедическими конструкциями с керамической облицовкой. Гальваноз наблюдался при поражении СОПР КПЛ в 3% случаев, а без заболеваний СОПР в 10% случаев (рис. 3).

Рис. 3 Наличие цельнолитых конструкций с керамической облицовкой в полости рта обследованных пациентов

Для выявления разности потенциалов в ротовой полости была проведена потенциометрия в 3-х точках: 1) между двумя точками СОПР (СОПР-СОПР); 2) между СОПР и металлической конструкцией (СОПР-М); 3) между двумя точками металлических конструкций (М-М). У всех пациентов была измерена разность потенциалов. Данные представлены в табл. 4.

У 100% пациентов с проявлениями гальваноза разность потенциалов была достоверно увеличена как в точках СОПР-СОПР, так и в точках СОПР-М, М-М и наибольшие величины определялись у пациентов, страдающих КПЛ СОПР и имеющих симптомы гальваноза.

Таблица № 4

Показатели потенциометрии у обследованных больных (мВ)

Группы обследованных больных
I-ая II-ая IV-ая V-ая
СОПР-СОПР 40+0,10 124+16,0 р<0,001 64,8+12,3 р>0,5 132+15,7 р<0,001
СОПР-М 65+35 158,4+14,5 р<0,001 71,4+13,7 р>0,5 176+19,4 р<0,001
М-М 65+35 186,6+22,4 р<0,001 75,2+14,5 р>0,5 214+17,8 р<0,001

При типичной форме КПЛ СОПР на фоне гальваноза, участки поражения чаще локализовались в области слизистой оболочки щек, реже на красной кайме губ, языке, слизистая оболочка была покрыта беловато-перламутровыми папулами в виде узоров, кружева, которые располагались изолированно или сливались, образуя сетчатый причудливый рисунок. Скопление папул на слизистой оболочке щек в области окклюзионной линии, нередко представляли собой линейные бляшки. Аналогичные скопления наблюдались на спинке и боковой поверхности языка. При типичной форме КПЛ СОПР высыпания бледно-розового цвета располагались на слизистой оболочке полости рта, без видимых признаков гиперемии и воспаления. Пациенты, часто не имели субъективных ощущений кроме жалоб на необычный вид, шероховатость слизистой оболочки щек и изменение вкусовой чувствительности.

Экссудативно-гиперемическая форма КПЛ СОПР на фоне гальваноза характеризовалась типичными папулами КПЛ беловато-серого цвета, до 2 мм в диаметре, которые сливались между собой, образуя сетку, линии, дуги, расположенные на гиперемической и отечной слизистой оболочке. При этой клинической форме КПЛ СОПР, в двух случаях мы наблюдали поражение элементами КПЛ твердого и мягкого нёба. Эта форма сопровождалась более выраженными болевыми ощущениями, чем при типичной форме КПЛ СОПР, особенно при приеме горячей, острой и грубой пищи. Пациенты жаловались на чувство жжения и сухость во рту, стягивания слизистой оболочки щек, изменение вкусовой чувствительности.

При эрозивно-язвенной форме КПЛ на фоне гальваноза на слизистой оболочке полости рта в области щек, переходной складки, боковой поверхности и спинки языка имелись эрозии полигональной формы, реже язвы, вокруг которых на гиперемированном и отечном основании располагались в виде рисунка типичные для КПЛ папулы. Эрозии были покрыты фибринозным налетом, после удаления которого, легко возникала кровоточивость. Эрозии были единичными и малоболезненными. Все пациенты этой группы жаловались на изменение вкусовой чувствительности, чувство дискомфорта и боли в слизистой оболочке полости рта при приёме любой пищи. Очаги эрозивно-язвенной формы КПЛ СОПР составляли от 4 до 7 мм. Из анамнеза выяснялось, что больные страдают этим заболеванием более 3-4 лет, и связывают это поражение СОПР с проведенным ранее ортопедическим лечением штампованно-паянными зубными протезами из разнородных металлов.

Таким образом, анализ результатов обследования пациентов с различными формами КПЛ СОПР показал, что наиболее тяжёлыми в клиническом отношении являются экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная форма КПЛ СОПР. При этих формах КПЛ СОПР, больные предъявляли наибольшее количество жалоб, в том числе на болевые ощущения при приёме пищи и чувство дискомфорта. Эти жалобы усугублялись по мере увеличения сроков пользования зубными протезами из разнородных материалов. К основным жалобам пациентов при разных формах КПЛ СОПР на фоне гальваноза присоединялись жалобы на усиление чувства жжения и изменение вкусовой чувствительности. При осмотре у пациентов с КПЛ СОПР на фоне гальваноза имелись более выраженные признаки воспаления.

У всех 33 пациентов с КПЛ СОПР, имеющих в ротовой полости зубные протезы из нержавеющей стали и разнородных металлов, мы установили высокую разность потенциалов во всех 3-х точках. Они предъявляли жалобы: на чувство жжения и сухость во рту, чувство стягивания на слизистой оболочке щек, изменение вкусовой чувствительности. Это были пациенты с типичной формой КПЛ СОПР – 46,6%, экссудативно-гиперемической – 30,1% и эрозивно-язвенной – 23,3%. Из анамнеза установлено, что у пациентов, в 72,7% случаев до пользования зубными протезами отсутствовали проявления признаков КПЛ СОПР. После протезирования зубными протезами из нержавеющей стали из 33 пациентов с КПЛ СОПР на фоне гальваноза, у 10 пациентов произошла активация воспалительного процесса и через 6-8 месяцев типичная форма КПЛ на фоне гальваноза перешла в экссудативно-гиперемическую форму, а через 2-3 года у 8 человек экссудативно-гиперемическая форма КПЛ на фоне гальваноза перешла в эрозивно-язвенную.

Пациенты с КПЛ СОПР и гальванозом отмечали, что, после проведенных терапевтических мероприятий и физиотерапевтических процедур, периоды ремиссии стали продолжительнее, и в 93% случаев симптомы заболевания исчезли полностью.

Для объективной оценки у всех пациентов были исследованы показатели смешанной слюны. Определение рН слюны показало, что в тех группах пациентов, у которых имелись признаки гальваноза, имелось достоверное понижение рН слюны (р<0,05) и это снижение не было связано с патологией слизистой оболочки полости рта (табл. 5).

Таблица № 5

Показатели рН-метрии у обследованных больных

группы Значения рН р
I-ая 6,95+0,15 ____
II-ая 5,64+0,26 < 0,05
III-я 6,76+0,32 > 0,1
IV-ая 6,57+0,35 > 0,1
V-ая 5,57+0,22 < 0,05

Изменения разности электрохимических потенциалов и рН слюны у больных с гальванозом связаны с электрокоррозией конструкционных материалов зубных протезов, в результате которой возможен выход различных химических элементов в смешанную слюну с последующим воздействием на слизистую оболочку ротовой полости.

Согласно полученным результатам спектрографического исследования микро- и макроэлементного состава нестимулированной смешанной слюны, имелись различия в содержании ионов металлов у пациентов различных групп (табл. 6).

Таблица № 6

Содержание микро- и макроэлементов в смешанной слюне (мг/л)

Химические элементы Группы обследованных больных
I-ая с металлическими протезами и без гальваноза (n=15) II-ая с металлическими протезами и гальванозом (n=30) IV-ая с КПЛ и металлическими протезами без гальваноза (n=12) V-ая с КПЛ и металлическими протезами, и с гальванозом (n=33)
Ag 0,0500+0,0 0,0500+0,0 0,0500+0,0 0,0500+0,0
B 0,0370+0,015 0,0450+0,015 0,0324+0,012 0,0520+0,018
Be 0,0035+0,011 0,0045+0,011 0,0037+0,018 0,0050+0,008
Ca 24,80+0,07 12,10+0,02* 21,70+0,01 11,20+0,08*
Co 0,0680+0,038 0,0775+0,014 0,0775+0,017 0,1000+0,040
Cu 0,2580+0,008 0,1205+0,005* 0,1750+0,008 0,1220+0,007*
Ga 0,0854+0,006 0,0745+0,008 0,0775+0,01 0,1000+0,005
K 56+4,2 457+37,5* 490+36,9* 311+28,3*
Mg 6,650+0,882 10,590+1,864 6,145+0,845 14,860+0,958*
Mo 0,56+0,04 1,42+0,04 0,41+0,01 4,85+0,02
Ni 0,0420+0,018 0,0840+0,012* 0,0520+0,005 0,0890+0,022*
Sr 0,0412+0,064 0,0754+0,087 0,0514+0,054 0,0884+0,072*
V 0,0654+0,012 0,0725+0,005 0,0595+0,004 0,1000+0,008
Zr 0,0524+0,012 0,0654+0,012 0,0565+0,008 0,0694+0,015
Al 5,42+1,08 19,46+2,06* 8,25+1,02 15,14+1,08*
Ba 0,0458+0,056 0,0707+0,087 0,0420+0,065 0,0703+0,096
Bi 1,000+0,0 1,000+0,0 1,000+0,0 1,000+0,0
Cd 0,302+0,14 0,564+0,15 0,384+0,12 0,628+0,22*
Cr 0,942+0,08 0,950+0,05 0,945+0,08 0,955+0,06
Fe 0,1840+0,06 0,3877+0,03* 0,2450+0,05 0,4210+0,08*
In 0,535+0,02 0,540+0,04 0,530+0,06 0,546+0,08
Li 0,0174+0,022 0,01480+0,012 0,0198+0,008 0,0155+0,022
Mn 0,0076+0,004 0,0185+0,003* 0,0085+0,002 0,0243+0,005*
Na 51+3,1 70+5,3 92+6,3* 64+5,1
Pb 0,1650+0,012 0,2100+0,005 0,1750+0,006 0,2260+0,009
Ti 0,1740+0,006 0,2790+0,008 0,1520+0,008 0,2850+0,008
Zn 1,4560+0,012 0,6780+0,004* 1,2460+0,004 0,6250+0,006*

Примечание:* р<0,05, рассчитано по отношению к I группе (сравнения).

Установлено, что у пациентов, страдающих КПЛ СОПР, но не имеющих симптомов гальваноза химический состав слюны существенно не меняется, но определяется очень высокое количество ионов калия и натрия. Содержание калия превышает показатели группы сравнения почти в 9 раз, а натрия почти в 2 раза. Выявленные изменения, по-видимому, связаны с поступлением ионов из воспаленных клеток и межклеточной жидкости. Наиболее существенные сдвиги в электролитном составе слюны определяются при гальванозе как у пациентов с КПЛ СОПР, так и без этого вида патологии. Так в слюне в 2 раза понижается количество натрия, меди и в 2,5 раза ионов цинка. Это понижение выявляется на фоне повышения ионов никеля, стронция, алюминия, кадмия, железа, марганца, которые обладают цитотоксическим действием. Увеличение количества калия в смешанной слюне, также свидетельствует о повреждении клеток СОПР.

Таким образом, изменение количества микро- и макроэлементов в смешанной слюне отражает как выход химических элементов из металлических конструкций, так и повреждение клеток СОПР, которое связано с выявленной повышенной разностью электрохимических потенциалов, определяемой при гальванозе.

О повреждении клеток СОПР и функции слюнных желез можно судить по изменению активности ферментов смешанной слюны.

Согласно полученным данным у пациентов, страдающих КПЛ СОПР и не имеющих ортопедических конструкций из разнородных металлов в полости рта, по сравнению с группой сравнения снижена активность ЛДГ в смешанной слюне в 1,56 раза, но достоверно увеличена активность КФ (в 2,6 раза).

Однако, в случае наличия зубных протезов в полости рта у пациентов с КПЛ СОПР без проявлений гальваноза, нами была выявлена низкая активность КФ в смешанной слюне, которая была сопоставима с показателями этого фермента в группе сравнения, а активность ЩФ была достоверно повышена. На фоне гальваноза для пациентов без КПЛ СОПР характерно достоверное повышение активности всех исследованных ферментов в смешанной слюне (р<0,05), а у пациентов с КПЛ СОПР и проявлениями гальваноза в слюне достоверно была снижена активность лактатдегидрогеназы, но повышена активность обеих фосфатаз. Такое повышение активности лизосомного фермента – кислой фосфатазы и мембранного фермента – щелочной фосфатазы свидетельствует о существенном повреждении клеток СОПР под влиянием, имеющегося увеличения разности потенциалов, а также о возможной активации ферментов под влиянием увеличенных ионов металлов, в частности магния.

Таблица № 7

Активность ферментов (МЕ/л) в смешанной слюне

№ Гр. n Ферменты
ЛДГ КФ ЩФ
I-ая 15 152 + 59,0 32,7 + 5,0 18,0 + 2,5
II-ая 15 303 + 102,0* 92,0 + 30,8* 56,1 + 10,5*
III-я 15 97,6 + 33,8 85,0 + 28,8* 23,3 + 8,1
IV-ая 15 96,1 + 48,5 37,6 + 13,8 28,9 + 3,6*
V-ая 15 43,6 + 9,9* 58,3 + 10,2* 43,3 + 8,0*

Примечание:* р<0,05, рассчитано по отношению к I группе (сравнения).

У всех пациентов с КПЛ СОПР, имеющих симптомы гальваноза была исследована периферическая кровь для определения иммунного статуса и степени интоксикации организма. В 78% случаев у этих пациентов наблюдалось: снижение уровня Т-лимфоцитов, эозинофилов; уменьшение индекса нагрузки (ИН), что свидетельствовало о напряженности функционирования иммунной системы. Также наблюдалось наличие дегенерации в ядрах и токсогенной зернистости в цитоплазме клеток, что характерно для интоксикации организма. Наиболее выраженные показатели угнетения иммунной системы и интоксикации организма имелись у пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР.

После обследования всем пациентам, страдающим КПЛ СОПР и гальванозом, проведено комплексное лечение, которое было направлено в первую очередь на устранение причин гальваноза, признаков основного заболевания и сопутствующей патологии. Лечение включало: устранение из полости рта конструкций, содержащих разнородные металлы, изношенных протезов, амальгамовых пломб; терапевтическое лечение КПЛ СОПР; лечение имеющегося гингивита, пародонтита, кандидоза, стоматита; лечение сопутствующих соматических заболеваний.

Кроме того, пациентам с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта назначался курс физиотерапевтических процедур с применением озонотерапии и лазерного излучения красного диапазона спектра. Для проведения лазеротерапии использовали лазерный терапевтический аппарат «Мустанг 2000». В качестве источника лазерного излучения красного диапазона спектра длиной волны 630 нм использовали лазерную излучающую головку КЛО – 3 2000. Лазерное облучение легкодоступных эрозированных участков слизистой оболочки полости рта проводили с помощью зеркальной насадки, в труднодоступных участках использовали волоконные световоды. Лазерное воздействие проводили в течение 3 мин, при мощности лазерного излучения 8 мВт в непрерывном режиме. В качестве источника озона использовали коротковолновый ультрафиолетовый облучатель ОКУФ 5м. Проводили воздействие на эрозированные поверхности слизистой оболочки полости рта струёй озонированного воздуха с помощью одноразовых насадок white mini tips фирмы «Ultradent» в течение 1 - 2 мин, в зависимости от площади поражённого участка слизистой оболочки. Курс состоял из 7-10 процедур в зависимости от тяжести и клинической картины.

Для уменьшения процессов перекисного окисления методом «per os» назначали препарат «Селен-Актив». Лечение всех пациентов проводилось после обучения правилам гигиены полости рта. Ортопедическое лечение осуществляли путем замены зубных протезов на протезы, не вызывающие сенсибилизацию организма и предотвращающие развитие осложнений (металлокерамические, бюгельные протезы из КХС, безметалловые конструкции из оксида циркония). Подбор конструкционного материала проводился индивидуально с учетом слизисто-десневого и пероксидазного тестов.

Всего 33 пациентам с КПЛ СОПР, протекающим на фоне гальваноза, было изготовлено 117 зубных протезов, в том числе: 62 одиночные коронки, 26 цельнолитых мостовидных протезов и 12 бюгельных протезов из сплава «Бюгодент», 17 съемных пластиночных протезов из бесцветной базисной пластмассы с соблюдением режима полимеризации, 3 - безметалловые конструкции из оксида циркония.

Показателями эффективности комплексного лечения больных с КПЛ СОПР на фоне гальваноза явились: отсутствие жалоб на чувство жжения в полости рта и ощущения кислого вкуса; эпителизация элементов поражения СОПР при КПЛ; снижение разности потенциалов, в измеряемых точках; сдвиг рН смешанной слюны к значениям 6,50-6,80; уменьшение количества ионов калия, натрия, алюминия, кадмия, железа и марганца.

Таким образом, наши исследования показали, что у пациентов, страдающих КПЛ СОПР и имеющие в полости рта ортопедические конструкции из разнородных металлов возможно развитие гальваноза, а в некоторых случаях (в 72,7% случаев до 5 лет ношения зубных протезов; в 21,1% случаев от 5 до 10 лет и в 6,1% случаев более 10 лет) явления гальваноза предшествовали развитию клиники КПЛ СОПР. Поэтому при наличии в ротовой полости металлических конструкций еще на доклиническом проявлении гальваноза целесообразно проводить мероприятия по предотвращению развития патологических процессов, в том числе КПЛ СОПР. Эти меры должны быть следующими: 1) оценка индивидуальной чувствительности к конструкционным материалам; 2) контроль обработки поверхности зубных протезов на всех этапах его изготовления, в том числе, при полировании его поверхности; 3) своевременную замену изношенных зубных протезов; 4) перед фиксацией протезов необходимо измерение разности потенциалов в полости рта и рН смешанной слюны; 5) терапевтическое лечение заболеваний тканей полости рта, в частности - КПЛ СОПР, кариеса, гингивита, пародонтита, кандидоза.

Таким образом, проведение нашего исследования выявили клинические признаки у пациентов, страдающих КПЛ СОПР на фоне гальваноза: жжение и сухость полости рта в различной степени выраженности; боль при приёме грубой, острой и горячей пищи; изменение вкусовой чувствительности; преобладание несъемных протезов из нержавеющей стали или их сочетания с другими сплавами; наличие нитрид-титановых покрытий; раннее появление симптомов гальваноза - «сразу же после ортопедического лечения»; трансформация клинических форм КПЛ СОПР на фоне гальваноза в более тяжелые формы; поражение элементами КПЛ слизистой оболочки полости рта, в местах прилегания к зубным протезам; ухудшение гигиенического состояния полости рта и зубных протезов из разнородных металлов; большая выраженность электрохимических процессов в полости рта (разность потенциалов – от 100 до 235 мВ), рН – менее 5,5-6,5; высокое содержание в смешанной слюне основных и легирующих компонентов нержавеющей стали, а также микропримесей, увеличение их количественного содержания; признаки тканевого ацидоза – повышение активности кислой и щелочной фосфатазы и понижение активности лактатдегидрогеназы. Актуальность настоящего исследования связана с увеличением числа рецидивов, длительностью течения и сложностью лечения КПЛ СОПР. Кроме того важно отметить, что эрозивно-язвенная форма КПЛ СОПР имеет онкологическую направленность и нужно при этом проявлять онкологическую настороженность.

В Ы В О Д Ы

  1. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта, протекающий на фоне гальваноза проявляется частыми рецидивами заболевания, чувством сухости и жжения слизистой оболочки, изменением вкусовой чувствительности и плохо поддается терапевтическому лечению. Типичная форма красного плоского лишая на фоне гальваноза проявляется в 46,6% случаев, экссудативно-гиперемическая в 30,1% случаев и эрозивно-язвенная в 23,3% случаев. Переход типичной формы красного плоского лишая на фоне гальваноза в экссудативно-гиперемическую форму происходит в течение 6-8 месяцев, а она в свою очередь переходит в эрозивно-язвенную форму в течение 2-3 лет.
  2. В ротовой полости объективно у пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и гальванозом определяется высокая разность потенциалов между двумя точками слизистой оболочки ротовой полости (132+15,7мВ), между точкой на слизистой оболочке и металлическими включениями (176+19,4мВ), а также между двумя металлическими конструкциями (214+17,8мВ).
  3. Развитие гальваноза у пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в 93% случаев было связано с наличием в полости рта штампованно-паянных ортопедических конструкций.
  4. У пациентов, страдающих красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и гальванозом в смешанной слюне увеличивается количество ионов калия в 5,5 раза, натрия в 1,3 раза, никеля в 2,1 раза, стронция в 2,1 раза, алюминия в 2,8 раза, кадмия в 2,1 раза, железа в 2,3 раза, марганца в 3,2 раза и снижается содержание цинка в 2,3 раза, кальция в 2,2 раза, меди в 2,3 раза. Сходная картина отмечается и у пациентов без проявлений красного плоского лишая, но имеющих признаки гальваноза.
  5. У пациентов на фоне красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта без проявлений гальваноза в слюне увеличивается активность кислой фосфатазы в 1,8 раза, щелочной фосфатазы в 2,4 раза, уменьшается активность лактатдегидрогеназы в 3,5 раза, что свидетельствует о повреждении лизосомных и цитоплазматических мембран. Одновременно наблюдается сдвиг рН в кислую сторону (5,57+0,22).
  6. После снятия зубных протезов из нержавеющей стали и применения озоно-лазерной терапии при эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта в 93% случаев произошла полная, и в 7% случаев частичная эпителизация пораженных участков.
  7. В схему обследования пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, помимо оценки клинических проявлений, необходимо включать потенциометрию в 3 точках, определение микро- и макроэлементов, рН и активности кислой и щелочной фосфатаз в смешанной слюне, осмотр ортопедических конструкций в ротовой полости и выявление наличия включений из разнородных металлов.

П Р А К Т И Ч Е С К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

  1. В случае развития красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта в сочетании с проявлениями гальваноза, необходимо проводить комплексное лечение с обязательным устранением из ротовой полости стоматологических материалов, представленных разнородными металлами. Основанием для замены зубных протезов изготовленных из нержавеющей стали являются наряду с клинической картиной (жжение, сухость, боли в полости рта, изменение вкусовой чувствительности), повышение разности потенциалов между слизистой оболочкой полости рта и металлическими включениями, сдвиг в смешанной слюне рН в кислую сторону и изменение в ней количества микро- и макроэлементов.
  2. Ортопедическое лечение пациентов имеющих проявления красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта на фоне гальваноза, следует проводить с использованием конструкционных материалов, не вызывающих сенсибилизацию организма и не обладающих цитотоксичностью - сплавы на основе золота, оксида циркония и др.
  3. При эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта применять курс озоно-лазерной терапии, – которая оказывает выраженный противоспалительный эффект и способствует эпителизации пораженных областей.

Список работ, опубликованных работ по теме диссертации

  1. Арунов Т.И. Влияние электрохимических факторов гальваноза на красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта.//В сб. науч. работ: Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии. М.-2009.-С.61-63.
  2. Арунов Т.И. Взаимосвязь электрохимических процессов и развития красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.//Труды конфер.: XXX Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ. М.-2009.-С.41-43.
  3. Гожая Л.Д., Талалай Т.Ю., Арунов Т.И. Содержание калия и натрия в смешанной слюне при красном плоском лишае на фоне гальваноза.//Стоматология для всех.-2010.-№2.-С.30-32.
  4. Арунов Т.И., Вавилова Т.П. Гожая Л.Д., Ибрагимов Т.И. Исследование смешанной слюны у пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, пользующихся металлическими зубными протезами.//Вестник Кыргызско - Российского Славянского университета.-2010.-№4.-С.52-55.
  5. Гожая Л.Д., Талалай Т.Ю., Арунов Т.И. Функциональные нарушения слюны при токсико-химическом стоматите, обусловленном металлическими протезами.//Стоматология для всех.-2010.-№3.-С.32-34.


 
Похожие работы:

«КОЛЕСНИКОВ Павел Геннадьевич ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТИМОМ 14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 — онкология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«ЩЕЛКОВ Сергей Владимирович КЛИНИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ МУЖСКОГО ЗДОРОВЬЯ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ИХ РЕАЛИЗАЦИИ 14.02.05 – Социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград –...»

«Малыхина Марина Анатольевна ИЗУЧЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ ЗУБНОГО НАЛЕТА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации....»

«Шульмин Андрей Владимирович СТРАТЕГИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ ПОТОКОВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА МОДЕЛИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ УЧАСТОК) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Красноярск – 2013 Работа выполнена на кафедре управления в здравоохранении института последипломного образования в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«Кучиева Маргарита Борисовна ЗАКОНОМЕРНОСТИ АНАТОМИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИЦ 17-30 ЛЕТ РАЗЛИЧНЫХ СОМАТИЧЕСКИХ ТИПОВ 14.03.01 – анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской...»

«Силков Александр Николаевич Аллельный полиморфизм и альтернативный сплайсинг в формировании полиморфности цитокиновой сети 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора биологических наук Новосибирск 2013 г. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (ФГБУ НИИКИ СО РАМН)...»

«КЛИМОВИЧ Александр Владимирович СОЗДАНИЕ ИММУНОХИМИЧЕСКИХ РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ CagA-АНТИГЕНА HELICOBACTER PYLORI И АНТИТЕЛ ПРОТИВ НЕГО 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена в Федеральном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет и в Федеральном государственном учреждении...»

«Кадиева Ирина Адильевна СРАВНИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ИВАБРАДИНА И БИСОПРОЛОЛА НА ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ СТАБИЛЬНОСТЬ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ 14.01.04 – Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Махачкала –...»

«ЗЮЛЬКИНА ЛАРИСА АЛЕКСЕЕВНА Половой диморфизм одонтометрических х а рактеристик у жителей Пензенского региона 21 – 36 лет в зависимости от параметров кранио-фациального ко м плекса 14.03.01 – анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«ЧЕРНОВА Наталья Викторовна ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАРУШЕНИЙ ПИТАНИЯ У ШКОЛЬНИКОВ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ 14.02.01 Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Давыденко Людмила Александровна...»

«ДРОЗДОВА Любовь Юрьевна Оценка эффективности коррекции сердечно-сосудистого риска у врачей терапевтического профиля и их знаний современных клинических рекомендаций 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в ФГБУ Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Минздравсоцразвития России (Москва) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Марцевич...»

«Махова Анна Александровна ВЛИЯНИЕ НАГ Р УЗОЧНЫХ ДОЗ ВИТАМИНОВ ГРУППЫ в НА ФАРМАКОКИ Н е ТИКУ И ФАРМАКОДИНАМИКУ нпвс 14.03.06 – ФАРМАКОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010...»

«КАРПОВИЧ АНАТОЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ Профессионально-ролевой репертуар врача-руководителя в условиях модернизации института здравоохранения 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской...»

«Овчинникова Ольга Александровна РОЛЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В ПАТОГЕНЕЗЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ (14.01.12 – онкология) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (директор - член-корр. РАМН, профессор Солодкий В.А.) Научный руководитель: член-корр. РАМН, профессор Ашрафян Левон Андреевич...»

«Аутлева Сусанна Руслановна оценка эффективности преиндукции прежд е временных родов при преждевременном ра з рыве плодных оболочек 14.01.01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Научный руководитель:...»

«БЕЛОВА Юлия Сергеевна ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ПРОГРАММ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ У БОЛЬНЫХ МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 14.00.06 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии (Москва) Научные руководители: доктор медицинских наук И.Е. Колтунов доктор медицинских наук Г.В. Погосова Официальные...»

«Анисимова Елена Анатольевна МОРФО-ТОПОМЕТРИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА 14.00.02 – анатомия человека 14.00.22 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Саратов...»

«Шишкова Вероника Николаевна Применение антигипергликемических препаратов у пациентов с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к глюкозе в кардиологической практике Кардиология 14.00.06 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ФГУ Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологии Научный руководитель: доктор медицинских наук Мамедов М.Н. Научный...»

«КИРЕЕВ СТАНИСЛАВ ВИКТОРОВИЧ ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СМЕРТНОСТЬ И ОЖИДАЕМАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ СРЕДИ ЖЕНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ 35-64 ЛЕТ г. МОСКВЫ ЗА ПЕРИОД С 1980 ПО 2001 гг. 14. 00. 06 - Кардиология А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 год Работа выполнена в ФГУ Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины Росмедтехнологии (Москва) Научный руководитель: доктор...»

«Алексеев Олег Георгиевич РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА, РАБОТАЮЩИХ С ПЕРСОНАЛЬНЫМИ ЭЛЕКТРОННО-ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫМИ МАШИНАМИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель: Доктор медицинских наук, доцент Филиппова...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.