WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Проблема комплайенса у больных с рекуррен т ным депрессивным расстройством

На правах рукописи

Кучер

Евгения Олеговна

проблема комплайенса у больных

с рекуррентным депрессивным расстройством

Специальность 14.00.18 – Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Петрова Наталия Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Иванов Михаил Владимирович;

доктор медицинских наук, профессор

Литвинцев Сергей Викторович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия
им. С.М. Кирова» МО РФ.

Защита состоится 17 декабря 2009 года в 13 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.093.01 при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 17 ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Последнее глобальное статистическое исследование заболеваемости установило, что монополярные депрессии занимают четвертое место по показателям инвалидизации и смертности среди всех болезней (Bauer M. еt al., 2007). Среди получающих поддерживающее лечение от 30 до 70% пациентов не получают адекватной лекарственной терапии (Demyttenaere K. et al. 2000, Mullins C.D. et al., 2005), при этом каждый последующий эпизод приводит к увеличению резистентности к лечению и ранней инвалидизации пациентов (Bauer M. еt al. 2007).

Важным слагаемым успешности лечения депрессивных расстройств на всех его этапах является комплайенс пациентов.

Показано, что у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством по мере увеличения длительности приема препаратов нарастает частота несоблюдения схемы лекарственных назначений (Mitchell A.J. et al., 2007).

Комплайенсу пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством посвящено относительно небольшое количество работ, по сравнению с больными шизофренией (Аведисова А.С., 2003, 2005; Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., 2005; Аведисова А.С., Бородин В.И., 2003, 2005; Бородин В.И., Пучков И.И., 2005; Mitchell A.J. et al., 2006, 2007; Demyttenaere K. et al., 2000, 2001; Bauer M. et al., 2002, 2007). Сравнительный анализ полученных данных затруднен из-за многообразия методологических подходов авторов, отсутствия эффективных психометрических шкал для количественного измерения комплайенса.

В настоящее время отсутствует единая концепция нонкомплайентности. Среди наиболее значимых причин называют побочные эффекты фармакотерапии, длительность лечения и сложность схемы приема препаратов, субъективное улучшение самочувствия, отсутствие критики к своему состоянию, недостаточность информации о заболевании и назначаемом лечении. Предполагают, что для комплайенса оказывается значимым не только объективный факт наличия побочных явлений при приеме лекарственных препаратов, но и субъективная переносимость этих явлений (Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., 2005). Другие факторы, в частности, влияние злоупотребления алкоголем на комплайенс пациентов с депрессивными расстройствами, являются мало изученными. При этом полученные за последние годы данные указывают на увеличение длительности и тяжести эпизодов депрессии у пациентов, злоупотребляющих алкоголем (Bauer M. еt al., 2007). Недостаточно определены к настоящему времени последствия употребления алкоголя на фоне лечения антидепрессантами.

Для пациентов с депрессивными расстройствами остаются неясными причины отсутствия приверженности лечению, последствия несоблюдения режима лекарственной терапии или преждевременного отказа от нее.

Цель настоящего исследования: изучить особенности комплайенса и факторы риска нонкомплайентности пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством.

В задачи данной работы входило:

1. Провести сравнительный анализ комплайенса пациентов с депрессией в структуре различных заболеваний.

2. Выявить факторы, определяющие комплайенс у больных с рекуррентным депрессивным расстройством.

3. Проанализировать влияние злоупотребления алкоголем на комплайенс, переносимость лечения и течение заболевания у пациентов с депрессивными расстройствами.

4. Исследовать влияние алкоголя на биологические эффекты антидепрессантов при длительном применении.

Научная новизна. При сравнительном анализе получено, что комплайенс пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, как и пациентов с органическим (аффективным) расстройством выше, чем у пациентов с постшизофренической депрессией. Пациенты этих групп различаются по субъективному отношению к лечению и переносимости терапии.

Обнаружены зависимости между клиническими особенностями заболевания, выраженностью побочных эффектов лекарственной терапии и комплайенсом у пациентов с депрессией.

Показано, что злоупотребление алкоголем приводит к увеличению длительности и тяжести обострений, нарушений режима лечения по объективной оценке, снижает вовлеченность пациента в процесс терапии.

В экспериментальной части исследования получено, что алкоголь снижает эффективность и переносимость антидепрессантов при длительном применении.

Практическая значимость. Результаты работы позволяют выявлять пациентов с низкой приверженностью к лечению. Все пациенты с тяжелой депрессией, выраженными побочными эффектами, большой частотой и продолжительностью обострений нуждаются в более частых визитах к врачу на этапе поддерживающей фармакотерапии.

Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и пациенты с органическим (аффективным) расстройством обладают хорошим комплайенсом на этапе купирования обострения и нуждаются в профилактике отказов от приема лекарств на этапе поддерживающей терапии. Пациенты с постшизофренической депрессией нуждаются в контроле соблюдения режима приема препаратов на всех этапах лечения.

Злоупотребление алкоголем пациентами с депрессивными расстройствами требует своевременного выявления. Такие больные нуждаются в более длительном наблюдении, контроле соблюдения режима лечения на этапе поддерживающей терапии и формировании у них установок на здоровый образ жизни как с целью профилактики развития зависимости, так и предупреждения осложнения течения основного заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплайенс больных депрессией зависит от нозологической формы психической патологии.

2. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим (аффективным) расстройством субъективно лучше переносят лечение и выше оценивают преимущества лекарственной терапии, чем пациенты с постшизофренической депрессией.

3. Комплайенс определяется в большей степени выраженностью побочных эффектов и в меньшей степени зависит от количества получаемых препаратов.

4. Комплайенс и клинические особенности депрессии (тяжесть состояния, частота и длительность обострений) взаимосвязаны.

5. Злоупотребление алкоголем влияет на отношение к лекарственной терапии, длительность и частоту обострений у пациентов с депрессией.

6. Алкоголь влияет на биологические эффекты антидепрессантов при длительном применении в эксперименте.

Апробация материалов исследования. Материалы диссертации были доложены на конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России (клиническая общая, детская, судебная психиатрия)», Петрозаводск, 2-5 июня, 2009 г., на 12-й междисциплинарной международной конференции по нейронаукам и биологической психиатрии «Stress and Behavior» 16-20 мая 2009 г., Санкт-Петербург, на Пятом Международном Междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» 3-13 июня 2009 года, Судак, Крым, Украина, на 3-м междисциплинарном российском конгрессе «Человек и алкоголь (алкогольные болезни)» 23-24 апреля 2009 г. Санкт-Петербург. Апробация работы прошла на заседании кафедры психиатрии и наркологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета 25 мая 2009 г. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 – в журналах по перечню ВАК.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения полученных результатов, их обсуждения, заключения, выводов и приложений. Работа изложена на 160 страницах, включает в себя 53 таблицы. В работе процитировано 132 литературных источника: 41 отечественный и 121 иностранный.

Материалы и методы исследования

Материалы и методы клинического исследования

В рамках данной работы было обследовано 85 пациентов дневного стационара на этапе купирования обострения через месяц от начала лечения (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика обследованных пациентов

Регистрируемый
показатель
Рекуррентное депрессивное расстройство Постшизофреническая
депрессия
Органическое (аффективное) расстройство
Количество больных 30 28 27
Пол: мужчины/ женщины, чел. 9/21 9/19 8/19
Средний возраст, лет 45,2±3,5 43,1±2,5 52,6±3,7
Шифр по МКБ-10 F 33 F 20.4 F 06.3
Длительность
заболевания, годы
9,8±1,4 12,3±2,5° • 7,0±1,1
Количество предшествующих приступов заболевания 5,3±0,9* 9,7±1,0° • 4,5±1,0
Средняя продолжительность приступа, мес. 1,6±0,1* 3,3±0,5° • 1,9±0,2
Примечание: * – р<0,05 по сравнению с пациентами с постшизофренической депрессией, ° – р<0,05 по сравнению с пациентами с органическим (аффективным) расстройством; • – данные по течению заболевания относятся к больным параноидной шизофренией с постшизофренической депрессией

16 пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством получали лечение антидепрессантами (монотерапия). Из них 8 человек получали трициклические или тетрациклические (ТЦА) антидепрессанты, 2 – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), 3 – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадрениалина (СИОЗСН), 2 – ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), 1 – ремерон и 1 человек получал СИОЗС и ТЦА. 9 пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством получали антидепрессанты (5 – СИОЗС, 4 – ТЦА) в сочетании с типичными нейролептиками; 4 человека антидепрессанты (2 – ТЦА, 1 – СИОЗС, 1 – ИМАО) в сочетании с атипичными нейролептиками.

11 пациентов с постшизофренической депрессией получали антидепрессанты (7 – ТЦА, 2 – СИОЗСН, 1 – СИОЗС и ТЦА, 1 – СИОЗСН и ТЦА) и типичные нейролептики; 11 человек – антидепрессанты (6 – СИОЗС, 5 – СИОЗСН) и атипичные нейролептики; 6 человек – антидепрессанты (5 – СИОЗС, 1 – ремерон), типичные и атипичные нейролептики.

8 пациентов с органическим (аффективным) расстройством получали антидепрессанты в качестве монотерапии. Из них 2 человека получали ТЦА, 4 –СИОЗС, 1 – ИМАО, 1 – ремерон, 1 – ТЦА и коаксил. 10 пациентов получали антидепрессанты (5 – СИОЗС, 5 – ИМАО) и типичные нейролептики; 7 человек – антидепрессанты (3 – СИОЗС, 3 – ИМАО, 1 – ТЦА) и типичные нейролептики; 1 человек – ТЦА, СИОЗСН, типичные и атипичные нейролептики.

В некоторых случаях больные получали дополнительно транквилизаторы, ноотропы, корректоры, сосудистые и общеукрепляющие препараты.

18,8% обследованных пациентов злоупотребляли алкоголем. Термин «злоупотребление алкоголем» соответствует диагностической рубрике DSM-IV 305.00 «злоупотребление алкоголем». Обращение к диагностическим критериям DSM-IV продиктовано тем, что в МКБ-10 отсутствуют диагностические рубрики, отражающие наиболее ранние нарушения, связанные со злоупотреблением алкоголем.

Обследование носило комплексный характер. Катамнестический и клинико-психопатологический методы сочетали с психометрическими шкалами: шкалой депрессии Гамильтона HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE HAM-D (Hamilton M., 1960), шкалой оценки тяжести побочных эффектов UKU «Udvald for Kliniske Undersogelser Scale» (Lingjarde O. et al., 1987; Тиганов А.С., 1999) и шкалой комплайентности DRUG ATTITUDE INVENTORY – DAI-10 (Hogan T.P. et al., 1983).

На основе медицинских сведений: данных истории болезни, данных диспансерной карты и данных, полученных от лечащего врача, были получены объективные данные о соблюдении режима лекарственной терапии за предшествующий период заболевания и во время текущего эпизода.

Материалы и методы экспериментального исследования

Исследования выполнены на 100 беспородных крысах-самцах питомника Рапполово, массой 160-180 г, содержавшихся на стандартном рационе.

В первом опыте было изучено влияние этилового спирта на фармакологические эффекты амитриптилина и флувоксамина (феварина) у интактных животных. Исследуемые вещества и алкоголь вводили внутрижелудочно в течение 4 недель. Флувоксамин и амитриптилин вводили в дозах 8,43 и 12,64 мг/кг соответственно, что эквивалентно средней ежедневной терапевтической дозе для человека. Этанол вводили в виде 40° раствора в дозе 3,2 г/кг.

Через 24 часа после последнего введения у всех животных были исследованы краткосрочная память методом условного рефлекса пассивного избегания (УРПИ), способность к обучению методом условного рефлекса активного избегания (УРАИ), вегетативные функции и биохимические показатели.

Во втором опыте было изучено влияние этилового спирта на фармакологические эффекты амитриптилина у животных с экспериментальной депрессией. Для формирования экспериментальной депрессии всем животным (кроме интактных) водили 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин (МФТП) в дозе 20 мг/кг внутрибрюшинно, один раз в день в течение двух недель. Исследуемые вещества и алкоголь вводили внутрижелудочно в течение 2 недель. Амитриптилин вводили в дозе 12,64 мг/кг, этанол в виде 40° раствора в дозе 3,2 г/кг.

На протяжении опыта была исследована способность животных к обучению методом УРАИ, по окончании – поведенческая активность в тесте «открытое поле» и в тесте «отчаяния», функции вегетативной нервной системы, биохимические и гематологические показатели.

Статистические методы. Для статистической обработки данных был использован Т-критерий Стьюдента (достоверными считали результаты при р<0,05) и корреляционный анализ. Вычисления проводились с помощью пакета статистических программ табличного процессора Microsoft Excel.

Результаты исследования

Результаты клинического исследования

В результате исследования было показано, что пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством достоверно позже, чем пациенты других групп обращались за помощью к врачу, 40% больных, несмотря на длительный предшествующий срок заболевания, обращались за помощью впервые. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством имели сравнительно небольшое количество и продолжительность госпитализаций и обращений в дневной стационар. Постшизофреническая депрессия была изучена у больных параноидной шизофренией. Эти больные имели наибольшее количество госпитализаций и обращений в дневной стационар, получали более длительное лечение, чем пациенты других групп. Пациенты с органическим (аффективным) расстройством чаще обращались за помощью в дневной стационар и имели относительно небольшое количество госпитализаций (таблица 2).

Степень тяжести депрессии по шкале Гамильтона у всех больных была умеренной. У больных рекуррентным депрессивным расстройством она составила 13,6±0,6 баллов и была достоверно меньше (р<0,05), чем у больных постши­зофренической депрессией и у пациентов с органическим (аффективным) расстройством (18,0±0,8 и 17,0±0,7 баллов соответственно).

Таблица 2

Клинико-динамическая характеристика обследованных пациентов

Исследуемый показатель Больные рекуррентным депрессивным расстройством Больные постшизофренической депрессией • Больные органическим (аффективным) расстройством
Период времени от начала заболевания до первого обращения к врачу, лет 5,5±1,4*,° 3,0±1,6 2,8±0,6
Количество больных впервые обратившихся за помощью, % 40,0 32,1 11,1
Частота обострений 1 раз в год и реже, % 66,7 32,1 40,8
Количество пациентов с непрерывным течением заболевания, % 16,6 21,4 29,6
Наличие инвалидности по данному заболеванию, % 13,3 14,3 33,3
Количество госпитализаций 2,4±0,7° 4,3±1,0° 1,0±0,2
Средняя длительность госпитализации, мес. 1,7±0,1*,° 4,6±0,9° 2,5±0,2
Количество обращений в дневной стационар 2,9±0,9 5,4±1,0 3,5±1,0
Средняя длительность лечения в дневном стационаре, мес. 1,4±0,1* 2,1±0,1° 1,3±0,1

Примечание: * – р<0,05 по сравнению с группой больных постшизофренической депрессией, ° – р<0,05 по сравнению с группой больных органическим (аффективным) расстройством; • – данные по заболеванию относятся к больным параноидной шизофренией с постшизофренической депрессией

У всех больных было отмечено сниженное настроение, снижение работоспособности, заторможенность, тревога, при этом у больных рекуррентным депрессивным расстройством они были выражены меньше. У больных рекуррентным депрессивным расстройством были более выражены колебания настроения с ухудшением по утрам и снижение веса. У больных постшизофренической депрессией и органическим (аффективным) расстройством были достоверно больше нарушения сна, а у больных постшизофренической депрессией чувство вины и нарушения сексуальной сферы.

У пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим (аффективным) расстройством было больше проявлений соматической тревоги, общесоматических симптомов и ипохондрических расстройств, хотя выраженность этих симптомов была слабой.

Побочные эффекты лекарственной терапии (по шкале побочных эффектов лекарственной терапии UKU) были достоверно меньше у больных рекуррентным депрессивным расстройством (таблица 3). Наиболее выраженными у пациентов всех групп были «психические» и «вегетативные» побочные эффекты, причем «психические» побочные эффекты были достоверно более выражены у больных постшизофренической депрессией и у больных органическим (аффективным) расстройством, а «вегетативные» побочные эффекты были выражены практически в равной степени у всех обследованных пациентов.

«Психические» побочные эффекты проявлялись нарушениями концентрации внимания, астенией и сонливостью, наиболее выражены последние были у пациентов с постшизофренической депрессией. У пациентов с органическим (аффективным) расстройством, наоборот, наблюдали уменьшение продолжительности и глубины ночного сна.

«Вегетативные» побочные эффекты были представлены сухостью во рту, запорами (у пациентов с постшизофренической депрессией и органическим (аффективным) расстройством), тахикардией и повышенным потоотделением (у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим (аффективным) расстройством), постуральной гипотензией (у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и с постшизофренической депрессией).

Таблица 3

Выраженность побочных эффектов (по шкале UKU), M±m, баллы

Побочные эффекты Больные
рекуррентным
депрессивным расстройством
Больные
постшизо
френической депрессией
Больные
органическим
(аффективным) расстройством
Все побочные эффекты 10,5±0,6*, ° 14,2±1,6 14,8±0,9
«Психические» 5,8±0,5*, ° 8,8±0,5 7,9±0,5
«Неврологические» 0,2±0,1 0,6±0,2 0,2±0,1
«Вегетативные» 3,7±0,4 4,1±0,6 4,8±0,5
«Другие» 1,0±0,3 1,4±0,3 1,7±0,2
Примечание: * – р<0,05 по сравнению с группой больных постшизофренической депрессией, ° – р<0,05 по сравнению с группой больных органическим (аффективным) расстройством.

При анализе побочных эффектов при лечении различными классами препаратов (таблица 4), было получено, что у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством побочные эффекты были более выражены при лечении антидепрессантами и атипичными нейролептиками. У пациентов с постшизофренической депрессией наиболее выраженные побочные эффекты были отмечены при терапии антидепрессантами и типичными нейролептиками. Побочные эффекты в этой группе были достоверно больше, чем у пациентов получавших и типичные и атипичные нейролептики. А у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством побочные эффекты были равными при монотерапии и комбинированной терапии антидепрессантами и типичными нейролептиками. То есть количество принимаемых препаратов не влияло на выраженность побочных эффектов.

У пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, получавших разные классы антидепрессантов, различий в выраженности побочных эффектов не было.

Таблица 4

Выраженность побочных эффектов (по шкале UKU) в
зависимости от лекарственной терапии, M±m, баллы

Лекарственная терапия Больные рекуррентным депрессивным расстройством Больные постшизо-френической депрессией Больные органическим (аффективным) расстройством
Антидепрессанты, монотерапия 10,9±1,1• 11,7±1,4•
ТЦА, монотерапия 10,0±1,5
СИОЗС, СИОЗСН, ИМАО и другие, монотерапия 12,2±1,9
Антидепрессанты и типичные нейролептики 10,0±1,6 19,8±2,6 14,7±1,7
Антидепрессанты и атипичные нейролептики 13,3±0,3 10,2±0,8* 15,5±0,5
Антидепрессанты, типичные и атипичные нейролептики 11,7±2,1*
Примечание: * – р<0,05 по сравнению с получавшими антидепрессанты и типичные нейролептики; • – р<0,05 по сравнению с получавшими антидепрессанты и атипичные нейролептики.

При объективной оценке нарушений режима лечения на основе медицинских сведений было обнаружено, что пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством, как и пациенты с органическим аффективным (расстройством) имели больше нарушений комплайенса в период ремиссии (60% и 44%), чем во время лечения текущего эпизода (10% и 22% соответственно). Больные постшизофренической депрессией в 89% случаев нарушали комплайенс в ремиссии и в 54% случаев – во время лечения текущего эпизода.

Субъективное отношение пациентов к режиму терапии оценивали по шкале комплайентности DAI-10 (таблица 5). Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством имели более высокий комплайенс, чем пациенты с постшизофренической депрессией, и более низкий, чем пациенты с органическим (аффективным) расстройством.

Таблица 5

Уровень комплайенса (по шкале DAI), M±m, баллы

Положения шкалы комплайентности DAI-10 Больные
рекуррентным депрессивным расстройством
Больные постшизофренической депрессией Больные органическим (аффективным) расстройством
Для меня положительный эффект от лекарства превышает нежелательные явления 0,9±0,1* 0,6±0,1 0,9±0,1*
После приема лекарств я чувствую себя странно 0,9±0,1° 0,8±0,1° 1,0±0,0
Желание принимать лекарства является моим свободным выбором 0,8±0,0 0,7±0,1 0,8±0,1
После приема лекарств я чувствую себя более отдохнувшим 0,3±0,1° 0,3±0,1° 0,4±0,1
После приема лекарств я чувствую себя слабым, вялым 0,6±0,1*,° 0,5±0,1° 0,9±0,1
Я принимаю лекарства только, когда чувствую себя больным 0,7±0,1 0,7±0,1 0,8±0,1
Я чувствую себя более или менее нормально после приема лекарств 0,9±0,1° 0,8±0,1° 1,0±0,0
Мне не нравится, что работа моего мозга и тела контролируются приемом лекарств 0,3±0,1* 0,1±0,1 0,2±0,1
Мои мысли остаются ясными после приема лекарств 0,9±0,1 0,8±0,1 0,9±0,1
Прием лекарств необходим для меня для предупреждения возможных рецидивов 0,9±0,1* 0,5±0,1 0,9±0,1*
Суммарный балл 7,1±0,3*,° 5,8±0,3 7,8±0,1*
Примечание: * – р<0,05 по сравнению с группой больных постшизофренической депрессией, ° – р<0,05 по сравнению с группой больных органическим (аффективным) расстройством.

Наибольшее неприятие у всех пациентов независимо от заболевания вызывает стигма, связанная с приемом психотропных лекарственных препаратов, оно наиболее выражено у пациентов с постшизофренической депрессией. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и пациенты с органическим (аффективным) расстройством в большей степени согласны переносить побочные эффекты лекарств и намерены соблюдать режим поддерживающей терапии по сравнению с больными постшизофренической депрессией.

Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и пациенты с органическим (аффективным) расстройством субъективно лучше переносили назначенное лечение, чем пациенты с постшизофренической депрессией.

При сравнительном анализе комплайенса и побочных эффектов лекарственной терапии, обнаружили, что у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством низкий комплайенс был отмечен при лечении антидепрессантами и атипичными нейролептиками, у пациентов с постшизофренической депрессией – антидепрессантами и типичными нейролептиками (таблица 6), а побочные эффекты у этих пациентов были наибольшими (таблица 4).

Таблица 6

Уровень комплайенса (по шкале DAI) у обследованных пациентов,
получавших различную лекарственную терапию, M±m, баллы

Лекарственная терапия Больные рекуррентным депрессивным расстройством Больные постшизо-френической депрессией Больные органическим (аффективным) расстройством
Антидепрессанты, монотерапия 7,5±0,5• 8,3±0,1*
ТЦА, монотерапия 7,8±0,6
СИОЗС, СИОЗСН, ИМАО и другие, монотерапия 7,0±0,8
Антидепрессанты и типичные нейролептики 7,0±0,2 4,0±0,2 7,3±0,1•
Антидепрессанты и атипичные нейролептики 5,3±1,1 7,8±0,3* 8,0±0,3
Антидепрессанты и типичные и атипичные нейролептики 5,3±0,2*,•
Примечание: * – р<0,05 по сравнению с группой, получавшей антидепрессанты и типичные нейролептики; • – р<0,05 по сравнению с группой, получавшей антидепрессанты и атипичные нейролептики

У пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, получавших лечение антидепрессантами различных классов разницы в уровне комплайенса не было.

При корреляционном анализе (таблица 7) было показано наличие достоверной связи между комплайенсом и побочными эффектами у всех пациентов.

Таблица 7

Коэффициенты корреляции между уровнем комплайенса (по шкале DAI)
и другими исследованными факторами

Исследованные факторы Больные рекуррентным депрессивным расстройством Больные постшизофренической депрессией Больные органическим (аффективным) расстройством
Коэффициенты корреляции
между уровнем комплайенса
и исследованными факторами
«Психические» побочные эффекты (UKU) -0,2 -0,3 -0,4*
«Неврологические» побочные эффекты (UKU) 0,1 -0,4* -0,4
«Вегетативные» побочные эффекты (UKU) -0,5* -0,6* -0,1
«Другие» побочные эффекты (UKU) -0,1 -0,3 0,4
Все побочные эффекты (UKU) -0,5* -0,5* -0,3
Степень тяжести депрессии (шкала Гамильтона) -0,4* -0,6* -0,1
Динамика заболевания -0,3* -0,4* -0,6*
Семейный статус 0,1 -0,1 0,0
Социальный статус 0,2 -0,4* 0,2
Примечание: * – уровень значимости р<0,05

У пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и постши­зофренической депрессией уровень комплайенса зависел от клинической выраженности депрессии (по шкале Гамильтона).

Комплайенс был связан с частотой и длительностью обострений у пациентов с постшизофренической депрессией, органическим (аффективным) расстройством и у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством. У пациентов с постшизофренической депрессией комплайенс зависел от социального статуса.

Злоупотребление алкоголем не влияет на субъективное отношение к лечению в целом (по шкале DAI-10) (таблица 8).

Таблица 8

Уровень комплайенса (по шкале DAI) у пациентов,
злоупотреблявших и не злоупотреблявших алкоголем, M±m, баллы

Положения шкалы комплайентности DAI-10 Больные, не злоупотреблявшие алкоголем Больные, злоупотреблявшие алкоголем
Для меня положительный эффект от лекарства превышает нежелательные явления 0,8±0,04 1,0±0,0
После приема лекарств я чувствую себя странно 0,9±0,04 0,8±0,1
Желание принимать лекарства является моим свободным выбором 0,9±0,04 0,5±0,1*
После приема лекарств я чувствую себя более отдохнувшим 0,3±0,04 0,4±0,1
После приема лекарств я чувствую себя слабым, вялым 0,6±0,04 0,6±0,1
Я принимаю лекарства только, когда чувствую себя больным 0,7±0,04 0,8±0,1
Я чувствую себя более или менее нормально после приема лекарств 0,9±0,04 1,0±0,0
Мне не нравится, что работа моего мозга и тела контролируются приемом лекарств 0,3±0,04 0,1±0,1
Мои мысли остаются ясными после приема лекарств 0,9±0,04 0,9±0,1
Прием лекарств необходим для меня для предупреждения возможных рецидивов 0,8±0,04 0,5±0,1*
Суммарный балл 6,9±0,3 6,6±0,3
Примечание: * – р<0,05 по сравнению с пациентами не злоупотреблявшими алкоголем.

Однако злоупотреблявшие алкоголем пациенты были меньше вовлечены в процесс лечения и в меньшей степени были настроены на прием поддерживающей терапии. Субъективная переносимость лекарственной терапии не имела достоверных различий у злоупотреблявших и не злоупотреблявших алкоголем пациентов.

Злоупотребление алкоголем не влияло на проявления побочных эффектов и выраженность клинических симптомов депрессии (таблица 9), но злоупотреблявшие алкоголем пациенты имели бльшую частоту и продолжительность обострений, более низкий социальный статус. Эти пациенты нарушали режим лечения по объективной оценке в 86% случаев в период ремиссии и в 43% – во время лечения текущего эпизода (пациенты, не злоупотреблявшие алкоголем – в 57% и 23% соответственно).

Таблица 9

Факторы, влияющие на комплайенс, у пациентов,

злоупотреблявших и не злоупотреблявших алкоголем

Исследованные факторы Больные, не злоупотреблявшие алкоголем Больные, злоупотреблявшие алкоголем
Побочные эффекты (по шкале UKU), баллы 12,8±1,3 11,9±1,4
Выраженность депрессии (по шкале Гамильтона), баллы 15,5±0,7 16,1±0.9
Количество предшествующих эпизодов 5,0±0,7 9,1±1,3*
Длительность эпизода, мес. 1,7±0,2 3,9±1,0*
Примечание: * – р<0,05 по сравнению с группой пациентов не злоупотреблявших алкоголем.

Результаты экспериментального исследования

В экспериментальной части работы было показано действие этанола на биологические эффекты антидепрессантов у интактных животных и животных с экспериментальной депрессией.

При исследовании влияния алкоголя на биологические эффекты флувоксамина и амитриптилина у интактных животных было получено, что у животных, получавших флувоксамин и этиловый спирт, достоверно больше была повышена активность аминотрансфераз (таблица 10).

Таблица 10

Влияние длительного введения антидепрессантов и этилового спирта
на биохимические показатели крови, M±m

Экспериментальные группы АлАТ,
моль/ ч*л
АсАТ,
ммоль/ ч*л
ЩФ,
ммоль/ ч*л
ГГТП,
ммоль/ ч*л
Флувоксамин 0,26±0,01* # 0,30±0,02* • 356±25* 18±13 •
Флувоксамин +этиловый спирт 0,31±0,01* # 0,39±0,01* # 414±14* # 170±49*
Амитриптилин 0,19±0,01• 0,26±0,04• 305±44 10±10•
Амитриптилин +этиловый спирт 0,23±0,01• 0,28±0,02* • 529±47* 98±51
Этиловый спирт 0,28±0,02* 0,39±0,02* 356±85 159±33*
Интактные 0,17±0,03 0,20±0,03 265±43 35±0,0
Примечание: * – р<0.05 по сравнению с интакными животными, – р<0.05 по сравнению животными, получавшими тот же препарат без спирта, • – р<0.05 по сравнению животными, получавшими этиловый спирт, # – р<0.05 по сравнению животными, получавшими амитриптилин (или амитриптилин + спирт, соответственно)

У животных получавших амитриптилин и этиловый спирт была снижена способность к обучению, исследовательская и двигательная активность в тесте «открытое поле» (таблица 11), отсутствовал норковый рефлекс. Только у этих животных наблюдали достоверное замедление предсердной проводимости.

Таблица 11

Влияние длительного введения антидепрессантов и этилового спирта
на поведение крыс в «открытом поле», M±m

Регистрируемый показатель Флувоксамин Флувоксамин + этиловый спирт Амитриптилин Амитриптилин + этиловый спирт Этиловый спирт Интактные
Латентный период, сек 8,3±3,0• 7,0±2,6 38,3±19,8 51,6±25,5 1,5±0,6 3,2±0,7
Горизонтальные перемещения, акты 9,2±3,1 10,6±3,6 4,0±1,8* 6,4±4,3 7,0±3,4 13,5±3,5
Вертикальные стойки, акты 3,8±1,4 5,2±3,4 2,3±1,2 1,8 ±1,1* 3,0±2,8* 5,2±1,8
Заглядывания, акты 3,0±1,4 2,2±0,9 3,5±2,1 0,8±0,9* 0,8±0,6* 5,3±1,6
Груминг, акты 3,8±2,5 9,2±7,3 4,2±3,0 0,0±0,0 0,0±0,0 2,7±1,2
Болюсы, кол-во 1,8±1,2 1,2±0,9 3,2±1,2 1,8±1,1 1,5±1,4 2,5±1,2
Примечание: * – р<0,05 по сравнению с интактными животными, • – р<0,05 по сравнению животными, получавшими спирт.

У животных с экспериментальной депрессией введение этилового спирта снижало лечебный эффект амитриптилина. Отмечена тенденция к снижению поведенческой активности в тесте «открытое поле» (таблица 12). Введение этилового спирта увеличивало проявления поведения, характеризуемого как «отчаяние» в одноименном тесте (увеличивало время неподвижности и уменьшало латентный период до первого зависания) (таблица 13).

Таблица 12

Влияние исследуемых веществ на поведение в «открытом поле»
животных с экспериментальной депрессией, M±m

Регистрируемый показатель МФТП МФТП + амитриптилин МФТП + амитриптилин + спирт Интактные
Латентный период, сек 7,5±2,8 20,0±9,8 46,3±32,3 3,2±0,7
Горизонтальные перемещения, акты 9,0±3,4 16,0±5,6 9,8±4,5 13,5±3,5
Вертикальные стойки, акты 5,0±2,0 7,5±2,0 4,8±3,4 5,2±1,8
Заглядывания, число актов 2,0±0,8 3,3±1,7 3,3±1,1 5,3±1,6
Груминг, акты 0,8±0,8 2,8±2,0 0,3±0,3 2,7±1,2
Болюсы, кол-во 1,3±0,8 1,0±0,6 0,5±0,3 2,5±1,2

Таблица 13

Влияние исследуемых веществ на поведение в тесте «отчаяния»
животных с экспериментальной депрессией, M±m

Регистрируемый показатель МФТП МФТП + амитриптилин МФТП + амитриптилин + спирт Интактные
Латентный период до первого зависания, сек 21,0±16,1,* 122,5±12,6 0,0±0,0*, 113,8±4,2
Общее время неподвижности, сек 203,6±25,8,* 79,5±29,8 172,8±24,2 115,0±21,9
Примечание: * – р<0,05 по сравнению с интактными животными, – р<0,05 по сравнению с животными, получавшими МФТП + амитриптилин.

Введение этилового спирта увеличивало кардиотоксический эффект амитриптилина и увеличивало активность щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспетидазы.

Выводы

  1. Уровень комплайенса у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством составляет 7,1 балла (по шкале DAI). Он достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов с постшизофренической депрессией (5,8 балла), и достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов с органическим (аффективным) расстройством (7,8 балла).
  2. Комплайенс в значительной степени определяется стигмой, связанной с приемом психотропных препаратов. Влияние стигматизации на комплайенс в наибольшей степени выражено у пациентов с параноидной шизофренией с постприступной постшизофренической депрессией. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством, как и пациенты с органическим (аффективным) расстройством, в большей степени согласны переносить побочные эффекты лекарственной терапии при достаточной эффективности лечения и больше нацелены на продолжение поддерживающей терапии. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и пациенты с органическим (аффективным) расстройством субъективно лучше переносят лечение, чем пациенты с постшизофренической депрессией.
  3. Комплайенс всех больных депрессией снижается при увеличении выраженности побочных эффектов лекарственной терапии. При этом у больных рекуррентным депрессивным расстройством наиболее выраженные побочные эффекты и низкий уровень комплайенса наблюдаются при комбинированном лечении антидепрессантами и атипичными нейролептиками. При монотерапии трициклическими антидепрессантами и антидепрессантами других групп достоверных различий в выраженности побочных эффектов и комплайенса не отмечено.
  4. Комплайенс выше при меньшей выраженности симптомов депрессии у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и пациентов с постшизофренической депрессией. Комплайенс не связан с выраженностью депрессии у пациентов с органическим (аффективным) расстройством. Низкий уровень комплайенса связан с увеличением частоты и длительности обострений независимо от нозологической принадлежности депрессии.
  5. По объективной оценке на основании катамнестических данных больные рекуррентным депрессивным расстройством и больные органическим аффективным расстройством имеют больше нарушений режима лечения в период ремиссии: 60% и 44%, чем во время лечения текущего эпизода: 10% и 22% соответственно. Больные постшизофренической депрессией в 89% случаев нарушают комплайенс в ремиссии и в 54% случаев – во время лечения текущего эпизода.
  6. Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, меньше вовлечены в процесс лечения, имеют более низкую установку на поддерживающую терапию и хуже соблюдают режим лечения по объективной оценке на всех его этапах. У этих пациентов наблюдаются большая частота и длительность обострений.
  7. По экспериментальным данным алкоголь достоверно снижает эффективность и переносимость амитриптилина и флувоксамина при длительном применении. При взаимодействии алкоголя с флувоксамином происходит усиление гепатоксических, а амитриптилином – кардиотоксических эффектов. Снижение эффективности и переносимости препаратов в клинической практике может приводить к увеличению нонкомплайенса.

Практические рекомендации

1. Пациенты, с тяжелой и умеренной депрессией, высокой частотой и большей длительностью обострений и у которых в значительной степени выражены побочные эффекты лекарственной терапии, имеют высокий риск нарушения комплайенса и нуждаются в более частых визитах к врачу, особенно на этапе поддерживающей терапии.

2. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством, получающие лечение антидепрессантами нуждаются в фармакологической коррекции. Есть основания полагать, что сочетание атипичных нейролептиков и антидепрессантов вызывает больше побочных эффектов, чем сочетание типичных нейролептиков и антидепрессантов.

3. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим (аффективным) расстройством нуждаются в профилактике нарушений комплайенса на этапе поддерживающей терапии. Пациенты с постшизофренической депрессией требуют контроля соблюдения режима на всех этапах лечения.

4. Необходим тщательный сбор анамнеза в отношении злоупотребления алкоголем, формирование у пациентов установок на здоровый образ жизни для профилактики развития зависимости и предупреждения увеличения тяжести течения основного заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах по перечню ВАК

  1. Кучер Е.О. Влияние употребления алкоголя на комплайенс у пациентов с депрессией / Е.О. Кучер, Н.Н. Петрова // Психическое здоровье. – 2009. – № 7. – С. 16-20.
  2. Кучер Е.О. Влияние алкоголя на лечение амитриптилином экспериментальной депрессии у крыс, вызванной введением 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридина (МФТП) / Е.О. Кучер, М.К. Шевчук, А.Н. Петров, К.В. Сивак // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. – 2009. – Вып. 2. – С. 200-205.

Другие научные публикации

  1. Кучер Е.О. Особенности комплайенса у больных депрессией// Материалы конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России (клиническая общая, детская, судебная психиатрия)», Петрозаводск, 2-5 июня, 2009 г. – Петрозаводск, 2009. – C. 56-57.
  2. Кучер Е.О. Употребление алкоголя пациентами с депрессией и его влияние на комплайенс / Е.О. Кучер, Н.Н. Петрова // Материалы 3-го междисциплинарного российского конгресса «Че

     
Похожие работы:

«Доника Алена Димитриевна Интериоризация профессиональной роли врача: социальные, психологические и соматические детерминанты 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук Волгоград – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук,...»

«Никогда Юлия Викторовна КОРРЕКЦИЯ ИММУННЫХ И ОКСИДАТИВНЫХ ДИСФУНКЦИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кубанский государственный медицинский университет Министерства...»

«САДВАКАСОВА ГУЛЬМИРА АМИРГАЛИЕВНА Клинико-психопатологические и клинико-психологические особенности опиоидной наркомании у женщин, проживающих в Казахстане 14.00.18 – психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 г. Работа выполнена в Республиканском научно-практическом центре медико-социальных проблем наркомании (г. Павлодар, РК) Научный руководитель:...»

«Абасова Альбина Серажудиновна ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ ОКСИДА АЗОТА В ЖЕЛУДОЧНОМ СОКЕ У БОЛЬНЫХ С КИСЛОТОЗАВИСИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 14.00.05 – внутренние болезни...»

«ОСИПОВ Дмитрий Петрович ХАРАКТЕРИСТИКА АНАТОМИЧЕСКИХ КОМПОНЕНТОВ СОМАТОТИПА ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ЭПИЛЕПСИЕЙ 14.03.01 – анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой...»

«УДК 616.314.21-089.28(.29-06:616.314.25-07(043.3) Бизяев Алексей Алексеевич Влияние мостовидных протезов переднего отдела зубного ряда верхней челюсти на фонетическую адаптацию пациентов 14.00.21 – стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Росздрава. Научный...»

«АНДРЕЕВА Юлия Владимировна МЕДИЦИНСКИЕ РИСКИ СОЦИАЛИЗАЦИИ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ 14.02.05 – социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ “НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ ИМ. Н.Н. АЛЕКСАНДРОВА” УДК 616.62-006.6:615.28:537.363 (476) РОЛЕВИЧ Александр Игоревич ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИПУЗЫРНОЙ ЭЛЕКТРОХИМИОТЕРАПИИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.14 – онкология Минск, 2007 Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт...»

«ВИДИКЕР Раиса Викторовна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бабаева Аида Руфатовна Официальные оппоненты: доктор медицинских...»

«Бариляк Виктория Валерьевна СОСТОЯНИЕ СЛУХА У ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Москва -2012 Диссертационная работа выполнена в ФГБУН Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Федерального медико-биологического агентства России. Научный руководитель: доктор медицинских наук Милешина Нейля Адельшиновна Официальные оппоненты: доктор...»

«Александров Василий Владимирович ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО КРИОГЕМОСТАЗА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ 14.01.17 - хирургия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата...»

«ОГАНИСЯН НАИРА САМВЕЛОВНА ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ И СОСТОЯНИЕ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЗВЕНА 14.00.06 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в ФГУ Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росздрава (Москва) Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Марцевич С.Ю. доктор медицинских...»

«Лиходеева Юлия Вадимовна СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ФАРМАКОДИНАМИКА ИВАБРАДИНА (КОРАКСАНА) В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ...»

«Жидкова Ольга Борисовна КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель: доктор...»

«ОГЛОБЛИН Александр Леонидович ПЕПТИЧЕСКИЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«НАВРУЗОВА Зульфия Тангатаровна КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ ТИНАКИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Росздрава Научный руководитель: доктор медицинских наук Синчихин Сергей Петрович...»

«МАГЛАКЕЛИДЗЕ НАТАЛИА МЕРАБОВНА СОСТОЯНИЕ АККОМОДАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ПРИ СОДРУЖЕСТВЕННОМ КОСОГЛАЗИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ 14.00.08 – Глазные болезни 14.00.50. – Медицина труда АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н, профессор Нероев В.В.)...»

«ФОТЕЕВА ТАТЬЯНА СТЕПАНОВНА Клинико-патогенетическое обоснование лечения климактерического синдрома с использованием плазмафереза 14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки) 14.01.21 – Гематология и переливание крови (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетно учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И....»

«СИТАЕВА Наталия Владимировна РАЗВИТИЕ, ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА...»

«СТРОЕВА Марина Викторовна СРАВНИТЕЛЬНОЕ Изучение Метаболических эффектов комбинированных антигипертензивных препаратов с фиксированными дозами ингибиторов ангиотензин-преврщающего фермента и диуретиков у лиц с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями 14.01.05 – Кардиология...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.