WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Узкоспектровая видеофиброцистоскопия в диагностике мышечно-неинвазивного (поверхностного) рака мочевого пузыря и его рецидивов. (

На правах рукописи

АНДРОНОВ

АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

УЗКОСПЕКТРОВАЯ ВИДЕОФИБРОЦИСТОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ МЫШЕЧНО-НЕИНВАЗИВНОГО (ПОВЕРХНОСТНОГО) РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ЕГО РЕЦИДИВОВ.

(14.01.23 урология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области

«Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Мартов Алексей Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой урологии и оперативной

нефрологии медицинского факультета

ГБОУ ВПО Российский университет Дружбы народов

Минобрнауки РФ

Авдошин Владимир Павлович

доктор медицинских наук, профессор,

ведущий научный сотрудник урологического отделения

ФГБУ «Российский онкологический научный

центр им. Н.Н. Блохина» РАМН

Фигурин Константин Михайлович

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения РФ.

Защита диссертации состоится «____»_________2013 года в ___:___ на заседании диссертационного совета (Д 208.049.01) при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (129110 г.Москва, ул.Щепкина 61/2 корп.15, конференц-зал) Д по

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО «МОНИКИ

им. М.Ф. Владимирского»ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «____»_________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Астахов П.В.

Актуальность проблемы

Проблема высокой частоты рецидивов после трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу мышечно-неинвазивного (поверхностного) рака мочевого пузыря является ключевой в лечении больных с подобным заболеванием. По данным Б.П. Матвеева (2001г.) частота рецидивов опухоли в после трансуретральной резекции составляет от 50 до 90%. По данным Н. А. Лопаткина и А.Г. Мартова (2003) основными факторами риска развития рецидива являются стадия Т, критерий G и мультифокальность.

Основными причинами такой высокой частоты рецидивов являются: диффузный характер неопластических изменений уротелия, наличие рака in situ, возможность имплантации опухолевых клеток во время операции и нерадикальное удаление самой опухоли.

В настоящее время наиболее важными клиническими путями возможного решения проблемы рецидивирования мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря являются повышение радикальности удаления первичной опухоли (биполярная трансуретральная резекция, гольмиевая лазерная резекция, вапоризация), выявление невизуализируемых стандартными методами новообразований (фотодинамическая диагностика), контроль за радикальностью удаления первичной опухоли и уточнение стадии заболевания (ранняя повторная цистоскопия и биопсия мочевого пузыря, цитологический анализ мочи).

Для своевременной диагностики рецидивов мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря таким пациентам регулярно выполняются контрольные цистоскопии. Традиционно, контрольные цистоскопии выполняются с использованием «белого света». Широкое внедрение в клиническую практику фотодинамического оборудования позволило улучшить диагностику поверхностных рецидивов рака мочевого пузыря, однако необходимость введения специального флуоресцирующего препарата (5-аминолевуленовая кислота), а также его экспозиции и наличие ложноположительных результатов несколько снижают ценность данного метода.

Узкоспектровое (NBI - narrow band imaging) изображение является медицинской инновацией и представляет собой технологию, позволяющую усилить оптическое изображение посредством формирования узких пучков света определенной длины, которая в подавляющем большинстве абсорбируется гемоглобином и распространяется только в поверхностных тканях, усиливая, таким образом, контрастность изображения слизистой мочевого пузыря и сосудов подслизистого слоя. Таким образом, создается возможность лучшей визуализации папиллярных опухолей и выявлении непапилярных новообразований мочевого пузыря, в том числе и диагностики рака in situ.

Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы, как с научной, так и с практической точки зрения и необходимость глубокого ее изучения.

Цель исследования

Целью настоящей работы является оценка возможностей и определение места узкоспектровой видеофиброцистоскопии в диагностике мышечно-неинвазивного (поверхностного) рака мочевого пузыря и его рецидивов.

Задачи исследования

  1. Разработать методику выполнения узкоспектровой видеофиброцистоскопии.
  2. Определить чувствительность и специфичность узкоспектровой видеофиброцистоскопии в диагностике мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря и его рецидивов.
  3. Изучить преимущества и недостатки узкоспектровой видеофиброцистоскопии в сравнении со стандартной фиброцистоскопией в «белом свете».
  4. Изучить возможность применения узкоспектровой фиброцистоскопии в диагностике рака in situ.
  5. Установить показания и противопоказания к выполнению узкоспектровой видеофиброцистоскопии.

Научная новизна

Впервые в отечественной урологической практике разработана методика узкоспектровой фиброцистоскопии в диагностике мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря. Доказана диагностическая ценность узкоспектровой фиброцистоскопии в сравнении с цистоскопией «в белом свете» по критериям чувствительности, специфичности, положительного и отрицательного прогностического значения, коэффициента правдоподобия в диагностике мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря и в диагностике рака in situ.

Выявлены преимущества и недостатки узкоспектровой фиброцистоскопии, определены показания и противопоказания к применению узкоспектровой фиброцистоскопии.

Научно-практическая значимость

Разработанная методика узкоспектровой фиброцистоскопии позволила оптимизировать диагностику мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря и его рецидивов.

Выявлено, что использование узкоспектровой фиброцистоскопии позволяет более четко выявлять непапиллярные стелящиеся опухоли, в том числе и рак in situ.

Определена и детально описана методика проведения фиброинструмента по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь у женщин и мужчин.

Одним из основных практических результатов работы явилась методика осмотра мочевого пузыря в узкоспектровом изображении, а также методика проведения биопсии, катетеризации и лазерной резекции мочевого пузыря под контролем фиброцистоскопа.

Внедрение в практику

Методика проведения узкоспектровой фиброцистоскопии и полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения урологии ГБУЗ Городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы, отделения онкоурологии ГБУЗ Городской клинической больницы № 57 г. Москвы.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на пленуме Российского общества урологов (г. Нижний Новгород 16-18.09.2009г.); Втором Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (г. Москва, 12-14.05.2010г.); Третьем Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (г. Ростов на Дону, 13-15.06.2012г.); Совместной научно-практической конференции кафедры урологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» и урологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (26.02.2013г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 4 – статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 24 отечественных и 157 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 14 рисунками.

Содержание работы

В исследование было включено 300 пациентов (214 мужчины и 86 женщин) с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря, оперированных в ГБУЗ ГКУБ № 47 с января 2008 по декабрь 2010 гг. и находящихся под динамическим наблюдением клиники не менее 6 месяцев после трансуретральной резекции. Средний возраст больных составил 62,6 года. Самому молодому пациенту было 26 лет, самому пожилому – 88 лет. Распределение больных по возрасту представлено в Таблице № 1.

Таблица № 1.

Распределение больных по возрасту.

Возраст пациента, лет Количество больных %
Моложе 40 24 8
41-50 28 9
51-60 44 15
61-70 114 38
71-80 76 25
Старше 80 14 5
Всего 300 100%

У 106 пациентов (35%) диагноз опухоли был установлен впервые. Показания к выполнению первичной цистоскопии в данной группе больных перечислены в Таблице № 2.

Таблица № 2.

Показания к первичной цистоскопии и резекционной биопсии мочевого пузыря.

Показания к первичной ТУР мочевого пузыря Количество больных %
Объемное образование в мочевом пузыря (УЗИ, КТ, МРТ) 49 46
Примесь крови в моче 32 30
Положительный результат цитологического анализа мочи 15 14
Случайная находка при выполнении другой эндоскопической операции (ТУР простаты, контактная литотрипсия) 10 10
Всего 106 100

294 пациентам (98%) цистоскопия выполнялась с целью контроля после первичной или повторной трансуретральной резекции мочевого пузыря. В эту группу пациентов вошли 106 пациентов, которым после первичной операции производились контрольные обследования. Время от момента первичной трансуретральной резекции мочевого пузыря составило от 3 месяцев до 7 лет. 6 пациентов выбыли из исследования в связи с неявкой на контрольные обследования и невозможностью оценки результатов лечения.

Характер проводимой противорецидивной терапии представлен в Таблице № 3.

Данные о естественном течении заболевания, стадиях Т и G у наблюдаемых нами 294 пациентов приведены в Таблице № 4.

Помимо вышеуказанных данных, рак in situ был дополнительно выявлен у 94 из 294 больных (32%).

Таким образом, для окончательного анализа нами было отобрано 294 пациента с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря. Приведенные данные о естественном течении заболевания, стадиях Т, G свидетельствуют о достаточной репрезентативности выборки.

Таблица № 3.

Характер противорецидивной терапии пациентам после первичной трансуретральной резекции мочевого пузыря.

Вид терапии Количество больных %
Митомицин С 138 47
БЦЖ-терапия 127 43
Отсутствие адъювантного лечения 29 10
Всего 294 100

Таблица № 4.

Данные о частоте рецидивирования, стадиях Т и G.

Показатель Количество больных %
Частота рецидива
Без рецидива 136 46
1 рецидив 124 42
Множественные рецидивы 34 12
Всего 294 100
Стадия Т
Та 68 23
Т1 226 77
Всего 294 100
Стадия G
G1 69 23
G2 173 59
G3 52 17
Всего 294 100

Предметом настоящего исследования был проспективный анализ комплекса клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, морфологических, биохимических исследований и эндоскопических оперативных вмешательств, проведенных у 294 больных с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря, находившихся на лечении в ГБУЗ ГКУБ № 47 г. Москвы.

Диагностический алгоритм при первичном обследовании (106 пациентов) включал в себя: ультразвуковое исследование мочевого пузыря, почек, печени, экскреторную урографию с нисходящей цистографией, магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию органов малого таза (по показаниям), рентгенографию легких, общеклинические анализы крови, мочи, биохимические анализы крови, цитологический метод исследования, цистоскопию с «холодной» и резекционной биопсией.

Перед выполнением оперативного вмешательства выполнялась ультразвуковая диагностика (106 больных 100%), экскреторная урография с нисходящей цистографией (82 больных, 77%), компьютерная рентгеновская томография (32 больных, 30%), а также магнитно-резонансная томография (41 больной, 39%). Цитологическое исследование мочи было выполнено у 29 пациентов (27%).

Пациентам при проведении контрольного обследования (294 клинических случая) проводились следующие исследования: ультразвуковое исследование мочевого пузыря, верхних мочевых путей, почек, печени, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, цитологическое исследование мочи.

Всем пациентам проведена видеофиброцистоскопия в «белом свете» с использованием видеофиброцистоскопа (Olympus), изображение всех выявленных образований и измененных участков слизистой мочевого пузыря фиксировалось в ходе видеозаписи операции. После осмотра мочевого пузыря в «белом свете» выполнялся систематический осмотр слизистой мочевого пузыря в узкоспектровом режиме, выявленные участки слизистой с измененным сосудистым рисунком также фиксировались в ходе видеозаписи операции. Следующим этапом выполнялась «холодная» биопсия и удаление опухолей и измененных участков слизистой мочевого пузыря методом монополярной или биполярной трансуретральной резекции либо удаление опухоли «en bloc» гольмиевым лазером. Биопсийный материал коррелировался как с цистоскопической картиной в «белом свете», так и цистоскопической картиной в узкоспектровом режиме.

Полученный операционный материал отправлялся на гистологическое исследование. Всего было обработано 946 биопсий.

В соответствии с целями и задачами исследования производилась статистическая обработка результатов эндоскопических и морфологических исследований, полученных при узкоспектровой фиброцистоскопии по сравнению с «золотым» стандартом диагностики рака мочевого пузыря - цистоскопии в «белом свете». На количественном уровне определялась чувствительность и специфичность метода. На качественном уровне производилась оценка положительного и отрицательного прогностических значений, вычислялся коэффициент правдоподобия для обоих методов. Данные вычисления были проведены как для всей когорты больных с раком мочевого пузыря, а также для выборки пациентов с выявленным раком in situ. Главным результатом работы является детальная разработка и оптимизация методики выполнения узкоспектровой фиброцистоскопии для диагностики рака мочевого пузыря. Все операции выполнены видеофиброцистоскопом CYF-V2 фирмы Olympus (Таблица №5).

Таблица № 5.

Основные технические детали и клинические преимущества видеофиброцистоскопа «Olympus CYF-V2».

технические детали клинические преимущества
интегрированная оптика изображение высокой четкости и контрастности
поле обзора 120 осмотр обоих устьев одновременно
активный изгиб верхушки 210 вверх и 120 вниз осмотр всего уротелия, включая область шейки мочевого пузыря у гиперстеников
атравматичный дизайн верхушки «Evolution» атравматичное проведение инструмента по уретре
внешний диаметр рабочей части инструмента 12,9-16,2 Fr атравматичное проведение инструмента по уретре
«рабочий канал» инструмента 2,2 мм (6,6 Fr) возможность взятия биопсии, лазерной цистолитотрипсии и резекции м.п., катетеризации мочеточников
эргономичный дизайн рабочей части возможность сосредоточения внимания на рабочем экране, удобен для правшей и левшей

Фиброуретроцистоскопия обычно производится в положе­нии больного на спине с вытянутыми и разведенными до ши­рины плеч ногами. Необходимости для размещения пациента на урологическом кресле с фиксацией нижних конечностей на подставках, как это применяется при обычной цистоско­пии, нет, что особенно важно при исследовании пациентов с нарушениями костно-суставного аппарата. Исследование производят врач-уролог и медицинская сестра.

Заведение инструмента в женскую уретру не представля­ет особых трудностей. Фиброуретроцистоскопия у мужчин более сложна и тре­бует определенного навыка. Врач левой рукой берет половой член пациента, поднимает его по средней линии вверх и слег­ка натягивает, располагая его между 4-м и 5-м пальцами.

Три первых пальца левой руки используются для облегче­ния заведения гибкого дистального конца инструмента в уретру. Если этот приём не удаётся, то медицинская сестра берёт в руки рукоятку управления инструмента, а врач двумя руками заводит гибкий дистальный конец фиброэндоскопа в уретру. Правой рукой фиброэндоскоп с включенным осве­щением и ирригацией проводится по уретре без насильствен­ных движений, осматривается спонгиозная и бульбозная ча­сти уретры, которые обычно имеют вид раскрытой трубки и хорошо видны.

В области мембранозной части уретры (в проекции наружного сфинктера мочевого пузыря) фиброэндоскоп встречает легкое препятствие, в поле зрения появляются спавшиеся (сжатые) стенки мочеиспускательного канала. При этом необходимо оттянуть инструмент назад на 1- 1,5 см, большим пальцем правой руки продвинуть рычаг управления на проксимальном конце эндоскопа на 1—1,5 см кпереди (кзади, в зависимости от конструкции эндоскопа), вследствии чего дистальный конец эндоскопа изог­нется краниально, соответственно физиологическому изгибу уретры, и в поле зрения появятся спавшиеся стенки мембранозного, а при легком продвижении вперед и простатическо­го отделов уретры.

Для лучшей ориентации и облегчения проведения фиброэндоскопа через мембранозную и простатиче­скую части уретры целесообразно усилить поток ирригаци­онной жидкости (поднятием уровня ирригационной системы, специальным нагнетателем и др.), а также попросить паци­ента расслабиться.

После проникновения фиброэндоскопа в полость мочевого пу­зыря целесообразно еще раз, более внимательно, осмотреть простатический отдел уретры, для чего инструмент подтяги­вают назад, чтобы его дистальная часть оказалась в области семенного бугорка и после осмотра внутрен­него сфинктера мочевого пузыря вновь вводят в его полость.

Для проведения фиброцистоскопии необходимо, чтобы стенки мочевого пузыря были хорошо расправлены. Введение в его полость 250—300 мл ирригационной жидкости (0,9% физиологический раствор, 5% раствор глюкозы и др.) приводит к незначительному переполнению мочевого пузыря, что облегчает осмотр гибким эндоскопом области мочепузырного треугольника и мочеточниковых устьев, так как последние при перерастяжении детрузора располагаются мак­симально «далеко» от шейки мочевого пузыря.

Фиброцистоскопию можно проводить держа инструмент как правой, так и левой рукой. При необходимости эндовезикальных манипуляций через инструментальный канал (кате­теризация мочеточника, взятие биопсии, удаление инородно­го тела и др.) фиброэндоскоп держат обычно левой рукой, а пра­вую используют для работы с гибкими манипуляторами (ка­тетерами, зондами, электродами, литоэкстракторами и др.

Исследование проводят по направлению движения часовой стрелки на циферблате, начиная с мочепузырного треугольника Льето, осматривая правое и левое устье соот­ветственно на 5 и 7 часах и межмочеточниковую складку. Затем переходят на правую боковую стенку (9 часов), вер­хушку мочевого пузыря, где располагается пузырек воздуха (12 часов) и левую боковую стенку (3 часа).

Медленным вращением эндоско­па по часовой стрелке вокруг своей оси, смещая инструмент в продольном направлении вперед — назад, а также изгибая подвижный дистальный конец с помощью рычага управле­ния, осматривают весь мочевой пузырь. Гибкость дистально­го конца эндоскопа позволяет осмотреть 100% внутренней поверхности мочевого пузыря, включая малодоступные для ригидной цистоскопии зоны, например, переднюю стенку и шейку мо­чевого пузыря.

Из подозрительных на новообразование уча­стков слизистой с помощью гибких биопсийных щипцов бе­рется ткань на гистологическое исследование.

Инструментальный канал фиброскопа имеет диаметр 2,2 мм (6,6 по шкале F) и может быть использован для проведения различных трансуретральных и эндовезикальных манипуляций. Для профилактики травмы рабочего канала необходимо сначала провести инструмент по рабочему каналу, а затем производить изгиб дистальной части инструмента. Удалять гибкий эндоскоп из мочевого пузыря следует только после распрямления его дистального конца. Перед удалением инструмента необходимо опорожнить наполненный мочевой пузырь либо с помощью аспирационного канала или после удаления инструмента установить уретральный катетер небольшого размера (14-16F).

Всего при проведении эндофиброцистоскопий 294 пациентам было получено 946 биоптатов. При эндоскопических осмотрах всего было выявлено 312 папиллярных опухолей и в 634 биоптатах при эндоскопическом осмотре опухоли обнаружено не было. При выполнении исследования в «белом свете» было выявлено 169 (54%) опухолей и в 143 (46%) случаях опухоли были пропущены. Таким образом, чувствительность цистоскопии в «белом свете» составила 54%.

Узкоспектровая фиброцистоскопия выявила 291 папиллярную опухоль из 312 найденных. Только 21 опухоль оказалась пропущенной при выполнении узкоспектровой фиброцистоскопии, т.е. чувствительность узкоспектровой фиброцистоскопии составила 93,3%. Нельзя не отметить, что чувствительность метода узкоспектровой фиброцистоскопии значительно превосходит таковую для цистоскопии в «белом свете».

Таблица № 6.

Эндоскопическая характеристика образований, пропущенных при цистоскопии в «белом свете» и выявленных в узкоспектровом режиме (N = 122).

Эндоскопическая характеристика новообразования Кол-во опухолей (%)
Папиллярная опухоль на узком основании 7 (6)
Папиллярная опухоль на широком основании 6 (5)
Непапиллярная (солидная) опухоль 10(8)
Зона очаговой гиперемии 68 (56)
Очаговый отек слизистой 21 (17)
Тотальная гиперемия слизистой 10 (8)
Всего 122 (100)

Исходя из данных Таблицы № 6, наиболее часто пропускаемой эндоскопической формой рака мочевого пузыря являются непапиллярные образования, такие как очаговая или тотальная гиперемия слизистой, а также зона локального отека слизистой.

На Рис.1 представлены различия в эндоскопической картине при фиброцистоскопии в «белом свете» (А) и узкоспектровой фиброцистоскопии (Б).

Рис.1. Фиброцистоскопия

А. Цистоскопия в «белом свете». Видна небольшая папиллярная опухоль на нешироком основании.

Б. Узкоспектровое изображение. Четко виден стелящийся непапиллярный, больший по размерам характер поражения слизистой мочевого пузыря.

При проведении цистоскопии в «белом свете» было получено 334 положительных гистологических заключения (т.е. был выявлен переходно-клеточный рак) и в 612 случаях опухоли не было выявлено (т.е. результат гистологического заключения был отрицателен). С помощью узкоспектрового оборудования рак был выявлен в 498 препаратах и в 448 – опухоли выявлено не было. Таким образом, специфичность цистоскопии в «белом свете» составила 74%, а специфичность узкоспектровой фиброцистоскопии – 67,4%.

Данные, приведенные в Таблице № 7, позволили нам провести статистические расчеты и определить положительные прогностические значения, отрицательные прогностические значения и коэффициенты правдоподобия обеих диагностических методов (Таблица № 8).

Таблица № 7.

Данные о выявленных опухолях и морфологической верификации диагноза при фиброцистоскопии в «белом свете» и узкоспектровой фиброцистоскопии.

Опухоль Фиброцистоскопия в «белом свете» Узкоспектровая фиброцистоскопия
Рак + Рак - Всего Рак + Рак - Всего
Опухоль + 169 143 312 291 21 312
Опухоль - 165 469 634 207 427 634
Всего 334 612 946 498 448 946

Таблица № 8.

Данные статистических методов обработки диагностической ценности цистоскопии в «белом свете» и узкоспектровой фиброцистоскопии.

Статистический показатель Фиброцистоскопия в «белом свете» Узкоспектровая фиброцистоскопия
Чувствительность 169/312 54% 291/312 93,3%*
Специфичность 469/634 74% 427/634 67,4%
Положительное прогностическое значение 169/334 50,6% 291/498 58,4%
Отрицательное прогностическое значение 469/612 76,6% 427/448 95,3%*
Коэффициент правдоподобия 2,1 2,8*

*при р < 0,05

«Опухоль + » - обнаружение при цистоскопии опухоли или участка слизистой, подозрительной на опухоль; «Опухоль - » - отсутствие опухоли при эндоскопическом обследовании. «Рак + » - выявление рака по результатам морфологического исследования; «Рак - » - отсутствие злокачественных клеток по результатам гистологического заключения.

Узкоспектровая фиброцистоскопия является более ценным в отношении диагностики рака мочевого пузыря методом, чем традиционная фиброцистоскопия, так как ее коэффициент правдоподобия выше, чем при традиционной фиброцистоскопии.

Выявленная закономерность свидетельствует, прежде всего, о том, что исследование мочевого пузыря с помощью цистоскопии «в белом свете» не всегда оказывается достаточно информативным для диагностики рака мочевого пузыря. Проведенный нами анализ случаев, когда при узкоспектровой фиброцистоскопии пропущенные при традиционной фиброцистоскопии опухоли были выявлены (Таблица № 8), показал, что только 19% опухолей были пропущены при традиционной фиброцистоскопии в результате их локализации (передняя стенка, область шейки мочевого пузыря), остальные 81% случаев составили эндофитные или стелящиеся формы рака, которые не видны при традиционной фиброцистоскопии вне зависимости от их локализации.

Перспективным является сравнение метода с фотодинамической цистоскопией, так как к преимуществам последней также относится лучшая диагностика непапиллярных форм рака мочевого пузыря и рака in situ. Однако, применение узкоспектровой фиброцистоскопии не требует введения специальных фотосенсибилизаторов, легко применимо и осуществимо в условиях поликлиники, что позволяет сделать метод скрининговым в отношении диагностики рака мочевого пузыря.

В нашем исследовании традиционная фиброцистоскопия в «белом свете» показала большую специфичность, чем метод узкоспектровой фиброцистоскопии – 74% против 67,4%. Нами выявлено два фактора, объясняющих более низкую специфичность узкоспектровой фиброцистоскопии по сравнению с традиционной фиброцистоскопией: 1) необходимость обучения методики узкоспектрового исследования и накоплении достаточного опыта для правильной интерпретации выявляемой эндоскопической картины; 2) основные различия между выявленными и невыявленными формами рака составили непапиллярные формы рака мочевого пузыря (очаговая гиперемия, отек слизистой). Следовательно, не имея достаточных гарантий для эндоскопического выявления опухоли, сложно говорить о выявлении рака только на основании эндоскопического исследования.

В защиту вышеизложенных факторов можно привести сравнительные показатели положительного и отрицательного прогностических значений для каждого метода, каждое из которых оказались выше для метода узкоспектровой фиброцистоскопии по сравнению с традиционной цистоскопией. Положительное прогностическое значение составило соответственно 58,4% против 50,6%, а отрицательное прогностическое значение – 95,3% против 76,6%. Данные цифры свидетельствуют о крайне высоком отрицательном прогностическом значении метода, что делает его действительно эффективным в диагностике рака мочевого пузыря. Если при выполнении узкоспектрового исследования у доктора не возникло подозрения на наличие первичной опухоли или рецидива, то вероятность ее обнаружения при взятии рандомной биопсии из слизистой, которая не изменена при осмотре в узкоспектровом режиме составляет только 4,7% против 23,7% при осмотре в «белом свете». Данное заключение имеет весьма важный клинический смысл, суть которого состоит в том, что выполнение узкоспектровой фиброцистоскопии в руках уролога, имеющего достаточный опыт применения и трактовки метода, позволяет без проведения биопсии исключить рак мочевого пузыря.

Клиническое значение положительного прогностического значения состоит в том, что только в 58,4% и 50,6% опухоль, определяемая при эндоскопическом осмотре (узкоспектровая фиброцистоскопия и цистоскопия в «белом свете») получит свое морфологическое подтверждение. Таким образом, обнаружение папиллярной опухоли при эндоскопическом осмотре требует проведения обязательной резекционной биопсии с последующим раздельным (экзофитная часть отдельно от основания опухоли) морфологическим исследованием. Необходимости взятия рандомной биопсии из неизмененной (при осмотре в узкоспектровом режиме) слизистой мочевого пузыря нет.

Выявление непапиллярных форм рака имеет важное клиническое значение, так как выявление внутриэпителиального рака является показанием к проведению БЦЖ-терапии. Учитывая важное клиническое значение рака in situ, нами была выделена группа пациентов (94 больных (общее количество биоптатов 246)). Проведен дополнительный анализ чувствительности, специфичности, а также положительного и отрицательного прогностических значений и коэффициента правдоподобия для стандартной фиброцистоскопии и узкоспектровой фиброцистоскопии. Вышеуказанные статистические показатели приведены в Таблицах № 9 и 10.

Таблица № 9.

Данные о выявленных опухолях и морфологической верификации рака

in situ при фиброцистоскопии в «белом свете» и узкоспектровой фиброцистоскопии.

Рак in situ Фибрцистоскопия в «белом свете» Узкоспектровая фиброцистоскопия
Рак + Рак - Всего Рак + Рак - Всего
Опухоль + 68 64 132 118 14 132
Опухоль - 30 84 114 20 94 114
Всего 98 148 246 138 108 246

Таблица № 10.

Данные статистических методов обработки диагностической ценности в отношении рака in situ фиброцистоскопии в «белом свете» и узкоспектровой фиброцистоскопии.

Статистический показатель Фиброцистоскопия в «белом свете» Узкоспектровая фиброцистоскопия
Чувствительность 68/132 51% 118/132 89,4%*
Специфичность 84/114 74% 94/114 82,5%
Положительное прогностическое значение 68/98 69,4% 118/138 85,5%*
Отрицательное прогностическое значение 84/148 56,8% 94/108 87%*
Коэффициент правдоподобия 1,96 5,1*

*при р<0,05

Чувствительность и специфичность традиционной фиброцистоскопии существенно не отличаются от аналогичных показателей, полученных для диагностики папиллярных форм рака, что косвенно свидетельствует о корректности выбранного дизайна исследования.

Данное выборочное исследование было проведено нами после окончания периода обучения выполнения узкоспектровой фиброцистоскопии, поэтому специфичность исследования соответственно составила 82,5% против 67,4% при диагностике папиллярных форм рака. Высокие показатели положительного и отрицательного прогностических значений метода узкоспектровой фиброцистоскопии свидетельствуют о достаточной надежности эндоскопической диагностики рака in situ, что однако не имеет решающего клинического значения так как диагноз рака in situ всегда требует морфологической верификации диагноза. Тем не менее биопсия из участков слизистой, предварительно выбранных при осмотре в узкоспектровом режиме, позволяет точнее в 2,6 раза выявить рак in situ, чем при использовании традиционной видеофиброцистоскопии. Таким образом, при подозрении на наличие рака in situ необходимо выполнять биопсию мочевого пузыря под контролем узкоспектрового фиброцистоскопа.

Рис. 2. Фиброцистоскопия

А. Фиброцистоскопия в «белом свете». Определяется гиперемия слизистой, расцененная как проявление хронического цистита.

Б. Узкоспектровая фиброцистоскопия. Определяются коричневые пятна, соответствующие зонам рака in situ.

На Рис.2 представлены различия в эндоскопической картине рака in situ при фиброцистоскопии в «белом свете» (А) и узкоспектровой фиброцистоскопии (Б).

Проведенное исследование, свидетельствующее о высокой чувствительности и специфичности метода узкоспектровой фиброцистоскопии в сочетании с его малой инвазивностью позволяют рекомендовать его в качестве скрининг-метода первичной диагностики рака мочевого пузыря.

Показаниями к его применению при подозрении на опухоль мочевого пузыря являются:

  1. выявление объемного образования мочевого пузыря при ультразвуковом исследовании;
  2. выявление опухолевых клеток в цитологическом анализе мочи;
  3. макро- или микрогематурия.

При контрольном обследовании узкоспектровая фиброцистоскопия показана в качестве основного контрольного метода обследования у пациентов после проведения адъювантного лечения рака мочевого пузыря и у пациентов с раком in situ.

К «техническим» показаниям для использования метода является невозможность укладки пациента в цистоскопическое положение, т.е. невозможность разведения нижних конечностей (анкилоз тазобедренных суставов, спастическая нижняя параплегия после нарушения мозгового кровообращения) или невозможность ровно лечь на спину (аномалии позвоночника, болезнь Бехтерева). Для осмотра мочевого пузыря такой группе пациентов показано выполнение узкоспектровой фиброцистоскопии.

Выполнение узкоспектровой фиброцистоскопии предпочтительнее при наличии показаний для эндоскопического осмотра мочевого пузыря у больных с предстательной железой больших размеров вследствие меньшей травматичности фиброцистоскопа, возможности осмотра всей полости мочевого пузыря благодаря системе активного изгиба верхушки и достаточной длине инструмента, что важно при большой длине простатического отдела уретры.

Противопоказаниями к фиброуретроцистоскопии являются острые воспалительные заболевания мочеиспускательного ка­нала, мочевого пузыря, органов мошонки и предстательной железы, а также стриктура уретры, что является препятствием для проведения инструмента.

Ограничениями к проведению трансуретральной видеофибро­уретроцистоскопии может являться сильно выраженная макрогематурия и тампонада мочевого пузыря, когда большое количество сгустков крови и фибрина, препятствует нор­мальному осмотру мочевого пузыря и уретры, когда даже активная аспирация не улучшает качества эндоскопической картины.

Выводы

  1. Методика выполнения узкоспектровой видеофиброцистоскопии состоит в атравматичном проведении инструмента в мочевом пузырь и последовательном систематическом осмотре уротелия простатического отдела уретры (у мужчин), шейки мочевого пузыря (у женщин) и всех стенок мочевого пузыря в направлении от верхушки к шейке мочевого пузыря в «белом свете» и узкоспектровом режиме с записью изображения на цифровой носитель и последующим взятием биопсии из подозрительных зон.
  2. Чувствительность и специфичность узкоспектровой фиброцистоскопии в диагностике рака мочевого пузыря составила 93,3 и 67,4%, в то время как чувствительность и специфичность фиброцистоскопии в «белом свете» составила 54% и 74%.
  3. Преимущества узкоспектровой фиброцистоскопии включают в себя возможность выполнения цистоскопии без укладки пациента в цистоскопическое положение, а также возможность ее выполнения в поликлинических условиях. К недостаткам метода необходимо отнести наличие периода обучения для правильной трактовки получаемого в узкоспектровом режиме изображения и ее недостаточная информативность при сильно выраженной макрогематурии и тампонаде мочевого пузыря.
  4. Узкоспектровая фиброцистоскопия является более диагностически значимым методом в отношении диагностики рака in situ по сравнению с цистоскопией в «белом свете». Чувствительность, специфичность, положительное прогностическое значение, отрицательное прогностическое значение и коэффициент правдоподобия составили 51%, 74%, 69,4%, 56,8% и 1,96 для цистоскопии в «белом свете», а для узкоспектровой фиброцистоскопии – 89,4%, 82,5%, 85,%%, 87% и 5,1 соответственно.
  5. Узкоспектровая фиброцистоскопия показана при подозрении на рак мочевого пузыря, макрогематурии неясной этиологии, наличии положительного цитологического анализа мочи, а также в качестве контрольного обследования после первичного лечения рака мочевого пузыря. Противопоказаниями к фиброуретроцистоскопии являются острые воспалительные заболевания мочеиспускательного ка­нала, мочевого пузыря, органов мошонки и предстательной железы, а также стриктура уретры, что является препятствием для проведения инструмента.

Практические рекомендации

  1. Для проведения узкоспектровой фиброцистоскопии в большинстве случаев достаточно применение внутриуретрального введения геля-анестетика.
  2. Фиброцистоскопию можно проводить держа инструмент как правой, так и левой рукой. При необходимости эндовезикальных манипуляций через инструментальный канал (кате­теризация мочеточника, взятие биопсии, удаление инородно­го тела и др.) фиброэндоскоп держат обычно левой рукой, а пра­вую используют для работы с гибкими манипуляторами (ка­тетерами, зондами, электродами, литоэкстракторами и др.
  3. Исследование проводят по направлению движения часовой стрелки на циферблате, начиная с мочепузырного треугольника Льето, осматривая правое и левое устье соот­ветственно на 5 и 7 часах и межмочеточниковую складку. Затем переходят на правую боковую стенку (9 часов), вер­хушку мочевого пузыря, где располагается пузырек воздуха (12 часов) и левую боковую стенку (3 часа).
  4. После осмотра мочевого пузыря в «белом свете» производится систематический осмотр мочевого пузыря в узкоспектровом режиме. При выявлении зон патологического сосудистого рисунка необходимо переключиться в режим «белого» света для сравнительного осмотра данной зоны и произвести биопсию слизистой мочевого пузыря.
  5. После проведения биопсии необходимо провести лазерную аблацию или электрофульгурацию слизистой мочевого пузыря данной области.
  6. В случае ухудшения эндоскопической видимости при проведении узкоспектровой фиброцистоскопии целесообразно провести аспирацию содержимого мочевого пузыря с использованием аспиратора через аспирационный канал.
  7. Особенностью эндоуретральных и эндовезикальных мани­пуляций с помощью гибкого видеофиброэндоскопа является необходи­мость максимально близкого подведения торца дистального конца инструмента к объекту вмешательства. При этом надо стараться найти такое положение инструмента, при котором дистальный конец имеет наименьший изгиб.
  8. Перед удалением инструмента необходимо опорожнить наполненный мочевой пузырь либо с помощью аспирационного канала или после удаления инструмента установить уретральный катетер размеров 14-16F.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мартов А.Г., Борисенко Е.А., Серебряный С.А., Меринов Д.С., Ергаков Д.В., Андронов А.С. Биполярная трансуретральная резекция инвазивных опухолей мочевого пузыря // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии». – Челябинск. – 2007. – С.69-71.

2. Мартов А.Г., Серебряный С.А., Ергаков Д.В., Андронов А.С. Биполярная трансуретральная резекция при инвазивном раке мочевого пузыря // Материалы Первого Российского конгресса по эндоурологии». – Москва 4-6 июня 2008г. – С.70-71.

3. Мартов А.Г., Масимов В.А., Ергаков Д.В., Андронов А.С. Использование узкоспектровой фибровидеоцистоскопии в диагностике и лечении больных раком мочевого пузыря // Материалы научно-практической конференции «Фундаментальные исследования в уронефрологии». – Саратов. – 2009. – С.388.

4. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С. Эндоскопия высокой чёткости с NBI-технологией (узкоспектровая цистоскопия) в диагностике рака мочевого пузыря // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. – Н.Новгород 16-18.сентября 2009г. – С.343-344.

5. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Фахрединов Г.А., Яровой С.Ю., Борисик А.В., Андронов А.С. Узкоспектровая фиброцистоскопия в диагностике рецидивов рака мочевого пузыря // Материалы 1 урологической конференции ФМБА «Актуальные вопросы урологии». – Москва 15-16 сентября 2009г. – С.176-178.

6. Максимов В.А., Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С. Возможности узкоспектровой фиброцистоскопии в диагностике рака мочевого пузыря // Урология. – – 2009. – №5. – С.54-59.

7. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С. Рецидивирование мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря: возможные эндоскопические пути решения проблемы // Онкоурология. – 2010 – №1. – С.6-14.

8. Ергаков Д.В., Мартов А.Г., Андронов А.С. Узкоспектровая фиброцистоскопия в диагностике рака мочевого пузыря // Материалы Второго Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. – Москва 12-14 июня 2010г. – С.132.

9. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С. Лазерная гольмиевая резекция в лечении мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря // Материалы 5 конгресса Российского общества онкоурологов. – Москва. – 2010. – С.147.

10. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Фахрединов Г.А., Яровой С.Ю., Андронов А.С. Биполярная трансуретральная резекция в лечении инвазивного рака мочевого пузыря // Материалы 5 конгресса Российского общества онкоурологов. – Москва. – 2010. – С.147.

11. Максимов В.А., Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С. Ранняя повторная узкоспектровая фиброцистоскопия и биопсия мочевого пузыря в диагностике и лечении мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря // Материалы 5 конгресса Российского общества онкоурологов. – Москва. – 2010. – С.148.

12. Ергаков Д.В., Максимов В.А., Мартов А.Г., Андронов А.С., Узкоспектровая видеофиброцистоскопия в диагностике мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря // Уральский медицинский журнал. – 2012. – №3 (95). – С.15-20.

13. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Дутов С.В., Андронов А.С. Трансуретральное удаление опухолей мочевого пузыря единым блоком // Материалы Третьего Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. – Ростов-на-Дону 13-15 июня 2012г. – С.57-58.

14. Ергаков Д.В., Мартов А.Г., Дутов С.В., Андронов А.С. Узкоспектровая уретеропиелоскопия в диагностике заболеваний верхних мочевых путей // Материалы Третьего Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. – Ростов-на-Дону 13-15 июня 2012г. – С.131-132.

15. Ергаков Д.В., Мартов А.Г., Дутов С.В., Андронов А.С. Новый метод эндоскопической диагностики заболеваний верхних мочевых путей // Материалы XII съезд Российского общества урологов. – Москва. – 2012. – С.440.

16. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Дутов С.В., Андронов А.С. Эндоскопическая en bloc резекция мочевого пузыря // Материалы XII съезда Российского общества урологов. – Москва. – 2012. – С.440.

17. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Максимов В.А., Андронов А.С. Оптическая диагностика мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря // Урология. – 2012. – №3. – С.49-54.

18. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С. Фиброуретроцистоскопия с узкоспектровой диагностикой // Эндоскопический атлас. – М.: «Мегаполис». – 2012. – 139с.



 
Похожие работы:

«СайногаТатьянаВладимировна ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАКАРЦИНОИДОВ ЛЁГОЧНОЙЛОКАЛИЗАЦИИ 14.03.02 –Патологическаяанатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидатамедицинских наук Волгоград– 2013 Работавыполнена вгосударственномбюджетном образовательномучреждении высшего профессиональногообразованияКубанскийгосударственныймедицинский университетМинистерстваздравоохраненияРоссийской Федерации. Научныйруководитель: докторбиологических наук, профессор...»

«Золотарёва Гульнара Нурисламовна ВЛИЯНИЕ СПОРОБАКТЕРИНА НА АТЕРОГЕННЫЕ ДИСЛИПИДЕМИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 14.01.05- кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург- 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития...»

«ИЗМАЙЛОВА Ольга Викторовна РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ КОРРЕКЦИИ АЛИМЕНТАРНО-ЗАВИСИМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ФГУ Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологий Научный...»

«ЧУНИХИНА Наталия Анатольевна СЕЛЕКТИВНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ В УРГЕНТНОЙ ТЕРАПИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ МИОМЕ МАТКИ. 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010...»

«Андаев Евгений Иванович НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫМИ И ОСОБО ОПАСНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В ВОСТОЧ ­ НОЙ СИБИРИ 14.00.30. - эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук...»

«Бариляк Виктория Валерьевна СОСТОЯНИЕ СЛУХА У ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Москва -2012 Диссертационная работа выполнена в ФГБУН Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Федерального медико-биологического агентства России. Научный руководитель: доктор медицинских наук Милешина Нейля Адельшиновна Официальные оппоненты: доктор...»

«Клименко Мария Петровна РЕЦЕПЦИЯ ПОЛОВЫХ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ КАК КРИТЕРИЙ ПРОГНОЗА И ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНОВ 14.01.01 – Акушерство и гинекология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Рабо­та вы­пол­не­на в Го­су­дар­ст­вен­ном бюджетном об­ра­зо­ва­тель­ном уч­ре­ж­де­нии выс­ше­го про­фес­сио­наль­но­го об­ра­зо­ва­ния Рос­сий­ский националь­ный...»

«ТАШУХОЖАЕВА Диана Тахировна ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИМАТОЧНЫХ СИНЕХИЙ ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНОМ АБОРТЕ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ВОЛГОГРАД - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:...»

«ДОРКИНА ЕЛЕНА ГРИГОРЬЕВНА ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА ФЛАВОНОИДОВ (ФАРМАКОДИНАМИКА И ПЕРСПЕКТИВЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ) 14.03.06 – ФАРМАКОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА БИОЛОГИЧЕСКИХ НАУК Волгоград 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пятигорская государственная фармацевтическая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«АЛПАТОВА Наталья Сергеевна Социологические характеристики табакокурения как формы аддиктивного поведения в профессиональной группе медицинских работников 14.00.52 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Волгоград - 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению...»

«МАГОМЕДОВ Сапарчамагомед Магомедович ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ РЕКОНСТРУКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТАПРИ ГАСТРЭКТОМИИ (клинико-экспериментальноеисследование) 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидатамедицинских наук Махачкала– 2013 Работавыполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшегопрофессионального образования Дагестанскаягосударственная медицинскаяакадемия Министерстваздравоохранения Российской Федерации...»

«ВАСЮКОВ Михаил Николаевич КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ И АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЕЁ РЕЗЕКЦИЙ 14.03.01 – Анатомия человека 14.01.17 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук г. Оренбург, 2011г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального...»

«СЕЧЕНОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАННЕЙ ПОСТСТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ИЛИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА КОРОНАРНЫХ СОСУДАХ НА ДИСПАНСЕРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ФГУ Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины Росмедтехнологий. Научные...»

«Троценко Иван Дмитриевич АНАЛИЗ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ ПРИ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12-онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук http://rncrr.ru Москва-2012 Работа выполнена в ФГБОУ Российский университет дружбы народов (ректор –академик РАО, профессор В.М. Филиппов) и ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор –...»

«СТАНКЕВИЧ Светлана Сергеевна МИКРОЭЛЕМЕНТНЫЙ СОСТАВ ГРУДНОГО МОЛОКА ЖЕНЩИН И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ИХ ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ГОРОДА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Томск –...»

«КЛИМОВИЧ Александр Владимирович СОЗДАНИЕ ИММУНОХИМИЧЕСКИХ РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ CagA-АНТИГЕНА HELICOBACTER PYLORI И АНТИТЕЛ ПРОТИВ НЕГО 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена в Федеральном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет и в Федеральном государственном учреждении...»

«ЕГОРКИНА Наталья Владимировна ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ -АДРЕНОБЛОКАТОРОМ И ИНГИБИТОРОМ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА НА ПОКАЗАТЕЛИ РИГИДНОСТИ АРТЕРИЙ ПРИ ОСЦИЛЛОМЕТРИЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 14.01.05 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития России Научный руководитель: доктор...»

«ФОТЕЕВА ТАТЬЯНА СТЕПАНОВНА Клинико-патогенетическое обоснование лечения климактерического синдрома с использованием плазмафереза 14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки) 14.01.21 – Гематология и переливание крови (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетно учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И....»

«ЩЕРБАХИНА ЕЛЕНА ВАДИМОВНА МУЛЬТИПЛАНАРНЫЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОСТПРОЦЕССИНГОВОЙ ОБРАБОТКИ ИЗОБРАЖЕНИЙ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЛЕГКОГО ( 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 – Онкология) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (директор – член-корреспондент РАМН,...»

«Григорян Цовинар Артушевна Изучение приоритетов и результативности профилактики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в коллективе медицинских работников первичного звена здравоохранения 14.00.06 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ФГУ Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологии и поликлинике №180 Северо-западного административного...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.