WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Клинико-функциональное значение герпесвирусного инфицирования у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и лор-органов

На правах рукописи

Абдулаев Алибек Курбанович

«КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ГЕРПЕСВИРУСНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА И ЛОР-ОРГАНОВ»

14.01.08 Педиатрия
14.01.03 Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Савенкова Марина Сергеевна;

доктор медицинских наук, профессор Минасян Вартан Сергеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Запруднов Анатолий Михайлович;

доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна.

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Росздрава

Защита состоится «6» июня 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02. при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997,

г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «28» апреля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Респираторные инфекции с поражением верхних и нижних отделов дыхательных путей в структуре общей заболеваемости детей занимают ведущее место [Таточенко В.К., 2003; Богомильский М.Р., 2009; Самсыгина Г.А., 2009].

Группа часто болеющих детей (ЧБД) или детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов была рассмотрена специалистами (педиатрами, пульмонологами, отоларингологами, инфекционистами) с разных сторон: определялись основные причины заболевания, этиология, иммунный статус, намечены основные тенденции в лечении и предложены меры по профилактике инфекций [Богомильский М.Р., 2000; Романцов М.Г., 2006; Булгакова В.А., 2007; Малахов А.Б., 2007, Иванова Н.А., 2008; Ильенко Л.И., 2008.; Коровина Н.А., 2008; Самсыгина Г.А., 2009]. Проводя параллель между частотой респираторных заболеваний и особенностью иммунного реагирования, реального иммунодефицита у данной группы детей выявлено не было, однако, преходящая функциональная нестабильность иммунитета, повышающая их восприимчивость к инфекции, формироваться может [Иванова Н.А., 2008]. Слишком частые респираторные заболевания не проходят бесследно для ребенка, и могут способствовать формированию хронической патологии респираторного тракта и развитию различных функциональных расстройств [Альбицкий В.Ю., 2003; Безруков К.Ю., 2008; Богомильский М.Р., 2009].

Наряду с хорошо известными возбудителями острых респираторных заболеваний вирусной (грипп, парагрипп, РС-вирус, аденовирус, риновирус) и бактериальной природы (хламидии, микоплазмы, пневмококки) в последние годы активно изучается проблема герпесвирусного инфицирования [Котлуков В.К., 2007; Замахина Е.В., 2009]. В прежние годы изучение заболеваний герпесвирусной этиологии было сосредоточено на таких областях науки, как гинекология, неонатология, офтальмология, терапия [Скворцов В.В., 2004; Никонов А.П., 2008, 2009; Whitley R.J. 1993]. За последние годы отмечается тенденция к увеличению количества детей с бронхолегочными заболеваний и ЛОР-патологией, инфицированных вирусами герпеса. До настоящего времени остаются неизученными исходы и течение пневмоний, вызванных вирусами группы герпеса. Изучение роли цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) в эксперименте при развитии пневмонии показало возможность формирования фиброза легких [Vanella K.M., 2010]. В настоящее время признается роль ЦМВ инфекции в развитии амбулаторной пневмонии иммунокомпрометированных лиц [Сunha B.A., 2010] и тяжелых форм пневмоний, обусловленных вирусом ветряной оспы [Chiher E., 2010]. Однако в структуре рецидивирующих заболеваний респираторного тракта и ЛОР-органов у детей до конца полностью не определена роль и частота различных видов герпесвирусов (I – VI типа), их взаимоотношение с другими возбудителями (бактериями, хламидиями, микоплазмами). В связи с этим назрела необходимость уточнения клинических вариантов течения заболеваний, обусловленных различными типами герпесвирусов, в том числе и смешанной этиологии, основанной на современных методах серологической (ИФА), микробиологической, генно-инженерной (ПЦР) диагностики.

Таким образом, вышеобозначенные проблемы требуют дальнейшего изучения для доказательства этиопатогенетической роли герпесвирусов в структуре заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Представляется весьма целесообразным изучение функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, в особенности на ранних этапах формирования хронической патологии, которые могут определять тактику дальнейшего лечения и исходы заболевания. Требует уточнения лечение вариантов герпесвирусного инфицирования у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов. Все это определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: Определить частоту герпесвирусного инфицирования в ассоциации с бактериальными и внутриклеточными возбудителями, и оценить клинико-функциональные особенности рецидивирующих заболеваний респираторного тракта у детей.

Задачи исследования:

  1. Определить частоту инфицирования герпес-вирусами (I, II, IV, V, VI типов) у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта.
  2. Определить варианты смешанных ассоциаций герпес-вирусов.
  3. Проанализировать особенности клинического течения респираторных заболеваний с учетом вирусно-бактериальных ассоциаций.
  4. Изучить степень выраженности функциональных расстройств со стороны бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы.
  5. Изучить факторы риска развития рецидивирующих респираторных инфекций у детей.
  6. Дать оценку вариантов медикаментозной коррекции рецидивирующих респираторных заболеваний у детей.

Научная новизна работы:

На основе полученных данных впервые определена частота герпесвирусного инфицирования в структуре респираторных заболеваний у детей.

Выявлена роль герпесвирусов и их ассоциаций в развитии заболеваний легких и ЛОР-органов в зависимости от возраста у детей. Определены особенности течения смешанных форм герпесвирусных заболеваний.

Впервые в работе был применен комплекс современных методов диагностики, включающих не только серологические и микробиологические, но и функциональные методы исследования, позволившие получить новые доказательства важной роли герпес-вирусов в развитии функциональных расстройств со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем у ЧБД.

По результатам комплексного обследования (с включением измерения ЭКГ, АД, а также суточного мониторинга) были выявлены функциональные расстройства со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Было доказано, что герпесвирусное инфицирование у ЧБД способствует развитию вегетативной дисфункции, гипотензии ваготонического характера и провоцирует развитие аритмий. Результаты нагрузочных тестов и проб с бронхолитиком (по ФВД) показали, что герпесвирусное инфицирование у ЧБД приводит к формированию «скрытого» бронхоспазма повышенной сенсибилизации организма.

Полученные при исследовании данные позволяют рассматривать герпесвирусное инфицирование в качестве значимого этиологического фактора формирования хронической и функциональной патологии со стороны дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы.

Получены новые данные о факторах риска развития рецидивирующих заболеваний.

Практическая значимость:

Результаты данного исследования свидетельствуют о необходимости включения в план обследования ЧБД с герпесвирусным инфицированием, наряду с серологическими методами, комплекса функциональных методов (ЭКГ, АД, ФВД).

Предложен алгоритм обследования детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов, включающий определение этиологии заболевания (на основе серологической и микробиологической диагностики), а также определение степени функциональных расстройств.

На основании анализа результатов клинической, серологической, микробиологической и функциональной диагностики определен дифференцированный подход к этиологическому противогерпетическому лечению.

Положения, выносимые на защиту

  • роль герпесвирусов и их ассоциаций в развитии рецидивирующих заболеваний респираторного тракта и ЛОР-органов у детей;
  • определение частоты моно- и микст-инфицирования, смешанных вариантов течения герпетических заболеваний в зависимости от возраста и нозологии;
  • изменение спирометрических показателей, явления «скрытого» бронхоспазма и кардиоваскулярные расстройства по гипотоническому варианту у герпес-инфицированных больных;
  • этиотропное противовирусное лечение – вариант коррекции функциональных нарушений.

Реализация результатов работы

Основные положения работы внедрены в практику Морозовской детской городской клинической больницы, а также в лекционный курс кафедры клинической функциональной диагностики ФУВ и кафедры отоларингологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (Москва). Результаты исследования могут быть использованы в педиатрических, функциональных, диагностических отделениях и учреждениях здравоохранения страны.

Апробация работы

Основные положения обсуждены и доложены на объединенной научной конференции кафедры клинической функциональной диагностики ФУВ и кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ (Москва) и врачей Морозовской детской клинической больницы в 2010 году. Материалы диссертации доложены: на ХV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009); на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); на VIII Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2009); на I Конгрессе педиатров стран СНГ (Киев, 2009), на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010), на IX Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2010), на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 144 отечественных и 33 зарубежных источника. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 5 рисунков, 3 выписки из историй болезни.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа выполнена за период с 2007 по 2010 гг. на кафедре клинической функциональной диагностики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой – профессор, д.м.н. Савенков М.П.), а также на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой – чл.- кор. РАМН, профессор, д.м.н. Богомильский М.Р.), на базе Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы (главный врач – Фомина В.Л.), поликлиники при МДГКБ (главный врач – Щерчкова Т.Г.), консультационного центра «Консилиум» (главный врач – к.м.н. Собеневская Л.Н.).

Исходя из целей и задач настоящей работы, с 2007 по 2010 гг. проведено обследование у 256 часто болеющих детей, госпитализированных в стационар и наблюдавшихся амбулаторно, с ОРЗ, синдромом крупа, бронхитом, пневмонией и бронхиальной астмой в возрасте от 1 до 15 лет, которым было проведено серологическое обследование для подтверждения герпесвирусного инфицирования. У 115 (44,9%) из них было выявлено инфицирование герпесвирусами (схема 1).

Схема 1 Структура исследования

VS

клиника

VS

ФВД

VS

ССЗ

Проведена экспертная оценка 443 архивных историй болезни детей, госпитализированных в МДГКБ и наблюдавшихся амбулаторно за семилетний период – с 2003 по 2009 гг. В анализ были включены 256 часто болеющих детей (ЧБД), у которых проводился скрининг на следующие инфекции: герпесвирусы (I, II, IV, V, VI типа), внутриклеточные инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз).

Основными критериями включения в исследование являлось наличие частых или рецидивирующих респираторных заболеваний детей в возрасте от 1 года до 15 лет, в анамнезе имеющих эпизоды респираторных заболеваний по инфекционному индексу – ИИ (количество эпизодов РЗ в год/возраст): до 5 лет 1; старше 5 лет 4; без тяжелой сопутствующей патологии (врожденные пороки сердца, сахарный диабет, пороки развития). Из исследования исключены дети первого года жизни; с выраженными пороками развития; с тяжелой сопутствующей патологией.

В структуре инфицированности ЧБД, как показал проведенный анализ, с 2004 года значительно увеличилось: количество ЭБВИ (9,3% – в 2003 г., 31,2% – в 2004 г., 35% – в 2008 г.), ВПГ 1, 2 типа (9,6% – в 2004 г., 18,3% – в 2009 г), ЦМВ (15,7% – в 2007 г., 33,3% – в 2009 г.). В то же время значение внутриклеточных инфекций значительно уменьшилось.

Среди инфицированных герпесвирусами преобладали дети от 1 до 9 лет (68,3%). Большинство из них (29,6%) пришлось на дошкольный возраст (3 – 6 лет). Мальчиков было 53%, девочек – 47%. Распределение 115 детей с герпесвирусным инфицированием по нозологическим формам представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных герпесвирусным инфицированием по нозологическим формам (n=115)

Диагноз: Всего:
ОРЗ 53 (46,0%)
Бронхит 30 (26,1%)
Обструктивный бронхит 14 (12,2%)
Круп 3 (2,6%)
Пневмония 11 (9,6%)
БА 4 (3,5%)
Всего: 115 (100%)

Большинству наблюдаемых детей был поставлен диагноз ОРЗ (46%) и бронхит – с обструкцией и без нее (38,3%). Наряду с частыми заболеваниями респираторного тракта в данной группе детей отмечалась ЛОР-патология, по поводу которой они наблюдались у отоларинголога. В анамнезе у 39 (33,9%) детей имели место следующие заболевания: тонзиллит (3), аденоидит (7), гайморит (7), ангина (15), отит (7). В план обследования больных был включен обязательный осмотр ЛОР-врача.

Методы исследования

Для решения поставленных задач был применен комплекс методов, который включал следующие исследования: клинические, бактериологические и серологические, функциональные.

Бактериологические методы исследования

Серологическая и микробиологическая диагностика осуществлялась в МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского МЗ РФ (зав. лабораторией – к.б.н. Е.А.Воропаева), лицензия №ФС-99-01-006043 от 10.03.2009; в НИИ физико-химической медицины Минздравмедпрома РФ (директор – д.м.н., проф. В.М.Говорун); в научно-производственной фирме «Литех» (зав. лабораторией – Е.В.Забырина), лицензия №77-01-002990 от 15.11.2007. Общеклиническое, бактериологическое и вирусологическое исследования осуществлялись также в клинико-диагностической лаборатории Морозовской детской клинической больницы г. Москвы (зав. лабораторией – В.М.Новикова).

Диагностика герпесвирусных и внутриклеточных возбудителей проводилась на основании определения титров специфических антител (АТ) в крови иммуноферментными методами (ИФА), а также определением ПЦР в крови, моче и слюне.

Вирус простого герпеса I и II типов определялись с помощью методов Anti-HSV-1 ELISA, EUROIMMUN AG и Anti-HSV-2 ELISA, EUROIMMUN AG, GmbH. Результаты оценивали полуколичественным и количественным методом. Диагностика Эбштейна-Барр вирусной инфекции основывалась на определении специфических антител к капсидному антигену (IgG-VCA), раннему (IgG-ЕА) и ядерному антигену (IgG-EBNA) методом ELISA, EUROIMMUN. Определение ЭБВ-инфекции проводилось также на наборах фирмы «Sanofi Diagnostic Pasteur» (Франция). Для диагностики герпеса VI типа (IgG) были использованы тест-системы ЗАО «Вектор-Бест-Европа», Россия. Метод полуколичественный. Для определения ЦМВ инфекции использовали иммуноферментный метод «HUMAN», качественное и количественное определение антител классов IgG и IgM.

Диагностика внутриклеточных инфекций проводилась следующими методами: для хламидийной инфекции – Chlamydia (C.pneumoniae, C.trachomatis, C.psittaci) фирмы «Medac Diagnostika», GmbH; «Хлами-Бест» (ЗАО Вектор-Бест, Россия); для микоплазменной инфекции: Mycoplasma pneumoniae с помощью тест-системы «МикопневмоСкрин» (Ниармедик-плюс, Москва, Россия) и тест-системы (Anti-Mycoplasma pneumoniae ELISA), Франция. Для M.hominis – «МикрогомоСкрин» (Ниармедик-плюс, Москва, Россия). Определение токсоплазмы проводилось полуколичественным методом определения антител классов IgG и IgM (Toxoplasma gondii ELISA, EUROIMMUN AG).

Определение ДНК из биопроб проводилось в ООО «Литех» с использованием наборов их реагентов: Герпол (Herpes simplex virus 2); Герпол 1+2 (Herpes simplex virus 1+2); Герпол 6 (Herpes human virus 6); Цитопол (Cytomegalovirus); Эбарпол (Epstein Barr Virus). В основе метода лежит выделение специфического фрагмента ДНК микроорганизма путем накопления (амплификации) копий данного фрагмента (ДНК-мишени) в процессе синтеза новых цепей ДНК.

Методы функциональной диагностики

Изучение сердечно-сосудистой системы включало: казуальное измерение АД, исследование ЭКГ, холтеровское 30 минутное мониторирование ЭКГ и 24-часовое мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД.

Исследование ЭКГ проводили на компьютерном 12-канальном электрокардиографе фирмы «Shiller» (Швейцария) и «E-Lite» Meditech (Венгрия). Для исследования ЭКГ в продленном режиме (холтеровское мониторирование) исследование проводили в течение 30 минут на приборе Miniscope MS-3 (Shiller, Швейцария); суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (СМЭГ) – на кардиорегистраторе МТ-100 (Shiller, Швейцария).

Исследование АД проводилось с помощью автоматизированных приборов (НЕМ-4011 С-Е; HEM-4022F фирмы OMRON) и механических приборов (Healthcare) с использованием разных по объему плеча возрастных манжет.

Суточное мониторирование АД (СМАД) – на мониторе АВРМ–02 (фирмы Meditech, Венгрия), в котором использован осциллометрический метод измерения артериального давления.

Эхо-кардиографическое исследование – на приборе «Acuson–128 HP/10» (Германия) и «Aloca–680» (Япония) в отделении функциональной диагностики МДГКБ (зав. – к.м.н. Л.Ю.Неижко, врач ФД – А.А.Шохин).

Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) на спироанализаторе «Master Screen» фирмы Jaeger, Германия.

Статистические методы

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием известных медицинских статистических пакетов: SAS, SPSS, STATA, адаптированных для Windows (Statistica 5,0) и программ Excel. В работе были использованы методы вычисления средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m), t-критерия Стъюдента.

В работе проведена оценка надежности методов и клинических симптомов: чувствительности и специфичности, выраженные в процентах. Чувствительность (Se) – процент истинно положительных результатов (доля пациентов с заболеванием, которые идентифицированы тестом). Определяется в группе инфицированных. Специфичность(Sp) – доля пациентов без заболевания, которые точно идентифицированы тестом (процент истинно отрицательных результатов). Определяется в группе здоровых детей, т.е. с отрицательными результатами ПЦР и ИФА.

Результаты исследования

Одной из задач настоящего исследования было определение частоты инфицирования герпесвирусами ЧБД. Результаты исследования показали, что в структуре герпес-вирусного инфицирования преобладали вирусы ЭБВ (63,6%) и ЦМВ (59,1%). Практически у каждого третьего ребенка определялся Г-I, II типа (33,9%), реже – Г-VI типа (8,7%). Наряду с группой герпесвирусов, дети были инфицированы хламидиями (27,8%), микоплазмами (19,1%). Практического значения не имел токсоплазмоз (1,7%) и, очевидно, определять его часто болеющим детям при респираторной патологии не целесообразно.

В работе был проведен анализ частоты инфицирования детей в зависимости от возраста. Частота инфицирования детей в возрастном аспекте представлена в табл. 2.

Таблица 2

Частота инфицирования герпесвирусами ЧБД в зависимости возраста и нозологии (n = 115)

Возраст (в годах)
Диагноз: 1 3 3 6 6 9 9 12 12 15 Всего:
ОРЗ 17 12 6 7 11 53 (46%)
Бронхит 4 10 5 7 4 30 (26,1%)
Обструктивный бронхит 6 8 - - - 14 (12,2%)
Круп 1 1 1 - - 3 (2,6%)
Пневмония - 3 5 1 2 11 (9,6%)
БА - - 3 - 1 4 (3,5%)
Всего: 28 (24,3%) 34 (29,6%) 20 (17,4%) 15 (13,1%) 18 (15,6%) 115 (100%)

Наибольшая частота инфицирования герпесвирусами выявлена в группе детей с ОРЗ (46%) и простым бронхитом (26,1%), меньшая – у детей в группе с ОБр (12,2%), Пн (9,6%), БА (3,5%) и К (2,6%). В возрастном аспекте более восприимчивыми по отношению к герпесвирусам оказались дети первых 6 лет жизни.

Результаты данного исследования выявили тесную связь герпесвирусов с внутриклеточными возбудителями у ЧБД, причем большее значение в данном процессе принадлежит хламидиям. Герпесвирусное инфицирование способствовало также дисбиозу зева с преобладанием пневмотропных возбудителей – Streptococcus pneumoniae (59,3%), Neisseriae spp. (57%) – по сравнению с детьми контрольной группы (соответственно 32% и 48%).

В процессе обследования был выявлен разный уровень диагностических маркеров герпесвирусов, которые представлены в табл. 3. Определение маркеров герпесвирусных инфекций проводилось при одновременном определении серологии (ИФА) крови и ДНК (ПЦР) в биологических жидкостях (слюне, моче и крови).

Таблица 3

Диагностическое значение маркеров герпетических вирусов

(Г-I, II типа, ЦМВ, ЭБВ, Г-VI типа)

АТ (ИФА) ПЦР
ЭБВ (n = 19): VCA IgM 42,1% VCA IgG 1 : 160 73,7% EA IgG 1 : 20 63,2% Кровь 10,5% Слюна 31,6% Моча 0%
ЦМВ (n = 16) IgM 12,5% IgG 93,8% Кровь 6,3% Слюна 43,8% Моча 31,3%
Г 1, 2 (n = 13) IgM 46,2% IgG 53,9% Кровь 7, 7% Слюна 30,8% Моча 15,4%
Г 6 (n = 10) IgG 80% Кровь 80% Слюна 30% Моча 0%

В остром периоде заболевания определена более низкая диагностическая значимость метода ПЦР в различных биологических средах (слюне, крови, моче) – от 0% до 43,8%, по сравнению с серологическими методами (ИФА) – от 12,5% до 80%. Большее диагностическое значение метод ПЦР имел при определении Г-VI типа в крови и слюне (80% и 30%); для ЦМВ – в слюне и моче (43,8% и 31,3%); для ЭБВ – в слюне (31,6%); для Г-I, II – в слюне (30,8%).

Таблица 4

Чувствительность и специфичность диагностических методов

Методы Чувствительность (%) Специфичность (%)
ЦМВ (n=16): ПЦР: Слюна Кровь Моча ИФА IgG IgM 69 48,4 75 94 55 100 88 94 90 100
ЭБВ (n=34): ПЦР: Слюна Кровь Моча ИФА: VCA IgG VCA IgM EA IgG EA IgM EBNA IgG EBNA IgM 51,4 55,7 51,8 81,4 50,0 61,5 55,7 57,1 54,2 97,2 97,1 97,3 88,5 100 82 100 74,5 100
Герпес 1, 2 ПЦР Слюна Кровь Моча ИФА: IgG IgM 52,1 52,1 52,1 58,8 70,5 100 97,2 90 90 100

При определении маркеров герпесвирусов методом ИФА более высокую диагностическую значимость для ЭБВ имели следующие показатели: определение VCA IgG (73,7%) и ЕА IgG (63,2%); для ЦМВ – увеличение IgG в 4 и более (93,8%). Для Г-I, II типа диагностическая значимость определения антител обоих классов была практически равной. Для Г-VI типа – определение IgG в крови (80%) и ПЦР в крови (80%).

С учетом различной диагностической значимости методов проведено исследование специфичности и чувствительности каждого метода (табл. 4).

Не вызывает сомнения высокая специфичность методов диагностики герпесвирусных инфекций. Тем не менее, специфичность была более низкой при определении ЦМВ-инфекции методом ПЦР в крови (88%), а также ЭБВ (ЕА IgG – 82%, EBNA IgG – 74,5%). Тесты существенно отличались по чувствительности, которая была наибольшей при определении АГ возбудителя в моче методом ПЦР для ЦМВ (75%). Определение АГ этим же методом в различных средах при ЭБВ и Г-I, II типа имело низкую чувствительность (51,4 - 52,1%). Высокая чувствительность серологических методов (ИФА) выявлена для определения IgG ЦМВ (94%), VCA IgG (84,1%) при ЭБВ, несколько ниже IgM (70,5%) для

Г-I, II типа. Остальные серологические показатели оказались менее информативными.

В работе проведено изучение особенностей инфицирования детей в разных возрастных группах при моно- и микстинфицировании. Выявлено преобладание моноинфицирования у детей 1 – 3 лет – 71,4%, микстинфицирования – у детей препубертатного и пубертатного возраста (66,7 – 88,9%). В процессе обследования выделено смешанное инфицирование: герпес-герпесвирусное и герпес-внутриклеточное. Количество возбудителей находилось в прямой зависимости от возраста – с возрастом увеличивалось.

Клиническая характеристика детей с герпесвирусным инфицированием

Для изучения значения герпесвирусов в формировании контингента часто болеющих детей, нами было проведено сравнительное изучение анамнестических данных и клинических симптомов.

Анализируя данные анамнеза в группе детей с ГВИ (по сравнению с контролем), значительно различимыми оказались следующие показатели: превалирование матерей с патологическим течением беременности (27,8% и 8,5%), наличие указаний на течение беременности на фоне герпесвирусов (13% и 0%) и увеличение количества числа инфицированных членов семьи (72% и 0%). Группу инфицированных герпесвирусами детей отличает высокая частота возникновения ОРЗ (в 19,5 раз) и заболеваний ЛОР-органов (в 2 раза). Отличительной чертой является отягощенность лечения антибиотиками (у 98,3%).

Выраженной разницы (по анамнестическим данным) в плане развития инфекции мочевых путей, атопического дерматита получено не было.

Основные клинические симптомы в двух сравниваемых группах представлены в таблице 5. У большинства детей с герпесвирусными заболеваниями, к основным отличительным симптомам (в сравнении с контролем) относятся следующие: изменения со стороны зева – наличие увеличенных фолликулов (18,3% и 1,4% соответственно), тонзиллит (27,8% и 8,5%), аденоидит (14,8% и 10%), лимфаденопатия (57,4% и 7,1%), кардиоваскулярные расстройства (60,9% и 5,7%), гепатолиенальный синдром (18,2% и 5,7%). Увеличенные фолликулы на задней стенке глотки и миндалинах выявлялись у детей в основном при ЭБВ инфекции. На фоне герпесвирусных заболеваний увеличивается активность вторичной бактериальной микрофлоры. В связи с этим преобладают воспалительные заболевания ротоглотки: ангины, тонзиллиты, аденоидиты (50,4%), в группе сравнения - 21,4%.

Количество детей с лимфаденопатией превалировало в 13,2 раза в группе герпесвирусного инфицирования. Конгломераты лимфоузлов, выявленных по результатам УЗИ, определялись исключительно в группе детей с герпесвирусами, причем у большинства из них была диагностирована ЭБВ, ЦМВ и Г-I, II. Увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром), в основном был связан с ЭБВ и ЦМВ. Со стороны ЖКТ выраженных различий найдено не было. Также не было выявлено значимых различий в анализах крови. В качестве факторов риска развития ГВИ выявлено внутрисемейное инфицирование у 72% больных, как в острой, так и при хронической форме.

Продолжительность заболевания у большинства детей с герпесвирусами (79,1%) превышала 10 дней, в группе контроля (80%) – менее 10 дней.

При исследовании течения герпесвирусных инфекций было выявлено, что они находятся в разных по остроте фазах – как острой, так и хронической.

Таблица 5

Клинические симптомы у инфицированных герпесвирусами детей

Показатели Частота (%)
герпес («+») (n = 115) Герпес («-») (n = 70)
Клиника Ринит 15 (13%) 21 (30%)
Кашель 26 (22,6%) 25 (35,7%)
Зев: Гиперемия Увеличенные фолликулы Афты Гнойное отделяемое Ангина Тонзиллит Аденоидит 36 (31,3%) 21 (18,3%) 1 (0,8%) 12 (10,4%) 9 (7,8%) 32 (27,8%) 17 (14,8%) 23 (32,8%) 1 (1,4%) 0 3 (4,2%) 2 (2,8%) 6 (8,5%) 7 (10,0%)
Отит Гайморит 8 (6,9%) 5 (4,3%) 6 (8,5%) 2 (2,8%)
Лимфаденопатия Конгломераты лимфоузлов 66 (57,4%) 12 (10,4%) 5 (7,1%) 0
Сыпь: Петехии Везикулы Узловатая эритема Пятнисто-папулезная Афтозный стоматит 1 (0,8%) 1 (0,8%) 1 (0,8%) 2 (1,7%) 1 (0,8%) 0 0 0 1 (1,4%) 0
Гипертермия Субфебрилитет 14 (12,2%) 11 (9,6%) 19 (27,1%) 3 (4,2%)
Кардиоваскулярные расстройства ВСД 70 (60,9%) 16 (14%) 4 (5,7%) 3 (4,3%)
Гепатолиенальный синдром 21 (18,2%) 2 (2,8%)
ДЖВП Реактивный панкреатит 18 (15,6%) 14 (12,2%) 6 (8,6%) 6 (8,6%)
Анализ крови: Лейкоцитоз Моноцитоз 25 (21,7) 20 (17,3%) 17 (24,3%) 10 (14,2%)
Продолжительность заболевания: 3 – 6 дней 7 – 10 дней >10 дней 14 (12,2) 10 (8,7%) 91 (79,1%) 31 (44,3%) 25(35,7%) 14 (20%)

Проведена оценка остроты течения инфекции, клинического диагноза, симптомов заболевания и анамнеза в разных возрастных группах.

I группа (1 3 года). В данную группу вошли 28 детей со следующей нозологией: ОРЗ – 17 (60,7%), Бр – 4 (14,3%), ОБр – 6 (21,4%), К – 1 (3,6%). В данной возрастной группе преобладали ОРЗ и бронхит, тогда как пневмония и бронхиальная астма отсутствовали. Течение каждой инфекции, согласно ее диагностическим параметрам, рассматривалось относительно остроты процесса: острого, хронического (в стадии обострения) или периода реконвалесценции – персистенции или паст-инфекции. У детей данной группы были выделены 34 возбудителя. ГВИ протекали в следующих формах: острой (29,4%), хронической (17,6%) и персистирующей (53%). У детей первых трех лет жизни преобладала ЦМВ-инфекция (53%), на втором месте по частоте - ЭБВ-инфекция (29,4%).

Следует отметить высокий процент (25%) инфицированных цитомегаловирусом матерей во время беременности. Очевидно, что данная инфекция у детей первых трех лет жизни может протекать в разных формах и формировать длительное латентное и персистирующее течение. Не исключена реинфекция от матери, если она ранее не лечилась и не регулярно наблюдалась по поводу этого заболевания. Для данной группы детей характерными клиническими симптомами были длительный субфебрилитет (7), гепатолиенальный синдром, лимфаденопатия, у большинства обусловленные ЦМВ-инфекцией.

II группа (3 6 лет) В данную группу были включены 34 ребенка со следующими диагнозами: ОРЗ – 12 (35,3%), Бр – 10 (29,5%), ОБр – 8 (23,5%), К – 1 (2,9%), Пн – 3 (8,8%). Преобладали ОРЗ и бронхит. Количество детей с обструктивным бронхитом (8) в данной возрастной группе было наибольшим по сравнению с другими группами. Согласно полученным данным, острое течение было выявлено у 11,8% с ГВИ, хроническое в стадии обострения – у 31,3% и персистирующее – у 56,9%. Следовательно, в возрасте 3 – 6 лет у большинства детей формируется хроническое и персистирующее течение заболевания. Из вирусов группы герпеса для данного возраста преобладали ЭБВ (39,2%) и ЦМВ (33,3%).

Анамнестические данные свидетельствуют о формировании группы ЧБД с патологией ЛОР-органов (50%), кардиоваскулярными расстройствами (79,4%) и выявлением ВСД у 4 детей и функциональными нарушениями ритма.

III группа (6 9 лет). Данную группу составили 20 детей со следующими диагнозами: ОРЗ – 6 (30%), Бр – 5 (25%), Пн – 5 (25%), БА – 3 (15%), К – 1 (5%). По сравнению с детьми других возрастов в процентном отношении уменьшилось количество детей с ОРЗ и бронхитом, увеличилось – с пневмонией и БА. Отсутствовали больные с обструктивным бронхитом. На долю ЭБВ пришлось 44,5%, ЦМВ – 33,3%, Г-I, II – 22,2%. Герпес VI типа не определялся. В данной группе превалировало хроническое течение герпесвирусной инфекции (38,9%) и персистирующее течение заболевания (52,8%), в то же время острое течение было выявлено у 8,3% больных.

Моноинфицирование было выявлено у 8 (40%), микстинфицирование – у 12 (60%). В группе моноинфицированных преобладали ЭБВ (5), ЦМВ (2), Г-I, II (1). Микстинфицирование представлено сочетанием как герпес-вирусов, так и внутриклеточных возбудителей в равных количествах. Характерной особенностью для данной группы детей следует считать увеличение ЧБД (65%), детей с пневмонией, микстинфицированием, лимфаденопатиями (80%), а также функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (70%), ДЖВП (45%).

IV группа (9 12 лет). У 15 детей данной группы преобладали диагнозы ОРЗ – 7 (46,7%) и бронхит – 7 (46,7%), тогда как пневмония была всего у 1 ребенка (6,6%). Отсутствовали диагнозы заболеваний, связанных с обструкцией и стенозом (БА, ОБр, К). Анализируя течение герпесвирусных заболеваний у детей препубертатного возраста, выявлено острое течение для 46,7% возбудителей. При сравнении с детьми младших возрастов для данной группы характерно увеличение возбудителей с острым течением (25%), а с хроническим – значительно меньше (14,3%). В состоянии латенции (персистенции) находилось 60,7% возбудителей. Преобладало микст-инфицирование (66,7%) над моноинфицированием (33,3%). При микстинфицировании определялось от 2 до 5 возбудителей. При смешанном характере превалировало герпес-герпесвирусное инфицирование над герпесвирусным в сочетании внутриклеточным. При количественном сравнении герпесвирусов в данной возрастной группе от детей других групп произошло увеличение детей с Г-I, II типа (46,7%), в то же время преобладающими остались ЭБВ (66,6%) и ЦМВ (60%). На долю Г-VI типа пришлось 13,3%.

К одним из основных клинических симптомов у детей данного возраста относится лимфаденопатия (86,6%), аритмия (53,3%) с развитием кардиоваскулярных расстройств у 46,7% детей, гипотензивных состояний (26,6%).

V группа (12 15 лет). В группе детей пубертатного периода (18 человек) основные диагнозы были следующие: ОРЗ – 11 (61,1%), Бр – 4 (22,2%), Пн – 2 (11,1%), БА – 1 (5,6%). Преобладали дети с диагнозом ОРЗ. В отличие от описанных ранее групп, у детей данной группы было выявлено большее количество вирусов (34,2%), которые обуславливали острое течение. В то же время с хроническим течением было всего 5,3%. Однако 23 возбудителя (60,5%) имели персистирующее течение.

Увеличилось количество детей с микстинфекцией (88,8%) и несколькими возбудителями: по 2 возбудителя выявлено у 3 детей, по 3 – у 4, по 4 – у 7, по 5 – у 2. У детей данной группы, в отличие от предыдущей, преобладало микстинфицирование с внутриклеточными возбудителями (81,3%).

Основными клиническими симптомами, характерными для V группы детей следует считать лимфаденопатию (94,4%) и увеличение кардиоваскулярных расстройств (72,2%).

Таким образом, следует подчеркнуть, что герпесвирусы находятся в разных по остроте фазах. Так, в двух возрастных группах (I и V), то есть у детей первых лет жизни и пубертатного возраста, было выявлено наибольшее количество острых форм заболевания (29,4% и 25%), которое нами ранее было объяснено как своеобразие иммунной реактивности в данных «критических» иммунологических периодах. В то же время наименьший процент (8,3%) острых форм выявлен у детей 6 – 9 лет, у которых превалировало хроническое течение (38,9%). Персистирующие формы заболевания имели место во всех возрастных группах приблизительно в равных долях (от 52,8% до 60,7%). Из основных клинических диагнозов преобладали ОРЗ и бронхит. Обструктивный бронхит у детей первых лет жизни был обусловлен, в основном, ЦМВ, в меньшей степени – другими герпесвирусами. Основными этиологическими факторами для ОРЗ и бронхита были ЦМВ и ЭБВ, а для детей в возрасте старше 6 лет наблюдалось увеличение количества герпесвирусов I и II типа при таких заболеваниях, как бронхит и пневмония. У детей старших возрастов, наряду с увеличением микстинфицированных, увеличилось количество пневмоний (V группа – 15,8%), а также кардиоваскулярных расстройств (72,2%).

Исследование функциональных нарушений у детей с герпесвирусным инфицированием

Исследование функции внешнего дыхания

Нами было проведено исследование ФВД у 20 больных с герпесвирусными заболеваниями: 7 – с ОРЗ, 7 – с Б, 6 – с ОБ. У 12 (60%) из них имели место воспалительные заболевания ЛОР-органов: тонзиллит (8) и аденоидит (4). В качестве контроля были обследованы 15 детей с аналогичными диагнозами: 5 – с ОРЗ, 5 – с Б, 5 – с ОБ, но без герпес-вирусного инфицирования и патологии ЛОР-органов. Стандартная методика включала проведение теста с физической нагрузкой (по протоколу, в течение 6 мин.). Положительным тестом считалось снижение ОФВ1 на 15% или ПСВ – на 20% от исходного уровня через 5–15 мин. после окончания, и тест с бронхолитиком (ипраптропиум бромид + фенотерол), при котором делали ингаляцию в возрастной дозе через небулайзер в течение 8–10 мин. Критерием положительной пробы может быть увеличение абсолютного значения ОФВ1 на 200 мл или прирост большинства исследуемых показателей на 12–15%. Для определения нормальных показателей кривой «поток – объем» обследованы 15 здоровых детей в возрасте от 4 до 15 лет. В табл. 6 представлены данные по исследованию детей с герпесвирусным инфицированием до и после пробы с бронхолитиком.

Таблица 6

Исследование спирометрии у детей с герпесвирусным инфицированием (до и после бронхолитика)

Показатели норма До бронхолитика «герпес +» / «герпес » n = 20 n = 15 После бронхолитика «герпес +» / «герпес-» n = 20 n = 15
ФЖЕЛ (98,2 ± 4,7%) 95,5 ± 3,6 / 88,4 ± 4,5 99,2 ± 3,1 / 81,4 ± 3,1
ОФВ1 (88,4 ± 4,4%) 85,3 ± 4,5 / 84,2 ± 4,6 85,2 ± 2,3 / 88,8 ± 3,3
ПСВ (86,5 ± 4,3%) 75,9 ± 4,4 / 83,4 ± 3,8 89,3 ± 3,2* / 89,8 ± 3,5
МОС25 (88,8 ± 4,4%) 88,3 ± 5,0 / 78,3 ± 3,4 71,5 ± 4,1 / 80,3 ± 4,1
МОС50 (82,9 ± 3,6%) 79,0 ± 4,1 / 73,7 ± 4,2 73,9 ± 3,7 / 83,7 ± 3,5
МОС75 (79,5 ± 3,4%) 73,5 ± 4,3 / 67,8 ± 3,7 89,3 ± 2,8 / 77,3 ± 2,8

Обозначения: *р<0,05 – статистически достоверное изменение показателя относительно сравниваемой группы.

Фармакологическая проба с бронхолитиком (ипратропиум бромид + фенотерол) у 25% детей выявила статистически достоверную разницу (р<0,05) по объемным и скоростным показателям и «скрытый бронхоспазм» на уровне бронхов среднего калибра. Показатель ПСВ после проведенной пробы статистически достоверно увеличился (до ингаляции бронхолитика – 75,9 ± 4,4, после – 89,3 ± 3,2), что отражает наличие бронхообструкции «скрытого» характера у часто болеющих детей с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. У 45% детей с измененными скоростными и объемными показателями было выявлено смешанное течение герпесвирусных заболеваний с внутриклеточными (микоплазмами и хламидиями) и бактериальными (пневмококк, нейссерии).

В табл. 7 представлены данные теста с физической нагрузкой, который проводится для выявления после нагрузочного бронхоспазма.

Тест на физическую нагрузку у детей с герпесвирусным инфицированием выявил развитие статистически достоверной бронхообструкции по скоростным показателям (р <0,05) относительно нормы. При этом бронхообструкция развивалась на уровне бронхов крупного и среднего калибра.

Таблица 7

Исследование спирометрии у детей с герпесвирусным инфицированием (до и после физической нагрузки)

Показатели До нагрузки «герпес +» / «герпес-» n = 20 n = 15 После нагрузки «герпес +» / «герпес-» n = 20 n = 15
ФЖЕЛ (98,2 ± 4,7%) 95,5 ± 3,6 / 88,4 ± 4,5 63, 6 ± 3,1* / 76,5 ± 3,8
ОФВ1 (88,4 ± 4,4%) 85,3 ± 4,5 / 84,2 ± 4,6 80,3 ± 4,2 / 82,4 ± 4,4
ПСВ (86,5 ± 4,3%) 75,9 ± 4,4 / 83,4 ± 3,8 68,5 ± 2,7** / 78,5 ± 4,9
МОС25 (88,8 ± 4,4%) 88,3 ± 5,0 / 78,3 ± 3,4 70,2 ± 2,9** / 82,3 ± 3,8
МОС50 (82,9 ± 3,6%) 79,0 ± 4,1 / 73,7 ± 4,2 66,7 ± 3,5** / 83,4 ± 5,2
МОС75 (79,5 ± 3,4%) 73,5 ± 4,3 / 67,8 ± 3,7 82,5 ± 3,5 / 79,9 ± 4,1

Обозначения: *р<0,05 – статистически достоверное изменение показателя относительно сравниваемой группы; ** р<0,05 – статистически достоверное изменение показателя относительно нормы.

Таким образом тест с физической нагрузкой и бронхолитиком выявил наличие «скрытого» бронхоспазма у ЧБД с герпесвирусным инфицированием, которое способствовало повышению общей сенсибилизации организма ребенка. Выявленные нарушения нами были учтены для назначения симптоматической бронхолитической терапии.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Как видно из табл. 7, у детей с герпесвирусным инфицированием преобладали нарушения ритма в пределах синусового узла: синусовая аритмия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия и нарушение внутрижелудочковой проводимости. У большинства детей выявленные нарушения обнаруживались при смешанном герпесвирусном инфицировании. Нами был проведен анализ выявленных нарушений в зависимости от вирусов герпеса. Нарушения ритма у большинства были связаны с ЦМВ и ЭБВ вирусами. На долю Г-I, II типа и Г-VI типа функциональных нарушений пришлось значительно меньше. При Г-I, II и Г-VI типа мы не выявили укорочения интервала PQ, удлинения интервала QT, а также блокады ПНПГ. Нарушение ритма у 25 детей нами оценивались в продленном режиме (холтеровское мониторирование). Исследование проводили в течение 30 мин. на портативных кардиорегистраторах типа Miniscope MS-3, Shiller, Швейцария. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (СМЭГ) осуществлялось с помощью мониторов на кардиорегистраторе МТ-100 Shiller, Швейцария.

Таблица 8

Результаты ЭКГ у детей в зависимости от рода вирусов (n = 68)

Изменения ЭКГ Частота (%)
ЦМВ ЭБВ Г-I, II Г-VI Смешанные варианты
Синусовая брадикардия 13,2 20,6 13,2 2,9 17,6
Синусовая тахикардия 17,6 14,7 10,3 1,5 20,6
Синусовая аритмия 19,1 19,1 8,8 - 16,2
Удлиненный QT 1,5 1,5 - - 1,5
Предсердный ритм 4,4 7,4 - 1,5 5,9
Миграция водителя ритма 1,5 - 1,5 - 1,5
СА-блокада 1,5 2,9 1,5 - 1,5
Синдром предвозбуждения желудочков 2,9 4,5 2,9 - 5,9
БПНПГ 4,4 - - - -
Укорочение PQ 2,9 - - - -

Наряду с нарушениями ритма, выявленными на ЭКГ, при холтеровском мониторировании в продленном режиме была также выявлена желудочковая ЭС на фоне тахикардии (1), синусовая брадикардия (min – 40 в мин) на фоне острой ЭБВ инфекции (1). Синусовая тахикардия (max – 150 в мин) у ребенка с бронхитом выявлена при ЭБВ-инфекции. Повышенный уровень функционирования синусового узла наблюдался у мальчика пубертатного возраста (14 лет) с пневмонией смешанного генеза (Г-I, II типа и ЦМВ). Синусовая брадикардия с выскальзывающими предсердными комплексами с развитием СА блокады 2 степени I типа выявлена у ребенка 7 лет с ОРЗ смешанного характера (ЭБВ + ЦМВ + хламидиоз, микоплазмоз).

Оценка показателей вариабельности ритма сердца проводилась согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии у 25 детей с ГВИ и 15 детей в группе контроля (табл. 8).

Таблица 9

Вариабельность сердечного ритма (ВСР)

Показатели ВРС «Герпес + » n = 25 «Герпес » n = 15
SDNN мс 61,5 ± 6,5 66,5 ± 6,6
рNN50% 6,0 ± 0,8* 14,5 ± 5,1
rMSSD мс 38,8 ± 7,0 25,8 ± 5,7
ЦИ у.е. 1,22 ± 0,02 1,29 ± 0,06

Обозначения: *р<0,05 – статистически достоверное изменение показателя относительно сравниваемой группы.

Снижение SDNN (среднего квадратичного показателя) отражает суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатических и парасимпатических воздействий. Его снижение (61,5 ± 6,5) у детей исследуемой группы свидетельствует о пониженном влиянии симпатической нервной системы на синусовый узел и развитии аритмии. Увеличение показателя rMSSD происходит при повышении парасимпатических влияний и возможности развития синусовой аритмии. Статистически достоверно (р < 0,05) отличался показатель pNN50% (процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов более чем на 50 мс), который также относится к характеристике аритмии.

Таким образом, проведенное холтеровское мониторирование выявило аритмию, тенденцию к снижению регуляции синусового узла с превалированием парасимпатических влияний.

По данным ЭХО-КГ, изменения у детей с герпесвирусным инфицированием в основном были представлены малыми аномалиями развития сердца (МАРС): ПМК (54,6%), дополнительными трабекулами ЛЖ (22,8%), ООО (9,1%). Выявленные нарушения сопровождались нарушениями ритма сердца и вегетативной дисфункцией с преобладанием ваготонии, о которых было сказано выше.

Измерение казуального АД проводилось всем 115 детям при первичном осмотре и в динамике заболевания, согласно принятой в педиатрии международной методике его измерения (по центильным таблицам). По результатам казуального измерения АД, у большинства детей с ГВИ превалировала гипотензия у 68 (59,1%), нормотензия – у 45 (39,1%) больных. Всего у 2 (1,8%) детей имела место АГ. Диагноз вегетососудистая дистония был установлен у 20 (17,4%) детей в возрасте 8 – 15 лет на основании клинико-функционального обследования, которым было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) (табл. 9).

Таблица 10

Тип ВСД у детей с ГВИ (n = 20)

Тип ВСД Частота (%)
Гипотонический 13 (65)
Гипертонический 3 (15)
Смешанный 4 (20)

Результаты исследования СМАД выявили следующие изменения у детей с ГВИ, по сравнению с контрольной группой, в частности, дневную и ночную гипотензию. В большей степени отмечалось достоверное (р < 0,05 и р < 0,01) снижение диастолического давления в ночное время, снижение вариабельности АД и ЧСС (табл. 10).

Таблица 11

Показатели СМАД у больных с ГВИ

Показатели СМАД «Герпес +» (n = 20) «Герпес » (n = 15)
Среднее суточное АД (мм рт.ст.) Систолическое 112,1 ± 5,9 122,5 ± 6,2
Диастоическое 59,7 ± 3,3** 75,2 ± 3,1
Среднее дневное АД (мм рт.ст.) Систолическое 118,5 ± 3,8 124,4 ± 4,8
Диастоическое 57,3 ± 3,1** 75,3 ± 4,3
Среднее ночное АД (мм рт.ст.) Систолическое 108 ± 4,1 115 ± 4,3
Диастоическое 56,6 ± 3,3* 64,4 ± 4,3
Вариабельность АД (мм рт.ст.) Систолическое 9,5 ± 0,7** 12,1 ± 1,6
Диастоическое 9,1 ± 0,8** 11,1 ± 1,2
ЧСС уд. в мин. Сутки 86,8 ± 3,2 84,9 ± 3,1
День 84,4 ± 3,5 90,5 ± 4,1
Ночь 78,5 ± 2,6* 70,1 ± 2,8

Обозначения: **р<0,05 и *р<0,01 – статистически достоверное изменение показателя относительно сравниваемой группы.

Таким образом, проведенное обследование позволило выявить ряд характерных особенностей функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с ГВИ. Герпесвирусное инфицирование способствует развитию вегетативных расстройств, вегетативной дисфункции, гипотензии ваготонического характера, снижению ДАД в ночное время, которое сопровождается нарушениями ритма сердца и возможностью развития аритмий.

Оценка эффективности проводимой этиотропной противогерпетической терапии с помощью функциональных методов исследования

В последние годы педиатрами активно обсуждаются и изучаются вопросы, касающиеся оценки применения противовирусной и иммунокорригирующей терапии при различных герпетических заболеваниях у детей. Нами была проведена оценка эффективности лечения у 58 детей с ГВИ. Сравнительная эффективность проводимой антигерпетической терапии была оценена в 4-х группах детей, получавших препараты №1, №2, №3, №4 до и после лечения по наличию или отсутствию серологических маркеров. Группы детей были рандомизированы относительно возраста, пола и диагнозов (табл. 11). Серологический эффект от проводимой терапии оценивали по наличию или отсутствию серологических маркеров инфекции и его продолжительности. Исследование проводили через 2, 6 и 12 мес.

Для лечения герпесвирусов нами были выбраны следующие препараты:

№ 1. Изопринозин (Инозин пранобекс) – подавляет синтез вирусных белков и тормозит репликацию широкого спектра ДНК и РНК-содержащих вирусов герпеса, обладает иммунокорригирующей активностью. Иммуномодулирующий эффект обусловлен стимуляцией функциональной активности Т-лимфоцитов, Т-хелперов, естественных киллеров. Препарат увеличивает продукцию интерлейкинов, стимулирует биохимические процессы в макрофагах, повышает синтез антител, инициирует продукцию интерферонов, уравновешивает баланс клеточного и гуморального иммунитета. Препарат применялся в дозе 50 – 100 мг/кг детям с 2-летнего возраста в течение 10 дней. Изопринозин получали 22 ребенка.

№ 2. Метил фенилтиометил-диметиламинометил-гидрокси бромендол карбоновой кислоты (Арбидол) – оказывает противовирусное и иммуномодулирующее действие. Устанавливает стабилизирующее действие на клеточную мембрану, что предотвращает проникновение вируса в клетку, обладает иммунотропным действием (стимулирует фагоцитоз и антителообразование) и антиоксидантным действием. Назначается детям с 2-х до 6 лет по 0,05 г, от 6 до 12 лет – по 0,1 – 4 раза в день в течение 7 дней. Арбидол получали 12 детей.

№ 3. Ацикловир (Ацикловир) – ингибирует активность вирусов герпеса. Ацикловир подавляет репликацию вирусной ДНК, встраиваясь в растущие цепи ДНК, блокируя ее рост. Назначался детям, начиная с 1 года жизни по 100 мг 3 раза в день. Курс – 7 дней. Препарат получали 14 детей.

№4. Циклоферон (меглюмина акридонацетат) – 150 мг (по возрасту 1 – 3 табл. в день) по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 22 дня. Препарат относится к низкомолекулярным индукторам ИНФ-, обладает антивирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной активностью. Циклоферон получали 10 детей старше 4-х лет.

Таблица 12

Сравнительная эффективность лечения детей с ГВИ

(серологический контроль, n = 58)

Контроль эффективности % детей с отрицательными серологическими результатами
№1 (n = 22) №2 (n = 12) №3 (n = 14) №4 (n = 10)
Через 2 мес. 17 (77,3%) 4 (33,3%) 8 (57,1%) 3 (30%)
Через 6 мес. 16 (72,7%) 3 (25%) 6 (42,8%) 2 (20%)
Через 12 мес. 15 (68,2%) 3 (25%) 5 (35,7%) 2 (20%)

После проведенного курса (см. табл. 11) антигерпетической терапии (контроль через 2 ме.) серонегативные результаты, в среднем были выявлены у 32 (55,2%) детей, причем, наиболее эффективным оказался препарат №1 – изопринозин (77,3%) и №3 – ацикловир (57,1%) как по количеству серогенативных детей, так и по продолжительности эффекта в динамике. Наименьший терапевтический эффект выявлен у препарата №2 – арбидола (33,3%) и циклоферона (30%). Следует отметить, что после первого курса терапии полного излечения от герпесвирусной инфекции у всех детей не произошло. Количество серонегативных детей, начиная с 6-го месяца катамнестического наблюдения, начало уменьшаться – 27(46,6%), а к 1 году наблюдения оно составило 25 (43,1%), что можно объяснить возможной реинфекцией, обострением и персистирующим течением заболевания. Таким образом, исследования показали, что у детей с рецидивирующими заболеваниями, противогерпетическая терапия требует обязательного катамнестического с серологического мониторинга для проведения повторных курсов лечения.

Таблица 13

Функциональные нарушения до и после лечения (n = 20)

Показатели До лечения После лечения
ФВД Уменьшение скоростных показателей Уменьшение объемных показателей «Скрытый» бронхоспазм 12 (60%) 6 (30%) 5 (25%) 0 1 (5%) 1 (5%)
Вариабельность ЧСС 18 (90%) 3 (15%)
Вариабельность АД 15 (75%) 2 (10%)
Гипотензия 13 (65%) 3 (15%)

Эффективность лечения у 58 детей с ГВИ оценивали также по динамике клинических симптомов (до и после лечения). На фоне проводимой этиотропной терапии статистически достоверно (р < 0,05) клиническое выздоровление с исчезновением симптомов происходило раньше серологического. Оценка эффективности лечения проводилась на основании данных анализа функциональных параметров (табл. 12).

Настоящее исследование показало, что при своевременном назначении противогерпетических препаратов и после проведенной терапии значительно уменьшается общее количество функциональных нарушений, которые не потребовали назначения дополнительных кардиологических препаратов.

ВЫВОДЫ:

  1. У детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов (ЧБД) выявлена высокая частота герпесвирусного инфицирования, которая составила 44,9% (из 256 больных).
  2. Большинство детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов были инфицированы вирусами ЭБВ (63,5%) и ЦМВ (59,1%). Частота инфицирования вирусами Г-I, II и Г-VI типов была значительно меньше и составила 33,9% и 8,7%.
  3. Моноинфицирование выявлено у 47% детей, микстинфицирование – у 53%. Моноинфицирование преобладало в группе детей первых трех лет жизни, микст- - у детей препубертатного и пубертатного возраста. В группе детей со смешанным инфицированием выявлено сочетание герпес-герпесвирусов (39,4%) и герпес-внутриклеточных возбудителей (60,6%).
  4. Смешанное инфицирование у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов может осуществляться двумя, тремя, четырьмя и пятью возбудителями. В обследованной группе детей их частота составила соответственно 49,2%; 31,1%; 16,4% и 3,3%. Вероятность смешанного инфицирования, в том числе полиинфицирования (более 2 возбудителей), увеличивается с возрастом, достигая максимального значения в пубертатном возрасте – 12–15 лет (88,9%).
  5. ГВИ проявляется наиболее часто в виде ОРЗ (46%), бронхита (38,3%), в меньшей степени – в виде пневмонии (9,6%), бронхиальной астмы (3,5%) и крупа (2,6%). Более чем у половины детей имела место патология ЛОР-органов в виде ангины, тонзиллита, аденоидита. ГВИ сопровождается увеличением продолжительности острого периода, тяжести заболевания. Одной из отличительных особенностей ГВИ является развитие лимфаденопатии (57,4%).
  6. ГВИ сопровождается функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой (60,9%) и бронхо-легочной систем (59,1%), и характеризуется развитием суправентрикулярных нарушений ритма (брадикардией, артериальной гипотонией, лабильностью артериального давления, ригидностью сердечного ритма); развитием бронхообструктивного синдрома, выявляющегося с помощью функциональных нагрузочных и медикаментозных тестов (у 25% детей).
  7. К дополнительным факторам риска ГВИ может быть отнесен: ранний детский и пубертатный возраст, инфицирование матери во время беременности, наличие вирусов герпеса в семье, частое лечение антибиотиками.
  8. Выявлена положительная клинико-серологическая динамика при применении противовирусных препаратов (изопринозина, ацикловира), что подтверждает важность ГВИ в развитии частых респираторных, ЛОР-заболеваний и обосновывает применение более активного вида лечения у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для выявления основных возбудителей ГВИ у детей с рецидивирующими респираторными и ЛОР-заболеваниями показано применение комплекса бактериологических, серологических и иммуноферментных методов.
  2. У детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов рекомендуется проводить динамический контроль за функциональным состоянием сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем с помощью мониторирования АД, ЭКГ и ФВД.
  3. Для лечения ГВИ и профилактики ССС и бронхолегочных осложнений показана активная противовирусная терапия, особенно в случае смешанного инфицирования.
  4. В качестве факторов риска ГВИ предлагается использовать анамнестические данные о материнском и внутрисемейном инфицировании, а также частое применение антибиотиков.

СПИСОК РАБОТ АБДУЛАЕВА А.К., ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. М.С.Савенкова, А.А.Афанасьева, Л.Ю.Неижко, А.К.Абдулаев. Опыт применения амоксициллина/сульбактама (трифамокса ИБЛ) у часто болеющих детей //Антибиотики и химиотерапия. - 2008. – Т. 53. - № 5-6. - С.35 – 41.
  2. М.С.Савенкова, А.А.Афанасьева, А.К.Абдулаев, Л.Ю.Неижко. Лимфаденопатия и лимфаденит у детей: диагностика и лечение // Трудный пациент. – 2008. - Т. 6. - №12. – С. 5 - 9.
  3. М.С.Савенкова, А.А.Афанасьева, А.К.Абдулаев. Клинико-функциональные особенности течения и лечения смешанных форм Эбштейна-Барр вирусной инфекции у детей // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. - 2009.- С.13-14.
  4. М.С.Савенкова, А.К.Абдулаев, Л.М.Коробко, О.И.Саделов, В.С.Цукерман. Значение функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы у больных с тяжелыми формами бронхо-легочной патологии и принципы их коррекции // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва 2009. - С.241.
  5. М.С.Савенкова, А.А.Афанасьева, А.К.Абдулаев, Л.Ю.Неижко. Лимфаденопатия и лимфаденит у детей // Consilium medicum. Педиатрия. – 2009. - №2. - С.45 – 48.
  6. М.С.Савенкова, А.К.Абдулаев, А.А.Афанасьева, В.С.Минасян, С.И.Тюркина. Часто болеющие дети: этиология и лечение 20 лет спустя // Детские инфекции. 2009. – Т. 8. - №4. – С. 13 – 14.
  7. М.С.Савенкова, А.К.Абдулаев, А.А.Афанасьева, Е.А.Фомичева, В.С.Цукерман, Н.В.Орлова. Инфицированность герпесвирусами детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта // Материалы IX Общероссийского конгресса детских инфекционистов. Москва. - 2010. - С. 3.
  8. М.С.Савенкова, А.К.Абдулаев, А.А.Афанасьева, Н.В.Орлова. Клинико-функциональные особенности течения смешанных вариантов Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей. // Материалы IX Общероссийского конгресса детских инфекционистов. Москва 2010. - С. 84 - 85.
  9. М.С.Савенкова, А.К.Абдулаев, А.А.Афанасьева, Е.А.Фомичева. Катамнез, обследование и лечение детей с поражением ЦНС, инфицированных герпесвирусами // Материалы IX Общероссийского конгресса детских инфекционистов. Москва.- 2010. - С. 85.


ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление

БР - бронхит

ДАД – диастолическое АД

ГВИ – герпесвирусное инфицирование

Г-I, II – герпес I, II типа

Г-VI – герпес VI типа

ИФА – иммуноферментный анализ

К - круп

ОБр – обструктивный бронхит

ОРЗ – острые респираторные заболевания

ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду

Пн – пневмония

ПСВ – пиковая скорость выдоха

ПСВвд – пиковая скорость вдоха

МОС25-75 - максимальные объемные скорости потока кривой в точках соответствующих 25, 50 и 75% ФЖЕЛ

ПЦР – полимеразная цепная реакция

САД – систолическое АД

СМАД – суточное мониторирование АД

ФВД – функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ЦМВ – цитомегаловирус

ЧБД – часто болеющие дети

ЭБВ – Эбштейна-Барр вирус

ЭХО-КГ – эхокардиография



 
Похожие работы:

«Гребенкин ‹?.ї/strong> Егор Николаевич Комбинированное и комплексное лечение больных с метастазами колоректального рака в печень 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ д иссертаци и на соискание ученой степени кандидата медицинских наук М осква- 2012 г....»

«АБДУЛЛАЕВА Азиза Асраловна ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОРГАННЫХ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЕЙ (14.01.12. – онкология) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (директор член-корреспондент РАМН, профессор В.А. Солодкий). Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Чхиквадзе Владимир Давидович...»

«ЕВДОКИМОВА Альбина Александровна Изучение ФАКТОРОВ РИСКА И ОЦЕНКА СУММАРНОГО РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ ГОРОДСКОГО ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«Панферова Елена Константиновна ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.05 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Подзолков Валерий Иванович...»

«Т РЫКОВА Ирина Александровна УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.17 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук http://rncrr.ru Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ Институт хирургии им....»

«НОВЫЕ ПОСТУПЛЕНИЯ В БИБЛИОТЕКУ Авторефераты Июль-август Абриталин, Евгений Юрьевич. (психиатрия). Фармакорезистентные депрессивные расстройства (патогенетическая диагностика и лечение) : автореферат диссертации. доктора медицинских наук : 14.01.06 ; 14.01.13 / Е. Ю. Абриталин ; конс.: В. К. Шамрей, Г. Е. Труфанов ; Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (СПб.). - СПб. : б. и., 2011. - 50 с. Экземпляры: всего:1 - анл(1) Алексеева, Ирина Сергеевна. Ремоделирование миокарда левого желудочка...»

«ЛИ ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА Клинико-эпидемиологическая характеристика и генетические аспекты инсульта у населения Атырауской области 14.00.13 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Алматинском государственном институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научный руководитель доктор медицинских наук,...»

«Осипов Дмитрий Александрович Соотношение медицинских и социальных предикторов в прогнозе качества жизни больных ишемической болезнью сердца 14.02.05 – социология медицины 14. 01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России Научные руководители: доктор медицинских наук Кром Ирина...»

«Аникеева Наталья Александровна ДИНАМИКА ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель:...»

«КАТАСОНОВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА РАННИХ ЭТАПАХ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ДВУСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА 14.00.21 - Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Алматинском стоматологическом институте последипломного обучения, фрагменты работы выполнены в Алматинской городской...»

«БЕЛОВА Юлия Сергеевна ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ПРОГРАММ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ У БОЛЬНЫХ МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 14.00.06 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии (Москва) Научные руководители: доктор медицинских наук И.Е. Колтунов доктор медицинских наук Г.В. Погосова Официальные...»

«ИЛЬИНА Татьяна Николаевна СОЦИАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СТРАТЕГИЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ С ИНВАЛИДАМИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ 14.02.05 – социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Волгоград - 2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ Научный руководитель: доктор социологических наук, доцент Новичкова Ирина Юрьевна Научный...»

«БЕЛОНОСОВА Светлана Владимировна РАЗРАБОТКА, РЕАЛИЗАЦИЯ И ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ МНОГОФАКТОРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ОРГАНИЗОВАННОГО КОЛЛЕКТИВА 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологии и отделении кардиологии МУ ГКБ г. Жуковский Московской области Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«Крыжановский Сергей Александрович ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2013 Работа выполнена на кафедре факультетской терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Г УБЕРНИЦКАЯ Светлана Владимировна МЕДИЦИНСКИЕ РИСКИ ФОРМИРОВАНИЯ СЕКСУЛЬНОЙ КУЛЬТУРЫ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ 14.02.05 - социология медицины А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«Шаповалова Евгения Александровна КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ НЕЙРОКОЖНЫХ СИНДРОМОВ 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2013 Работа выполнена на кафедре медицинской генетики и клинической нейрофизиологии института последипломного образования в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский...»

«ФОТЕЕВА ТАТЬЯНА СТЕПАНОВНА Клинико-патогенетическое обоснование лечения климактерического синдрома с использованием плазмафереза 14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки) 14.01.21 – Гематология и переливание крови (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетно учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И....»

«Григорян Цовинар Артушевна Изучение приоритетов и результативности профилактики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в коллективе медицинских работников первичного звена здравоохранения 14.00.06 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ФГУ Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологии и поликлинике №180 Северо-западного административного...»

«ДЕРЕВЯНЧЕНКО МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 14.01.04. – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«МАГЛАКЕЛИДЗЕ НАТАЛИА МЕРАБОВНА СОСТОЯНИЕ АККОМОДАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ПРИ СОДРУЖЕСТВЕННОМ КОСОГЛАЗИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ 14.00.08 – Глазные болезни 14.00.50. – Медицина труда АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н, профессор Нероев В.В.)...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.