WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Особенности состояния здоровья детей раннего возраста с задержкой внутриутробного развития

На правах рукописи

ПЕРФИЛЬЕВА

Нина Александровна

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

14.00.09 Педиатрия

А в т о р е ф е р а т

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ФИЛИППОВ Евгений Семенович

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ПРОТОПОПОВА Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СЕМЕНДЯЕВ Андрей Александрович

доктор медицинских наук, профессор РЫЧКОВА Любовь Владимировна

Ведущая организация:

НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, директор член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор МАНЧУК Валерий Тимофеевич

Защита диссертации состоится «_29__» _сентября 2007 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02. в ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦ ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан «_29_» ___08_____ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук И.М.Мадаева

Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы. Здравоохранение и общество в целом постоянно волнуют вопросы низкой рождаемости, высокой перинатальной смертности и детской инвалидности (Кельмансон И.А., 2001). Существенный вклад в развитие хронических форм патологии и детской инвалидности вносит задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП).

Эта патология оказывает существенное влияние не только на внутриутробное состояние плода, но и на последующее развитие ребенка и становление всех жизненных функций организма.

Прежде всего, следует отметить достаточно высокую частоту встречаемости ЗВРП. По данным В.Н.Серова с соавт. (1997), ЗВРП в акушерской практике в России встречается с частотой от 5 до 17,6%. В США частота этой патологии колеблется от 3 до 7%, в Швеции – от 1,6 до 6,3% (Медведев М.В., Юдина Е.В, 1998). Частота ЗВРП у недоношенных детей, как правило, выше и составляет от 15,7% до 22%. Это объясняется тем, что причины и патогенетические механизмы патологических состояний, приводящих к преждевременным родам и ЗВРП часто совпадают. Увеличение количества детей с ЗВРП особенно отчетливо прослеживается последние 15 лет (М.В.Медведев, Е.В.Юдина, 1998).

Возросшая частота данной патологии создает необходимость изучения ее влияния на последующее развитие ребенка. Исследования по этой проблеме разрознены, касаются отдельных характеристик состояния здоровья детей. Наиболее изучен ранний неонатальный период (Демин В.Ф., 1988; Grasso S. Et al., 1990; Cjwet R.M. et al., 1988). Данные же о комплексной оценке состояния здоровья детей раннего возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития малочисленны (Денисова Г.Я., Рожков Ю.В., 1992; Олимова К.С., 1992). Исследований, дающих комплексную характеристику становления физического, нервно-психического развития и сердечно-сосудистой системы, мы в литературе не встретили.

Ранняя диагностика этого состояния, как в антенатальном, так и постнатальном периодах, не теряет своей актуальности. ЗВРП ведет к повышению риска перинатальной смертности, нарушению неонатальной адаптации, определяет подавляющее большинство заболеваний в неонатальном периоде и различные отклонения в состоянии здоровья детей в последующие годы жизни (Протопопова Н.В., Кравчук Н.В., Колесникова Л.И, 2002).

Дети с ЗВРП в большинстве случаев требуют повышенного внимания педиатров, невропатологов, психоневрологов и других специалистов не только в момент их рождения, но и спустя много лет. Даже если период адаптации у новорожденного с признаками задержки развития протекал гладко, все равно такой ребенок должен быть включен в группу диспансерного наблюдения, поскольку различные отклонения физического и психического развития появляются у значительного количества пациентов.

Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования:

Изучить факторы риска и особенности состояния здоровья детей раннего возраста с различными вариантами задержки внутриутробного развития для разработки рекомендаций по диспансерному наблюдению.

Задачи исследования

  1. Изучить факторы риска и сформировать группы риска развития гипотрофического и гипопластического вариантов ЗВРП.
  2. Разработать модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП у беременных.
  3. Исследовать особенности постнатальной адаптации у доношенных новорожденных с различными клиническими вариантами ЗВРП.
  4. Выявить особенности состояния здоровья детей с ЗВРП на первом году жизни, учитывая вариант развития задержки развития.

Научная новизна

1. Проведено комплексное изучение факторов риска развития ЗВРП при гипотрофическом и гипопластическом варианте течения.

2. Исследованы особенности постнатальной адаптации новорожденных с ЗВРП, у детей с гипотрофическим вариантом адаптация не отличалась от таковой в группе контроля. У детей с гипотрофическим вариантом 2 степени и гипопластическим вариантом 1 и 2 степени ранний неонатальный период характеризуется напряжением процессов адаптации и переходом физиологических состояний в патологические.

3. Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни в зависимости от клинического варианта и степени тяжести ЗВРП. Дана комплексная характеристика становления физического, нервно-психического развития и сердечно-сосудистой системы у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития.

4. Разработана модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП, которая уже на ранних сроках беременности путем тщательного сбора анамнеза, осмотра и клинического обследования беременной позволяет отнести женщину к группе риска развития ЗВРП, что позволит своевременно проводить профилактические и корригирующие мероприятия.

5. Для первичного звена детского здравоохранения разработаны рекомендации для диспансерного наблюдения детей первого года жизни с различными вариантами ЗВРП.

Практическая значимость

Изучение факторов риска развития ЗВРП позволило определить приоритетные факторы риска и сформировать группы риска при различных клинических вариантах ЗВРП.

Разработана модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП, которая уже на ранних сроках беременности путем тщательного сбора анамнеза, осмотра и клинического обследования беременной позволяет отнести женщину к группе риска развития ЗВРП, что позволит своевременно проводить профилактические и корригирующие мероприятия.

Для первичного звена детского здравоохранения разработаны рекомендации для диспансерного наблюдения детей первого года жизни с различными вариантами ЗВРП.

Положения, выносимые на защиту

  1. Формирование гипотрофического и гипопластического вариантов ЗВРП определяется влиянием различных групп факторов риска и фазами роста плода.
  2. Модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП на основе рассчитанного коэффициента риска с вероятностью 87,3 % позволяет предположить гипотрофию плода.
  3. Период постнатальной адаптации новорожденных с гипотрофическим вариантом 2 степени и гипопластическим вариантом 1 и 2 степени ЗВРП характеризуется напряжением процессов адаптации, особенностями становления сердечно-сосудистой системы и переходом физиологических состояний в патологические.
  4. Дети с гипотрофическим и гипопластическим вариантами ЗВРП относятся к разным группам здоровья, что подразумевает соответствующие группам здоровья схемы диспансерного наблюдения.

Апробация диссертации

Результаты исследований были доложены на IV международной научно-практической конференции Иркутского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003), на VI международном конгрессе «Здоровая семья» (Мальта, 2003), на Русско-японском (Ниигата, 2004), на Байкальском Всероссийском экономическом форуме (Иркутск, 2004), на международной научно-практической конференции «Нерешенные проблемы акушерства, гинекологии, неонатологии и педиатрии» (Иркутск, 2005), на Сибирско-американской международной конференции (Иркутск, 2006).

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 12 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В работе 33 таблицы, 4 рисунка, библиографический список насчитывает 200 наименований, в том числе 136 отечественных и 64 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования

Для достижения цели и поставленных задач нами проведены поэтапные исследования.

На первом этапе работы проведен анализ течения беременности и исхода родов у 396 женщин с ЗВРП и у 66 беременных с физиологическим течением беременности. Из этого числа ретроспективное исследование проведено у 212 женщин, и проспективное изучение клинических и лабораторных данных 250 беременных. Проанализированы клинико-анамнестические факторы риска формирования ЗВРП, изучены анте- и интранатальные, социальные факторы риска. Проанализированы особенности экстрагенитальной патологии женщин. Оценка медико-биологических данных, результатов клинико-лабораторных исследований, показателей течения беременности, родов, состояния плодов проводилась в сравниваемых группах.

Формирование групп исследования проводили исходя из клинического варианта и степени тяжести ЗВРП:

  • I группу составили 183 женщины с гипотрофическим вариантом 1 степени;
  • II группу - 47 женщин с гипотрофическим вариантом 2 степени;
  • III группу - 106 беременных с гипопластическим вариантом 1 степени;
  • IY группу – 60 женщин с гипопластическим вариантом 2 степени;
  • Y группа - контрольная - сформирована методом случайной выборки из числа беременных, без проявлений ЗВРП и составила 66 женщин.

На втором этапе с целью исследования особенностей постнатальной адаптации у доношенных новорожденных с ЗВРП гипотрофического и гипопластического вариантов проведен анализ раннего неонатального периода 250 новорожденных.

Формирование групп новорожденных проводили на основании выявления внутриутробной задержки плода:

  • I группу составили 95 новорожденных с гипотрофическим вариантом 1 степени;
  • II группу – 27 новорожденных с гипотрофическим вариантом 2 степени;
  • III группу – 53 ребенка с гипопластическим вариантом 1 степени;
  • IY группу – 24 новорожденных с гипопластическим вариантом 2 степени;
  • Y группа - контрольная - 51 ребенок с нормальными массо-ростовыми параметрами и без признаков ЗВРП.

Определение клинического варианта ЗВРП проводилось по основным диагностическим критериям, предложенным Г.М.Дементьевой (1981).

Для оценки состояния здоровья новорожденных детей использовали следующие критерии: антропометрический статус; физиометрический статус (оценка по шкале Апгар); заболеваемость в неонатальном периоде (с включением всех случаев основных и сопутствующих заболеваний).

Оценка физического развития новорожденных в зависимости от гестационного возраста проведена с использованием таблиц Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой (1981).

Антропометрический статус оценивался путем измерения массы, длины тела, окружности головы, окружности грудной клетки новорожденных (на основании таблиц Б.Н.Ильина, 1975; Н.А.Сотниковой, 1985 для доношенного новорожденного).

При общем осмотре ребенка обращали внимание на общий вид, положение, наличие стигм дизэмбриогенеза, врожденных пороков развития, форму головы, состояние родничков, черепных швов, соотношение окружности головы к окружности грудной клетки, длине, массе тела. Оценивались выраженность эмоций, спонтанная моторика.

Оценка неврологического статуса новорожденных проводилась с момента рождения и до выписки из родильного дома. Оценка состояния нервной системы новорожденных осуществлялась по схеме Е.С.Бондаренко и Э.А.Эдельштейн (1980), где обращалось внимание на общий вид ребенка, позу и поведение, черепную иннервацию, двигательно-рефлекторную сферу, физиологические рефлексы новорожденного.

Для оценки состояния нервной системы применялась классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, разработанная Российской Ассоциацией Специалистов Перинатальной Медицины, 2000.

Нами были изучены особенности содержания в крови новорожденных глюкозы как основного биохимического показателя состояния углеводного обмена. Кровь на сахар исследовали при заборе ее из периферических вен новорожденных в 1-3, 5-7 сутки жизни. Содержание глюкозы определяли орто-тулоидиновым методом (наборы фирмы Boeringer Mannheim, Германия).

С целью изучения некоторых гематологических показателей у детей с ЗВРП проведено исследование периферической крови у новорожденных. Обследование проводили в раннем неонатальном периоде в 1-е сутки жизни детей. Гематологическое исследование проводили на гематологическом анализаторе "Sysmex SF 3000" (фирма " Roche", Швейцария; разработка и производство фирмы "Toa", Япония).

Морфологическое исследование плацентарной ткани проведено по стандартной методике в патологоанатомическом отделении Иркутской областной клинической больницы.

Клиническое динамическое наблюдение за новорожденными осуществлялось до выписки ребенка из родильного дома.

На третьем этапе исследования для выявления особенностей формирования здоровья детей с ЗВРП на первом году жизни нами проведена комплексная оценка состояния здоровья 105 детей в зависимости от клинического варианта и степени тяжести.

  • I группу составили 44 ребенка родившихся с гипотрофическим вариантом 1 степени;
  • II группу – 30 детей родившихся с гипотрофическим вариантом 2 степени;
  • III группу – 19 детей с гипопластическим вариантом 1 степени;
  • IY группу – 12 детей с гипопластическим вариантом 2 степени;
  • Y группа - контрольная – 72 ребенка родившихся с нормальными массо-ростовыми показателями и без признаков ЗВРП.

Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась с изучением шести основных критериев, определяющих здоровье: особенностей онтогенеза по данным генеалогического, биологического и социального анамнезов, физического развития, нервно-психического развития, состояния резистентности и реактивности организма, функционального состояния органов и систем (И.Н.Власова, 1997). Исследование включало анкетирование по специально разработанной анкете, состоящей из 7 основных разделов, сбор анамнеза у родителей.

Анализ заболеваемости выполнялся с использованием истории развития ребенка (формы № 112), справок, выписок из историй болезни в случае госпитализации наблюдаемых детей в стационары города.

Проведя тщательный анализ факторов риска рождения детей с ЗВРП в наших региональных условиях, проанализировав полученные результаты, мы сформировали группы основных факторов риска развития ЗВРП в зависимости от клинического варианта и степени тяжести. На основании полученных данных нам удалось разработать модель индивидуального прогноза формирования ЗВРП.

В основу разработанной модели положен метод классификации для двух многомерных нормальных популяций с известными параметрами, известный также как Байесовская процедура классификации [Афифи, Эйзен 1982]. Модель разработана в Институте солнечно-земной физики СО РАН, г. Иркутск (к.ф.-м.н. Шпынев Б.Г.; к.ф.-м.н. Черниговская М.А.).

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ статистической обработки MS-Exell-2000. Результаты клинических и лабораторных исследований обработаны с использованием современных статистических методов. Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (м), ошибки средних (m), среднего квадратического отклонения (). Сравнение вариационных рядов осуществлялось при помощи критерия 2, по t-критерию Стьюдента.

Наблюдение, обследование беременных, новорожденных и детей первого года жизни проводилось на базе Городского перинатального центра, Областного перинатального центра Иркутской государственной ордена Знак Почета областной клинической больницы (главный врач – к.м.н. П.Е.Дудин), детской поликлиники № 3 г. Иркутска (главный врач – Т.Г.Соловьева), детской поликлиники № 1 г. Иркутска (главный врач – к.м.н. Кондратенко В.А.).

2. Результаты исследований и их обсуждение

2.1. Факторы риска формирования ЗВРП

Проведенный анализ течения беременности и исхода родов у женщин с ЗВРП выявил мультифакториальность формирования задержки развития и позволил нам выделить группы основных факторов риска развития ЗВРП в наших региональных условиях:

А. Демографические факторы риска,

Б. Факторы микросоциального окружения,

В. Факторы риска, предшествующие беременности,

Г. Акушерско-гинекологические факторы риска,

Д. Медицинские факторы риска, связанные с беременностью.

Так, значимыми факторами риска для формирования ЗВРП по гипотрофическому типу 1 степени тяжести признаны возраст матери старше 30 лет (21,9%), указание на 1-2 аборта в анамнезе (20,8%), неадекватные весовые прибавки во время беременности (50,0%), не работающие женщины (39,9%), из экстрагенитальной патологии матери важными оказались хронические инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов, хронический пиелонефрит, хронические неспецифические заболевания бронхов и легких, железодефицитная анемия. В качестве факторов риска определены такие факторы, как второй порядковый номер настоящей беременности, угроза прерывания и токсикоз I половины беременности.

Отрицательную роль в плане формирования ЗВРП по гипотрофическому типу 2 степени тяжести имели беременность вне брака (46,8%), женщины–учащиеся (21,3%), социальные факторы, такие как курение (40,4%), употребление наркотиков, низкая масса тела матери до беременности (в среднем 57,2±1,32 кг). Значимыми оказались, экстрагенитальная патология матери, среди которой особо выделены заболевания почек, ВИЧ-инфекция, кандидоз, ЗППП (25,5%), железодефицитная анемия (21,7%) и указание на ранее переносимые аборты (1-2) в анамнезе (23,4%). При настоящей беременности в качестве факторов риска определены наличие гестоза (27,7%) и многоводия (10,6%).

В качестве факторов риска для формирования ЗВРП по гипопластическому типу 1 степени тяжести определены такие факторы, как возраст матери моложе 19 лет (18,0%), беременность вне брака (67,0%), постоянное место проживания – село, поселок, деревня (54,7%), позднее после 12 недель беременности первое обращение в женскую консультацию (25,5%) или отсутствие пренатального наблюдения (13,2%). Отрицательную роль имеет экстрагенитальная заболеваемость матери, среди которой выделены хронические инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов, указание на 3 и более предшествующих настоящей беременностей в анамнезе (16,9%), более 3 абортов в анамнезе (11,3%), угроза прерывания (32,1%), токсикоз I половины (34,0%) и маловодие при настоящей беременности.

Значимыми факторами риска формирования ЗВРП по гипопластическому типу 2 степени тяжести признаны беременность вне брака (53,3%), профессиональные вредности матери, в частности физический труд на производстве или в сельском хозяйстве (50,0%), отсутствие пренатального наблюдения (38,3%). Отрицательную роль имело наличие общеравномерно суженного таза у женщины (10,0%), указание на самопроизвольные выкидыши после 12 недель беременности (3,3%) и 1-2 аборта в анамнезе (11,7). Особо из экстрагенитальной патологии были выделены заболевания почек (10,0%), ВИЧ-инфекция, железодефицитная анемия (35,0%) и ЗППП (26,7%).

Наличие у пациентки одного или даже нескольких факторов риска не означает обязательного возникновения ЗВРП, однако такая вероятность существует.

Наиболее значимыми факторами риска возникновения ЗВРП гипотрофического и гипопластического вариантов являются: артериальная гипертензия, курение, наркомания, ВИЧ-инфекция. Среди осложнений беременности при ЗВРП наиболее часто встречается угроза прерывания беременности и гестоз.

2.2. Модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП

При проведении анализа были выделены основные факторы риска развития ЗВРП, учитывая которые возможно прогнозировать ЗВРП на ранних сроках беременности.

На основании полученных результатов нам удалось разработать модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП.

Таблица 2.2.1

Модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП

№ п/п Факторы риска Коэффициент модели Наличие фактора 1/0 Значение
Гестоз 19
УПБ 16
Токсикоз I половины 16
Воспалительные заболевания 14
Железодефицитная анемия 12
Учет после 12 недель 12
Экстрагенитальная патология 10
1-2 аборта в анамнезе 9
Более 3 беременностей 8
ЗППП 7
Возраст старше 30 лет 6
Не работает 6
Курение 5
Физический труд 4
ОРСТ 4
Незарегистрированный брак 3
Дети в анамнезе до 3 кг 2
Моложе 19 лет 2
Фактор риска** где - значения параметров факторов риска для каждого пациента (принимают значения 0 или 1), i изменяется от 1 до 19.

Константой разделения групп является число 30. Если, то у беременной развитие ЗВРП маловероятно, в противном случае, если у данной женщины не исключено формирование ЗВРП. Чем больше значение коэффициента риска () отличается от константы разделения в ту или иную сторону, тем больше вероятность отнесения к группе.

Таким образом, разработанная модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП позволяет отнести женщину с определенной вероятностью к той или иной группе на основе рассчитанного коэффициента риска.

Обработав, данные женщины с помощью предложенной модели можно с достоверностью сказать, что у нее не исключено формирование ЗВРП или заключить, что развитие ЗВРП маловероятно.

Для проверки правильности работы модели индивидуального прогноза формирования ЗВРП мы апробировали ее на 653 женщинах, обратившихся в женскую консультацию Областного перинатального центра с согласия беременных. Данные анамнеза, результаты осмотра и клинического обследования женщин мы обработали с помощью модели.

В результате 71 женщина (10,9%) были отнесены в группу риска возможного формирования ЗВРП и 582 (89,1%) беременных вошли в группу развитие ЗВРП у которых маловероятно.

После родоразрешения женщин, вошедших в группу риска возможного формирования ЗВРП диагноз подтвердился у 62 женщин (87,3%). Из женщин развитие задержки, у которых по результатам использования нашей модели маловероятно 559 (96%) родоразрешились новорожденными с нормальными массо-ростовыми показателями и без признаков ЗВРП.

Вычисление прогностической значимости клинико-анамнестических факторов создает реальную возможность составления индивидуального прогноза формирования ЗВРП. Возможность составления индивидуальных прогнозов позволяет целенаправленно провести первичную профилактику уже на антенатальном этапе, в результате которой неблагоприятные исходы патологических состояний в здоровье ребенка могут быть сведены к минимуму.

2.3. Особенности постнатальной адаптации новорожденных с ЗВРП

Состояние здоровья детей в настоящее время не может рассматриваться без учета процессов адаптации детского организма к изменяющимся условиям окружающей среды, к внеутробной жизни. Поэтому нашей задачей явилось исследовать особенности постнатальной адаптации у доношенных новорожденных с различными клиническими вариантами ЗВРП.

Течение раннего неонатального периода у новорожденных с ЗВРП гипотрофического варианта 1 степени не отличалось от детей контрольной группы. В то время как у детей с гипотрофическим вариантом 2 степени и гипопластическим вариантами 1 и 2 степени ЗВРП этот период характеризовался напряжением процессов адаптации и переходом физиологических состояний в парафизиологические.

Анализ методов родоразрешения выявил, что дети с ЗВРП в среднем в 20,1 % случаев рождались через кесарево сечение.

При этом чаще это были новорожденные с Гп 1 и Гп 2 ЗВРП - 22,6 ± 0,06 и 25,0 ± 0,09, в отличие от группы контроля, где доля кесарева сечения составила 17,6 ± 0,05 (р<0,05).

Оценка по шкале Апгар при рождении у новорожденных с Гт 2 составила 7,1±0,26 балла, с Гп 1 и Гп 2 - 6,8±0,18 и 6,5±0,26 балла соответственно, что свидетельствует о низких адаптационных возможностях этих детей, на 5 минуте оценка по Апгар у новорожденных Гп1 и Гп2 оставалась ниже 8,4±0,11 и 8,2±0,17, чем у детей с нормальными массо-ростовыми показателями 9,0±0,19 (р<0,05).

Таблица 2.3.2

Среднестатистические показатели шкалы Апгар, (М±m)

Показатель (в баллах) Клинический вариант и степень тяжести ЗВРП Контрольная группа n =51
Гипотрофический Гипопластический
I n =95 II n =27 I n =53 II n =24
На 1 минуте 7,2±0,12* 7,1±0,26* 6,8±0,18* 6,5±0,26* 8,4±0,10
На 5 минуте 8,7±0,07 8,6±0,14 8,4±0,11* 8,2±0,17* 9,0±0,19
Примечание. * – значение достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Среди детей с ЗВРП Гт1 в умеренной асфиксии родилось 12 (из 95), что составило 12,6%; при Гт2 этот показатель был 18,5% (5 из 27), а при Гп1 и Гп2 – 18,9% (10 из 53) и 20,8% (5 из 24) соответственно. В группе детей с нормальными массо-ростовыми показателями и без признаков ЗВРП этот показатель составил 3,9% (2 из 51) (р<0,05).

С признаками хронической внутриутробной гипоксии среди новорожденных с ЗВРП Гт1 родилось 52 ребенка, что составило 54,7%; при ЗВРП Гт2 таких новорожденных было 18 (66,7%); при ЗВРП Гп1 и Гп2 – 30 и 17 детей (56,6% и 70,8%) соответственно. Среди детей с нормальными массо-ростовыми показателями при рождении 7 (13,7%) имели признаки хронической внутриутробной гипоксии (p < 0,05).

Среди других особенностей периода неонатальной адаптации следует отметить у новорожденных с ЗВРП относительно высокий процент физиологической убыли массы тела с длительным периодом восстановления. Максимальная убыль массы тела наблюдалась на 3-4 день жизни, потери массы составили от 8% до 10% (в среднем - 9,3±0,31).

Рис. 1 Физиологическая убыль массы тела новорожденных исследуемых групп, %.

У 18% новорожденных с ЗВРП наблюдался полицитемический синдром, приводящий к развитию гемодинамических нарушений.

Ранний неонатальный период у новорожденных с ЗВРП значительно чаще, по сравнению с новорожденными контрольной группы, осложнялся парафизиологической желтухой. Если в группе клинического сравнения преобладала физиологическая желтуха (45,1%), которая появлялась на 3-4 день жизни, то у детей с ЗВРП физиологическая желтуха встречалась реже при Гп1 в 3 раза (14,7%), Гп2 в 2 раза (22,2%), при Гт1 и Гт2 в 2,5 и 3,5 раза соответственно (18,9% и 12,5%) (р<0,05). Патологическая желтуха, наоборот, достоверно чаще встречалась среди детей с ЗВРП: у новорожденных с Гт1 у 37,9%, с Гп1 у 45,3% в группе контроля у 15,7% (р<0,05).

Для новорожденных с ЗВРП была характерна гипогликемия. При Гп1 уровень гликемии составил в среднем 2,2±0,03 ммоль/л, при Гп2 - 2,2±0,02 ммоль/л. При этом гипогликемия зарегистрирована при Гт1 в 18,9% случаев, при Гт2 у 22,2% детей, при Гп1 и Гп2 в 32,1% и 37,5% случаях соответственно.

Анализ сроков пребывания новорожденных исследуемых групп выявил, что дети с ЗВРП дольше находились в родильном доме, чем новорожденные группы контроля. Данные о сроках пребывания новорожденных в родильном доме представлены в табл. 2.3.3.

Таблица 2.3.3

Данные о сроках пребывания в родильном доме, (М±m)

Показатель Гипотрофический вариант Гипопластический вариант Контрольная группа n =51
I степень n =95 II степень n =27 I степень n =53 II степень n =24
Срок пребывания 5,7±0,12* 7,7±0,47* 7,2±0,34* 7,6±0,45* 4,9±0,13
Примечание. * – значение достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Более длительный срок пребывания в родильном доме новорожденных с ЗВРП обусловлен нарушением течения периода постнатальной адаптации: неонатальной желтухой, более высокой потерей первоначальной массы и замедленным ее восстановлением, поздним отпадением пуповинного остатка и длительной эпителизацией пупочной ранки, а так же нарушениями со стороны ЦНС.

У большинства детей с ЗВРП отмечались клинические признаки поражения ЦНС в форме гипоксически-ишемической энцефалопатии: при ЗВРП Гт1 у 80,0% (76 детей), Гт2 у 85,2% (23 ребенка), при Гп1 у 64,1% (34 ребенка), Гп2 у 70,8% (17 новорожденных). Процент новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС 1 степени в контрольной группе составил 11,8% (6 детей), 2 степени – 3 ребенка (5,9%).

Таблица 2.3.4

Распределение новорожденных исследуемых групп

в зависимости от перинатального поражения ЦНС, %

Гипотрофический вариант Гипопластический вариант Контрольная группа n =51
I степень n = 95 II степень n = 27 I степень n = 53 II степень n = 24
Не выявлено 20,0* 14,8* 35,8* 29,2* 82,4
Церебральная ишемия 1 степени 27,4* 29,6 28,4* 25,0 11,7
Церебральная ишемия 2 степени 52,6* 51,9* 35,8* 41,7* 5,9
Церебральная ишемия 3 степени 0 3,7 0 4,1 0

Примечание. * - значение достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Таким образом, у детей с Гт2 и Гп1 и Гп2 ЗВРП отмечены нарушения неонатальной адаптации, связанные с пролонгированным воздействием внутриутробной гипоксии на плод, а также неадекватностью иммунокомпетентности новорожденного.

2.4. Особенности состояния здоровья детей на 1 году жизни

с различными вариантами ЗВРП

Так как одной из основных причин возникновения заболеваний и патологических отклонений у детей в раннем возрасте является неблагополучие в перинатальном периоде их развития, нами прослежены особенности формирования здоровья детей на первом году жизни в зависимости от клинического варианта и степени тяжести ЗВРП.

Первый критерий – особенности онтогенеза, определяемые по данным генеалогического, биологического и социального анамнеза.

Генеалогический анамнез у большей части детей с ЗВРП независимо от клинического варианта и степени тяжести умеренно отягощен (59,1%; 53,3%; 66,7%; 50,0), у 18,2% детей с ЗВРП по Гт1 и у 20,0% Гт2, а также у 13,3% и 25,0% детей с Гп1 и Гп2 отмечена выраженная отягощенность генеалогического анамнеза, тогда как у детей контрольной группы генеалогический индекс составил 0,28±0,02, что соответствует низкой отягощенности анамнеза (p<0,05).

Качественная оценка генеалогического анамнеза показала, что дети группы риска, т.е. с выраженной и высокой отягощенностью по генеалогическому анамнезу имеют предрасположенность к сердечно-сосудистым и гастроэнтерологическим заболеваниям, при чем эта предрасположенность часто носит сочетанный характер.

Оценка биологического анамнеза у детей с ЗВРП выявила факторы риска в 5 периодах онтогенеза (в антенатальном, интранатальном, раннем неонатальном, неонатальном, постнатальном). Данные факторы риска свидетельствуют о высокой степени отягощенности биологического анамнеза и позволили отнести детей с ЗВРП независимо от клинического варианта и степени тяжести в группу диспансерного наблюдения.

Выраженная отягощенность социального анамнеза и наличие риска в 6 группах факторов позволила отнести детей с ЗВРП в группу высокого риска.

Второй критерий – уровень физического развития и степень его гармоничности.

При изучении физического развития было выявлено, среди детей с Гт1 гармоничные дети составили 54,5%, Гт2 – 40,0%, с Гп1 - 40,0%, Гп2 - 50,0%, в контрольной группе – 94,4% детей. Количество дисгармоничных детей с Гт1 равнялось 36,4%, Гт2 40,0%, детей с Гп1 и Гп2 выявлено 46,7% и 41,7% соответственно, в отличие от детей группы контроля где доля дисгармоничных детей составила всего 5,6%.

Определение соматотипов у детей исследуемых групп выявило, что дети с ЗВРП чаще относятся к микросоматическому и реже к мезосоматическому типам физического развития по сравнению с контрольной группой, где преобладают дети с мезосоматическим типом развития.

Рис. 2 Соматотип у детей обследуемых групп

Период времени с первого по шестой месяцы жизни у детей ЗВРП характеризовался интенсивными темпами нарастания длины и массы тела, причем во втором квартале прибавки массы снижались и только 17% детей с Гт1 и Гт2 к шести месяцам имели дефицит массы тела.

Дети с Гп1 и Гп2 так же интенсивно набирали массу и увеличивали длину тела, к шести месяцам жизни 94% из них продолжали отставать от своих сверстников из группы контроля по показателям физического развития.

Во втором полугодии жизни, особенно в последние три месяца темпы прироста, как длины, так и массы тела у детей с ЗВРП снижались. Число детей с Гп 1 и Гп 2, имеющих дефицит массы и длины тела, оставалось достаточно высоким и составляло 80%.

Третий критерий – уровень нервно-психического развития.

Изучение НПР детей с ЗВРП выявило замедленный темп развития, дети отстают в развитии по 1 или 2 показателям на 2 эпикризных срока в отличие от детей контрольной группы, родившихся с нормальными массо-ростовыми показателями и без признаков ЗВРП.

Таблица 2.4.5

Оценка нервно-психического развития детей, М ± m, %

Характеристика НПР детей Гипотрофический вариант Гипопластический вариант Контрольная группа n=72
I степень n=22 II степень n=15 I степень n=15 II степень n=12
Дети с нормальным развитием 36,4±0,10 33,3 ±0,13 13,3±0,09 16,6 ±0,11 57,0 ±0,06
Дети с опережением в развитии 13,6±0,07 6,7 ±0,07 - - 15,3± 0,04
Дети с отставанием в развитии на 1 эпикризный срок 22,7 ±0,09 26,7± 0,12 20,0±0,11 8,3 ±0,08 12,5 ±0,04
Дети с негармоничным развитием (часть показателей выше на 1-2 и более эпикризных срока, часть – ниже на 1 эпикризный срок) 18,2 ±0,08 13,3± 0,09 20,0±0,11 25,1 ±0,08 6,9 ±0,03
Дети с отставанием в развитии на 2 эпикризных срока 9,1 ±0,06 20,0± 0,11 46,7±0,13 50,0 ±1,15 8,3± 0,03

Примечание. * – значение достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

При оценке психо-моторного развития детей с ЗВРП во втором полугодии жизни обращает на себя внимание, что к девяти месяцам дети догоняли своих сверстников по моторному развитию, по способности понимания и обучения, но отставали по сенсорному восприятию.

Четвертый критерий – уровень резистентности организма.

В ходе исследования отмечена высокая заболеваемость детей с ЗВРП на первом году жизни в отличие от детей группы контроля. Кратность острых заболеваний у детей с ЗВРП Гт1 степени составила в среднем 3 раза в год, в отличие от детей с Гт2 – 4 раза в год и Гп1 и Гп2, где кратность составила 6-7 раз в год. При этом индекс частоты острых заболеваний соответствует низкому уровню резистентности.

Рис. 3 Уровень заболеваемости у детей, исследуемых групп.

В контрольной группе детей, кратность заболеваний составила 0-3 раза в год (в среднем 1,6±0,14), индекс частоты острых заболеваний был 0,13±0,01, что свидетельствует о хорошем уровне резистентности у детей контрольной группы.

Анализ инфекционной заболеваемости позволил выделить группу часто болеющих детей, которая составила на первом году жизни в группах детей с ЗВРП в среднем 26,4%, что в 2 раза превышало количество ЧБД в контрольной группе. В структуре инфекционной заболеваемости во всех обследуемых группах преобладали острые респираторные заболевания, но среди детей с ЗВРП они встречались в 2 раза чаще, чем среди детей контрольной группы. Дети с гипопластическим вариантом ЗВРП болели острыми бронхитами и пневмониями в 2 раза чаще, чем дети с гипотрофическим вариантом ЗВРП и в 3 раза чаще, чем дети контрольной группы. Кишечные инфекции встречались у детей независимо от варианта ЗВРП достоверно чаще в 5 раз по сравнению с детьми, родившимися без ЗВРП.

Пятый критерий – уровень функционального состояния организма.

Из соматической патологии наиболее часто встречающимся синдромом у детей с ЗВРП был мочевой синдром, который регистрировался у них в среднем в 26,7% случаев, против 9,7% в группе «условно здоровых» детей.

У детей с ЗВРП во всех группах диагностирована железодефицитная анемия, в контрольной группе она встречалась в 1,5 раза реже.

На протяжении первого полугодия жизни у детей с ЗВРП Гт2, Гп1 и Гп2 несколько чаще, по сравнению с детьми с Гт1 развивался рахит (13,3%; 13,3%; 25,0% и 9,1%) соответственно. В группе контроля доля таких детей составила 4,2%.

Патология центральной нервной системы у детей обследуемых групп была обусловлена последствиями перинатального поражения ЦНС и отмечалась у детей контрольной группы в 1,5 раза реже, чем у детей с задержкой развития. Выявлено, что подавляющее большинство детей с ЗВРП (82,9%) наблюдались невропатологом. Преобладающими клиническими синдромами были синдром пирамидной недостаточности, двигательных расстройств, нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионный, астеноневротический синдромы.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы выявила ее функциональную незрелость. При изучении деятельности сердечно-сосудистой системы оценивались - частота сердечных сокращений и артериальное давление.

Таблица 2.4.6

Частота сердечных сокращений у детей исследуемых групп, М ± m

Возраст Гипотрофический вариант Гипопластический вариант Контрольная группа n=72
I степень n=22 II степень n=15 I степень n=15 II степень n=12
1 месяц 161,1 ± 0,85 165,1 ± 0,70 165,6 ± 0,31 166,2 ± 0,29 160,5± 0,73
3 месяца 159,5 ± 0,66 162,7 ± 0,77 162,8 ± 0,49 163,6± 0,49 157,9± 0,59
6 месяцев 149,8 ± 0,29 150,0 ± 0,19 150,5 ± 0,27 151,0 ± 0,23 148,2 ±0,28
1 год 138,8 ± 0,68 139,3 ± 0,97 139,2 ± 0,99 139,7 ± 1,20 135,7 ±0,17

Шестой критерий – наличие или отсутствие хронических заболеваний или врожденных пороков развития.

При анализе шестого критерия, определяющего здоровье – наличие хронических заболеваний и пороков развития - детей с пороками развития выявлено не было. Хронических заболеваний у детей отмечено не было видимо в связи с ранним возрастом

Оценка всех шести критериев здоровья позволила нам дать заключение о принадлежности исследуемых детей с ЗВРП к соответствующей группе здоровья.

Рис. 4 Распределение детей по группам здоровья

Результаты наших исследований показали, что дети с Гт1 ко II А группе отнесены 36,4% детей, Гт2 – 33,3%; с Гп1 и Гп2 20,0% и 16,7% соответственно. Во II Б группу здоровья включены 45,5% детей с Гт1, 53,3% Гт2, 40,0% с Гп1 и 50,0% Гп2 степени. Большинство детей контрольной группы отнесены в свою очередь к I (23,6%) и II А (65,3%) группам здоровья.

Все это заставляет более внимательно относится к динамическому контролю за развитием и формированием здоровья у детей раннего возраста с ЗВРП особенно на 1 году жизни, в период наиболее высокого темпа развития и созревания отдельных функциональных систем. Дети, родившиеся с ЗВРП требуют длительного диспансерного наблюдения и при необходимости проведения соответствующей корригирующей терапии.

2.5. Диспансерное наблюдение за детьми,

родившимися с различными вариантами ЗВРП

До сих пор вопрос организации наблюдения детей с ЗВРП на первом году жизни является довольно сложным, а зачастую носит формальный характер, и наблюдение детей сводится к «бумажной» отчетности. Нашей задачей явилось составить рекомендации для педиатров первичного звена здравоохранения по контролю за состоянием здоровья и профилактикой его отклонений у детей с ЗВРП гипотрофического и гипопластического вариантов.

Наблюдение детей с ЗВРП должно проводиться после выписки из стационара в кабинете динамического наблюдения под контролем высококвалифицированного врача-педиатра. При первом посещении разрабатывается индивидуальный план наблюдения и реабилитационных мероприятий.

Кратность осмотров врачом-педиатром ребенка с гипопластическим вариантом ЗВРП составляет 4 раза до 1 месяца, 3 раза в месяц до 8 месяцев, с 8 месяцев 1 раз в месяц. Осмотр невропатологом осуществляется ежемесячно в первом полугодии и 1 раз в 3 месяца во 2-м полугодии (таб.2.5.7).

Таблица 2.5.7

Кратность наблюдения специалистами детей раннего возраста с задержкой внутриутробного развития в зависимости от клинического варианта.

Гипотрофический вариант Гипопластический вариант
  • Педиатр
0 - 1 месяц - 3 раза в месяц; 1 - 6 месяцев – 2 раза в месяц; 6 - 12 месяцев – 1 раз в месяц.
  • Невропатолог
в 1, 3, 6, 12 месяцев;
  • Консультации узких специалистов при необходимости.
  • Педиатр
0 - 1 месяц - 4 раза в месяц; 1 - 8 месяцев – 3 раза в месяц; 8 - 12 месяцев – 2 раз в месяц.
  • Невропатолог
0 – 6 месяцев - 1 раз в месяц; 6 - 12 месяцев - 1 раз в 3 месяца.
  • Консультации узких специалистов 1 раз в 6 месяцев. Стоматолог – во втором полугодии.

Ребенка с гипотрофическим вариантом развития ЗВРП врач-педиатр участковый должен осматривать 3 раза в первый месяц жизни, 2 раза в месяц до 6-ти месяцев и 1 раз в месяц с 6 до 12 месяцев. Невропатолог рекомендуется этим детям в 1, 3, 6, и 12 месяцев.

Врачам-педиатрам участковым необходимо помнить, что дети с ЗВРП входят в группу риска возникновения рахита, анемии, дисбактериоза, аллергических заболеваний. Эти дети с риском повышенной заболеваемости ОРВИ, с риском патологий ЦНС.

Таблица 2.5.8

Возможные отклонения в состоянии здоровья детей с задержкой внутриутробного развития гипотрофического и гипопластического вариантов

Гипотрофический вариант Гипопластический вариант
  • Задержка темпов физического развития (сниженная масса тела) в первом полугодии жизни
  • Задержка НПР (отстают в развитии на 1 эпикризный срок) в первом полугодии жизни
  • Кратность заболеваний 4-5 раз в течение года
  • Склонность к повторным респираторным инфекциям
  • Железодефицитная анемия,
  • Дисбактериоз,
  • Экссудативный диатез
  • ОРВИ
  • Изменения эмоционально-поведенческого статуса (нарушения засыпания, избыточный аппетит, патологические привычные действия)
  • Задержка темпов физического развития до 12 месяцев жизни
  • Задержка НПР (отстают в развитии на 2 эпикризных срока) до 12 месяцев жизни
  • Высокая кратность (6-7 и более раз в течение года, индекс резистентности 0,5 и выше)
  • Предрасположенность к повторным инфекциям респираторного тракта
  • Быстрое формирование хронических заболеваний, в том числе хронических инфекций
  • Рахит
  • Железодефицитная анемия
  • Дисбактериоз
  • Экссудативный диатез
  • ОРВИ
  • Пневмонии
  • Кишечные инфекции
  • Изменения эмоционально-поведенческого статуса (сниженный аппетит, беспокойный сон, повышенная возбудимость, двигательная расторможенность, патологические привычные действия)

Комплексная оценка состояния здоровья ребенка дает возможность педиатру разработать индивидуальный план лечебно-реабилитационных мероприятий. Этот план должен включать в себя методику рационального, лечебного вскармливания, профилактику и лечение рахита и анемии, методы медикаментозной реабилитации последствий перинатального поражения центральной нервной системы и других систем организма ребенка, вопросы режима дня, лечебной физкультуры и массажа.

Результаты углубленного динамического наблюдения с комплексной оценкой состояния здоровья и определением группы здоровья ребенка, индивидуальный план лечебной реабилитации вносятся педиатром в специально разработанную «Персональную карту развития ребенка с перинатальной патологией». Помимо паспортных данных, сведений социального, генеалогического, перинатального анамнеза, заключений педиатра и других специалистов, карта содержит данные о темпах физического и нервно-психического развития ребенка в течение всего периода наблюдения.

Оптимизация оказания медицинской помощи детям с задержкой внутриутробного развития позволит повысить эффективность медицинского наблюдения у данной категории пациентов на первом году жизни и, тем самым, уменьшить нарушения в состоянии их здоровья.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами риска возникновения ЗВРП по гипотрофическому варианту являются: возраст матери старше 30 лет (21,9%), не работающие женщины (39,9%), неадекватные весовые прибавки во время беременности (50,0%), указание на 1-2 аборта в анамнезе (20,8%). Среди осложнений беременности при ЗВРП по гипотрофическому варианту наиболее часто встречается угроза прерывания беременности.

2. Задержке внутриутробного развития плода по гипопластическому варианту способствуют: беременность вне брака (67,0%), возраст матери моложе 19 лет (18,0%), курение (40,4%), употребление наркотиков, постоянное место проживания – село, поселок, деревня (54,7%), позднее после 12 недель беременности первое обращение в женскую консультацию (25,5%) или отсутствие пренатального наблюдения (13,2%). Среди осложнений беременности при гипотрофическом варианте наиболее часто встречается угроза прерывания (32,1%), токсикоз I половины (34,0%) и маловодие при настоящей беременности.

3. Комплексное изучение клинико-анамнестических факторов риска позволяет прогнозировать развитие неонатальной дизадаптации у новорожденных с ЗВРП.

4. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с ЗВРП с периода новорожденности характеризуется более низкими показателями гемодинамики, что свидетельствует о функциональной незрелости.

5. Дети с гипотрофическим вариантом задержки внутриутробного развития по результатам комплексной оценки состояния здоровья относятся к IIА – IIБ группам здоровья, в отличие от детей с гипопластическим вариантом которые входят во IIБ – III группы здоровья.

6. Динамическое наблюдение детей с ЗВРП на первом году жизни должно проводится по индивидуальному плану лечебно-реабилитационных мероприятий учитывая клинический вариант ЗВРП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наблюдение детей с ЗВРП должно проводиться после выписки из стационара в кабинете динамического наблюдения под контролем высококвалифицированного врача-педиатра. При первом посещении разрабатывается индивидуальный план наблюдения и реабилитационных мероприятий.

2. Кратность осмотров врачом-педиатром ребенка с гипопластическим вариантом ЗВРП составляет 4 раза до 1 месяца, 3 раза в месяц до 8 месяцев, с 8 месяцев 1 раз в месяц. Осмотр невропатологом осуществляется ежемесячно в первом полугодии и 1 раз в 3 месяца во 2-м полугодии Консультации узких специалистов 1 раз в 6 месяцев, стоматолог во втором полугодии.

3. Ребенка с гипотрофическим вариантом развития ЗВРП врач-педиатр участковый должен осматривать 3 раза в первый месяц жизни, 2 раза в месяц до 6-ти месяцев и 1 раз в месяц с 6 до 12 месяцев. Невропатолог рекомендуется этим детям в 1, 3, 6, и 12 месяцев. Консультации узких специалистов по мере необходимости.

4. Методы комплексной оценки по шести критериям состояния здоровья детей с ЗВРП 1 года жизни, обеспечат клинический подход с определением индивидуального уровня, «меры здоровья» каждого ребенка, находящегося под наблюдением педиатра и позволят осуществить прогноз его последующего развития.

5. Вычисление прогностической значимости клинико-анамнестических факторов создает реальную возможность составления индивидуального прогноза формирования ЗВРП у беременных. Возможность составления индивидуальных прогнозов позволяет целенаправленно провести первичную профилактику уже на антенатальном этапе, в результате которой неблагоприятные исходы патологических состояний в здоровье ребенка могут быть сведены к минимуму.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Особенности онтогенеза и течения раннего неонатального периода у новорожденных с задержкой внутриутробного развития // Е.С.Филиппов, Н.А.Перфильева, Т.В.Шарова, Л.Ц.Дагбаева // Сборник научных трудов, под ред. Стальмоховича В.Н. – Выпуск II. – Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста. – Иркутск. – 2003. – С.234-237.
  2. Особенности общего анализа крови у новорожденных с задержкой внутриутробного развития // Е.С.Филиппов, Н.В.Протопопова, Н.А.Перфильева, Е.А.Антюшкина, О.В.Василенко // Материалы IY международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии». – Иркутск, Гренобль, Улан-Батор – 2003. – С.134-135.
  3. Факторы риска при различных вариантах задержки внутриутробного развития // Е.С.Филиппов, Н.В.Протопопова, Н.А.Перфильева, Т.В.Шарова // Материалы IY международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии». – Иркутск, Гренобль, Улан-Батор – 2003. – С.136-140.
  4. Здоровье детей с задержкой внутриутробного развития // Е.С.Филиппов, Н.В.Протопопова, Н.А.Перфильева // Здоровье детей Сибири. – 2004. - № 1. – С.5-10.
  5. Особенности неонатальной адаптации детей с задержкой внутриутробного развития // Н.А.Перфильева, Е.С.Филиппов, Н.В.Протопопова // Здоровье детей Сибири. – 2004. - № 1. – С.44-52.
  6. Факторы риска и адаптация новорожденных при задержке внутриутробного развития плода // Н.А.Перфильева, Е.С.Филиппов // Материалы Всероссийского конгресса «Человек и здоровье» - 2004 – Иркутск. – с.193-194.
  7. Комплексная оценка состояния здоровья детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития // Е.С.Филиппов, Н.А.Перфильева, Н.В.Протопопова // Материалы YIII Международной научно-практической конференции «Здоровье семьи – XXI век». – Индия (Гоа). – 2004. – с. 281-283.
  8. Peculiarities of early adaptation in infants with delay of intrauterine development // Е.С.Филиппов, Н.В.Протопопова, Н.А.Перфильева // Материалы XI международного симпозиума Япония – Россия – Ниигата – 2004. – С.81.
  9. Развитие детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития // Е.С.Филиппов, Н.В.Протопопова, Н.А.Перфильева // III российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва. – 2004. – с.205-206.
  10. Комплексная оценка состояния здоровья детей с задержкой внутриутробного развития // Н.А.Перфильева, Е.С.Филиппов // Сборник научных трудов «Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста» - выпуск III – Иркутск. – 2005. – С.94-100.
  11. Модель раннего прогнозирования задержки внутриутробного развития плода // Н.А.Перфильева, Е.С.Филиппов, Н.В.Протопопова // Сборник материалов Х конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва. – 2006. – С.457.
  12. Современные представления о задержке внутриутробного развития плода // Е.С.Филиппов, Н.А.Перфильева // Сибирский медицинский журнал. – 2007. - № 2.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Гп1 гипопластический вариант 1 степени
Гп2 гипопластический вариант 2 степени
Гт1 гипотрофический вариант 1 степени
Гт2 гипотрофический вариант 2 степени
ЕРП естественные родовые пути
ЗВРП задержка внутриутробного развития плода
КС кесарево сечение
КТГ кардиотокография
МРИ массо-ростовой индекс
НПР нервно-психическое развитие
НСГ нейросонография
ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция
ОРСТ общеравномерно суженный таз
ПН плацентарная недостаточность
УЗИ ультразвуковое исследование
ХВГП хроническая внутриутробная гипоксия плода
ХФПН хроническая фетоплацентарная недостаточность
ЦНС центральная нервная система
ЧДБД часто и длительно болеющие дети
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭКГ электрокардиография
генеалогический индекс
Iоз индекс частоты острых заболеваний


 
Похожие работы:

«Громова Наталья Ивановна КЛИНИКО-ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ И ПЕРСОНИФИЦИРОВАННАЯ ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ 14.01.09. - инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена в ФГБУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор Л.Ю. Ильченко Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских...»

«Выходец Игорь Трифанович Динамическая оценка психофизических характеристик в процессе физического воспитания студентов младших курсов 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский...»

«Коваль Алексей Николаевич ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ 14.00.27 — Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2009 Работа выполнена на кафедре общей хирургии педиатрического и стоматологического факультетов (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор А.А. Рудик ) Государственного образовательного учреждения высшего...»

«АБДУРАХМАНОВ Абдурахман Магомедович ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ 14.01.17 – хирургия (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального...»

«Довгалевский Яков Павлович ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ЕЕ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ОЦЕНКА РЕПЕРФУЗИИ НЕИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград-2010 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Федерального агентства по...»

«БУДКОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НЕОМЫЛЯЕМЫХ СОЕДИНЕНИЙ БОБОВ СОИ И АВОКАДО ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ АНТИТЕЛ К ОКИСЛЕННЫМ ЛИПОПРОТЕИНАМ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ 14.01.22 – ревматология А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград...»

«ЧЕРДАК Мария Алексеевна ЗНАЧЕНИЕ НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫХ И СОСУДИСТЫХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ 14.01.11 - Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор...»

«ЛЮБАРТ НИНА ИВАНОВНА ГЕМОДИНАМИКА МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ 14.01.04 - Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«С ТРЕЛЬЦОВА О льга С ергеевна ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 14.01.23 – урология 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные консультанты: Доктор медицинских наук,...»

«МОШКИН АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ ВЛИЯНИЕ ВОДНЫХ ДИСПЕРСИЙ ОКСИДНЫХ НАНОСТРУКТУР МЕТАЛЛОВ НА ТЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН (экспериментальное исследование) 14.00.27 – ХИРУРГИЯ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2009 Работа выполнена в Медицинском институте Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Орловского государственного университета Федерального агентства по образованию Научный руководитель:...»

«ПОПОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ГОРМОНАЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА ПРИ ПРЕБЫВАНИИ В РАЗЛИЧНЫХ ГИПЕРБАРИЧЕСКИХ СРЕДАХ 14.00.32 - авиационная, космическая и морская медицина АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации - Институте медико-биологических проблем Российской академии наук (ГНЦ РФ - ИМБП РАН) Научный руководитель:...»

«ГОЛУБЕВА Елена Юрьевна КАЧЕСТВО ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В РОССИЙСКОЙ ЧАСТИ БАРЕНЦ-ЕВРОАРКТИЧЕСКОГО РЕГИОНА (НА ПРИМЕРЕ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ): ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ 14.01.30 - геронтология и гериатрия Автореферат на соискание ученой степени доктора биологических наук Санкт-Петербург – 2012 Работа выполнена в федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального...»

«ЖЕГЛОВА Алла Владимировна СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К УПРАВЛЕНИЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ РИСКОМ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ГОРНОРУДНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ ‹?.ї 14.00.50 – Медицина труда Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере...»

«ГАХОВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПО ДАННЫМ ТРАНСМИТРАЛЬНОГО КРОВОТОКА И ЦВЕТОВОЙ М-МОДАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ В ПОПУЛЯЦИОННОМ ИССЛЕДОВАНИИ 14.00.06. – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук...»

«АСКЕРКО Эдуард Анатольевич РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА У ЛИЦ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА 14.01.15-Травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность В структуре нестабильности плечевого сустава патология вращательной манжеты плеча занимает одно из первых мест и составляет по разным данным до 60% (А.А. Тяжелов,...»

«Барченко Александра Евгеньевна Прогностическое значение показателей периферической гемодинамики у беременных с различным уровнем физической работоспособности 14.01.01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара - 2011 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России. Научный...»

«ША ША СОСТОЯНИЕ ШЕЙКИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МАТКИ (МИОМА, АДЕНОМИОЗ И ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ) У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА. 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова. Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор...»

«ЯРОШЕНКО Александр Сергеевич НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ВАРИАНТНОЙ КЛИМАТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург - 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военно-медицинская...»

«Малышева Анна Михайловна Значение интегральных индексов в оценке риска осложнений у больных со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, верифицированной методом коронароангиографии 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития России Научные руководители: Доктор медицинских наук,...»

«ЗИННАТОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА Особенности распределения длины теломер на отдельных хромосомах в лимфоцитах в норме и при иммунопатологических заболеваниях 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Новосибирск 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательском институте клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН Научный руководитель: доктор...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.