WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

На правах рукописи

Волыков Павел Григорьевич

Оперативное лечение внутрисуставных переломов

дистального метаэпифиза лучевой кости

14.00.22 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2007

Работа была выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова, Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович,

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Доктор медицинских наук, профессор Иванников Сергей Викторович,

ММА имени И.М. Сеченова.

Ведущая организация: НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится «____»_____________2007 года в ____ часов на заседании Диссертационного совета _______________ при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «____»______________2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета при

Московской медицинской академии имени

И.М. Сеченова, д.м.н., профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность темы

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости составляют около 70% переломов костей предплечья и являются наиболее частым видом повреждения верхней конечности (Бондаренко Е.А. 2001, Киселев 2001, Охотский В.П. 2001, Распопова Е.А. 2001, Stern H.S 2001). Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости относятся к наиболее тяжелым видам повреждений данной локализации, лечение которых часто не приводит к полноценному восстановлению функции кисти (Альджабар Х.С. 1997,, Исайкин А.А. 2001, Байимбетов Г.Д. 2005, Leunig M. 2001).

Отмечается высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, который составляет от 10,5 до 37,9% (Бектаев Е.Т. 2000, Голубев В.Г. 2005, Юлов В.В. 2006, Obrant K. 2000). Как правило, неудовлетворительные результаты лечения связаны с оскольчатым характером перелома. Инвалидность при переломах ДМЭ лучевой кости составляет до 3,5% от всех пострадавших, получивших инвалидность в связи с переломами костей (Иванов А.В. 2001, Никитин В.В. 2005, Сергеев С.В. 2005).

Переломы данной локализации часто сопровождаются костной импрессией в зоне перелома, что, при выполнении репозиции отломков, приводит к образованию костного дефекта в метафизарной зоне лучевой кости. Именно по этой причине, даже после удачно выполненной первичной репозиции, в последующем сохраняется высокий риск возникновения вторичного смещения отломков в гипсовой повязке, что приводит к развитию стойких нарушений функции лучезапястного сустава и суставов кисти (Абакумов В.И. 2002, Талерчик М.А. 2001, Кавалерский Г.М. 2005, Измалков С.Н. 2005).

Поэтому в последнее время для лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости все шире используют оперативные методы лечения (Бейдик О.В. 2002, Бондаренко Е.А. 2001, Воронкевич И.А. 2005, Коршунов В.Ф. 2005, Ruedi T.P. 2000, Perren S.M. 2002), среди которых можно выделить два основных:

1 – метод наружной фиксации (закрытая репозиция и остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации различной модификации);

2 – метод внутренней фиксации (открытая репозиция с замещением костного дефекта и остеосинтез погружным фиксатором).

Оба метода имеют свои достоинства и недостатки, однако при изучении литературы, мы не встретили работ, в которых было бы проведено сравнение результатов их применения при лечении наиболее тяжелого вида повреждений данной локализации – внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.

Не сняты вопросы способа замещения костного дефекта, возникающего в результате репозиции отломков с целью восстановления анатомии суставной поверхности лучевой кости. Хотя свежий аутотрансплантат из губчатой кости до сих пор является «золотым стандартом» травматологии, этот метод замещения костных дефектов имеет ряд существенных недостатков, которые заставляют многих специалистов искать альтернативные возможности замещения костного дефекта (Ардашев И.П. 1998, Барсегьян Л.В. 2002, Дубок В.А. 1998, Чанцев А.В. 2001).

Исследования последних лет показали, что наиболее перспективным материалом медицинского назначения на сегодняшний день является титан и сплавы на его основе (Батрак Ю.М.2002, Копысова В.А. 2002, Сергеев С.В. 2005).

Так пористый сплав титана обладает уникальной биохимической и биомеханической совместимостью с тканями организма. Пористые сплавы титана являются на сегодняшний день единственным эластичным материалом, обладающим сквозной «проницаемостью и смачиваемостью» для жидких сред организма.

Исследования, проведенные к настоящему времени, показали, что эти сплавы не токсичны, не оказывают канцерогенного действия на окружающие ткани, имеют высокую коррозийную стойкость в тканях организма и высокую степень биологической совместимости, а также не влияют на качество МРТ-изображения и не препятствуют проведению электрофизиологических исследований, позволяют заместить костный дефект любой формы и величины (Гюнтер В.Э. 1998, Звягинцев М.А. 1998, Ходоренко В.Н. 1998, Шашков В.В. 2002). Однако имплантаты из пористого сплава титана для замещения дефектов дистального метаэпифиза лучевой кости ранее не применялись.

Таким образом, необходим метод оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, который обеспечит восстановление анатомии суставной поверхности лучевой кости и надежную фиксацию отломков без дополнительной внешней иммобилизации, что позволит начать раннюю разработку движений в кистевом суставе и добиться максимального восстановления функции кисти в минимальные сроки.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости за счет разработки методики погружного остеосинтеза с замещением костного дефекта имплантатом из пористого сплава на основе титана.

Задачи

  1. Изучить результаты лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и выявить причины неудовлетворительных результатов лечения.
  2. Разработать методику оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости с замещением костного дефекта имплантатом из пористого сплава никелида титана и остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью.
  3. Определить показания к применению «переднего» (волярного) и «заднего» (дорзального) операционного доступа при лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости по разработанной методике.
  4. Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости по разработанной методике и методом внеочагового остеосинтеза аппаратом Илизарова.
  5. Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью в зависимости от способа замещения костного дефекта.

Научная новизна исследования

  • Впервые проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением отломков методами внутренней и внешней фиксации с оценкой отдаленных результатов лечения.
  • Разработана методика оперативного лечения оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости с замещением дефекта костной ткани имплантатом из пористого сплава титана и накостным остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью, направленная на раннее восстановление функции кистевого сустава.
  • Определены показания использования «переднего» (волярного) и «заднего» (дорзального) операционного доступа при лечении переломов методом внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью.
  • Доказано, что способ замещения костного дефекта, возникающего после репозиции отломков при лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью, не влияет на конечный результат лечения.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в практику методика лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с замещением костного дефекта имплантатом из пористого сплава никелида титана и внутренней фиксацией пластиной с угловой стабильностью, позволяющая в короткие сроки добиться максимального восстановления функции кисти.

Определены показания использования «переднего» (волярного) и «заднего» (дорзального) операционного доступа при лечении переломов методом внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью.

Предложенный способ замещения дефекта лучевой кости имплантатом из пористого сплава титана, вместо аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, позволил сократить время операции, избежать дополнительной травматизации пациента и расширения анестезиологического пособия во время забора аутотрансплантата, а также избежать косметического дефекта (послеоперационного рубца) в донорской области.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением с замещением дефекта костной ткани трансплантатом из пористого сплава титана и накостным остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью позволяет максимально восстановить анатомию лучезапястного сустава, не требует дополнительной внешней иммобилизации, позволяет начать раннюю разработку движений в лучезапястном суставе.
  2. Применение имплантата из пористого сплава титана для замещения дефекта лучевой кости вместо аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства и избежать расширения анестезиологического пособия и дополнительной травматизации пациента, образования косметического дефекта (рубца) в донорской зоне.
  3. Разработанный метод оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости позволяет достичь наилучшего восстановления функции конечности в наиболее короткие сроки и обеспечивает пациенту высокий уровень «качества жизни» в течение периода послеоперационной реабилитации.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий, 11-12 октября 2001 г; 32-м заседании общества травматологов-ортопедов Кемеровской области, май 2002 г; VII-м Российский национальном конгрессе «Человек и его здоровье», С-Петербург, 26-29 ноября 2002 г.; International Trauma Congress, Durban, South Africa, 2003; АО симпозиуме «Пластины с угловой стабильностью – новый АО принцип» – Москва, октябрь 2003 г; Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», 17-18 мая 2005 г, Москва; Юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти», 9-10 ноября 2005 г, Москва. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Внедрение результатов работы

Предложенная методика лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости внедрена и используется в работе отделения травматологии ГКБ №3 г. Кемерово, отделений травматологии ГКБ №67 и ГКБ им С.П. Боткина г. Москвы.

Объем и структура работы

Работа изложена на 155 страницах (128 из них – основной текст), состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы указано 265 источников: 166 отечественных и 99 зарубежных авторов. Работа содержит 21 рисунок, 13 диаграмм и 28 таблиц.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в отделении травматологии ГКБ №3 г. Кемерова и 1-го травматологического отделения ГКБ №67 г. Москвы в период с 2002 по 2006 гг. Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 109 пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости. Возраст пациентов – от 16 до 85 лет (средний возраст 55±4,1 лет). Мужчин – 41, или 37,6%, женщин – 68, или 62,4%. Время с момента травмы от 6 часов до 1,5 месяцев.

В ходе обследования и при анализе результатов лечения использовались: клинический, рентгенологический и рентгенометрический методы, компьютерная томография, а также лабораторный метод исследования.

Содержание работы

В зависимости от метода хирургического лечения, пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 62 пациента, лечение которых было проведено методом открытой репозиции с замещением образовавшегося костного дефекта и накостным остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью. В группу сравнения вошли 47 пациентов, для лечения которых был выбран метод внеочагового остеосинтеза аппаратом Илизарова. Обе группы были идентичны по возрасту, полу, социальному положению пострадавших, а также по характеру повреждений.

Показания к проведению оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости были одинаковыми для пациентов обеих групп:

      1. Смещение отломков, формирующих суставную поверхность лучевой кости со ступенькой 2 мм;
      2. Относительное укорочение лучевой кости 5 мм;
      3. Нарушение угла наклона суставной поверхности лучевой кости 10;
      4. Нарушение радиоульнарного угла 10

Основная группа (N=62)

Для лечения 62 пострадавших с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, составивших основную группу, мы использовали метод открытой репозиции отломков, с точным восстановлением анатомии суставной поверхности лучевой кости и остеосинтезом с помощью Т-образной пластины с угловой стабильностью. Если в результате репозиции отломком происходило образование костного дефекта в метафизарной зоне лучевой кости, мы в, обязательном порядке, выполняли его замещение.

Использованная нами пластина с угловой стабильностью относится к фиксаторам нового поколения. Ее принципиальная особенность заключается в том, что отверстия пластины снабжены резьбой, позволяющей добиться прочной фиксации (блокирования) с вводимыми в эти отверстия винтами, на головках которых также имеется резьба, в виде единой жесткой системы. Это делает невозможной миграцию винтов из кости даже при наличии выраженного остеопороза у пожилых пациентов.

Передний (волярный) операционный доступ использовали при лечении 28 пострадавших основной группы (38,8%) с неполными внутрисуставными переломами переднего края лучевой кости (тип В 3 по классификации AO/ASIF); с полными внутрисуставными и простыми метафизарными переломами (тип С 1 и С 3.1 по классификации AO/ASIF), репозиция которых не сопровождается образованием костного дефекта в метафизарной зоне, требующего замещения, а также при признаках посттравматического неврита лучевого нерва.

Задний (дорзальный) операционный доступ был использован при лечении 34 пациентов (61,2%) с переломами заднего края лучевой кости (тип В 2 по классификации AO/ASIF), а также при полных внутрисуставных переломах с оскольчатым характером перелома в метафизарной зоне (тип С 2 и С 3.2 по классификации AO/ASIF), репозиция которых приводит к образованию костного дефекта в метафизарной зоне лучевой кости, требующего замещения.

Замещение дефекта лучевой кости было выполнено у 43 пострадавших (69,4%). У 12 пациентов (19,4%), для замещения дефекта лучевой кости был использован аутотрансплантат из гребня подвздошной кости, у 31 пострадавшего (50,0%) костный дефект был замещен трансплантатом из пористого сплава титана, обладающего уникальной биохимической и биомеханической совместимостью с тканями организма.

Пористые сплавы титана обладают сквозной «проницаемостью и смачиваемостью» для жидких сред организма. Это позволяет тканевой жидкости, эритроцитам и остеопластическим клеткам проникать через поры в толщу имплантата за счет капиллярного эффекта. При этом возникает прочная связь между имплантатом и костью благодаря механическому сцеплению в результате прорастания в порах имплантата живой костной ткани и химическому взаимодействию ткани с компонентами элементного состава имплантата.

Трансплантаты из пористого сплава титана обладают высокой прочностью, эластичностью, не токсичны, имеют высокую антикоррозийную устойчивость и биологическую совместимость к тканям организма и не оказывают на них канцерогенного действия. Использование сплава никелида титана позволяет смоделировать трансплантат для замещения костного дефекта любого размера и формы. Перечисленные свойства данного материала уже нашли свое применение в травматологии и ортопедии, однако для замещения костного дефекта при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости этот материал был применен нами впервые.

Дополнительную внешнюю фиксацию гипсовой лонгетой после оперативного вмешательства проводили в течение 3-4-х суток до уменьшения послеоперационного болевого синдрома. Основным принципом послеоперационного реабилитационного лечения пациентов основной группы явилось раннее начало разработки движений кисти и пальцев. Активные движения в межфаланговых и пястнофаланговых суставах начинали на следующий день, а в кистевом суставе – на 2-3-й день после проведения остеосинтеза. Во время занятий лечебной физкультурой мы старались избегать, появления у пациентов выраженных болевых ощущений.

Пациенты получали также нестероидные противовоспалительные препараты, лица старше 45 лет с явлениями остеопороза – препараты Са в сочетании с витамином Д 3. Применялись физиотерапевтические процедуры.

Группа сравнения (N=47)

Для лечения 47 пациентов был применен метод внеочагового остеосинтеза аппаратом Илизарова из трех полуколец. Предпочтение полукольцам отдавалось с целью сделать конструкцию аппарата менее громоздкой и более удобной для пациента, не уменьшая при этом полноценности фиксации.

При выполнении остеосинтеза, мы старались одномоментно максимально точно восстановить анатомию дистального отдела лучевой кости. Если это не удавалось, мы продолжали дистракцию в аппарате со скоростью 1-2 мм в сутки еще в течение 3-4-х дней для достижения репозиции отломков за счет лигаментотаксиса, после чего переходили к режиму стабилизации в аппарате.

Сроки фиксации в аппарате Илизарова определялись характером перелома, возрастом пациента, наличием клинических и рентгенологических признаков консолидации перелома и составили от 5,5 до 8 недель. Средняя продолжительность фиксации в аппарате составила 46 ± 4,1 дней.

В ближайшем послеоперационном периоде назначались анальгетики, проводилась антибактериальная терапия. Пациенты получали также нестероидные противовоспалительные препараты, лица старше 45 лет с явлениями остеопороза – препараты Са в сочетании с витамином Д 3.

Во время фиксации перелома аппаратом проводили постоянную профилактику развития воспаления в местах прохода спиц Киршнера через кожу – обработка спиртовыми растворами, при необходимости – повторный курс антибактериальной терапии.

В течение периода фиксации перелома в аппарате проводили разработку движений пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Разработку движений в кистевом суставе начинали на следующий день после демонтажа аппарата.

Сравнительную оценку результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения была проведена через 8 недель и через 6 месяцев после выполнения остеосинтеза по следующим показателям:

  1. Восстановление анатомии суставной поверхности лучевой кости
  2. Объем движений в кистевом суставе.
  3. Интенсивность и частота появления болевого синдрома.
  4. Мышечная сила кисти.
  5. Функциональная способность кисти.
  6. Восстановление трудоспособности.

Восстановление анатомии. При анализе рентгенограмм было выявлено, что в основной группе во время оперативного вмешательства лишь у одного пациента (1,6%) нам не удалось полностью восстановить нормальную анатомию суставной поверхности лучевой кости (Рис. 1):

Рис. 1 Восстановление анатомии дистального метаэпифиза лучевой кости.

В группе сравнения таких наблюдений значительно больше – от 19,1% до 23,4% пострадавших в различные сроки после выполнения остеосинтеза.

То есть, при открытой репозиции отломков с замещением дефекта лучевой кости и остеосинтезе пластиной с угловой стабильностью (основная группа) нам удалось добиться анатомичной репозиции и сохранить ее на все время наблюдения в 10,9 - 14,6 раз чаще, чем в случаях репозиции с помощью аппарата Илизарова.

Таким образом, наши наблюдения показали, что при закрытой репозиции внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости не во всех случаях удается точно восстановить анатомичное расположение ее суставной поверхности. Опосредованная репозиция отломков за счет лигаментотаксиса оказалась для этого недостаточно эффективна. Особенно это касалось смещения центральных фрагментов суставной поверхности лучевой кости, лишенных связи с капсульно-связочным аппаратом кистевого сустава.

Восстановление объема движений в кистевом суставе. Оценка движений в кистевом суставе проводилась с помощью «Пятибальной шкалы оценки движений» в сравнении с симметричным суставом показало. Было выявлено, что в основной группе восстановление движений в кистевом суставе происходило значительно быстрее, чем в группе сравнения. Так, уже через 8 недель после оперативного вмешательства в 35,5% наблюдений в основной группе ограничения движений в кистевом суставе не было или они были незначительными (более 75% в сравнении с движениями в симметричном суставе). В группе сравнения таких наблюдений не было ни одного (Рис. 2):

Рис. 2. Объем движений в кистевом суставе через 8 недель после остеосинтеза.

Наоборот, резкое или выраженное ограничение движений (менее 50% в сравнении с симметричным суставом) отмечено лишь в 29,0% наблюдений в основной группе. В группе сравнения такое ограничение отмечено на 58,8% (или в 3,0 раза) чаще, при чем у 17,0% пациентов объем движений в кистевом суставе был даже менее 20%

Через 6 месяцев движения в кистевом суставе в объеме более 75% (в сравнении с симметричным суставом) отмечены в основной группе в большинстве наблюдений (69,4%). В группе сравнения движения в таком объеме отмечены на 31,1%, или в 1,8 раза реже. Неблагоприятные показатели объема движений (резкое или выраженное ограничение) отмечены у пациентов основной группы на 11,2% (или в 8,0 раз) реже, чем у пациентов группы сравнения (Рис. 3):

Рис. 3. Объем движений в кистевом суставе через 6 месяцев после остеосинтеза

Таким образом, благодаря возможности раннего начала разработки движений в кистевом суставе из-за отсутствия дополнительной внешней иммобилизации у пациентов основной группы удалось добиться восстановления движений в кистевом суставе в более короткие сроки и в большем объеме, чем у пострадавших группы сравнения.

Интенсивность болевого синдрома проводилась по «Визуальной аналоговой шкале». Через 8 недель после операции у 54,8% пациентов основной группы болей либо не было, либо они имели незначительную интенсивность, в группе сравнения таких наблюдений не было. Наоборот, у 21,3% пациентов группы сравнения боли к этому времени расценивались как «выраженные», а в основной группе таких случаев не было (Рис. 4):

Рис. 4. Интенсивность болевого синдрома.

Через 6 месяцев после остеосинтеза у 85,5% пациентов основной группы боли в области кистевого сустава отсутствовали или носили незначительный характер, что на 71,0% (или в 5,9 раза) больше, чем количество пациентов (14,5%), у которых интенсивность появляющихся болей была умеренной. В группе сравнения число пациентов, у которых болей не было или они имели незначительную интенсивность, было примерно таким же, как и количество пациентов, имевших боли умеренной интенсивности – соответственно 51,1% и 48,9%.

Оценка частоты появления болей, проведенная с помощью «Мичиганского теста (MHQ)», показала, что через 8 недель после операции у 83,8% пациентов основной группы боли появлялись периодически. В группе сравнения таких наблюдений не было, у всех пациентов этой группы (100%) боли появлялись или часто, или беспокоили постоянно. В основной группе не было ни одного случая постоянного болевого синдрома, а частое появление болей отмечено у 16,2% пациентов, что на 83,8% (или в 6,2 раза) меньше чем в группе сравнения (Рис. 5):

Рис. 5. Частота появления болей.

Через 6 месяцев у 96,8% пациентов основной группы боли в кистевом суставе или не было совсем, или она появлялась периодически. В группе сравнения таких наблюдений было на 39,4% (или в 1,7 раза) меньше. Частое появление боли в основной группе отмечено лишь у двух пациентов (3,2%), тогда как в группе сравнения частые или постоянные боли отмечены на 39,4% (или в 13,3 раз) чаще – в 42,6% наблюдений.

Таким образом, наши наблюдения показали, что интенсивность болей в кистевом суставе у пациентов основной группы была меньше, а появлялись они реже, чем в группе сравнения.

Восстановление мышечной силы кисти. Сравнительная оценка мышечной силы, проведенная в сравнении с симметричной кистью, с помощью «Шестибальной шкалы L. McPeak» показала, что к 8 неделям у 24,3% пациентов основной группы отмечено умеренное ограничение силы кисти (74-50% в сравнении с симметричной кистью). В группе сравнения таких наблюдений не было. В большинстве же наблюдений в основной группе (54,8%) отмечено выраженное ограничение мышечной силы (49-25%). В группе сравнения наблюдений с выраженным ограничением силы кисти на 42,0% (или в 4,3 раза) меньше. У большинства пациентов группы сравнения (87,2%) к этому времени отмечено резкое снижение или отсутствие силы кисти (менее 25% в сравнении с симметричной кистью). В основной группе таких наблюдений было на 66,3% (в 4,2раза) меньше (Рис. 6):

Рис. 6. Ограничение мышечной силы кисти в сравнении с симметричной кистью.

Через 6 месяцев у большинства пациентов основной группы (85,5%) отмечено полное восстановление силы кисти или ее легкое ограничение, в группе сравнения таких наблюдений на 62,1% (или в 3,7 раза) меньше. Наоборот, резкое ограничение или полное отсутствие силы схвата кисти отмечено в 34,1% случаев группе сравнения, тогда как в основной группе таких наблюдений не было.

Таким образом, мышечная сила кисти у пациентов основной группы восстановилась быстрее и в большей степени, чем у пациентов контрольной группы.

Функциональная способность кисти оценивалась при помощи теста «Возможности кисти (ABILHAND)». Через 8 недель после операции у 30,6% пациентов основной группы отмечена отличная или хорошая функциональная способность кисти, в группе сравнения таких наблюдений не было. Неудовлетворительной признана функциональная способность кисти у 17,8% пострадавших основной группы, что на 37,5% (или в 3,1 раза) меньше чем в группе сравнения, где такую оценку получили в 55,3% наблюдений (Рис. 7):

Рис. 7. Функциональная способность кисти.

Через 6 месяцев функциональная способность кисти расценена как отличная или хорошая у 83,8% пациентов основной группы, что на 20% (или в 1,3 раза) больше, чем в группе сравнения. В то же время к этому сроку в группе сравнения отмечено два неудовлетворительных результата, в основной группе таких наблюдений не было.

Таким образом, функциональная способность кисти у пациентов основной группы сравнения была также выше, а ее восстановление произошло в более короткие сроки, чем у пострадавших группы сравнения.

Восстановление трудоспособности оценивали через 6 месяцев после выполнения остеосинтеза. При этом учитывали только тех пациентов, которые до травмы имели постоянное место работы (45 человек в основной группе и 31 – в группе сравнения).

К этому сроку количество пациентов основной группы, вернувшихся к своей прежней работе, составило 86,7%, что на 35,1% (или в 1,7 раза) больше, чем в группе сравнения, где их было 51,6%. Прекратили работать два пациента основной группы, что на 24,6% (или в 6,6 раза) меньше, чем в группе сравнения, где работу прекратили 9 человек (Рис.8):

Рис. 8. Восстановление трудоспособности через 6 месяцев после остеосинтеза.

По всем сравниваемым позициям оценки результатов проведенного оперативного лечения различия между группами статистически достоверны (р< 0,05).

Результаты в зависимости от способа замещения дефекта лучевой кости.

Мы сравнили результаты лечения 43 пациентов основной группы, которым во время оперативного вмешательства было выполнена пластика дефекта лучевой кости в зависимости от способа его замещения. В первую группу вошли 12 человек (27,9%), которым дефект лучевой кости был замещен аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, во вторую – 31 пациент (72,1%), которым с этой целью использовали трансплантат из пористого сплава титана.

Сравнение проводилось по тем же позициям, по которым сравнивали результаты лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом внутренней и внешней фиксации – восстановление анатомии суставной поверхности лучевой кости, объем движений в кистевом суставе, степень выраженности и частота появления болевого синдрома, мышечная сила кисти, функциональная способность кисти, восстановление трудоспособности.

Полученные результаты лечения пациентов обеих групп и через 8 недель, и через 6 месяцев после выполнения остеосинтеза, были практически идентичными по всем сравниваемым позициям или имели очень незначительные отличия, не имеющие статистической достоверности (р >0,5).

Таким образом, способ замещения дефекта лучевой кости, сформировавшегося во время оперативного вмешательства в результате репозиции отломков, не повлиял на конечные результаты лечения.

Вместе с тем, продолжительность операции при замещении костного дефекта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости была на 34 ± 1,6 минуты (или на 40,5±4,7%) больше, чем при использовании имплантата из пористого сплава титана. На время забора аутотрансплантата потребовалось проведение внутривенного наркоза. Все пациенты, несмотря на соблюдение постельного режима, предъявляли жалобы на боли в донорской области в течение 2-3-х суток после операции. В последующем боли сохранялись во время ходьбы еще в течение 6-8-и суток, а у 3 пострадавших (или 25%) – боли в донорской области возникали после длительной ходьбы и через 8 недель после остеосинтеза.

Через 6 месяцев боли в области крыла подвздошной кости купировались у всех пациентов. Наличие послеоперационного рубца в донорской области беспокоило двух пациенток (16,7%) в возрасте 28 и 35 лет.

Осложнения

Общее количество осложнений у пациентов основной группы составило 3,2% (Рис. 9):

Рис. 9. Послеоперационные осложнения.

У двух пациентов в послеоперационном периоде появились боли в области послеоперационной раны, иррадиирующие по передней поверхности 1-3-го пальцев. Во время оперативного вмешательства этим пациентам проводилась ревизия невролиз и эндоневролиз срединного нерва по поводу посттравматического неврита. На наш взгляд, появление болей связано с восстановлением проводимости по срединному нерву. Пациентам провели курс нейростимулирующей терапии. Боли уменьшились через 6-7 дней и полностью купировались к концу четвертой недели после появления и в дальнейшем больше не возобновились.

В группе сравнения количество осложнений было на 24,2% (или в 8,6 раза) больше и составило 27,5% (инфекционные – 12,7%, болевой синдром – 10,6%, синдром Зудека – 4,2%). Развившиеся осложнения в 4 случаях (8,5%) привели к необходимости досрочного демонтажа аппарата Илизарова у пациентов группы сравнения: в двух случаях (4,3%) – из-за инфекционных осложнений, и еще в двух (4,3%) – в связи с развитием синдрома Зудека. В двух наблюдениях (4,3%) досрочное снятие аппарата Илизарова привело к появлению вторичного смещения отломков.

Все пациенты основной группы отметили высокий уровень качества жизни в течение периода реабилитации, позволивший им вернуться к привычному для них образу жизни. Тогда как пострадавшие группы сравнения отметили выраженные неудобства от длительной фиксации предплечья и кисти в аппарате Илизарова. В первую очередь это касалось ограничений возможности самостоятельно выполнять ежедневные санитарно-гигиенические процедуры, принимать душ, ванну, а также носить обычную одежду, что создавало значительные сложности, особенно в зимнее время. Наличие аппарата требовало постоянного ухода за ним для профилактики инфекционных осложнений, а также создавало психологический и эмоциональный дискомфорт.

Таким образом, результаты оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости у пациентов основной группы были лучше по всем изучаемым позициям – восстановление анатомии, величина движений в кистевом суставе, интенсивность и частота появления болей, мышечная сила и функциональная способность кисти, восстановление трудоспособности, чем у пациентов группы сравнения.

Способ замещения дефекта лучевой кости (аутотрансплантат из гребня подвздошной кости или имплантат из пористого сплава титана) не повлиял на конечные результаты лечения. В то же время, продолжительность оперативного вмешательства при замещении костного дефекта трансплантатом из пористого сплава титана была меньше на 34 ± 1,6 минуты, не требовалось дополнительное проведение внутривенного наркоза для взятия аутотрансплантата, послеоперационный период протекал легче из-за отсутствия болей и угрозы нагноения послеоперационной раны в донорской области. В последующем эти пациенты не имели проблем в виде болей и косметического дефекта в донорской области.

Кроме того, все пациенты основной группы отметили высокий уровень качества жизни в течение всего периода реабилитации, в отличие от пациентов группы сравнения, которые отметили выраженные неудобства от длительной фиксации предплечья и кисти в аппарате Илизарова, поскольку требовало постоянного ухода за ним для профилактики инфекционных осложнений, сопровождалось сложностями в повседневной жизни, а кроме того создавало психологический и эмоциональный дискомфорт.

Выводы

1. Неудовлетворительные результаты лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости происходят из-за импрессии кости, возникающей в метафизарной зоне в момент травмы, что, при выполнении репозиции отломков, приводит к образованию костного дефекта, который является причиной возникновения вторичного смещения отломков.

2. Разработанная методика оперативного лечения с замещением дефекта костной ткани имплантатом из пористого сплава титана и остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью позволила добиться точного восстановления анатомии дистального отдела лучевой кости, надежно фиксировать отломки, избежав их вторичного смещения

3. При оперативном лечении неполных внутрисуставных переломов заднего края лучевой кости, а также при полных внутрисуставных переломах с оскольчатым характером повреждения в метафизарной зоне показан операционный доступ по задней (дорзальной) поверхности предплечья, позволяющий выполнить замещение костного дефекта, возникающего по задней поверхности лучевой кости после репозиции отломков. Во всех остальных случаях предпочтительнее использование «переднего» (волярного) доступа к месту перелома.

4. Оперативное лечение по разработанной методике позволило отказаться от дополнительной внешней фиксации и начать разработку движений в кистевом суставе на 2-3-и сутки после операции, что позволило добиться восстановления полного объема или незначительного ограничения движений в кистевом суставе в 1,8 раз чаще, чем при остеосинтезе аппаратом Илизарова.

5. Благодаря использованию для замещения дефекта лучевой кости имплантатов из пористого сплава титана продолжительность операции сократилась на 34 ± 1,6 минуты (или 40,5 ± 4,7%), удалось избежать расширения анестезиологического пособия, дополнительной травматизации пациента, а также образования косметического дефекта (рубца) в донорской области.

6. Разработанная методика оперативного лечения позволила добиться восстановления отличной и хорошей функциональной способности кисти в 83,8% случаев, снизить количество послеоперационных осложнений в 8,6 раза в сравнении с методом остеосинтеза аппаратом Илизарова, а также обеспечила высокий уровень «качества жизни» пациентов в течение всего периода реабилитации.

Практические рекомендации

  1. Для восстановления функции кисти в короткие сроки при внутрисуставных переломах ДМЭ лучевой кости методом выбора является оперативное лечение – открытая репозиция отломков, с обязательным замещением образовавшегося при этом дефекта лучевой кости, и последующим остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью.
  2. При неполных внутрисуставных переломах заднего края лучевой кости и полных внутрисуставных переломах с оскольчатым характером повреждения в метафизарной зоне, при репозиции которых образуется костный дефект, показано использование «заднего» операционного доступа.
  3. При неполных внутрисуставных переломах переднего края и полных внутрисуставных переломах лучевой кости с простым характером повреждения в метафизарной зоне, при репозиции которых не образуется костный дефект, показан «передний» операционный доступ.
  4. Для замещения образовавшегося в результате репозиции костного дефекта предпочтительнее использовать имплантаты из пористого сплава титана, что позволяет сократить время операции, снизить анестезиологический риск и вероятность развития послеоперационных осложнений.
  5. Фиксация перелома пластиной с угловой стабильностью позволяет начать разработку движений в кистевом суставе на 2-3-и сутки после оперативного вмешательства, что обеспечивает раннее восстановление функции кисти.

Список работ по теме диссертации

1. Волыков П.Г., Дроботов В.Н., Иванов А.В. Погружной накостный остеосинтез AO/ASIF в лечении закрытых внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения // Материалы Всероссийской конференции.- Ленинск-Кузнецкий, 2001.- С. 118-119.

2. Волыков П.Г., Волна А.А., Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов А.В. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом накостного остеосинтеза AO/ASIF // Материалы VII-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».- С-Петербург, 2002.- С. 91.

3. Волыков П.Г., Волна А.А., Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов А.В. Первый опыт погружного остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением лучевой LCP пластины // Материалы VII-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».- С-Петербург, 2002.- С. 91-92.

4. Волыков П.Г., Иванов А.В., Дроботов В.Н., Волна А.А., Ардашев И.П. Погружной накостный остеосинтез при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости // Тезисы докладов VII-го съезда травматологов-ортопедов России.- Новосибирск, 2002.- С. 36-37.

5. Volykov P., Volna A., Ivanov A. The Internal Fixation of Intra-articular Distal Radius // Materials of International Congress.- Durban (South Africa), 2003.- P. 154.

6. Волыков П.Г., Кавалерский Г.М. Погружной стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости: Всеросс. научно-практич. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии» // Сборник тезисов.- М., 2005.- С. 28-29.

7. Волыков П.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В. Внутренняя фиксация AO/ASIF при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» // Сборник тезисов Юбилейной научно-практической международной конференции 9-10 ноября 2005 г. Москва, 2005.- С. 61-62.

8. Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волыков П.Г. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением пластин с угловой стабильностью – LCP.- Медицинская помощь.- 2005.- №6.- С. 23-27.

9. Волыков П.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волна А.А. Применение пористого никелида титана для замещения дефекта лучевой кости при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости.- Медицинская помощь.- 2006.- №5.- С. 10-13.

10. Волыков П.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волков С.В., Лактанов В.А. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и их последствий с применением пластин с угловой стабильностью – LCP. Травматология и ортопедия XXI века // Сборник тезисов докладов, Том 1.- Самара, 2006.- С. 491-492.



 
Похожие работы:

«АХМЕТОВ Ринат Тафкилович РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПОДРОСТКОВ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 14.01.08 – Педиатрия 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«ЛИ ИРИНА АЛЕКСЕЕВНА НАРУШЕНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА И МЕТАБОЛИЗМА ЛИПИДОВ ПОСЛЕ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ, ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (директор – доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник). Научный консультант: Доктор медицинских наук,...»

«ШААЛАЛИ ЮЛИЯ СЕРГЕЕВНА ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ С ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ МАЛЫМИ ФОРМАМИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2010 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова...»

«Казакова Светлана Сергеевна МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНСУЛЬТОВ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА (14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по...»

«УДК 616.727.2:616-073.75 Селиверстов Павел Владимирович ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАСТИЧЕСКИ-ДИСТРОФИЧЕСКОГО СИНДРОМА ТАЗОВОГО ПОЯСА У ДЕТЕЙ 14.00.19 – Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Научный консультант: заслуженный деятель науки, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,...»

«ШАЙТОР Валентина Мироновна ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ (нейрофизиологические механизмы, ранняя диагностика и лечение) 14.00.09 — педиатрия 14.00.13 — нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного...»

«Фокина Наталия Анатольевна СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОЦЕНКИ И КОРРЕКЦИИ РАННИХ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ МЛАДШИХ КЛАССОВ В УСЛОВИЯХ ИНТЕНСИФИКАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА 14.01.08 - педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства...»

«Бондаренко...»

«УДК: 616-001:616.832:616.833.34 Омонова Умида Тулкиновна КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ СОЧЕТАННЫХ РОДОВЫХ ТРАВМ СПИННОГО МОЗГА И ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ 14.00.13- Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ташкент - 2011 Работа выполнена в Ташкентском педиатрическом медицинском институте Министерства Здравоохранения...»

«Кончугова Татьяна Венедиктовна ОПТИМИЗИРОВАННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ В ПОВЫШЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ ОРГАНИЗМА ПРИ СТРЕССОГЕННОЙ ДИЗАДАПТАЦИИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.51-восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии...»

«УДК: 612.017.1:616-053.2 АГАФОНОВА АНАСТАСИЯ ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЙКОЭНЦЕФАЛОПАТИЙ У ДЕТЕЙ 14.00.13- нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ташкент - 2010 Работа выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Республики Узбекистан Научный...»

«ВРУБЛЕВСКИЙ Сергей Гранитович ПРОГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ 14.00.35 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ...»

«Зайтенова Гульбаран Байгазиновна Совершенствование методов пластики дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта 14.00.21 – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой, пластической и стоматохирургии РГКП Алматинского государственного института усовершенствования врачей Научный консультант: доктор медицинских...»

«АРБУХАНОВА ПАТИМАТ МАГОМЕДОВНА СПЕКТРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФЛУОРОФОРОВ ЛИПОФУСЦИНОВЫХ ГРАНУЛ РЕТИНАЛЬНОГО ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Межотраслевой научно-технический комплекс Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные...»

«КАЛИНИНА Ольга Владимировна ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт - Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова...»

«ХУШВАКТОВ УТКИР ШОНАЗАРОВИЧ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНИХ РЕЦИДИВОВ ЭХИНОКОККОЗА 14.01.17 – хирургия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Вафин Альберт Закирович Официальные...»

«Турьянская Марина Владимировна Программа профилактики основных стоматологических заболеваний детского населения Краснодарского края на основе данных ситуационного анализа 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени...»

«Кириченко Наталья Евгеньевна ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИОКСИДОНИЕМ И МАГНИТОИНФРАКРАСНЫМ ЛАЗЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ НА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ И СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ С ТЯЖЁЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Архангельск – 2008 г. Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кировская государственная...»

«СЕЙДУМАНОВ СУЛТАНТУРАРОВИЧ НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫЕПОДХОДЫ К СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЗАХСТАНА 14.00.33 – общественноездоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соисканиеученой степени доктора медицинскихнаук РеспубликаКазахстан Алматы, 2010 Работавыполнена вНациональном центре проблемформирования здоровогообраза жизнии КазахскомНациональноммедицинском университетеим. С.Д.АсфендияроваМинистерства здравоохраненияРеспублики Казахстан....»

«Захарова Елена Олеговна Программный эндоскопический гемостаз как метод выбора при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. 14.01.17-хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Волгоград-2012 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Быков Александр...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.