WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 


Многофакторная профилактика артериальной гипертонии в коллективе педагогов средних общеобразовательных школ


На правах рукописи

ОЛЕЙНИКОВА Наталия Викторовна


МНОГОФАКТОРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В КОЛЛЕКТИВЕ

ПЕДАГОГОВ СРЕДНИХ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ

ШКОЛ


14.00.06 Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук





Москва 2006

Работа выполнена в ФГУ «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росздрава» и городской поликлинике №180 г. Москвы.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Калинина А.М.

кандидат медицинских наук Карамнова Н.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Барт Б.Я.

доктор медицинских наук, профессор Евдокимова А.Г.

Ведущая организация:

НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Росздрава

Защита состоится « » _____________________ 2006 г. в часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при «Государственном

научно-исследовательском центре профилактической медицины Росздрава» (101990 г. Москва, Петроверигский пер., 10)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Росздрава

Автореферат разослан « » 2006г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

Список сокращений и условных обозначений

АГ - артериальная гипертония

АГП - антигипертензивные препараты

АД - артериальное давление

ВНОК - Всероссийское Научное Общество Кардиологов

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗОЖ - здоровый образ жизни

ИМТ - индекс массы тела

МЗ и СР РФ - Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МТ - масса тела

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СЗАО - Северо-Западный административный округ

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССР - сердечно-сосудистый риск

ТДС - тревожно-депрессивный синдром

УЗ - Управление здравоохранения

УО - Управление образования

ФГУ «ГНИЦ ПМ Росздрава» - ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава

ФА - физическая активность

ФР - факторы риска

ФУЗ ММА им. И.М.Сеченова - Факультет Управления Здравоохранением Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

ХС - холестерин

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

Общая характеристика работы

Актуальность темы. АГ – одно из социально значимых хронических заболеваний и ФР основных ССО. АГ имеет 40% взрослого населения России (Шальнова С.А., с соавт., 2001, Оганов Р.Г., с соавт., 2002). В клинических исследованиях доказана возможность достижения целевого уровня АД у большинства пациентов с АГ (Карпов Ю.А., 2001; Cleemut I, et al., 2002). Однако в популяции эффективный контроль АД остается крайне низким (Поздняков Ю.М., 2000; Шальнова С.А., с соавт., 2001). Одной из основных причин недостаточного контроля АГ является недостаточная информированность больных о наличии заболевания, недостаток знаний о мерах профилактики АГ, а также низкая приверженность пациентов соблюдению рекомендаций врача (Фомин И.В., с соавт., 2000; Чазова И.Е., 2002; Шальнова С.А., 1999; 2003).

Доказано, что одним из основных методов повышения приверженности лечению и эффективности терапии являются образовательные программы для пациентов. Продемонстрированы аспекты клинической, медико-социальной и экономической эффективности Школ Здоровья, как для пациентов, самостоятельно обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения (Шапиро И.А., 2002; Банщиков Г.Т., 2004), так и для лиц активно выявленных при профилактических обследованиях населения (Балкаров И.М., с соавт., 2000; Поздняков Ю.М., с соавт., 2000; Carcha V, et al., 1997; Zernike W, et al., 1998). Вместе с тем, среди лиц трудоспособного возраста отмечается низкая медицинская активность по контролю АГ и ФР ее развития, выражающаяся в недооценке симптомов заболевания (Brown F K., et al., 2000; Ravaud P, 2002). Важность совершенствования профилактической помощи именно для лиц трудоспособного возраста очевидна, и выделена в приоритетном национальном проекте Правительства Российской Федерации «Здоровье». В связи с этим, оптимальным подходом могут стать разработка и внедрение профилактических программ в рабочих коллективах. Индикатором ближайшей (краткосрочной) эффективности обучающих программ является оценка знаний, умений и навыков, касающихся профилактики и самоконтроля АГ (Банщиков Г.Т., 2004; Концевая А.В., 2005; Лахман Е.Ю., 2005), а также оценка «удовлетворенности» пациента предоставленной ему медицинской профилактической услугой (Ощепкова Е.В., с соавт., 2005). Педагоги, как работники учреждений сферы образования, выделены в целевую группу для проведения дополнительной диспансеризации, направленной на раннее выявление и профилактику социально-значимых заболеваний (приказ МЗ и СР РФ от 22. 03.06 № 188).





Результаты исследований среди педагогов по ряду позиций - несвоевременное обращение к врачу в случае болезни, нерегулярный прием АГП, отсутствие контроля АД, несоблюдение принципов ЗОЖ демонстрируют высокую распространенность у этого контингента АГ и ее ФР, а также крайне низкую медицинскую активность (Бачихина С.В., 1995; Войтенко Т.П., 1998; Ивлева А.Я. с соавт., 2003).

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости и актуальности разработки новых, эффективных медицинских технологий профилактики АГ среди педагогов.

Цель исследования. Разработать и апробировать на основе реальных потребностей и выявленных приоритетов медицинскую профилактическую, информационно-обучающую технологию - Школу Здоровья многофакторной профилактики АГ в условиях работающего коллектива педагогов общеобразовательных школ, непосредственно на рабочих местах и оценить ее эффективность.

Задачи исследования.

  1. Провести профилактическое обследование педагогов средних общеобразовательных школ, оценить необходимый объем мероприятий по многофакторной профилактике АГ и их приоритеты: распространенность АГ, ФР ее развития и их взаимосвязь.
  2. Изучить и оценить потребность педагогов в профилактической помощи в отношении АГ и поведенческих ФР ее развития, включая алиментарно-зависимые.
  3. Разработать технологию многофакторной профилактики АГ в педагогических коллективах, непосредственно на рабочем месте, с учетом выявленных приоритетов, на основе интеграции «межведомственных» связей (школа – территориальное Управление образования – территориальная поликлиника),

предусматривающую диагностический (профилактическое обследование), образовательный (Школа Здоровья) и рекреационно-оздоровительный (Акция «Стань здоровым!») компоненты.

  1. Оценить эффективность и результативность медицинской технологии многофакторной профилактики АГ и ее компонентов, реализованных в условиях работающего коллектива.
  2. Разработать методические рекомендации по комплексной медицинской технологии многофакторной профилактики АГ для организованного коллектива на примере педагогов.

Научная новизна. Впервые в коллективе педагогов средних общеобразовательных школ непосредственно на рабочем месте проведено комплексное исследование по многофакторной профилактике АГ с оценкой необходимых объемов профилактической помощи и потребностей в ней.

Впервые получены научно обоснованные данные о возможности интеграции усилий службы здравоохранения и ресурсов предприятия в многофакторной профилактике АГ среди работающих педагогов.

На основе результатов стандартизованного, профилактического обследования и оценки потребности обследуемых в профилактической помощи впервые разработана, проведена и оценена трехкомпонентная технология многофакторной профилактики АГ реализованная непосредственно на рабочем месте: профилактическое обследование, групповое обучение в Школе Здоровья и рекреационно-оздоровительная Акция «Стань здоровым!».

Впервые в оценке эффективности медицинской профилактической технологии наряду с традиционными клиническими и психологическими показателями применены индикаторы «удовлетворенности» пациента, позволяющие определить оптимальные организационные модели многофакторной профилактики АГ, выделить их особенности и обеспечить качество медицинской профилактической помощи.

Впервые получено научно-обоснованное подтверждение результативности медицинской профилактической технологии, направленной на многофакторную профилактику АГ и изучена результативность профилактической технологии обучения на рабочем месте и в условиях поликлиники; показано, что первое более результативно в отношении немедикаментозных мер коррекции ФР АГ, особенно алиментарно-зависимых, второе – в отношении приверженности медикаментозному лечению АГ.

Практическая значимость. Разработана и апробирована организационная модель активного выявления больных АГ, лиц с ФР ее развития и реализация профилактической многофакторной программы, в условиях работающего коллектива, непосредственно на рабочих местах.

Показано, что проведение профилактических многофакторных программ в отношении АГ в коллективах работающих, непосредственно на рабочем месте, без существенного отрыва от производственного процесса, позволяет достичь высокого охвата профилактическими обследованиями работающих и обеспечивает их полноту.

Впервые в комплекс профилактического обследования была включена оценка потребности обследованных в оздоровлении и готовности их к участию в профилактических мероприятиях, что отвечает принципам управления качеством медицинской профилактической помощи.

В ходе исследования найдены резервы для повышения эффективности профилактических программ в условиях работающего коллектива. Показано, что профилактическая направленность со стороны сферы здравоохранения, явилась важным инициирующим фактором для активизации администрации школ и управления образования округа для поддержания инициативы оздоровления членов коллектива.





Внедрение. Разработанная технология профилактического обследования и многофакторной профилактики АГ в условиях работающего коллектива, внедрена и используется в городских поликлиниках № 97 и № 180 СЗАО г. Москвы, для выявления и контроля АГ и ФР, оценки степени коронарного риска и эффективности профилактических мероприятий в организованных педагогических коллективах средних общеобразовательных школ Управления образования СЗАО г. Москвы.

Результаты исследования используются в обучающих программах для ординаторов и на курсах тематического усовершенствования ФУЗ ММА им. И.М. Сеченова, а также в сертификационных циклах по специальности «Организация здравоохранения и общественного здоровья» РМАПО.

Разработаны и утверждены в УЗ и УО СЗАО г. Москвы методические рекомендации «Медицинская технология многофакторной профилактики артериальной гипертонии в коллективе педагогов общеобразовательных школ».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ. Основные материалы диссертационного исследования доложены на VIII Всероссийском конгрессе «Оптимальное питание – здоровье нации» (октябрь 2005г.), научных конференциях в ММА им. И.М.Сеченова «Опыт применения новых информационных технологий в общеобразовательном процессе» и Управления здравоохранения СЗАО «Применение современных научных подходов в практической деятельности лечебных учреждений первичного звена» (июнь 2006г.).

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГУ ГНИЦ ПМ Росздрава по апробациям кандидатских диссертаций 15 июня 2006г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, глав, включающих: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 126 отечественных и 110 иностранных источников. Работа изложена на 152 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 30 рисунками.

Материалы и методы исследования

Характеристика материала. Исследование выполнено в рамках реализации Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (постановление Правительства Российской Федерации от 17 июля 2001г.) и комплексной программы Департамента здравоохранения г. Москвы «Целевая диспансеризация населения г. Москвы на 2002-2004 гг.» (Приказ Правительства г. Москвы № 163 от 01.04.2002 г).

Работа осуществлена при сотрудничестве ФГУ ГНИЦ ПМ «Росздрава» (методическое, кадровое обеспечение), УО СЗАО г. Москвы (административно-организационное обеспечение) и городских поликлиник № 97, 180 СЗАО г. Москвы (материально-техническое, кадровое обеспечение) и проведена в педагогических коллективах четырех средних общеобразовательных школах №173, 827, 1057, 1286 СЗАО г.Москвы, территориально прикрепленных к городской поликлинике №97, где ежегодно педагоги этих школ, как декретированная группа, проходят медицинские профилактические осмотры.

Исследование началось в январе 2004 и закончилось в мае 2005 года и включало

первичное медицинское профилактическое обследование, профилактическое вмешательство и динамическое наблюдение в течение одного года, повторное медицинское профилактическое обследование (рисунок 1). В исследовании участвовали педагоги, находившиеся на рабочих местах в период проведения исследования, критериев исключения не было.

Методика исследования:

  • Профилактическое медицинское обследование педагогов - с целью активного выявления лиц с АГ и ее ФР. По представленным администрацией школ спискам в исследование были включены 202 педагога, обследовано – 190, отклик составил 94%. В связи с малым количеством n=8(4%) мужчины из дальнейшего исследования и анализа были исключены, что позволило создать однородные группы сравнения (n =182), отклик 90%.
  • Медико-социологический опрос с целью определения приоритетов медицинской профилактики АГ у педагогов (n=182). Опрос проводили методом самозаполнения; он включал 40 вопросов по следующим блокам информации: социально-демографические характеристики; осведомленность о показателях собственного здоровья; знание и соблюдение принципов ЗОЖ; источники получения информации о здоровье; готовность к оздоровлению поведенческих привычек; обращаемость за медицинской помощью, отношение к лечебным и профилактическим мероприятиям. Все лица с АГ проходили анкетирование: педагоги (n=66) и пациенты поликлиники (n=30). Анкета содержала 19 вопросов и позволила оценить осведомленность о заболевании, приверженность лечению, регулярность приема препаратов и контроля АД, коррекции ФР АГ.

Рис. 1 Схема проведения исследования

  • Адаптация и проведение образовательной технологии (Школы Здоровья) среди педагогов, с учетом выявленных приоритетов, непосредственно на рабочих местах по адаптированной программе обучения - группы 1(без АГ с ФР) и 2 (с АГ и ФР), всего n=150.
  • Рекреационно-оздоровительный компонент многофакторной профилактики АГ (Акции «Стань здоровым!») в двух педагогических коллективах (n=68) помимо Школ Здоровья с целью закрепления полученных в Школе Здоровья навыков и знаний, включающей разработку для каждого педагога-участника акции индивидуальных планов оздоровления, коррекции алиментарно-зависимых ФР, как приоритетных для данного контингента: педагоги с АГ и ФР( n=32), лица без АГ, но с ФР ( n=36).
  • Сравнение профилактической организационной модели, используемой непосредственно на рабочем месте с моделью профилактического вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях – из числа обратившихся к кардиологу в городскую поликлинику № 97 пациенток с АГ и ФР, методом «случай – контроль» сформирована группа 3 (n=30). Обобщение результатов, определение преимуществ представленных моделей профилактического вмешательства.
  • Повторное обследование по единой программе через 1 год наблюдения во всех группах сравнения (рисунок 1).
  • Разработка методических рекомендаций по медицинской технологии многофакторной профилактики АГ в организованном коллективе.

Порядок проведения и объем первичного обследования:

  • Опрос по разработанной карте с включением анамнеза заболеваний, характеристик лечения; стандартный вопросник ВОЗ для диагностики стенокардии напряжения; вопросник для определения уровня стресса; анкетирование для выявления симптомов тревоги и депрессии; интервьюирование о поведенческих привычках - табакокурение, прием алкоголя, уровень ФА и алиментарно-зависимых ФР.
  • Физикальное обследование: клинический осмотр, измерение АД по стандартной методике, ЧСС.
  • Антропометрия: измерение роста, МТ, окружности талии и бедер. Расчет ИМТ (индекса Кетле) и индекса талия/бедро.
  • Лабораторное исследование: по протоколу комплексной программы Целевой диспансеризации населения г. Москвы (приказ Правительства г. Москвы №163 от 01.04.2002 г.): с определением уровней ОХС и глюкозы в капиллярной крови при помощи тест-полосок (фирмы «Roche») на аппарате ACCUTREND GC (фирмы «Roche»).
  • Инструментальное обследование: Регистрация ЭКГ - покоя в 12 стандартных отведениях на трехканальном портативном аппарате SCHILLER AT-1.

В случае определения повышенных уровней АД проводилось дополнительное обследование, согласно рекомендациям ВНОК (2004), на базе окружного консультативно-диагностического центра при городской поликлинике №180 СЗАО г. Москвы.

По завершению обследования на каждого педагога заполнялся «Лист динамического наблюдения».

Критерии ФР АГ:

  • ИМТ (Индекс Кетле) - вес (кг)/ рост (м2). Для оценки использовались критерии ВОЗ: индекс Кетле 18,5 - МТ недостаточная, от 18 до 24,9 - МТ нормальная, от 25 до 29,9 МТ избыточная, 30 - ожирение.
  • Курение. Курящими (по данным опроса) считали лиц, выкуривающих не менее 1 сигареты в день и/или отказавшихся от курения 6 месяцев до момента проведения настоящего исследования.
  • ФА. Физически неактивными рассматривали лиц, ведущих сидячий образ жизни > 5 часов в день; и затрачивающих на ходьбу в свободное от работы время < 60 минут в день.
  • Уровень ОХС. Согласно рекомендациям ВНОК (2004), содержание ОХС крови > 5,0 ммоль/л расценивали как повышенное.
  • Уровень глюкозы. Содержание глюкозы крови > 5,5 ммоль/л расценивали как повышенное.
  • Употребление алкоголя. Потребление > 30 г в перерасчете на чистый этанол в день для мужчин и > 20 г - для женщин, принимали за чрезмерное.
  • Привычки питания. Для оценки пищевых привычек использовался частотный метод, с применением унифицированного вопросника, разработанного в ГНИЦ ПМ (Еганян Р.А., с соавт., 2002) и классифицирующего привычки питания по типам алиментарных нарушений (частота потребления жиров, сахара, ХС, соли, недостаточное потребление белка, овощей и фруктов, режим приема пищи). Критериями атерогенности питания считали потребление пищевых жиров > 30% от общей калорийности рациона и потребление ХС > 300 мг в сутки. Избыточное потребление соли - при превышении 5 грамм в сутки. Употребление < 400 грамм овощей и фруктов, расценивалось как недостаточное. Потребление простых углеводов > 10% от общей калорийности рациона в день регистрировали как избыточное.
  • Стресс. Для изучения влияния стресса использовали вопросник Reeder L.G. (1973). Для оценки результатов применялась шкала Копиной О.С. с соавт. (1989).
  • Тревога, депрессия. Для определения ТДС применяли анкету Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), рекомендуемую для первичной скрининговой диагностики в эпидемиологических исследованиях. Оценку проводили по трем шкалам: клиническое, субклиническое и нормальное состояние.

Формирование групп обследования:

  • практически здоровые педагоги без АГ и без ФР АГ (n=32) из дальнейшего исследования были исключены.
  • педагоги с АД < 140/90 мм рт ст, но имеющие ФР АГ - группа 1 (n=84).
  • педагоги с АД 140/90 мм рт ст, и имеющие ФР АГ (избыточную МТ, ГХС, привычку курения, низкую ФА) - группа 2 (n=66).

Педагоги, прошедшие обучение только в Школе Здоровья составили группу 1а, (n=48) - педагоги без АГ, но с ФР и группу 2а (n=34) - педагоги с АГ и ФР.

Педагоги, принявшие участие в Школе Здоровья и Акции «Стань здоровым!» (две школы) составили: группу 1б (n=36) педагоги без АГ, но с ФР и группу 2б (n=32) - педагоги с АГ и ФР.

В 3 группу (n=30) вошли пациенты поликлиники с АГ и ФР и служили группой сравнения педагогам группы 2а и 2б с АГ и ФР.

При статистическом анализе результатов использовали систему статистического анализа и извлечения информации – SAS (Statistical Analysis System). Были применены как стандартные методы описательной статистики – вычисление средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок, так и критерии значимости – x2, t-критерий Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Профилактическое обследование. Основную долю обследованных педагогов составили женщины – 95,8% (n=182), средний возраст 47,2±0,9 лет. Треть обследованных (33,1%, n=60) были в возрасте 40-49 лет, лица старше 50 лет составили 40,6%.

Высшее образование имели 83,5% (n=152) педагогов. Большинство обследованных на момент исследования состояли в браке - 59,3%, (n=108), разведены - 17,6% (n=32) педагогов, были вдовами - 8,8% (n=16), и 14,3% (n=26) никогда не состояли в браке.

Артериальная гипертония. АГ была зарегистрирована у 36,3% обследованных педагогов (n=66). На мягкую и умеренную АГ пришлись равные доли по 16,5% обследованных или по 45,5% от лиц с АГ; тяжелая АГ составила 3,3% или 9% от лиц с АГ. Впервые выявленная АГ составила 6,1% среди всех обследованных, причем во всех случаях это была мягкая АГ. В момент проведения исследования 87,9% педагогов с АГ (n=58) принимали АГП, однако ни в одном случае не было достигнуто целевых уровней АД.

Поведенческие ФР. Среди педагогов с АГ выявлена более высокая распространенность поведенческих, особенно алиментарно-зависимых ФР, чем среди всех обследованных. Так, избыточная МТ, включая ожирение, диагностирована у 86,4% лиц с АГ и у 67,6% среди всех обследованных (p<0,05); ГХС у 62,1% и у 48,9% соответственно (p<0,05). Распространенность курения среди учителей оказалась значительно выше, чем в общей популяции женщин и составила 28,0% среди всех педагогов и 21,2% среди учителей с АГ. У значительной части педагогов с АГ зарегистрирована недостаточная двигательная активность - 59,1%, что несколько больше, чем среди всех обследованных -55,0%, (р>0,05).

Распространенность алиментарных нарушений среди обследуемых педагогов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распространенность алиментарных нарушений среди обследованных педагогов

Тип алиментарных нарушений Все педагоги (1) Педагоги с АГ (2)
абс. % абс. %
Избыточное потребление жира 93 51,1 33 50,0
Избыточное потребление холестерина 49 26,9 17 25,8
Избыточное потребление соли 53 29,1 22 33,3
Избыточное потребление сахара 130 71,4 50 75,8
Недостаточное потребление белка 56 30,8 21 31,8
Недостаточное потребление пищевых волокон 117 64,3 36 54,5
Нарушение режима питания 139 76,4 39 59,1
Нарушения отсутствуют 21 11,5 17 25,8 *
Всего 182 100,0 66 100,0

Примечание: * p<0,05 между (1) и (2)

Обнаружено избыточное потребление жира, как в общей группе (51,1%), так и у лиц с АГ (50,0%), сахара - 71,4% и 75,8% соответственно и пищевых волокон - 64,3% и 54,5% соответственно, а также нарушения режима питания - 76,4% и 59,1% соответственно. Соблюдение принципов здорового питания (25,8%) зафиксировано чаще среди педагогов с АГ (p<0,05).

Психологические ФР. Высокий уровень стресса в общей группе педагогов составил 22,5%, среди лиц с АГ - 16,7% (p>0,05).

Субклинически выраженный ТДС среди всех педагогов обнаружен у 18,1% и у 15,2% лиц с АГ (p>0,05), изолированные симптомы тревоги или депрессии отмечены у 46,7% в общей группе педагогов и у 36,4% учителей с АГ. В исследовании отсутствовали лица с клинически выраженным ТДС, и не была установлена достоверная связь между степенью АГ и распространенностью ТДС.

Стратификация ССР. Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим прогноз АГ. В данном исследовании была проведена стратификация суммарного ССР в динамике. В стратификацию ССР были включены не только лица с АГ, но и педагоги с ФР без АГ (ВНОК, 2004), что в условиях реальной практики профилактического обследования использовано впервые; такой подход позволяет реализовать принцип не только вторичной, но и первичной медицинской профилактики АГ. Опыт показал, что в условиях проведения исследования в целевой группе, непосредственно на рабочем месте удается стратифицировать ССР почти у всех участников (97,1%).

Среди всех обследованных педагогов высокий и очень высокий ССР имели 11,1% и 9,9% соответственно, самую многочисленную группу (39,8%) составили педагоги с умеренным ССР (рисунок 2).

Рис. 2 Стратификация ССР среди педагогов


Осведомленность о ФР и готовность к их изменению. Выявлена высокая потребность в коррекции алиментарно-зависимых ФР АГ. Выразили желание снизить МТ - 76,9% респондентов, увеличить ФА - 77,5%, изменить психоэмоциональный статус - 48,4%, избавиться от табакокурения – 49% курящих. При этом нуждались в медицинской помощи 39,4% респондентов с избыточной МТ, 52% курящих, 11,3% лиц с низкой ФА и 81,2% с психологическими ФР.

Установлено, что во время прохождения ежегодных обязательных профилактических осмотров, только 22,5% респондентов получали рекомендации по питанию, 7,1% - по двигательной активности, 11,5% - по коррекции психоэмоционального напряжения и ни один из курящих педагогов не получал совета врача по отказу от курения.

Всего 26,4% респондентов смогли назвать величину нормальной для них МТ, о нормальных величинах АД знали лишь 37,9% педагогов, информированы о нормальных показателях ОХС и глюкозы в сыворотке крови 4,4% и 9,3% учителей соответственно.

Среди приоритетных форм получения информации по профилактике, согласно мнению педагогов, большинством респондентов (80%) были названы тематические семинары, проводимые врачами-специалистами непосредственно на рабочих местах в форме Школ здоровья.

Результаты профилактического вмешательства.

Результаты профилактического вмешательства оценивались раздельно среди педагогов с АГ (вторичная профилактика АГ) и лиц без АГ, но с ФР ( первичная профилактика АГ).

Группы лиц с АГ и ФР. Среди лиц с АГ помимо динамики клинических показателей и ФР сравнивались организационные модели проведения многофакторной медицинской профилактики на рабочем месте (группы 2а и 2б) и в условиях поликлиники (группа 3). Группы 2а, 2б и 3 (рисунок 1) были сопоставимы по основным сравниваемым показателям, за исключением курения (частота курения в группе 2а - 11,8%, в группе 2б - 23,3%, в группе 3 - 33,3%) и исходной эффективности лечения АГ.

Эффективность контроля АГ. Исходно эффективно лечились чаще пациенты с АГ из поликлиники; среди когорты учителей с АГ исходно ни один педагог, принимавший АГП, не достиг целевых уровней АД. По результатам второго скрининга целевые уровни АД были получены у 63,6% педагогов, снизилась доля пациентов с умеренной АГ с 45,5 до 9,1% и доля мягкой АГ с 45,5% до 27,3%, не регистрировалась тяжелая АГ (0%).

Сравнение различных моделей многофакторной профилактики АГ.

В ходе профилактического вмешательства во всех группах лиц с АГ была отмечена положительная динамика в коррекции АД, однако она отличалась в разных моделях профилактических вмешательств. У пациентов поликлиники снижение САД и ДАД было более выражено (рисунок 3).

Рис. 3 Динамика уровней АД у лиц с АГ через 1 год наблюдения в различных моделях многофакторной профилактики АГ (среднее значение, в % от

исходного)

Динамика частоты избыточной МТ в сравниваемых когортах лиц с АГ представлена на рисунке 4. Отмечена положительная динамика в снижении массы тела как у педагогов с АГ, так и среди пациентов поликлиники. Наиболее значимое снижение веса было достигнуто среди педагогов, участвующих в профилактической модели «Школа Здоровья + Акция» (группа 2б).

Рис.4 Динамика МТ у лиц с АГ через 1 год наблюдения в различных моделях многофакторной профилактики АГ (среднее значение, в % от исходного)

Изменение частоты ГХС в сравниваемых когортах лиц с АГ представлено на рисунке 5. Отмечено снижение содержания ОХС во всех трех группах, однако наиболее значимое снижение уровня ОХС наблюдалось среди педагогов из группы 2б «Школа Здоровья + Акция» - на 16,1%.

Рис.5 Степень снижения содержания ОХС в различных моделях многофакторной

профилактики (в % от исходного)

В настоящем исследовании приоритет коррекции пищевых привычек был основополагающим в комплексе многофакторной профилактики АГ.

На рисунке 6 представлена частота алиментарных нарушений в сравниваемых когортах лиц с АГ через год наблюдения в различных моделях медицинской профилактики.

Рис.6 Частота алиментарных нарушений у лиц с АГ через 1 год наблюдения в

различных моделях многофакторной профилактики АГ в %

Наблюдалось уменьшение частоты алиментарных нарушений и оздоровление рациона питания во всех группах, однако достоверные изменения чаще имели место в группе 2б, у педагогов «Школа здоровья +Акция» (рисунок 6). В группе лиц участвующих только в «Школе Здоровья» достоверно снизилось лишь избыточное потребление с пищей ХС, тогда как в группе «Школа Здоровья + Акция» достоверно уменьшился процент лиц с избыточным потреблением сахара, соли и недостаточным потреблением клетчатки.

В ходе профилактического вмешательства была отмечена положительная динамика поведенческих ФР, в частности, отказ от курения и увеличение ФА, однако статистически достоверные различия по этим показателям отсутствовали.

Группы лиц без АГ с ФР. Группы 1а и 1б были исходно сопоставимы по основным сравниваемым показателям. Имела место положительная динамика в коррекции поведенческих ФР (избыточная МТ, ИМТ, курения, уровня ОХС) среди этих групп. Прекратили курить 1(6,6%) и 4(36,6%) педагогов соответственно, снизились средние значения МТ на 0,9 и 2,3 кг или ИМТ на 0,2 и 0,8 соответственно,

однако, статистически значимых различий в динамике этих показателей не получено.

Через год наблюдения зарегистрировано уменьшение частоты алиментарных нарушений в группах педагогов без АГ с ФР. Статистически достоверные изменения произошли только в группе 1б среди учителей участвовавших в профилактической модели «Школа здоровья + Акция». Отмечено достоверное снижение частоты избыточного употребления продуктов, богатых ХС с 76,6% до 21,3%, (р<0,05) и сахаром с 89,4% до 19,9% (р<0,05), а также уменьшение частоты дефицита потребления пищевых волокон с 94,7% до 35,0% (р<0,05). Произошли изменения в структуре потребляемых жиров, если исходно в 88,9% случаев избыточного потребления жира было обусловлено избытком животных жиров, то через год на их долю проходилось лишь 25,9%. Достоверных изменений в частоте избыточного потребления соли в группах педагогов без АГ с ФР не отмечено.

Распространенность алиментарных нарушений в группах педагогов с ФР без АГ (группы 1а и 1б) через год наблюдения представлена на рисунке 7.

Примечание:* р<0,05 между группами 1а и 1б

Рис.7 Распространенность алиментарных нарушений в группах педагогов без АГ с ФР c различной активностью профилактического вмешательства (группы 1а и 1б) через год, в %

Динамика суммарного ССР. Через год произошло перераспределение групп учителей по степеням риска. У педагогов без АГ уменьшилась доля высокого и очень высокого суммарного ССР с 32,5% до 30,0% (у прошедших обучение только в Школе Здоровья) и с 45,3% до 20,3% (у обученных в Школе Здоровья и участвующих в Акции «Стань здоровым!»). У педагогов с АГ доля высокого и очень высокого суммарного ССР снизилась с 77,8% до 58,5% и с 74,3% до 54,9% соответственно.

Таким образом, в ходе профилактического вмешательства было достигнуто снижение средних уровней АД у лиц с АГ, суммарного ССР у всех педагогов, результаты повторного обследования сравниваемых когорт указали на положительную динамику ФР, в том числе в коррекции алиментарных нарушений среди педагогов всех профилактических групп. Обе медицинские технологии были эффективны в оздоровлении поведенческих и пищевых привычек, как среди лиц без АГ с ФР, так и среди пациентов с АГ. Профилактические вмешательства проводимые в условиях организованного коллектива, непосредственно на рабочем месте продемонстрировали более высокую приверженность рекомендациям по питанию и, как следствие, более выраженную динамику в снижении алиментарных нарушений. Оздоровление привычек питания было более выражено у педагогов участвующих в Акции «Стань здоровым!», овладевших практическими навыками по составлению здорового рациона питания.

ВЫВОДЫ

  1. Обследование педагогов общеобразовательных школ позволило определить необходимый объем профилактических мероприятий в отношении контроля артериальной гипертонии: последняя была выявлена у 36,3%, в том числе мягкая степень артериальной гипертонии - у 16,5%, умеренная степень - у 16,5%, тяжелая степень - у 3,3%. Впервые выявленная артериальная гипертония обнаружена у 6,1% учителей. Лечились 87,9% педагогов с артериальной гипертонией, однако не было отмечено ни одного случая эффективного лечения. Высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск выявлен соответственно у 11,1% и 9,9% учителей.
  2. Среди обследованных педагогов выявлена высокая частота поведенческих факторов риска: избыточная масса тела - у 86,4%, гиперхолестеринемия - у 62,1%, недостаточная физическая активность - у 59,1%; абдоминальный тип распределения жировой ткани - у 97,8% лиц с ожирением и у 38,4% лиц с избыточной массой тела. Частота курения среди учителей оказалась выше популяционного показателя. Определена высокая распространенность психологических факторов риска: высокого уровня стресса - у 22,5%, тревожно-депрессивного синдрома - у 18,1%, изолированных симптомов тревоги или депрессии - у 46,7%.
  3. Выявлена большая частота алиментарных нарушений с выраженным пищевым дисбалансом в потреблении жира, сахара и пищевых волокон, режима приема пищи среди педагогов. Только 11,5% педагогов соблюдали принципы здорового питания.
  4. Была оценена потребность обследованных в оздоровлении и готовность их к участию в профилактических мероприятиях: 76,9% педагогов с избыточным весом выразили желание снизить массу тела, 39,4% из них отметили, что не смогут сделать это без помощи врача; 88,7% считали, что могут самостоятельно увеличить физическую активность, 11,3% педагогов нуждались в помощи специалиста. В коррекции психоэмоционального стресса нуждалось 48,4% и две трети из них желали получить помощь специалиста. Хотели бросить курить 49% педагогов, 52% из них, нуждались в медицинской помощи.
  5. В ходе профилактического вмешательства было достигнуто снижение средних уровней артериального давления у лиц с артериальной гипертонией, снижение поведенческих факторов риска и суммарного сердечно-сосудистого риска у всех учителей. Наиболее выраженное снижение суммарного сердечно-сосудистого риска было отмечено у педагогов прошедших обучение в Школе Здоровья и участвовавших в Акции «Стань здоровым!», как среди лиц с артериальной гипертонией с 74,3% до 54,9%, так и среди учителей без артериальной гипертонии с 45,3% до 20,3%.
  1. Обучение вопросам здоровья на рабочем месте в коллективе сослуживцев, оказалось более результативным в отношении коррекции алиментарно-зависимых факторов риска по сравнению с обучением аналогичной группы пациентов с артериальной гипертонией в условиях поликлиники. Более значимое снижение алиментарно-зависимых факторов риска зафиксировано у педагогов прошедших обучение в Школе Здоровья и участвовавших в Акции «Стань здоровым!».
  2. Пациенты поликлиники оказались более привержены медикаментозному лечению, но менее к выполнению немедикаментозных врачебных советов по коррекции поведенческих факторов риска. Обучение пациентов с артериальной гипертонией в поликлинике статистически более результативно в отношении снижения средних величин артериального давления по сравнению с аналогичной группой учителей.
  3. Участие педагогов в коллективных профилактических мероприятиях, начавшееся как инициатива со стороны сферы здравоохранения, явилось важным фактором активизации администрации конкретных школ и управления образования округа для поддержания инициативы оздоровления членов коллектива. Это позволило привлечь дополнительные ресурсы и подтвердить важность межсекторального сотрудничества в многофакторной профилактике артериальной гипертонии реализованной на рабочем месте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Тактика проведения профилактического обследования непосредственно на рабочем месте оправдана, т.к. позволяет выявить АГ и ФР ее развития у лиц, находящихся в процессе напряженного рабочего режима и не уделяющих надлежащего внимания своему здоровью.
  2. Профилактическое обследование на рабочем месте позволяет получить объективную характеристику здоровья работающих, определить влияние текущей нагрузки на показатели здоровья каждого и всего коллектива, что важно для формирования конкретных приоритетов профилактических и лечебных вмешательств в данном коллективе.
  3. В комплекс медицинского обследования коллектива, профессия которого связана с высокой эмоциональной нагрузкой, необходимо включать методы определения уровня стресса и ТДС.
  4. При создании медицинских профилактических технологий, используемых непосредственно на рабочих местах, необходимо изучить информированность целевых групп по вопросам здоровья и оздоровления, определить степень мотивации профилактики, а также готовность к участию в профилактических мероприятиях, т.к. от этих характеристик напрямую зависит эффективность медицинских профилактических программ.
  5. Межсекторальное сотрудничество специалистов сферы здравоохранения и администрации учреждений является важным фактором эффективного проведения профилактического обследования и профилактического обучения в коллективах работающих, непосредственно на рабочем месте.
  6. Для ограничения курения в организованных коллективах и снижения негативного влияния компонентов табачного дыма на здоровье работающих только совместные меры с администрацией предприятий могут быть потенциально эффективными, что требует дальнейшего изучения.

Список научных публикаций по теме диссертации

  1. Михайлова Н.В., Федоров А.С., Олейникова Н.В., Гилязетдинов Д.Ф. Школа (университет) пациента как фактор качества жизни: цель и критерии оценки. Международный научный семинар. «Качество жизни. Критерии, оценки. Отечественный и зарубежный опыт. Материалы симпозиума. Москва. 2

     


Похожие работы:

«СТРОЕВА Марина Викторовна СРАВНИТЕЛЬНОЕ Изучение Метаболических эффектов комбинированных антигипертензивных препаратов с фиксированными дозами ингибиторов ангиотензин-преврщающего фермента и диуретиков у лиц с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями 14.01.05 – Кардиология...»

«Оспанова Динара Алмахановна Методологические и управленческие основы развития геронтологической службы в Республике Казахстан 14.00.33. – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Институте развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Исаев...»

«ЮСУФОВ Акиф Арифович УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАХОВО-МОШОНОЧНОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.19 - Детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук...»

«Степанянц Николай Георгиевич КРИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВАЗАПРОСТАНА 14.01.17 – хирургия, 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и...»

«Фокина Наталия Анатольевна СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОЦЕНКИ И КОРРЕКЦИИ РАННИХ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ МЛАДШИХ КЛАССОВ В УСЛОВИЯХ ИНТЕНСИФИКАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА 14.01.08 - педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства...»

«УДК 618.3 – 008.6 – 085.246.2 Остаева Лариса Николаевна КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНТЕРОСОРБЕНТОВ 14.00.01 – Акушерство и гинекология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Цахилова Светлана Григорье в на Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,...»

«ЛАТЫПОВ Халил Ильдусович Клинико-лабораторная характеристика железодефицитной анемии у детей с гнойно-воспалительн ыми заболеваниями мягких тканей 14.01.21 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и...»

«Капустина Валентина Андреевна ДИНАМИКА ЛИПОПЕРОКСИДНЫХ ПРОЦЕССОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.04 – внутренние болезни 14.03.03 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России Научные руководители: Доктор...»

«ВОЛКОВА ЛЮДМИЛА ВИКТОРОВНА КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ И СОСУДИСТО-ЭНДОТЕЛИАЛЬНОГО ФАКТОРА РОСТА ПРИ НЕУДАЧНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ПЛОДНОГО ЯЙЦА У ЖЕНЩИН, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПРОГРАММУ ЭКО 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова Научные руководители : доктор медицинских наук,...»

«РАКИШЕВА АК-УКЕ САЛИМЖАНОВНА Аутоагрессивное поведение у больных героиновой наркоманией 14.00.18 – психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Республиканском научно-практическом Центре медико-социальных проблем наркомании (г. Павлодар) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Катков А.Л. Официальные...»

«ПОЗДНОВА Юлия Александровна ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ СТЕРЕОТИПОВ МЕДИЦИНСКОЙ АКТИВНОСТИ ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской...»

«САДВАКАСОВА ГАЛИЯ САДВАКАСОВНА Особенности иммуно-эндокринного профиля при доброкачественных и злокачественных новообразованиях молочной железы 14.00.36 –аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«БАРМИНА ТатьянаВикторовна КУЛЬТУРАПОТРЕБЛЕНИЯМЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СОВРЕМЕННОМ РОССИЙСКОМОБЩЕСТВЕ 14.00.52 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидатасоциологических наук Волгоград-2009 Работавыполнена вГосударственномобразовательномучреждении высшего профессиональногообразованияВолгоградскийгосударственныймедицинскийуниверситетФедеральногоагентства по здравоохранениюи социальномуразвитию РФ Научныйруководитель: Заслуженныйдеятель наукиРФ,...»

«Кондаков Вадим Игоревич ЭТАПНАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 14.01.17 – хирургия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального...»

«МАЖАРЕНКО Валерий Александрович СТОМАТОЛОГИЯ КАК ПРОФЕССИЯ: опыт социологического анализа 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научные консультанты: доктор медицинских наук...»

«Т РЫКОВА Ирина Александровна УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.17 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук http://rncrr.ru Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ Институт хирургии им....»

«Токарева Зоя Никодимовна Распространенность и особенности проявлений метаболического синдрома во взрослой популяции города Чебоксары 14.01.05 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в ГУЗ Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины (Чебоксары), ГУЗ Республиканский кардиологический диспансер Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и ФГУ...»

«Малыхина Марина Анатольевна ИЗУЧЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ ЗУБНОГО НАЛЕТА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации....»

«ШЕВЦОВ Владимир Владимирович Хирургическое лечение рубцово-обструктивных заболеваний полости носа у взрослых и детей 14.00.04 Болезни уха, горла и носа Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М.Ф. Владимирского Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор АШУРОВ Закир Мадад оглы Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,...»

«Рогова Наталия Вячеславовна ОПТИМИЗАЦИЯ И КОР Р ЕКЦИЯ ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМ Е НА С ПОМОЩЬЮ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ЭНДОРФИНЕРГИЧЕСКИЕ И СЕРОТОН И НЕРГИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ МОЗГА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального...»






 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.