WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 


Разработка, реализация и оценка программы многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях организованного коллектива

На правах рукописи

БЕЛОНОСОВА Светлана Владимировна

РАЗРАБОТКА, РЕАЛИЗАЦИЯ И ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ МНОГОФАКТОРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ОРГАНИЗОВАННОГО КОЛЛЕКТИВА

14.00.06 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологии и отделении кардиологии МУ ГКБ г. Жуковский Московской области

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.М.Калинина

доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Поздняков

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.И. Маколкин

доктор медицинских наук, профессор С.Ю.Марцевич

Ведущая организация:

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится « » 2009г. в часов

на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической Медицины Росмедтехнологий» по адресу:

101990, Москва, Петроверигский пер., 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий

Автореферат разослан «______»______________2009

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

Список сокращений и условных обозначений

АГ – артериальная гипертензия

АГП – антигипертензивный препарат

АГТ – антигипертензивная терапия

АД – артериальное давление

АК – антагонисты кальция

АО – абдоминальное ожирение

АРА – антагонисты рецепторов

ангиотензина II

ББ- бета-блокаторы

ВЭМ– велоэргометрия

ГЛ – глюкоза

ГНИЦ ПМ – научно-исследовательский

центр профилактической медицины

ГХС – гиперхолестеринемия

ДАД – диастолическое артериальное давление

Д – депрессия

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин

превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

ИзбМТ – избыточная масса тела

КГ – контрольная группа

КЖ – качество жизни

МУ– муниципальное учреждение

МТ – масса тела

НИИ – научно-исследовательский институт

НФА – низкая физическая активность

САД – систолическое артериальное

давление

СН – стенокардия напряжения

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССР – сердечно-сосудистый риск

ОГ – основная группа

ОТ – окружность талии

ОХС – общий холестерин

ПОМ – поражение органов-мишеней

ПЭР – психоэмоциональные расстройства

ТГ – триглицериды

ТДС – тревожно-депрессивный синдром

Тр – тревога

ФА – физическая активность

ФР – факторы риска

ХС – холестерин

ХНИЗ – хроническкие неинфекционные заболевания

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов

высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов

низкой плотности

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭХОКГ– эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Известно, что формирование и закрепление поведенческих ФР ССЗ во многом определяется окружающей социальной средой – в семье, школе, на рабочем месте и т.д. (De Backer G.G.,  1999, Barnett E., 2005). Традиционные поведенческие ФР, такие как курение, потребление алкоголя, питание, уровень стресса, НФА, ИзбМТ часто непосредственно связаны с условиями трудовой деятельности (Anderson D. R., 2000, Kuriyama S., 2004, Chandola T., 2006). Более половины времени работающего населения проходит на рабочем месте и социальное окружение нередко оказывает существенное влияние на поведение человека, в т.ч. на поведенческие ФР. Именно по этой причине, в последние годы при оценке состояния здоровья работников организованных коллективов и при проведении профилактических осмотров все больше внимания стали уделять ССЗ и оценке риска их развития, а не только оценке профессиональных рисков (Robroek S.V., 2007, Hewitt J.A., 2008). Наряду с этим, рабочее место может стать оптимальной организационной моделью реализации профилактических вмешательств, направленных на коррекцию и оздоровление поведенческих ФР среди населения трудоспособного возраста и снижение риска ССЗ, что может способствовать сохранению трудового и жизненного потенциала общества.

Профилактика заболеваний на рабочем месте может обеспечить максимально полный охват работающих лиц трудоспособного возраста, т.к. привлечение этой категории населения для целенаправленной профилактики в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту жительства затруднено по объективным причинам: занятость на работе, недостаточная мотивация к изменению поведения и привычек и т.п. (Wilson M.G.,1996). В крупных отечественных исследованиях по изучению эффективности внедрения профилактических мероприятий на рабочем месте, проведенных 20-30 лет назад получено не только доказательство возможности снижения повышенных уровней ФР, но и продемонстрировано уменьшение смертности от ИБС и инсульта (Елисеева Н.А. 1983, Бритов А.Н., 1985). Отечественные исследования последних лет также демонстрируют эффективность профилактических вмешательств, основанных на концепции ССР (Калинина А.М., 2005, Олейникова Н.В., 2006, Концевая А.В., 2007, Соловьева И.М., 2007).





При планировании профилактического скрининга и вмешательства необходимо учитывать особенности конкретного организованного коллектива: гендерную структуру, уровень образования, эпидемиологическую ситуацию в отношении ССЗ и ФР заболеваний, на которые направлен скрининг, а также готовность работающих к профилактическим вмешательствам, ресурсное обеспечение и др. Сохраняют актуальность научные исследования по изучению клинических аспектов и результативности профилактического скрининга в отношении наиболее распространенных ССЗ и их ФР, эффективности профилактических мероприятий, оптимальных для организованных коллективов с учетом их особенностей и реализуемых на рабочем месте без длительного отрыва от режима труда.

Цель исследования: разработать, апробировать и изучить эффективность комплекса мер многофакторной профилактики ССЗ на основе готовности работающих к коррекции ФР в условиях организованного коллектива на примере НИИ.

Задачи исследования:

  1. Провести скринирующее, стандартизованное обследование в условиях организованного коллектива для выявления ССЗ (ИБС и АГ) и ФР их развития.
  2. Создать алгоритм тактики дополнительного обследования для уточнения диагноза ССЗ и подбора дифференцированных программ профилактики для реализации в условиях организованного коллектива.
  3. Оценить медицинскую потребность обследованных в профилактическом консультировании в отношении поведенческих ФР ССЗ и готовность к их коррекции
  4. Разработать и апробировать программу многофакторной профилактики ФР ССЗ в условиях организованного коллектива.
  5. Провести повторное профилактическое обследование и оценить клиническую эффективность дифференцированных технологий профилактического консультирования работающих по коррекции основных поведенческих ФР ССЗ.

Научная новизна.

Впервые результаты изучения эпидемиологической ситуации в отношении ССЗ и ФР в организованном коллективе работников НИИ использованы при планировании целенаправленных дифференцированных профилактических вмешательств с учетом уровня готовности работающих к коррекции этих ФР.

Разработан алгоритм поэтапного профилактического обследования на рабочем месте, включающий стандартные эпидемиологические и дифференцированные клинико-диагностические методы обследования, позволяющий выявить ССЗ, ФР и оценить суммарный ССР среди работающих.

Впервые реализован комплексный программный подход к профилактике ССЗ на рабочем месте, включающий: профилактическое двухэтапное обследование; групповое и индивидуальное профилактическое консультирование по коррекции ФР; повторный мониторинг и оценки эффективности.

Программный подход к профилактике ФР ССЗ на рабочем месте позволяет снизить уровни ФР ССЗ, что сопровождается уменьшением суммарного ССР и улучшением КЖ работников.

Впервые в исследовании продемонстрировано, что при разработке профилактических технологий для реализации на рабочем месте необходимо оценивать отношение работающих к здоровью и готовность к коррекции ФР ССЗ, что позволяет повысить результативность вмешательств.

Практическая значимость.

Разработан и апробирован алгоритм поэтапного профилактического обследования, реализуемый на рабочем месте и направленный на выявление ФР ССЗ, оценку суммарного ССР и уточнение диагноза ССЗ с использованием на первом этапе стандартизованных эпидемиологических методов. Показана высокая точность скрининговых методов выявления АГ, ИБС ( у мужчин), ГХС и гипергликемии.

Продемонстрировано, что дифференцированный подход к реализации обучающих программ на рабочем месте, ориентированный на готовность работающих к коррекции ФР ССЗ, позволяет более существенно снизить повышенные уровни поведенческих ФР.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в клинической практике МУ «Городская клиническая больница» г. Жуковского Московской области, МУЗ «Воскресенская Первая Районная Больница» г. Воскресенска Московской области, Московском областном кардиологическом центре г. Жуковский Московской области. Полученные результаты применяются в обучающих программах в ФГУ «ГНИЦ ПМ» при проведении циклов тематического усовершенствования для врачей первичного звена по организации школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией.

Апробация диссертации состоялась на заседании межотделенческой комиссии по апробациям кандидатских диссертаций ФГУ «ГНИЦ ПМ» 23.05.2009 г. Диссертация рекомендована к защите в диссертационном совете Центра.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 работ, в которых отражены основные материалы диссертации, из них 2 статьи в журналах, входящих в Перечень ВАК, издано пособие для врачей.

Основные результаты диссертационной работы доложены на Национальном конгрессе кардиологов с международным участием, Москва, 2007; Съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа России «От научных достижений до реализации в практику», Тверь, 2009; VIII Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2009; 19th International Symposium on Shiftwork and Working Time, Венеция, 2009.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 178 источников, в т.ч. отечественных – 26, иностранных - 152. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 23 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование осуществлено при сотрудничестве ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий» (методического обеспечение), МУ «Центральная городская больница» г. Жуковский Московской области (административно-кадровое обеспечение) и НИИ «Агат», г. Жуковский (материально-техническое и кадровое обеспечение).

Проведено клинико-профилактическое проспективное исследование в коллективе работающих в НИИ «АГАТ», г. Жуковский Московской области, включающее сплошное скринирующее (профилактическое) обследование, дополнительное клинико-диагностическое обследование, профилактическое вмешательство и мониторинг оценки результативности и клинической эффективности, что соответствует комплексу компонентов программного цикла: оценка ситуации, планирование, реализация и оценка. Исследование проведено в период с XI. 2006 г. по XII. 2008 г.

На период проведения исследования численность сотрудников НИИ составила 558 чел.

Критерии исключения – работники НИИ, длительно отсутствующие на работе (болезнь, декретный отпуск, длительные командировки).

В исследование включено 523 чел., 35 человек соответствовали критериям исключения.

Профилактическое обследование проведено у 468 чел. (отклик 89,5%).

Дополнительное клинико-диагностическое обследование проведено лицам, у которых в ходе профилактического скрининга выявили АГ, ИБС, высокий ССР – 280 чел.

На основании оценки потребности в профилактике ФР ССЗ на рабочем месте разработана программа профилактического вмешательства, включавшая три обучающие технологии профилактического группового консультирования, реализуемых на рабочем месте и ориентированных на уровень готовности работающих к коррекции ФР ССЗ: «Школу здоровья для больных АГ», «Школу по коррекции психоэмоциональных ФР» и «Школу по рациональному питанию». Для оценки результативности профилактических технологий сформированы основная группа (ОГ) и контрольная группа (КГ)

В «Школе здоровья для больных АГ» ОГ составила 39 чел. (ОГ1), КГ - 40 чел. (КГ1).

В «Школе по коррекции психоэмоциональных ФР» ОГ включала 38 чел. (ОГ2), КГ - 37 чел. (КГ2).

В «Школе по рациональному питанию» ОГ включала – 45 чел. (ОГ3), ГК – 43 чел. (КГ3).

Рис. 1 Схема исследования (ОГ – основная группа, КГ – контрольная группа).

Эффективность профилактического вмешательства в целом оценивалась по объединенным данным сравниваемых групп: ОГ и КГ. После обучения все участники ОГ могли получить индивидуальную профилактическую консультацию. Период наблюдения за ОГ и КГ составил 12 мес. Через год участников всех ОГ и КГ повторно обследовали по протоколу первого профилактического скрининга.

Профилактическое обследование состояло из двух этапов :

I - сплошной скрининг с применением эпидемиологических методов оценки по стандартизованной программе (выявление вероятности ССЗ (ИБС, АГ), ФР, оценку риска развития ССЗ), медико-социологический опрос;

II - дополнительное клинико-диагностическое обследование лиц с вероятностью ССЗ и высоким риском ССЗ по данным скрининга;

Первый этап профилактического обследования, включал:

- Обследование с помощью автоматизированной компьютерной программы «Выявление заболевания и определение риска» («ВЗОР»), включавшей:

  • стандартный опросник ВОЗ на выявление стенокардии напряжения (ВОЗ, 1982 )
  • опросник о поведенческих ФР (питание, курение, физической активности и др.),
  • объективное обследование с двукратным измерением АД, антропометрией, определением уровня ОХС и сахара крови с помощью фотометра рефлексионного портативного «Аккутренд» и тест-полосок «Аккутренд-холестерин» и «Аккутренд-глюкоза» фирмы Roche Diagnostics GmbH (Германия).

- Опрос по анкете HADS (Госпитальная шкала тревоги и депрессии) Оценивалось наличие субклинической и клинически выраженной Тр и Д, а также ТДС.

- Опрос с помощью теста Ридера для оценки уровня стресса (Reeder LG, 1973). Опросник позволяет определить долю лиц с низким, средним и высоким уровнями стресса.

- КЖ, связанное со здоровьем, оценивали с помощью опросника SF-36 (36-Item Short-Form Health Survey, Health Status Survey, Medical Outcome Trust, Boston, MA) по 8 шкалам.

- Медико-социологический опрос проводился по анкете, разработанной в ФГУ «ГНИЦ ПМ». Анкета содержала блоки вопросов по самооценке ФР, готовности к их коррекции

На основании полученных данных оценивался ССР по шкале SCORE.

Критерии ИБС включали:

высокую вероятность наличия СН – положительный опросник ВОЗ;

подозрение на СН - наличие болей или неприятных ощущений в грудной клетке при физическом напряжении, но нетипичных для приступов СН по продолжительности или локализации;

ИБС в анамнезе.

Уровни ФР оценивали по следующим критериям:

АГ - повышение АД 140/90 мм.рт.ст. или АД<140/90 мм.рт.ст. на фоне приема АГП в последние 2 недели;

Изб МТ – ИМТ 25 кг/м2;

умеренное повышение МТ – ИМТ 25-29,9 кг/м2;

ожирение – ИМТ 30 и более кг/м2;

АО - ОТ 102 см для мужчин или 88см для женщин;

НФА – сидячая работа 5 часов в течение рабочего дня и неактивный досуг;

курение – выкуривание 1 сигареты в день;

ГХС - ОХС >5,0 ммоль/л

Критерии психоэмоциональных расстройств тревожно-депрессивного спектра: < 8 баллов – норма, 8-10 баллов– субклиническая Тр, Д и 11 баллов – клинически выраженная Тр – Д.

Уровень стресса оценивали с помощью следующих критериев: высокий стресс – 1-2 балла у мужчин и 1-1,82 балла у женщин, средний уровень стресса – 2,01-3 балла у мужчин и 1,83-2,82 у женщин и низкий уровень стресса – 3,01-4 балла у мужчин и 2,83-4 балла у женщин (Копина О.С. и соавт, 1989).

Уровень сердечно-сосудистый риска определяли по шкале SCORE: очень высокий риск- суммарный риск >10% и лица с ИБС, высокий риск –– 5-9%, средний риск –– 1-4%, низкий риск – 0%.

Второй этап профилактического обследования

Все обследованные, у которых по результатам профилактического скрининга был получен высокий риск ССЗ, а также лица со средним риском, но впервые выявленной АГ, прошли дополнительное клиническое обследование, для уточнения диагноза ССЗ: АГ, ИБС, определения ПОМ при АГ для выбора рекомендуемой тактики в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК, 2008.

Дополнительное клиническое обследование включало:

Снятие ЭКГ

ЭХОКГ

Биохимический анализ крови (ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, ГЛ )

ВЭМ лицам с подозрением на ИБС

Консультацию кардиолога.

Критерием верификации диагноза ИБС (СН) служила положительная ВЭМ-проба и заключение кардиолога.

При консультации кардиолога анализировали полученные при дополнительном клиническом обследовании данные, уточнялся диагноз и степень риска, и давали рекомендации по медикаментозной терапии АГ и ИБС.

Профилактическое вмешательство

Из числа лиц с ФР ССЗ сформированы группы ОГ – профилактического группового консультирования (Школы здоровья) дифференцированные по наличию ФР. Все ОГ (ОГ1 – 39 чел., ОГ2 – 45 чел., ОГ3 – 38 чел.) включали тех членов коллектива, которые выразили готовность к коррекции ФР. Обучение в Школе здоровья во всех ОГ проходило однократно с предоставлением всем памяток. В течение года наблюдения по мере потребности проводилось индивидуальное профилактическое консультирование

Обучение в «Школе здоровья для больных АГ» проходило по программе рекомендованной в Организационно-методическом письме Минздравсоцразвития «Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» от 2.08.2002г. и приложений к приказу Минздравсоцразвития № 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным АГ в РФ» от 24.01.03 г.

В «Школе здоровья по рациональному питанию» обучали по программе, рекомендованной в Организационно-методическом письме Минздравсоцразвития «Организация в первичном звене здравоохранения профилактической помощи лицам, желающим снизить избыточную массу тела» от 5.02.2004 г. Цикл включал 2 занятия по 60 мин.

Обучение в «Школе по коррекции психоэмоциональных ФР» включало 2 занятия по 60-90 мин.

Мониторинг (повторное профилактическое обследование)

Через 12 мес. Все лица, вошедшие в ОГ (ОГ1,ОГ2, ОГ3) и КГ (КГ1, КГ2, КГ3) прошли повторное профилактическое обследование по той же программе, что и первичное профилактическое обследования с оценкой его результатов по тем же критериям.

Оценка клинической эффективности профилактического вмешательства в целом и в дифференцированных группах по ФР проводилась по следующим индикаторам в динамике (исходно и через 12 мес.):

- Доля лиц, осведомленных об уровнях ФР: АД, ХС, сахар крови (%);

- Средние величины САД и ДАД (мм. рт.ст.);

- Средние уровни ОХС и Гл (ммоль/л);

- Доля лиц с ГХС и гипергликемией (%);

- Средние величины ИМТ (кг/м2);

- Доля лиц с умеренным повышением МТ и ожирением (%);

- Средние величины ОТ (см);

- Доля лиц с АО (%);

- Уровень стресса, Тр и Д ( в баллах);

- Средние значения шкал опросников HADS и Ридера;

- Доля лиц с высоким стрессом, клинически значимой Тр и Д, ТДС (%);

- Доля лиц с низким, средним, высоким, очень высоким ССР (%).

- КЖ, связанное со здоровьем по 8 шкалам ( в баллах).

Оценка эффективности Школы здоровья для больных АГ включала помимо перечисленных также индикатор приверженности приему АГП в динамике (исходно и через 12 мес.):

- Доля лиц с АГ, принимающих АГП не < 80% от должного (рекомендованного);

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ “Statistica – 6.0 for Windows” (StatSoft Inc, USA, 2002). В случае параметрического распределения признака определяли среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (), данные представлены в виде М±. Для оценки межгрупповых различий применяли параметрический t-критерий Cтьюдента, критерий согласия 2 – для относительных величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты 1-го этапа комплексного профилактического обследования в условиях организованного коллектива для выявления ССЗ (ИБС и АГ) и ФР их развития и оценены приоритеты снижения ССР в организованном коллективе сотрудников НИИ.

Ишемическая болезнь сердца. По данным первого этапа профилактического (скринирующего) обследования высокую вероятность наличия СН (положительный опросник Роуза) выявили у 20 обследованных (4,3%), причем у мужчин высокая вероятность СН (2,0%) наблюдалась достоверно реже, чем у женщин (6,8%), р<0,05. Подозрение на СН выявили у 22 обследованных работников (4,7%). У мужчин частота выявления подозрения на СН (2,4%) также оказалась достоверно ниже, чем у женщин 6 (7,2%), р<0,05.

Метаанализ исследований по изучению популяционной распространенности положительного опросника Роуза, проведенных в 31 стране, показал, что средняя распространенность высокой вероятности СН у мужчин составила 5,7%, что выше, чем в настоящем исследовании, а у женщин - 6,7%, что совпадает с результатами настоящего исследования (Hemingway H, 2008). В одном из крупнейших исследований состояния здоровья на рабочем месте Whitehall II, положительный результат по опроснику Роуза выявлен у 4,0% женщин и 2,4% мужчин (Nicholson A, 1999). Таким образом, полученная в данном исследовании большая распространенность высокой вероятности СН у женщин совпадает с литературными данными.

Артериальная гипертония по данным одномоментного измерения АД на рабочем месте отмечена у 287 обследованных (61,3%). У мужчин частота АГ была достоверно выше по сравнению с женщинами - 162 (65,6%) и 125 (56,6%) соответственно, ( р<0,05). Среди лиц с повышением АД частота ранее диагностированной АГ у женщин была достоверно выше по сравнению с мужчинами - 86,4 и 75,3% соответственно, (р<0,05). Женщины с повышением АД в 2 раза чаще принимали АГП по сравнению с мужчинами - 62,4 и 37,0%, (р<0,05), что сопровождалось достоверными различиями эффективности лечения АГ - 17,6 и 8,6% соответственно,( р<0,05).

На фоне монотерапии частота достижения целевого АД оказалась существенно ниже по сравнению с комбинированной АГТ 7,5 и 46,7% (p<0,05). Среди эффективно леченых лиц с АГ частота комбинированной АГТ оказалась достоверно выше, по сравнению с неэффективно леченными - 86,1 и 39,2% соответственно, (р<0,05), что, вероятно, стало одним из факторов, определивших достижение целевого АД.

Среди лиц с АГ, осведомленных о наличии у них в анамнезе АГ, достоверно чаще встречалось такие ФР как АО и ТДС по сравнению с группой лиц с АГ в целом, хотя средний возраст этих групп существенно не различался. Можно предположить, что большая выраженность ФР, особенно психоэмоциональных, стимулирует обращение к врачам, способствует установлению диагноза АГ.

Достоверных различий средних значений ОХС, ИзбМТ, частоты нерациональных привычек питания, АО, НФА, курения в анализируемых возрастных группах обследованных не выявлено.

Факторы риска. В обследованном коллективе распространенность ФР оказалась высокой (таблица 1). ГХС выявлена у 56,8% чел., умеренное повышение МТ – у 37,6%, ожирение – у 29,3%, АО – у 57,1% обследованных. Имели место гендерные различия: у мужчин достоверно чаще, чем у женщин отмечали умеренное повышение МТ - 42,1 и 32,6% (р<0,05), у женщин достоверно чаще по сравнению с мужчинами выявляли ожирение - 37,1 и 22,3% ( р<0,05) и АО в сочетании с ИзбМТ - 62,4 и 45,3% (р<0,05), а также ГХС - 65,2 и 49,4% ( р<0,05).

Таблица 1

Распространенность ФР ССЗ среди обследованных в зависимости от пола

Факторы риска Мужчины Женщины Все
абс % абс % абс %
ОХС > 5,0 ммол/л 122 49,4 144 65,2* 266 56,8
ОХС > 6,5 ммол/л 36 14,6 39 17,6 75 16,0
Изб МТ, в т. ч. ИМТ 25 -29,9 кг/м2 ожирение - ИМТ 30 кг/м2 159 104 55 64,4 42,1 22,3 154 72 82 69,7 32,6* 37,1* 313 176 137 66,9 37,6 29,3
АО 117 47,4 151 68,3* 268 57,3
АО в сочетании с ИзбМТ 112 45,3 138 62,4* 250 53,4
Курение 48 19,4 43 19,5 91 19,4
НФА 134 54,3 145 65,6* 279 59,6
Всего 247 100 221 100 468 100

Примечание: * р<0,05 в группах мужчин и женщин

Для обследованных сотрудников НИИ была характерна высокая распространенность поведенческих ФР.Частота курения у мужчин и женщин оказалась почти одинаковой (19,4 и 19,5%, соответственно). Женщины достоверно реже потребляли жирную пищу и у них чаще отмечалась гиподинамия.

В таблице 2 представлены психоэмоциональные ФР среди обследованных в зависимости от пола.

Таблица 2

Психоэмоциональные факторы риска среди обследованных

Пол
мужчины женщины всего
абс % абс % абс. %
НАDs-Тр
Норма 62 25,1 46 20,8 108 23,1
Субклиническая Тр 108 43,7 82 37,1 190 40,6
Клиническая Тр 77 31,2 93 42,1* 170 36,3
HADs-Д
Норма 207 83,8 171 77,4 378 80,8
Субклиническая Д 32 13,0 32 14,5 64 13,7
Клиническая Д 8 3,2 18 8,1* 26 5,6
Уровень стресса
Низкий 95 38,5 68 30,8 163 34,8
Средний 137 55,5 124 56,1 261 55,8
Высокий 15 6,1 29 13,1* 44 9,4
Всего 247 100 221 100 468 100

Примечание* р<0,05 в группах мужчин и женщин

Высокий уровень стресса обнаружен у 9,4% лиц, средний – у 55,8%. Среди обследованных выявлена высокая частота тревожных расстройств, так у 36,3% отмечены симптомы клинически выраженной Тр, у 40,6% субклинической Тр и только у 23,1% тревожные расстройства отсутствовали. Выраженность симптомов Д оказалась существенно ниже, клинически выраженные симптомы Д установлены у 5,6% обследованных, субклинические – у 13,7%.

Обращают на себя внимание достоверные гендерные различия распространенности психологических факторов. У мужчин по сравнению с женщинами достоверно реже наблюдались клинически выраженные симптомы Д – 3,1 и 8,2% (р<0,05), Тр – 31,2 и 42,1% (р<0,05) и высокий уровень стресса – 6,1 и 13,1% (р<0,05) соответственно.

В таблице 3 представлен уровень ССР среди обследованных

Таблица 3

Уровень ССР среди обследованных (по шкале SCORE)

Сердечно-сосудистый риск Все Мужчины Женщины
Абс. % Абс. % Абс. %
Низкий 178 38,0 66 26,7 112 50,7*
Средний 183 39,1 95 38,5 88 39,8
Высокий 70 14,6 67 27,1 3 1,4*
Очень высокий 37 7,9 19 7,7 18 8,1
Итого 468 100 247 100 221 100

Примечание:* р<0,05 в группах мужчин и женщин

Низкий ССР имел место у 38,0%, средний – у 39,1%, высокий – 14,6%, очень высокий – у 7,9%. У женщин по сравнению с мужчинами частота низкого ССР оказалась достоверно выше - 50,7 и 38,0% (р<0,05) соответственно, а высокого – достоверно ниже 1,4 и 14,6% (р<0,05).

На рисунке 2 представлена готовность к коррекции поведенческих ФР среди обследованных, оцененная по доле лиц с ФР, желающих снизить уровни повышенных ФР.

Рис.2 Доля лиц, желающих снизить повышенные уровни ФР ( % от числа всех обследованных)

Таким образом, среди обследованных 13,0% курящих выразили желание бросить курить. В отношении других ФР отмечена более высокая готовность к снижению ФР. Так, 59,0% лиц с НФА хотели увеличить ФН, 57,1% снизить ИзбМТ, 51,5% - уменьшить психоэмоциональное напряжение.

Результаты 2-го этапа профилактического (дополнительного) обследования

Ишемическая болезнь сердца. В целях уточнения диагноза СН (установленного на скрининге) обследованным была проведена ВЭМ с учетом противопоказаний с последующей консультацией кардиолога для уточнения диагноза

Всего ВЭМ проведена у 20 чел. с положительным опросником Роуз и у 22 человек с подозрением на СН.

У всех 5 мужчин с высокой вероятностью СН по данным скринингового обследования диагноз СН был подтвержден при проведении дополнительного обследования (100%). Из 15 женщин с положительным опросником Роуз диагноз СН подтвержден только в 3 случаях (20%). В целом, из 20 обследованных с высокой вероятностью СН, диагноз СН подтвержден у 8 (40%).

Таким образом, распространенность СН в целом составила 2,1%.

При проведении ВЭМ диагноз СН подтвержден только у 1 из 6 мужчин с подозрением на СН по данным скрининга (16,7%). У женщин аналогичный показатель составил 1 из 16 случаев (6,2%). В целом, из 22 обследованных с подозрением на СН, диагноз СН подтвержден у 2 (9,1%).

В литературе имеются данные о том, что опросник Роуза характеризуется высокой специфичностью (80-95%), но вариабельной чувствительностью (19-83%). Например, в одном из исследований частоты подтверждения диагноза СН кардиологом у лиц с положительным опросником Роуз получены следующие результаты: у мужчин диагноз был подтвержден в 37% случаев, у женщин – в 24% случаев (Fischbacher, 2001). Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что применение опросника Роуза у мужчин на рабочем месте характеризуется достаточно высокой чувствительностью, в то время как у женщин – чувствительность данного метода низкая, что согласуется с результатами ранее проведенных исследований.

Артериальная гипертония. В таблице 4 представлены результаты верификации АГ при клиническом обследовании.

Таблица 4

Подтверждение диагноза АГ по данным клинического исследования

Клин.обслед. Скрининг АГ подтверждена АГ не подтверждена Всего
Повышение АД 273 (95,1%) 14 (4,9%) 287 (100%)
в т.ч. впервые 43 (75,4%) 14 (24,6%) 57 (100%)

Из 287 обследованных с выявленным повышением АД на скрининге, у 273 (95,1%) диагноз АГ был подтвержден при дополнительном клиническом обследовании, что составило 58,3% от всех обследованных.

У большинства лиц с выявленным на скрининге повышением АД имелся анамнез АГ (80,1%), причем у женщин частота ранее диагностированной АГ оказалась достоверно выше по сравнению с мужчинами - 86,4 и 75,3% соответственно (р<0,05). По данным скрининга у 57 обследованных повышение АД обнаружено впервые (12,2%), при клиническом обследовании диагноз АГ подтвержден у 75,4% (43 чел.). Поскольку число лиц с АГ по данным клинического обследования существенно не отличалось от количества лиц с повышенным АД на скрининге, то и уровни приверженности лечению и эффективного контроля АГ оказались сходными.

Факторы риска. При сопоставлении полученных результатов определения содержания ОХС при скрининге (экспресс-метод) и ОХС при биохимическом анализе получено высокое совпадение результатов – 94,5% (259 чел.). При сопоставлении результатов скрининга и биохимического анализа на гипергликемию результаты совпали в 96,4% случаев (264 чел.).

Дифференцированное профилактическое вмешательство. Всего в ОГ профилактического вмешательства вошли 111 чел. (23,7% от всех обследованных) сотрудников НИИ, в КГ включены 110 чел.

Обследованные, вошедшие в ОГ и КГ не различались по полу (доля мужчин 51,4 и 54,1% соответственно, р>0,05), возрасту (средний возраст 51,9±13,3 и 50,7±12,4 лет соответственно, р>0,05), уровню образования (доля лиц с высшим образованием 72,1 и 69,1% соответственно, р>0,05).

Повторное стандартизованное профилактическое обследование через 12 мес. прошли 106 чел. ОГ (95,5%) и 101 чел КГ (98,1%).

«Школа для больных с АГ». В ОГ1 через 12 мес. по сравнению с исходным достигнута полная (100%) осведомленность лиц с АГ об уровнях АД, ОХС и гликемии. В КГ1 данные показатели не изменились по сравнению с исходными и составили: об уровнях АД – 48,6%, ОХС – 11,4%, гликемии – 17,1%

На рисунке 3 представлена относительная динамика средних уровней ФР в ОГ1 и КГ1 через 12 мес. по сравнению с исходным уровнями.

Примечание: * p<0,05

Рис.3 Относительная динамика средних уровней ФР в ОГ1 и КГ1 через 12 мес. по сравнению с исходными уровнями.

В ОГ1 достоверно снизились уровни САД с 144,9 до 133,2 мм рт.ст, (р<0,05), ДАД - с 88,6 до 80,8 мм.рт.ст. (р<0,05), ОХС 5,5 до 4,8 ммоль/л (р<0,05), гликемии - с 5,7 до 4,8 ммоль/л (р<0,05). Уровни ИМТ, ОТ изменились недостоверно. В КГ1 достоверной динамики всех изучаемых ФР не зафиксировали.

«Школа по коррекции психоэмоциональных ФР». В таблице 5 представлена распространенность тревожных, депрессивных расстройств и стресса в ОГ2 и КГ2.

Таблица 5

Динамика показателей Тр, Д и стресса в ОГ2 и КГ2 исходно и через 12 мес. наблюдения

ОГ2 КГ2
Исходно (n=38) 12 мес. (n=36) Исходно (n=37) 12 мес. (n=37)
Абс % Абс % Абс % Абс %
НАDs-Тр
Норма 4 10,5 11 30,5** 4 10,8 4 10,8***
Субклинич.Тр. 17 44,7 20 55,6 20 54,1 19 51,4
Клинич. Тр. 17 44,7 5 13,9** 13 35,1 14 37,8***
HADs-Д
Норма 23 60,5 33 91,7** 28 75,7 28 75,7
Субклинич. Д 9 23,7 3 8,3 6 16,2 7 18,9
Клинич.Д 6 15,8 0 0 3 8,3 2 5,4
Уровень стресса
Низкий 6 15,8 13 36,1** 14 37,8* 16 43,2
Средний 21 55,3 23 63,9 16 43,2 15 40,5***
Высокий 11 28,9 0 0** 7 18,9 6 16,2***
Итого 38 100 36 100 37 100 37 100

Примечание: * р<0,05 в ОГ2 через 12 мес. по сравнению с исходным уровнем

** р<0,05 в ОГ2 через 12 мес. по сравнению с исходным уровнем

** р<0,05 в КГ2 через 12 мес. по сравнению с ОГ2

Исходно в ОГ2 и КГ2 частота тревожных и депрессивных расстройств была сходной. Через 12 мес. в ОГ2 достоверно снизились доля лиц с клинической Тр - с 44,7 до 13,9%, (р<0,05) и возросла доля лиц с нормальными показателями по шкале тревоги (с 10,5 до 30,5%, p<0,05). Отмечено достоверное снижение доли лиц с субклинической и, особенно, с клинической Д - через 12 мес. в ОГ2 не было ни одного случая клинически выраженной Д. В ОГ2 через 12 мес. не было ни одного обследованного с высоким уровнем стресса.

В КГ2 существенных изменений доли лиц с Тр, Д и стрессом не произошло. Через 12 мес. наблюдения в ОГ2 доля лиц с нормальными показателями по шкале Тр оказалась достоверно выше, чем в КГ2 - 30,5 и 10,8% соответственно (р<0,05), а доля лиц клинически выраженной Тр достоверно ниже - 37,8 и 13,9% соответственно (р<0,05).

«Школа здоровья по рациональному питанию». В ОГ3 через 12 мес. достоверно снизились средние уровни САД – с 144,9±21,9 до 133,2±11,4 мм рт. ст. (р<0,05), ДАД - с 88,6±14,0 до 80,8±6,6 мм рт. ст. (р<0,05), ОХС - с 5,5±1,3 до 4,8±0,8 ммоль/л (р<0,05), гликемии – с 5,7±1,5 до 4,8±0,7 ммоль/л (р<0,05). Достоверных различий средних значений ИМТ, ОТ в группах ОГ3 и КГ3 не было. В КГ3 достоверные улучшения изучаемых показателей отсутствовали, а уровень ОХС за 12 мес. достоверно увеличился – с 5,1 до 5,9 ммоль/л ( р<0,05).

Через 12 мес. наблюдения в ОГ3 уровни всех изучаемых ФР были ниже, чем в КГ3. В ОГ3 оказались достоверно ниже по сравнению с КГ3 уровни ДАД - 80,8 и 85,3 мм рт. ст. (р<0,05), ОХС - 4,9 и 5,9 ммоль/л (р<0,05) и гликемии - 5,2 и 5,7 ммоль/л соответственно (р<0,05).

Уровни и распространенность психологических ФР в ОГ3 и КГ3 за период наблюдения достоверно не изменились.

В ОГ3 отмечена тенденция к снижению распространенности алиментарно-зависимых ФР, в КГ3 достоверно (на 45,6%) возросла доля лиц с ГХС - с 56,5 до 82,4% (р<0,05).

Учитывая, что при проведении профилактических вмешательств основная цель направлена на снижение ССР, в данном исследовании проведен объединенный анализ эффективности в ОГ и КГ в целом по динамике показателей КЖ, связанного со здоровьем и уровней ССР

.

Эффективность профилактического вмешательства в ОГ и КГ в целом

В ОГ, через 12 мес. наблюдения КЖ, связанное со здоровьем, достоверно улучшилось по всем 8 шкалам опросника SF-36 и по суммарным шкалам физического на 5,3% и психического здоровья на 8,3%. В КГ положительной динамика КЖ отсутствовала по всем шкалам, а по шкалам боли, социального функционирования, влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование и обеим суммарным шкалам зафиксирована достоверная отрицательная динамика. Через 12 мес. наблюдения, в ОГ КЖ по всем шкалам, за исключением шкалы физического функционирования оказалось достоверно лучше, чем в КГ.

На рисунке 4 представлена динамика показателей качества жизни по суммарным Шкалам опросника SF-36

Примечание: p<0,05

Рис.4 Показатели суммарных шкал опросника SF-36 в группах вмешательства и сравнения (исходно и через 12 месяцев)

На рисунке 5 представлена динамика ССР по шкале SCORE в ОГ и КГ в целом и в зависимости от пола

Рис.5 Динамика ССР (%) по шкале SCORE в целом и в зависимости от пола

В ОГ в целом на протяжении периода наблюдения отмечается тенденция к снижению ССР, как среди мужчин, так и женщин. В КГ наблюдалась тенденция к повышению уровня ССР.

На рисунке 6 представлена динамика ССР в ОГ и КГ по возрастным категориям.

Примечание:* p<0,05

Рис.6 Динамика ССР по шкале SCORE по возрастным категориям в ОГ и КГ

Среди лиц < 35 лет положительная динамика уровня ССР наблюдалась в обеих группах, хотя в ОГ была более выраженной. Можно предположить, что для лиц молодого возраста сам по себе профилактический скрининг является стимулом к модификации имеющихся ФР.

Среди лиц пенсионного возраста в ОГ получено существенное снижение ССР в ОГ, в то время как в ГК произошло увеличение ССР. Можно предположить, что предложенная программа профилактического обследования с последующим дифференцированным профилактическим вмешательством, основанном

 


Похожие работы:

«Александров Василий Владимирович ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО КРИОГЕМОСТАЗА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ 14.01.17 - хирургия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата...»

«Рахимуллина Ольга Альбертовна Медицинские возможности и социальная востреб о ванность новых методов косметологической практики (на материале исследований применения ботулинического токсина типа А) 14.00.52. – Социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2009 Работа выполнена в Волгоградском Научном Центре РАМН и Администрации Волгоградской области Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент...»

«ПОЧЕПЦОВ Дмитрий Александрович Оптимизация диагностики и лечения неалкогольного стеатогепатита у пациентов с метаболическим синдромом 14.01.04 Внутренние болезни...»

«КАЛАШНИКОВА Юлия Сергеевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ И ПРИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ПИПОФЕЗИНОМ 14.01.05 Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреж­дении высшего профессионального образования Волгоградский государ­ственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ГНУТОВА Светлана Викторовна ПРИРОДНЫЕ БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ КУРОРТА ЭЛЬТОН В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ 14.00.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук ВОЛГОГРАД - 2009 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Жаркин Николай...»

«ПАНАЕВА Ширин Хамитовна Изучение клинической эффективности и особенностей применения метода ударно-волновой терапии у больных ишемической болезнью сердца 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена на базе ФГУ Государственного научно- исследовательского центра профилактической медицины Росмедтехнологии (Москва) Научный руководитель: Доктор медицинских наук: Колтунов Игорь Е фимович...»

«тимонова Марина Сергеевна МЕДИЦИНСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ПОМОЩИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ СО СПИД-АССОЦИИРОВАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального...»

«Т РЫКОВА Ирина Александровна УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.17 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук http://rncrr.ru Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ Институт хирургии им....»

«КОРОЛЕВ ИЛЬЯ НИКОЛАЕВИЧ МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ РИСКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 14.02.05 – социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010 Работа выполнена в Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области Научный руководитель Официальные оппоненты Ведущая организация доктор медицинских наук ЕРМОЛАЕВА Юлия Николаевна доктор медицинских...»

«ХЛОПОНИН ДМИТРИЙ ПЕТРОВИЧ АНАЛИЗ ВОЗМОЖНЫХ МЕХАНИЗМОВ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВЕРСИИ КАРДИАЛЬНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ростов-на-Дону 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по...»

«ИЛЬИНА Татьяна Николаевна СОЦИАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СТРАТЕГИЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ С ИНВАЛИДАМИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ 14.02.05 – социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Волгоград - 2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ Научный руководитель: доктор социологических наук, доцент Новичкова Ирина Юрьевна Научный...»

«Перекрест София Владимировна Орексинэргические нейроны гипоталамуса крыс wistar после введения липополисахарида 14.00.16 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург – 2009 Работа выполнена в отделе Общей патологии и патофизиологии, Научно-исследовательском институте Экспериментальной медицины Северо-Западного отделения Российской Академии Медицинских Наук Научный руководитель: Академик РАМН...»

«ИВАНОВ СЕРГЕЙАНАТОЛЬЕВИЧ http://rncrr.ru бРАхИТЕРАпИЯ КАК мЕТОд РАдИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯПРИ РАКЕ пРЕдСТАТЕЛЬНОЙжЕЛЕзы 14.01.13. - лучеваядиагностика, лучевая терапия 14.01.12. - онкология Автореферат диссертации насоискание ученой степени доктора медицинскихнаук Москва - 2011 Работа выполнена в ФГУРоссийский научный центррентгенорадио­логии Минздравсоцразвития России (директорчлен-корреспондент РАМН, профес­сор В.А.Солодкий). Научныеконсультанты: академик РАМН,профессор В.П....»

«Оспанова Динара Алмахановна Методологические и управленческие основы развития геронтологической службы в Республике Казахстан 14.00.33. – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Институте развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Исаев...»

«ИВАНОВА ДАРЬЯ ВЛАДИМИРОВНА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ ЗУБОВ 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.14 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Научные руководители: доктор медицинских наук Серова...»

«Новячкин Владимир Николаевич Качество жизни пациентов при хирургическом лечении хронических риносинуситов 14.00.04 – Болезни уха, горла, носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 год Работа выполнена в медицинской службе Межотраслевого научно-технического объединения Гранит и кафедре оториноларингологии Российской Медицинской Академии последипломного образования. Научный руководитель : доктор медицинских наук Косяков...»

«ХУНОВА Лилия Заудиновна КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РАННЕГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА ШЕЙКИ МАТКИ (14.01.12 – онкология) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (директор - член-корр. РАМН, профессор Солодкий В.А.) Научные руководители: член-корр. РАМН, профессор Ашрафян Левон Андреевич доктор...»

«СЕЧЕНОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАННЕЙ ПОСТСТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ИЛИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА КОРОНАРНЫХ СОСУДАХ НА ДИСПАНСЕРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ФГУ Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины Росмедтехнологий. Научные...»

«Баторов егор васильевич Влияние мезенхимальных стромальных клеток на иммунную реконституцию в посттрансплантационном периоде у больных лимфомами 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Новосибирск 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук...»

«Барышникова Дарья Владимировна КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПРОДОЛЖЕННОГО РОСТА РАКА ЛЕГКОГО ПОСЛЕ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.01.13-лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12-онкология http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва, 2013 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор – член-корреспондент РАМН,...»






 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.