WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 


Эффективность вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения

На правах рукописи

РЫЖИКОВА

ИРИНА БОРИСОВНА

Эффективность вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения

14.01.05 Кардиология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Колтунов

Игорь Ефимович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор, Мартынов

академик РАМН Анатолий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Барт

Борис Яковлевич

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится « __ « «2010г в ___ часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» (101990, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ГНИЦ ПМ

Автореферат разослан « ___ « 2010г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

Список сокращений и условных обозначений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АКШ – аорто-коронарное шунтирование

АРА II - антагонисты рецепторов ангиотензина II

БСК – болезни системы кровообращения

ГХС – гиперхолестеринемия

Гр. – группа

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – масса тела

КБС – коронарная болезнь сердца

КЖ – качество жизни

МИ – мозговой инсульт

МТ – масса тела

ОХС – общий холестерин

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТГ – триглицериды

ТДС – тревожно-депрессивные состояния

ТЛБА – транслюминальная баллонная ангиопластика

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ФР – факторы риска

ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиограмма

- АБ - бетаадроноблокаторы

EUROASPIRE - European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events

HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale (госпитальная шкала тревоги и депрессии)

PCS – physical component score, показатель физического благополучия

MCS – mental component score, показатель психического благополучия

SF – Social Function, опросник оценки КЖ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По оценкам ВОЗ ежегодно в мире от ССЗ погибают более 17 млн человек. Ожидается, что к 2020 г. смертность от ССЗ достигнет во всем мире ~ 25 млн. человек в год. Смертность от БСК в РФ составила в 2006 г. 56,5% смертности от всех причин. ИБС, как причина смерти среди ССЗ, занимает в РФ лидирующую позицию – 26,7%. (Оганов Р.Г. с соавт., 2006). Наиболее грозным осложнением ИБС является ИМ. В частности, в 2002г. 1,1 млн американцев перенесли ИМ, из них 650 тыс. перенесли его впервые, а более чем у 45% человек ИМ стал фатальным. С внедрением в практику современных методов лечения ИМ, включая эндоваскулярные и хирургические, госпитальная летальность от этого заболевания снизилась с 25 - 30% до 17 - 18%, а при неосложненном течении ИМ до 7 - 10% (Ford Earl S, et al., 2007).

За последние 30 лет в России отмечается неблагоприятная тенденция роста показателей смертности от ИМ. В 1996 г. от ОИМ умерли 55,9 тыс. человек. Согласно официальной статистике в 2005 г. число больных ИМ составило 163,3 тысячи, из них умерло 64 тысячи. Общая смертность, таким образом, составила 39,2%, при госпитальной летальности ~ 25%. Особенность складывающейся ситуации в России заключается еще и в том, что основное увеличение смертности в стране за последние 15 лет произошло за счет лиц молодого, трудоспособного, репродуктивного возраста. (Беленков Ю.Н. с соавт., 2007).

Величина смертности и частота новых ССО является максимальной в течение первых 3 мес. после ИМ (Steg P G, et al, 2004). В течение 2 лет частота смертей, новых случаев ИМ и МИ достигает 7% в год (European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events, 2001). Значительную роль в снижении показателей инвалидизации и смертности в отдаленном периоде после ИМ играет адекватная вторичная профилактика в постинфакртном периоде (Marques-Vidal P, et al 2000, Bata I R,et al 2000). Однако, в настоящее время приходится констатировать, что эффективность вторичной профилактики ИМ далека от оптимальной.

В странах Европы в рамках исследования EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) были проведены три крупномасштабных исследования в 1995-1997гг, 1999-2000гг, 2006-2007гг, в рамках которых были сопоставлены результаты обследований пациентов с ИБС, перенесших ИМ и другие ОКС, а также вмешательства по реваскуляризации миокарда. Установлена высокая частота распространения модифицируемых ФР среди больных ИБС, включая курение, ожирение, СД, АГ, ГХС (De Bacquer D, et al 2004). Изучение эффективности вторичной профилактики в динамике показало, что частота курения среди больных практически не изменилась (19,4% vs 20,8%), распространенность ожирения увеличилась (25,3% vs 32,8%). Как следствие на 18-20% возросло число больных СД, количество больных с АГ практически не изменилось (55,4% и 53,9%) (European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events, 2001).





В исследовании EUROASPIRE III впервые участвовала Россия. Учитывая вышеизложенное, исследование по оценке распространенности ФР среди больных перенесших ИМ и соответствия проводимой медикаментозной терапии современным национальным клиническим рекомендациям по ведению этой категории больных, а также проведения сравнительной оценки эффективности вторичной профилактики в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы является важной и актуальной.

Цель исследования - оценить эффективность вторичной профилактики на отдаленном этапе у больных, перенесших ИМ, а также провести сравнительный анализ эффективности вторичной профилактики в когортах пациентов РФ и некоторых стран Западной Европы (Франция, Германия, Великобритания, Ирландия, Бельгия, Нидерланды, Финляндия, Италия, Греция, Кипр, Испания).

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты стационарного лечения больных ИБС, перенесших ИМ: частоту повторных ОКС, перенесенные вмешательства по реваскуляризации миокарда, летальные исходы за период наблюдения.

2. Оценить соответствие рекомендаций, данных пациенту при выписке из стационара, современным стандартам ведения больных, перенесших ИМ.

3. Исследовать распространенность и уровни кардиоваскулярных ФР в российской когорте больных, перенесших ИМ.

4. Проанализировать соответствие терапии, рекомендованной больным перенесшим ИМ на отдаленном этапе, современным стандартам лечения.

5. Провести сравнительную оценку всех изученных показателей в РФ и некоторых странах Западной Европы.

Научная новизна исследования. Впервые в России проведено исследование в рамках EUROSPIRE III по комплексной оценке эффективности вторичной профилактики и соответствия рекомендаций, данных пациентам ИБС, находившихся на стационарном лечении по поводу ИМ, при выписке и на отдаленном этапе современным стандартам ведения этой категории больных, а также проведен сравнительный анализ всех изученных показателей в когортах пациентов РФ и из стран Западной Европы.

Впервые был представлен аналитический материал по оценке социального, трудового, психологического статусов пациентов, перенесших ИМ, а также их информированности о ФР и изменении образа жизни на отдаленном этапе наблюдения.

Впервые в рамках крупного международного исследования дан сравнительный анализ частоты ФР в российской когорте пациентов и когортах пациентов из стран Западной Европы. Показано, что в российской когорте и когортах из стран Западной Европы на отдаленном этапе наблюдения после ИМ выявлена высокая встречаемость кардиоваскулярных ФР (курение, избыточная МТ, ожирение, гиподинамия).

На отдаленном этапе наблюдения установлено, что по сравнению с когортами из стран Западной Европы, в российской когорте отмечено наибольшее число случаев дислипидемии и ранее недиагносцированного СД.

Практическая значимость. Внедрение результатов исследования в практическую деятельность кардиологической и терапевтической служб позволит оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия, проводимые у больных ИБС с ИМ, акцентируя и направляя медицинские ресурсы на наиболее значимые в медико-социальном отношении аспекты. Полученные данные позволят выработать стратегию в отношении мероприятий, направленных на повышение приверженности и эффективности лечения больных ИМ. Сравнительный анализ эффективности вторичной профилактики в когортах пациентов РФ и стран Западной Европы позволит выявить наиболее негативные тенденции в системе оказания медицинской помощи и оптимизировать медицинские ресурсы.

Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику Московского областного кардиологического центра на базе Городской клинической больницы г.Жуковского.

Данные предложения целесообразно использовать в практическом здравоохранении – поликлиниках, лечебно-профилактических учреждениях, диспансерах и консультативных центрах.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в т.ч. 2 статьи в рецензируемом журнале из Перечня ВАК.

Результаты исследования были представлены на Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» 26 мая 2009 г. Москва.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробации кандидатской диссертации ГНИЦ ПМ 30 мая 2010г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 211 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 238 источника, в т.ч. 147 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 39 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа проводилась в рамках международного исследования EUROASPIRE III по единому протоколу. Таким образом, была предоставлена возможность провести сравнительною оценку эффективности мероприятий по вторичной профилактике на отдаленном этапе в российской когорте пациентов, перенесших ИМ в России и когортах пациентов из некоторых стран Западной Европы (Франция, Германия, Великобритания, Ирландия, Бельгия, Нидерланды, Финляндия, Италия, Греция, Кипр, Испания).

Клиническая характеристика больных. В исследование включены 278 больных находившихся на стационарном лечении по поводу ИМ в Московском областном кардиологическом центре на базе городской клинической больницы г.Жуковского и ФГУ ГНИЦ ПМ, перенесенного не ранее 6 мес. и не > 3 лет до включения в исследование (в среднем 21 мес. наблюдения). Диагноз ИМ на стационарном этапе лечения был установлен согласно существующим критериям национальных рекомендаций по диагностике и лечению больных с ОИМ с подъемом сегмента ST, 2007 г. Все пациенты, включенные в исследование, были приглашены на интервью (отдаленный этап наблюдения). В случае неявки пациента на визит указывалась причина: смерть, ухудшение состояния, изменение места жительства, нежелание и др. В случае смерти больного указывалась дата и ее причина - коронарная смерть, некоронарная смерть. В рамках исследования врачом заполнялась индивидуальная карта пациента единого образца, состоящая из вопросов ретроспективной оценки особенностей, качества стационарного этапа лечения и отдаленного этапа наблюдения пациента. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.





Рис.1 Дизайн исследования.

Этапы исследования:

* Информация, полученная при анализе медицинской документации (история болезни, выписной эпикриз) при поступлении в стационар и на момент выписки: наличие в анамнезе КБС, информация о факторах риска, проведение методов реваскуляризации миокарда, лабораторные показатели.

* Интервью с пациентом: социально-демографические характеристики, наличие ФР и их динамика за период наблюдения, перенесенные повторные ОКС и ИМ, ТИА, ОНМК, перенесенные вмешательства по реваскуляризации миокарда, летальные исходы за период наблюдения.

* Оценка соответствия проводимой терапии современным стандартам. Анализировалось соответствие рекомендаций, полученных пациентами на момент поступления и при выписке из стационара, а также на отдаленном этапе наблюдения современным стандартам терапии больных ИБС, перенесших ИМ, а так же их приверженность рекомендованному лечению (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, 2007). Учитывалась частота назначения антидиабетических препаратов, комбинированных препаратов, препаратов для подавления аппетита или для снижения МТ, наличие рекомендаций по назначению никотинзаместительной терапии. Приверженность пациента проводимой терапии оценивали в соответствии с ответом на вопрос: «Принимаете ли вы препараты регулярно?». Положительный ответ на этот вопрос проверялся согласием пациента с утверждениями: «Я не пропускаю ни одного приема», «Я принимаю лекарства в дозах, рекомендованных врачом».

Методы исследования

Офисное измерение АД выполнялось с помощью ртутного тонометра трижды на одной и той же руке, в положении сидя, через 15 мин отдыха с интервалом в 5 мин. и расчетом средних величин.

Офисное измерение ЧСС проводилось трижды с интервалом 5 мин. путем пальпации пульса на лучевой артерии в течение 1 мин. и расчетом средних величин. Оптимальной считала ЧСС в диапазоне от 55 до 60 в минуту.

Оценка избыточной МТ. Для вычисления ИМТ измеряли вес пациента (кг) и рост (м) и использовали формулу: ИМТ= масса тела (кг)/ рост в м2. Степень избыточной МТ или ожирения определяли по классификации ВОЗ (1997). Избыточной МТ считали при показателях ИМТ =25,0-29,9 кг/м. ИМТ 30,0 кг/м определяли как ожирение.

Оценка психологического статуса. Для оценки уровня тревоги и выраженности депрессии использовалась субъективная психометрическая шкала HADS При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделялись три области его значений: 0-7 - норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии), 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 – клинически выраженная тревога /депрессия.

Оценка КЖ. Для оценки КЖ использована методика SF-12 (Social Function), которая отражает субъективные показатели восприятия состояния здоровья и оценку выраженности симптомов самим пациентом. Опросник SF-12 состоит из 12 вопросов, отражающих два аспекта КЖ: физический и психологический. По каждой из 8 шкал оценивались средние показатели. Расчет значений шкал SF-12 производился с использованием специального лицензионного авторского пакета статистических программ.

Метод оценки уровня монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе. Всем пациентам при визите измеряли уровень СО в выдыхаемом воздухе с помощью прибора Smokerlyzer pi CO (Bedfont, Великобритания). Для некурящих пациентов уровень СО в выдыхаемом воздухе был < 0,6 ppm.

Метод оценки лабораторных показателей. Целевые уровни ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ оценивались в соответствии с национальными рекомендациями по лечению больных с ОИМ с подъемом сегмента ST, 2007. Оптимальными уровнями считали: ОХС <4,5 ммоль/л, ЛНП<2,5 ммоль/л, ЛВП >1,0 ммоль/л, ТГ <1,7 ммоль/л. Содержание глюкозы венозной крови оценивали в соответствии с критериями диагностики СД и других видов гипергликемии (ВОЗ, 1999). Нормальным считали показатель глюкозы венозной крови <6,1 ммоль/л. Забор крови осуществлялся из локтевой вены строго натощак, период голодания 12 ч.. Образцы проб отправляли в центральную лабораторию the Laboratory of Analytical Biochemistry, National Public Health Institute, Хельсинки, Финляндия, где измеряли надлежащие показатели на биохимическом анализаторе Architect c8000, Abbot Laboratories, Abbot Park, Иллинойс, США.

Методы статистического анализа результатов исследования. Компьютерный анализ результатов настоящего исследования выполнен с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США). Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средней, стандартного отклонения, ошибки репрезентативности (M±m). При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок по соответствующим формулам. При оценке достоверности динамики «количественного показателя» от визита к визиту у одного и того же количества больных использовали формулы t-­критерия Стьюдента для парных измерений. Достоверность связи между показателями, измеренными по номинальной или ранговой шкале, оценивали с помощью таблиц сопряженности с расчетом нескольких модификаций критерия x Пирсона, коэффициентов сопряженности Крамера и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно критериям включения в исследование вошли 278 пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу ИМ в период 2005-2006 гг. Длительность пребывания в стационаре варьировала от 1 до 36 суток, средняя продолжительность госпитализации 17,75±8,02 суток. На отдаленном этапе были обследованы 56,12% (n=156) пациентов. Период наблюдения составил в среднем 21 мес. Средний возраст пациентов - 66,51±10,01 лет. 51,9% пациентов до поступления в стационар имели стенокардию напряжения, для каждого четвертого ИМ стал повторным, 6,4% перенесли в прошлом МИ или ТИА, 12,9% указали на наличие СД. АКШ было проведено 1,3%; никто из пациентов в анамнезе не указал на перенесенную ТЛБА.

За период наблюдения умерли 26,7% больных, включая 19% в стационаре и 7,6% на отдаленном этапе. В группе женщин смертность была достоверно выше: в стационаре 25% (n=31) жен. vs 14,3% (n=22) муж., p<0,05; за период наблюдения 12,1% (n=15) жен. vs 3,9% (6) муж., (p<0,001). За период наблюдения повторно перенесли ИМ 1,3% (n=2) больных, ОКС без подъема сегмента ST 1,92% (n=3), МИ и ТИА по 1 больному (1,28%).

В российской когорте пациентов после ИМ установлена высокая частота распространенности кардиоваскулярных ФР. На отдаленном этапе наблюдения 35,2% больных имели избыточную МТ - ИМТ25 кг/м, ожирение - ИМТ30 кг/м - отмечено более чем у трети пациентов (34,6%), абдоминальное ожирение с учетом пола – у 14,1%.

На наличие АГ при поступлении в стационар указали 79,5% пациентов, на отдаленном этапе наблюдения – 80%. Распространенность АГ в изучаемой когорте была несколько больше у женщин, чем у мужчин: 89,25% vs 75,52%, (p<0,05).

На момент госпитализации курили – 18% пациентов, на отдаленном этапе наблюдения – 14%. Из числа курящих 41% выкуривали более 10 сигарет в сутки, практически у трети курящих показатели СО в выдыхаемом воздухе превысили 10 ЕД (возможность ограничения повседневной деятельности). В российской части исследования EUROASPIRE III курили чаще мужчины, чем женщины: 27,7% vs 5,38%, (p<0,001). Среди некурящих пациентов у 13% показатели СО (ppm) были в пределах 6-10 ЕД, т.е. имел место факт пассивного курения.

Подавляющее большинство пациентов с ИМ (93%) оценили свой уровень физической активности на отдаленном этапе наблюдения как низкий. Отчасти этот факт можно объяснить большим числом пациентов в возрасте > 60 лет (75,5%), имеющих группу инвалидности (83,3%). Однако обращает на себя внимание факт практически отсутствия мотивации к изменению образа жизни – не выразили намерения приступить к выполнению регулярных физических тренировок 83% пациентов. Только 6% больных на отдаленном этапе наблюдения выполняли физические тренировки с увеличением ЧСС 2 раз в нед.. Эта группа пациентов была малочисленной, однако регулярную физическую активность в большей степени имели мужчины 6,38% (n=7), чем женщины 3,23(n=2), (p<0,01).

Пациенты российской когорты, перенесшие ИМ, демонстрируют низкую мотивацию к изменению образа жизни и в отношении других ФР: 85% курильщиков не сделали попытки отказаться от курения за период наблюдения, 71% не намерены отказаться от курения и в дальнейшем. 83% пациентов не планируют заниматься регулярными физическими тренировками.

При поступлении в стационар у подавляющего большинства пациентов (81%) выявлена гиперхолестеринемия (ОХС5,0 ммоль/л), гипертриглециридемия (ТГ>1,7ммоль/л) – у 72,4%. Уровень ХС ЛНП 3,0 ммоль/л отмечен у абсолютного большинства пациентов (90,2%), снижение ХС ЛВП с учетом пола – у 44%. На отдаленном этапе наблюдения более чем у половины пациентов (64,7%) показатели ОХС 5,0 ммоль/л, у 79,5% ХС ЛПНП 3,0 ммоль/л, менее чем у половины пациентов (43,6%) отмечено пониженное содержание ХС ЛВП и ГТГ (41%).

На момент госпитализации уровень глюкозы 6,1 ммоль/л диагносцирован у 4,4% больных, а у 5,8% он был 7,0 ммоль/л. Крайне негативная тенденция на отдаленном этапе наблюдения - большая распространенность среди пациентов изучаемой когорты повышенной концентрации глюкозы крови. Практически больше чем у трети пациентов (36,6%) уровень глюкозы крови был 6,1 ммоль/л, у каждого четвертого (19,6%) 7,0 ммоль/л. Частота случаев впервые выявленного СД на отдаленном этапе наблюдения составила – 16,5%.

Симптомы тревоги присутствовали у 66% больных, при этом у 42,3% они носили субклинический характер, а у 23,7 % - клинически значимый. Симптомы депрессии имели место у 47,4% пациентов, в т.ч. субклинически значимой депрессия была у 28,2%, а клинически значимой у 19,2% пациентов. Таким образом, клинически значимая тревожная и депрессивная симптоматика присутствовала у каждого четвертого пациента. У женщин чаще встречались субклинически выраженные симптомы тревоги 50,1% (n=31) vs 37,23% (n=35), (p<0,01) и депрессии – 35,48% (n=22) vs 23,4% (n=22) (p<0,01). Так же достоверно чаще встречаются среди женщин по сравнению с группой мужчин клинически значимые ТДС: клинически значимые симптомы тревоги отмечены у 29,03% (n=18) женщин и у 20,21% (n=19) мужчин, (p<0,1); симптомы депрессии – у 27,42% женщин (n=17) и 13,38% (n=13) мужчин (p<0,01).

Оценка больными КЖ после перенесенного ИМ на отдаленном этапе наблюдения по показателям физического благополучия PCS была невысокой. Значения показателя PCS в среднем составили 35,46 ± 9,37 балла. Уровни PCS менее 40 баллов были у 74,36% пациентов, менее 30 баллов – у 29,49%. Показатели психического благополучия MCS в среднем составили 43,13 ± 8,98 балла. Уровни MCS < 40 баллов отмечены у 51,61%, а < 30 баллов у 8,33% пациентов. Женщины чаще давали низкие оценки КЖ по показателям физического и психического благополучия. Уровни PCS < 40 баллов были у 90,32% женщин и у 63,86% мужчин (p<0,001), PCS< 30 баллов - у 43,55% женщин и 20,21% мужчин, (p<0,001). MCS<40 баллов отмечены у 51,61% женщин и 24,47% мужчин (p<0,001), MCS <30 баллов – у 16,13% женщин и у 3,19% мужчин (p<0,01). Низкая оценка КЖ связана с наличием низкой физической активности, клинически значимых и требующих коррекции ТДС у большинства пациентов после перенесенного ИМ. ИМ ассоциируется с высокими показателями инвалидизации больных. Число пациентов, имеющих инвалидность по ССЗ, на отдаленном этапе наблюдения возросло в 8 раз - с 10,9 до 83,3%.

До перенесенного ИМ, ставшего причиной включения в исследование, работали 51,93% пациентов. На пенсии находились 62,82%. Среди мужчин, по сравнению с женщинами, работали достоверно больше пациентов: 73,41% vs 19,35%, (p<0,001); достоверно меньшее количество мужчин по сравнению с группой женщин находилось на пенсии: 47,9 % vs 85,4% соответственно, (p<0,001). Пенсионеры, получающие пенсию по инвалидности, составили 15,39%, в т.ч. инвалидность по ССЗ имели 10,9%. До поступления в стационар число пациенты, имеющие полную трудовую занятость, составили – 48,72%, частичную (имели инвалидность с ограничением рабочего времени) – 3,21%.

На отдаленном этапе количество работающих пациентов уменьшилось и составило 39,74%. Число пенсионеров увеличилось до 87,18%. Работающих мужчин на отдаленном этапе после перенесенного ИМ было достоверно больше, чем работающих женщин - 58,5% vs 11,3%, соответственно (p<0,001). Среди женщин пенсионеров было больше, чем среди мужчин 100% vs 78,72% (p<0,001). На отдаленном этапе количество пациентов, сохранивших полную занятость составило 14,1% vs 48,72% до поступления в стационар. Ожидаемо возросло число пациентов, получивших инвалидность по ССЗ с 10,9% до 83,33% пациентов и число пациентов с частичной занятостью до 25,64% vs 3,2% до поступления в стационар.

Оценивалось соответствие проводимой лекарственной терапии и полученных пациентом при выписке рекомендаций европейским и национальными рекомендациями по лечению больных ИМ. Международные и национальные рекомендации по лечению ОКС с подъемом сегмента ST к препаратам вторичной профилактики ССЗ у пациентов с ИМ после выписки из стационара относят антиагреганты, статины, ИАПФ, -АБ (2007). Данные о назначении этих препаратов пациентам на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения представлены на рисунке 2.

Подавляющее большинство пациентов согласно их утверждениям принимали антиагреганты. Наиболее часто рекомендовали аспирин: на момент выписки -99,1%, на отдаленном этапе наблюдения – 97,4%. Клопидогрел использовали крайне редко: на отдаленном этапе наблюдения его получали 2 пациента (0,64%). Высокая частота назначения антиагрегантной терапии у больных ИМ как на момент госпитализации, так и на отдаленном этапе наблюдения является позитивным фактом.

Рис.2 Группы лекарственных препаратов, рекомендованных пациентам на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения.

Несколько реже назначались -АБ. На момент выписки рекомендации по приему препаратов этой гр. получили 92% пациентов, на отдаленном этапе наблюдения – 89%. Наиболее часто назначаемым препаратом среди - АБ у больных ИМ в российской части исследования EUROASPIRE был атенолол; он был рекомендован к приему на отдаленном этапе наблюдения у 34,6% пациентов. Метопролол назначали реже – 22,4%. Отмеченная в исследовании тенденция к более частому использованию атенолола пациентами с ИМ негативна. Атенолол не применялся в контролируемых исследованиях по вторичной профилактике ИМ, следовательно, не было доказано его положительного влияния на отдаленные показатели выживаемости и смертности. В ряде проведенных исследований доказана эффективность метопролола по снижению фатальных осложнений ССЗ. Бисопролол на отдаленном этапе наблюдения получали 21,1% больных.

ИАПФ на момент выписки из стационара были рекомендованы 81,8% пациентов, частота назначения препаратов этой гр. на отдаленном этапе наблюдения практически не изменилась (81,1%). Наиболее часто назначаемый препарат больным перенесших ИМ по результатам проведенного исследования – эналаприл (40,38%), реже - периндоприл – 27,56%.

Несмотря на достаточно хорошую переносимость и безопасность АРА-2 назначают больным ИМ крайне редко. На момент выписки лозаратан был назначен всего 0,44% пациентов, на отдаленном этапе наблюдения – 0,64%.

На момент выписки 48,89% больных ИМ получали статины. Отмечен позитивный факт более широкого использования статинов на отдаленном этапе в качестве вторичной профилактики ССЗ: по утверждениям пациентов статины принимали 63,46%. Наиболее часто назначался симвастатин – 49,36%, реже – аторвастатин 10,6%. Розувостатин на отдаленном этапе наблюдения был назначен 2 пациентам (0,64%). Препараты других гр. в качестве липид-снижающей терапии: препараты никотиновой кислоты, фибраты, групп эзетемиба, не рекомендовались к приему.

На момент выписки из стационара 66,26% больным ИМ были назначены нитраты. На отдаленном этапе нитраты принимали 64,74% пациентов. Наиболее часто назначались мононитраты -57,5%, реже - динитраты 6,41%. Широкое использование нитратов больными ИМ на отдаленном этапе, с одной стороны, можно объяснить наличием в большом числе случаев стенокардии напряжения различных функциональных классов. С другой стороны, только небольшая группа пациентов с ИМ на отдаленном этапе наблюдения подверглась вмешательствам на коронарных сосудах сердца. Вмешательства по реваскуляризации миокарда за указанный период проведены 10,26% пациентам, в т.ч. КШ – 5,7%, ТЛБА – 4,49%.

Полученные результаты продемонстрировали недостаточную эффективность медикаментозной терапии в плане вторичной профилактики у больных, перенесших ИМ, как на момент выписки из стационара, так и на отдаленном этапе наблюдения. Недостаточно адекватно осуществляется контроль по достижению целевых уровней ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ. Несомненно позитивной тенденцией является достижение целевых уровней АД по уровню САД и ДАД без учета СД у большинства пациентов на момент выписки из стационара - 83,3%, с учетом СД число пациентов достигших целевых уровней меньше - 80,3%.

На отдаленном этапе наблюдения не достигли целевых уровней АД по уровню САД и ДАД без учета СД – 17,3% пациентов, однако с учетом СД целевых уровней не достиг практически каждый пятый (19,9%). Крайне негативная тенденция касается отсутствия достижения целевых уровней липидов у подавляющего большинства пациентов. Анализ показателей липидного профиля показал, что к концу наблюдения у 80% больных уровень ОХС был 4,5 ммоль/л, у 87% - ХС ЛНП был 2,5 ммоль/л, ХС ЛВП< 1,0 у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин - у 44% больных, ТГГ - ТГ>1,7 ммоль/л у 41%. Показатели липидного профиля у больных на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения представлены на рисунке 3.

Рис.3 Показатели липидного профиля у больных на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения.

Недостаточную эффективность проводимой медикаментозной терапии у больных ИМ на отдаленном этапе отчасти можно объяснить относительно невысокой приверженностью пациентов лечению. Со слов больных, 14,74 % из них забывали принимать лекарственные препараты и нарушали кратность их приема. По мнению 85,26% нарушений в схеме назначенного лечения не было. Однако, 45,4% пациентов признали факт самостоятельного изменения дозировок лекарственных препаратов и кратности их приема.

С другой стороны, обращает на себя внимание тот факт, что лекарственные препараты назначаются на отдаленном этапе в относительно невысоких дозах при сохраняющихся нецелевых уровнях САД, ДАД, ЧСС, ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ. Среднесуточные дозы основных гр. лекарственных препаратов, назначаемых пациентам на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Среднесуточные дозы основных групп лекарственных препаратов назначаемые больным ИМ на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения

Название лекарственного препарата Среднесуточная доза (мг) p
На момент выписки из стационара На отдаленном этапе наблюдения
Атенолол 49,9 ± 18,4 47,2 ± 14,3
н/д
Метопролол 60 ± 30,4 44,9 ± 27,8 <0,05
Эналаприл 12,9 ± 6,9 10,8 ± 4,0 <0,05
Периндоприл 3,7 ± 0,8 3,8 ± 0,9 н/д
Аторвостатин 9,5 ± 3,1 12,8 ± 5,1 <0,05
Cимвастатин 11,6 ± 4,1 11,8 ± 3,9 н/д

Примечание: p-достоверность связи между визитами

Отдельная глава посвящена выполнению сравнительного анализа частоты распространения основных кардиоваскулярных ФР, соответствия проводимой медикаментозной терапии в аспектах вторичной профилактики современным стандартам ведения больных ИМ, а также эффективности медикаментозной терапии в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы.

Полученные результаты исследования продемонстрировали наличие высоких уровней основных ФР и их высокую частоту распространенности у пациентов после перенесенного ИМ на отдаленном этапе. Частота распространения среди пациентов после перенесенного ИМ в странах Западной Европы такого ФР как избыточная МТ (ИМТ25 кг/м) была достаточно высокой – > 70%. Наибольшее количество пациентов с ИМТ25 зарегистрировано в когорте больных Кипра – 88%, наименьшее – в Финляндии (74,3%); в российской когорте 69,8%. В свою очередь, число пациентов с показателями ИМТ30 кг/м в когортах пациентов стран Западной Европы варьировало от 48% до 23%, наиболее часто пациенты с ожирением встречались в когорте пациентов Греции. В российской когорте частота распространения этого ФР составила 34,62%.

Частота распространения табакокурения среди пациентов российской когорты, перенесших ИМ, составила 14,1%. Этот показатель в сравнении с когортами пациентов из стран Западной Европы был ниже – наибольшее число случаев табакокурения отмечено на Кипре (20,5%), Франции (20,1%).

В российской когорте 12,89% пациентов указали на наличие СД. По сравнению с когортами стран Западной Европы этот показатель был наименьшим. Во Франции, число пациентов с диагносцированным СД достигло 35%.

Крайне неблагоприятным фактом стало выявление гипергликемии натощак (7,0 ммоль/л) при длительности голодания 6 часов у пациентов, отрицающих наличие СД, на отдаленном этапе. По количеству пациентов с недиагносцированным СД российская когорта занимает одну из лидирующих позиций. Наибольшее количество пациентов с недиагносцированным СД зарегистрировано в когорте пациентов Греции – 30,5%, наименьшее – Великобритании (4,2%). Частота диагносцированного и недиагносцированного СД в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы представлена на рисунке 6.

Данные исследования подтвердили высокую частоту распространения АГ среди пациентов, перенесших ИМ, в когортах пациентов стран Западной Европы и РФ. Наибольшая частота распространения АГ зарегистрирована в когорте пациентов Германии – 89,6%, наименьшая – в Греции: 62,2%. В российской когорте 79,5% пациентов указали на наличие у них АГ.

Рис. 6 Частота диагносцированного и недиагносцированного СД среди пациентов российской когорты и когорт пациентов стран Западной Европы

Вторичная профилактика ИБС у пациентов на отдаленном этапе наблюдения в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы была недостаточно эффективной. В российской когорте отмечено наибольшее число пациентов с низкой физической активностью (92,9%) по сравнению с данными из стран Западной Европы. Количество пациентов, придерживающихся регулярных физических тренировок на отдаленном этапе наблюдения было наибольшим в Нидерландах – 51,9%, несколько меньшим в Ирландии – 47,0 %, Великобритании – 43,4%, соответственно, наименьшее число пациентов, придерживающихся регулярных физических тренировок было зарегистрировано в российской когорте пациентов. Число пациентов оценивших свой уровень физической активности как низкий, и пациентов, придерживающихся регулярных физических тренировок в российской когорте и когортах из стран Западной Европы пациентов % представлены на рисунке 7.

В Российской когорте выявлена чрезвычайно высокая частота распространения у пациентов субклинически и клинически выраженной тревожно-депрессивной симптоматики. Сравнительный анализ результатов анкетирования с использованием субъективной психометрической шкалы HADS представлен на рисунке 8. Учитывались значения шкал 8 баллов. В российской когорте пациентов в сравнении с когортами стран Западной Европы зарегистрировано наибольшее число пациентов, невысоко оценивших КЖ. Результаты анкетирования с использованием опросника SF-12 продемонстрировали субъективную оценку пациентами физического и психологического благополучия. Показателям физического/психологического неблагополучия соответствовали значения шкал 40 баллов. Преобладание показателей физического/психологического неблагополучия в российской когорте пациентов и когорт пациентов стран Западной Европы представлены на рисунке 9.

Рис. 7 Число пациентов, оценивших свой уровень физической активности как низкий, и пациентов, придерживающихся регулярных физических тренировок, в российской когорте и когортах стран Западной Европы в %

Рис.8 Преобладание тревожной и депрессивной симптоматики у пациентов ИМ российской когорты и когортах пациентов стран Западной Европы.

Рис. 9 Показателями физического и психического неблагополучия в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы.

При сравнительном анализе эффективности медикаментозной терапии у больных, перенесших ИМ, в российской когорте и когортах стран Западной Европы, в рамках исследования EUROASPIRE III, можно сделать вывод о широком использовании антиагрегантов у больных на отдаленном этапе наблюдения в российской когорте и когортах стран Западной Европы.

Наиболее часто антиагреганты назначались в пациентам Греции (98,4%), на Кипре (97,7%), реже - в когортах пациентов Германии (90,6%), Испании (89,6%). В когорте пациентов из РФ частота назначения антиагрегантов составила 97,7%.

-АБ назначались больным, перенесшим ИМ, несколько реже, чем других групп. Чаще всего -АБ назначались в когорте пациентов Финляндии (93,2%), реже – в Испании (59,7%). В российской когорте -АБ были рекомендованы в 89,1% случаев.

Несомненно, позитивным явился факт частого назначения ИАПФ в российской когорте пациентов на отдаленном этапе по сравнению с когортами стран Западной Европы – 76,8%. В когорте пациентов Великобритании частота назначения ИАПФ составила 62%, Франции – 61,9%, Германии – 56,8%. Реже всего ИАПФ рекомендовались к приему в когорте пациентов Испании – 34,1%.

Отчасти, это можно объяснить более широким назначением АРА II больным на отдаленном этапе в когортах стран Западной Европы. Препараты этой группы в российской когорте практически не назначались (0,64%). В когорте пациентов Франции частота назначения АРА составила 19,9%, Испании – 19,6%, Германии – 18,1%, Великобритании – 17,8%.

Надо отметить, что в гораздо меньшем проценте случаев при сравнении с когортами пациентов стран Западной Европы в российской когорте используются в целях вторичной профилактики ССЗ статины – 63,4%. Чаще их назначали в когорте пациентов Финляндии (95,4%), Нидерландах (92,%), Греции (91,8%); реже – в когорте пациентов Испании (73,5%).

Российская когорта пациентов занимает лидирующие позиции по частоте назначения нитратов (64,7%), триметазидина (28,8%) больным ИМ на отдаленном этапе наблюдения. Частота назначения триметазидина пациентам после перенесенного ИМ во Франции составила всего 9,2%. В таких странах как Италия, Греция, Германия, Финляндия триметазидин пациентам не назначали. Наименьшая частота случаев назначения нитратов отмечена в Бельгии – 9,8%, чаще всего нитраты были назначены в когорте пациентов Кипра.

В исследовании была установлена недостаточная эффективность медикаментозной терапии в плане вторичной профилактики ССЗ в когортах стран Западной Европы и РФ. Российская когорта пациентов занимает лидирующую позицию по частоте распространения среди пациентов на отдаленном этапе нецелевых уровней ОХС (ОХС4,5 ммоль/л) – 79,4%. В когорте пациентов Германии нецелевые уровни ОХС отмечены у 51,5%, Великобритании -30,9%. Реже всего нецелевые уровни ОХС встречались в когорте пациентов Финляндии – 5,8%. Такая же тенденции отмечена и по частоте распространенности среди пациентов нецелевых уровней ХС ЛНП (ХС ЛНП2,5 ммоль/л): в российской когорте пациентов она составила 86,5%. Среди когорт из стран Западной Европы наиболее часто нецелевые уровни ХС ЛПНП отмечены в когорте пациентов Кипра – 58,9%, реже всего в когорте пациентов Финляндии – 24,8%.

Наилучшие показатели по достижению целевых уровней САД и ДАД зарегистрированы в российской когорте пациентов (16,6%) – и это несомненно позитивная тенденция. Наибольшее число пациентов не достигших целевых уровней АД (по комбинации САД и ДАД) без учета СД в когортах пациентов стран Западной Европы отмечено у пациентов из Финляндии (63,7%), наименьшее – Греции (24,1%). С учетом СД целевые уровни АД не были достигнуты в несколько большем проценте случаев; в когорте пациентов из Финляндии, с учетом СД число пациентов, у которых не были достигнуты целевые уровни АД, увеличилось с 63,7% до 68,4%; в российской когорте пациентов – с 16,6% до 24,4%.

Недостаточная эффективность немедикаментозной и медикаментозной вторичной профилактики у больных ИМ, в свою очередь, сказалась на показателях инвалидизации на отдаленном этапе наблюдения. Российская когорта занимает лидирующую позицию по числу инвалидов в сравнении с когортами пациентов стран Западной Европы (89,7%). В когортах пациентов Кипра этот показатель составил 16,6%, Греции – 17,6, Бельгии – 37,6%. На участие в реабилитационных программах в российской когорте указали 0,64%, в когорте пациентов Ирландии – 88%. Показатели инвалидизации и участия пациентов в реабилитационных программах в российской когорте и когортах стран Западной Европы представлены на рис. 10

Рис.10 Показатели инвалидизации больных ИМ и участие пациентов в реабилитационных программах на отдаленном этапе наблюдения в российской когорте и когортах пациентов стран Западной Европы.

Выводы

1. В российской когорте и когортах из стран Западной Европы на отдаленном (в среднем 21 месяц наблюдения) этапе после инфаркта миокарда выявлена высокая частота встречаемости кардиоваскулярных факторов риска. Показатели по российской когорте: курение – 14%, гиподинамия – 92%, избыточная масса тела – 35%, ожирение – 35%, абдоминальное ожирение – 14%, сахарный диабет – 16,4%.

2. Пациенты российской когорты, перенесшие инфаркт миокарда, демонстрируют низкую мотивацию к изменению образа жизни: 85% курильщиков не сделали попытки отказаться от курения за период наблюдения, 71% не намерены отказаться от курения и в дальнейшем. 83% пациентов не планируют заниматься регулярными физическими тренировками.

3. По сравнению с когортами из стран Западной Европы российская когорта занимает лидирующие позиции по встречаемости дислипидемии, как на момент госпитализации по поводу инфаркта миокарда, так и на отдаленном этапе. К концу наблюдения в российской когорте зарегистрировано наибольшее количество больных, не достигших целевых уровней липидов: общего холестерин у 80%, холестерина липопротеидов низкой плотности у 87%, холестерина липопротеидов высокой плотности в зависимости от пола у 44% больных

4. В ходе гендерного анализа установлено, что показатели выживаемости и показатели эффективности вторичной профилактики на отдаленном этапе у женщин, после перенесенного ИМ, хуже, чем у мужчин.

5. При анализе характера рекомендованной больным медикаментозной терапии в российской когорте обращает внимание более низкая в сравнении с когортами Западных стран частота использования на отдаленном этапе после инфаркта миокарда статинов и высокая частота применения нитратов. В то же время достаточно широко назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиагреганты и бета-адреноблокаторы.

5. Препараты с доказанной эффективностью благоприятного влияния на отдаленный прогноз, в частности, -адреноблокаторы и статины, у больных, перенесших ИМ, назначаются в российской когорте в неоправданно низких дозировках.

6. В российской когорте больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет место недостаточный контроль уровня глюкозы крови на отдаленном этапе. К концу периода наблюдения у 16% больных выявлен недиагносцированный ранее сахарный диабет.

7. В российской когорте на отдаленном этапе после инфаркта миокарда выявлена наибольшая среди сравниваемых стран встречаемость как тревожной, так и депрессивной симптоматики. Тревожная симптоматика присутствовала у 66% (клинически значимая тревога – у 23%), депрессивная – у 47% больных (клинически значимая – у 19%).

8. Инфаркт миокарда в российской когорте ассоциируется с высокими показателями смертности (26,7% умерших, включая 19% в стационаре и 7,6% на отдаленном этапе) и инвалидизации (число инвалидов по сердечно-сосудистым заболеваниям возросло за период наблюдения в 8 раз).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования могут использоваться для совершенствования системы оказания медицинской помощи и лечебно-профилактических мероприятий, проводимых у больных ИБС после перенесенного ИМ в Российской Федерации. Медицинские ресурсы целесообразно направить на выявленные в рамках настоящего исследования наиболее негативные тенденции и недостатки системы оказания медицинской помощи, определяющие прогноз у данной категории больных: высокая частота распространения гиперлипидемии и дислипидемии, недиагносцированного сахарного дибета, тревожно-депрессивных состояний.

С учетом выявленного высокого уровня распространенности основных модифицируемых факторов риска и отсутствия достижения их целевых уровней у большинства пациентов, одной из основных задач медицинской помощи данному контингенту больных должна стать вторичная профилактика, подразумевающая как немедикаментозные мероприятия, так и использование препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз в адекватных дозах. С этой целью целесообразно повышать уровень знаний и навыков медицинских работников, в первую очередь первичного звена, а также возможно шире внедрять различные образовательные программы для пациентов.

Могут иметь также значение административные меры, направленные на поощрение как регулярного мониторинга модифицируемых факторов риска у амбулаторных пациентов с ИБС, так и достижения ими целевых уровней факторов риска.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Рыжикова И. Б., Погосова Н.В., Колтунов И.Е., Поздняков Ю.М., Выгодин В.А.

Оценка эффективности вторичной профилактики у больных, перенесших острые коронарные синдромы на отдаленном этапе. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; № 7, С 59-63.

2. Колтунов И.Е., Погосова Н.В., Поздняков Ю.М., Рыжикова И.Б.

Частота встречаемости факторов риска, исходы и аспекты вторичной реабилитации у больных инфарктом миокарда на отдаленном этапе. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. Тверь. 2009, С. 118-119.

3. Поздняков Ю.М., Уринский А.М., Кузнецов Р.Л., Белоносова С.В., Рыжикова И.Б., Бондаренко И.Д., Патрихалкина О.В.

Эффективность терапии эпросартаном у больных артериальной гипертонией, перенесших мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006, №6 32-36.

4. Патрихалкина О.В., Уринский А.М., Рыжикова И.Б., Чижикова Т.В., Королев О.П.. Ермолюк Е.Г., Поздняков Ю.М.

Эффективность работ Школ Здоровья для больных АГ в условиях дневного стационара. Новые профилактические технологии в кардиологической практике. Сборник статей и тезисов. Москва.2005; С. 72-75.

5. Поздняков Ю.М., Калинина А.М.. Наумчева Н.Н., Уринский М.Е., Белоносова С.В.. Рыжикова И.Б., Патрихалкина О.В.

Значение новых профилктических технологий в улучшении здоровья населения Московской области. Здоровье нации – основа процветания России. Материалы конгресса Всероссийского форума. Москва. 2005; С 46.

6. Рыжикова И.Б., Тарасов А.В., Поздняков Ю.М., Погосова Н.В., Колтунов И.Е.

Оценка физической активности у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения. Вестник Ивановской медицинской академии 2010; Том 15 №2: С 26-28.



 


Похожие работы:

«ИЛЬИНА Татьяна Николаевна СОЦИАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СТРАТЕГИЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ С ИНВАЛИДАМИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ 14.02.05 – социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Волгоград - 2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ Научный руководитель: доктор социологических наук, доцент Новичкова Ирина Юрьевна Научный...»

«КОРОЛЕВ ИЛЬЯ НИКОЛАЕВИЧ МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ РИСКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 14.02.05 – социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010 Работа выполнена в Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области Научный руководитель Официальные оппоненты Ведущая организация доктор медицинских наук ЕРМОЛАЕВА Юлия Николаевна доктор медицинских...»

«ГИНЗБУРГ Моисей Львович Изучение отдаленных результатов лечения больных, перенесших острый инфаркт миокарда, и оценка факторов риска, определяющих прогноз их жизни 14.01.05 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»

«ТАНИРБЕРГЕНОВА АЙНУР ЖЫЛКАЙДАРОВНА Клинико-цитохимическая характеристика вирусного гепатита А и В у детей на фоне железодефицитной анемии 14.00.10 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«УДК 618.3 – 008.6 – 085.246.2 Остаева Лариса Николаевна КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНТЕРОСОРБЕНТОВ 14.00.01 – Акушерство и гинекология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Цахилова Светлана Григорье в на Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,...»

«Кожемятова Ирина Владимировна ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МАРКЕРОВ СТРУКТУРОПОСТРОЕНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СЛИЗИ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙКИ МАТКИ 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет....»

«КАЛАШНИКОВА Юлия Сергеевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ И ПРИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ПИПОФЕЗИНОМ 14.01.05 Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреж­дении высшего профессионального образования Волгоградский государ­ственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ “НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ ИМ. Н.Н. АЛЕКСАНДРОВА” УДК 616.62-006.6:615.28:537.363 (476) РОЛЕВИЧ Александр Игоревич ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИПУЗЫРНОЙ ЭЛЕКТРОХИМИОТЕРАПИИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.14 – онкология Минск, 2007 Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт...»

«Курочкина Ольга Николаевна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских...»

«Оспанова Динара Алмахановна Методологические и управленческие основы развития геронтологической службы в Республике Казахстан 14.00.33. – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Институте развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Исаев...»

«ДИКАРЁВА Людмила Васильевна Гиперпластические процессы матки: клинико-диагностическое значение маркёров биологических жидкостей Специальность: 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград, 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития...»

«ЗАЕЦ Мария Владимировна РОЛЬ СОВРЕМЕННОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ – СОНОЭЛАСТОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«Казакова Светлана Сергеевна МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНСУЛЬТОВ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА (14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по...»

«ЖИВОГЛАЗОВА Людмила Николаевна ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН И СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ МИКРОНУТРИЕНТАМИ 14.01.01 – акушерство и гинекология 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального...»

«Цыбульская Оксана Викторовна РАННЯЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОТЕРИ ПЛОДА 14.01.01 – акушерство и гинекология А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственно го...»

«Атабиева Фатима Хасановна ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ФОЛЛИКУЛЯРНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова...»

«Ефремова Татьяна Гавриловна Социальная роль и профессиональный статус врача-офтальмолога 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научный руковод итель : доктор медицинских...»

«ЛОСИК Ирина Аркадьевна ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ лечениЯ БОЛЬНЫХ С патологической деформациЕЙ внутренней сонной артерии 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук http://rncrr.ru...»

«Александров Василий Владимирович ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО КРИОГЕМОСТАЗА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ 14.01.17 - хирургия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата...»

«КЛИМОВИЧ Александр Владимирович СОЗДАНИЕ ИММУНОХИМИЧЕСКИХ РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ CagA-АНТИГЕНА HELICOBACTER PYLORI И АНТИТЕЛ ПРОТИВ НЕГО 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена в Федеральном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет и в Федеральном государственном учреждении...»






 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.