WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 


Значение интегральных индексов в оценке риска осложнений у больных со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, верифицированной методом коронароангиографии

На правах рукописи

Малышева

Анна Михайловна


Значение интегральных индексов в оценке риска осложнений у больных со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, верифицированной методом коронароангиографии

14.01.05 «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Марцевич Сергей Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор Колтунов Игорь Ефимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

руководитель отдела первичной профилактики

хронических неинфекционных заболеваний

в системе здравоохранения ФГБУ «ГНИЦПМ»

Минздравсоцразвития России Калинина Анна Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой факультетской

терапии им. академика А.И. Нестерова

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Минздравсоцразвития России Шостак Надежда Александровна

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится «______» __________________2012г. в «______» часов на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России по адресу: 101990, г. Москва, Петроверигский переулок, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «______» _________________2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Киселева Наталия Васильевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
ГНИЦ ПМ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины
ГХС гиперхолестеринемия
ДАД диастолическое артериальное давление
ДИ доверительный интервал
ДКМП дилатационная кардиомиопатия
ИИ индекс ишемии
ИНИ интегральный нагрузочный индекс
ИЦПМ индекс Центра профилактической медицины
КА коронарная артерия
КАГ коронароангиография
КШ коронарное шунтирование
ЛЖ левый желудочек
НИР научно-исследовательская работа
ОАО открытое акционерное общество
ОВ огибающая ветвь
ОИМ острый инфаркт миокарда
ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения
ОР относительный риск
ОС основной ствол
ПДФН проба с дозированной физической нагрузкой
ПКА правая коронарная артерия
ПКТ первичная конечная точка
ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь
РФ Российская Федерация
САД систолическое артериальное давление
ССЗ сердечно-сосудистое заболевание
ССО сердечно-сосудистое осложнение
ТТ тредмил-тест
ТФН толерантность к физической нагрузке
ФВ фракция выброса
ФГБУ федеральное государственное бюджетное учреждение
ФК функциональный класс
ФР фактор риска
ХИБС хроническая ишемическая болезнь сердца
ХМ холтеровское мониторирование
ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС частота сердечных сокращений
ЧССmax частота сердечных сокращений максимальная
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
METs metabolic equivalents, метаболические единицы




ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ХИБС сохраняет за собой лидирующую позицию в структуре смертности, несмотря на улучшение контроля над ФР и проводимые превентивные мероприятия (Ford E.S. et al., 2007). По данным демографического ежегодника России, в 2009г. смертность от ХИБС составила 26,6 % и 31,8% из общего количества смертей среди мужчин и женщин, а коэффициент смертности от ХИБС – 425,0 и 401,5 на 100 тыс. населения для мужчин и женщин, соответственно.

Оценка риска развития ССО у пациентов с ХИБС остается сложной клинической проблемой из-за многочисленных факторов, влияющих на прогноз заболевания (Gibbons R.J. et al., 2003). В исследовании GISSI-2 – the Italian group for the study of the survival of Myocardial Infarction было показано, что среди 12381 пациента, госпитализированного с впервые развившимся ОИМ, 35% имели ХИБС в анамнезе (Maggioni A.P. et al., 1993). Поэтому важным аспектом является не только своевременное выявление ХИБС, но и оценка риска развития ССО этого заболевания с помощью различных методов, учитывающих ФР, анамнез, результаты клинического и лабораторно-инструментального обследования (Maseri A., 1995), в т.ч. данные ПДФН (Лупанов В.П., 1984; Шальнова С.А., 1999). Использование риск-стратификации позволяет формировать сравнительно однородные по прогнозу группы пациентов, наблюдать за течением заболевания и организовывать долгосрочное лечение, оценивать отдаленные результаты медикаментозных и хирургических вмешательств (El-Sherif N. et al., 2010).

Среди существующих подходов к оценке риска развития ССО у больных ХИБС наиболее распространенным и доступным является ПДФН под контролем ЭКГ, в первую очередь, ТТ. Показателями, отражающими благоприятный прогноз ХИБС, являются большая продолжительность ТТ и высокая ТФН (Weiner D.A. et al., 1984). Ряд авторов считает, что о наиболее высоком риске развития ССО у пациентов с ХИБС свидетельствует выявление признаков ишемии миокарда на ЭКГ во время проведения ПДФН (Бочкарева E.B. c соавт., 1997). По данным исследования APSIS - the Angina Prognosis Study In Stockholm (Forslund L. et al., 2000) депрессия сегмента ST 2 мм, развившаяся во время или после проведения ТТ, является независимым предиктором повышенного риска сердечно-сосудистой смерти.

Для повышения точности диагностики, оценки прогноза и стратификации пациентов с ХИБС на группы риска был предложен ряд ИНИ, учитывающих различные параметры ПДФН (Лупанов В.П., 2006). Среди них наиболее известен индекс Дьюка, который позволяет стратифицировать пациентов на группы риска смерти от ССО (Mark D.B. et al., 1987; Shaw L.J. et al., 1998). В РФ в 2003г. для оценки тяжести поражения КА при ХИБС разработан ИЦПМ (Колтунов И.Е., 2003). В исследовании Давыдовой С.С. (2006) его значения значимо были связаны со временем наступления ССО, однако крупного проспективного наблюдения по оценке прогностической значимости этого индекса не проводилось.

Используют и другие ИНИ, при расчете которых, наряду с характеристиками ПДФН, учитывают такие показатели, как возраст, пол, перенесенный ОИМ, ГХС, статус курения, артериальную гипертензию и т.д. (Fearon W.F. et al., 2002; Lipinski M. et al., 2002).

В 2008г. для оценки степени тяжести ишемического поражения КА был предложен интегральный модифицированный ИЦПМ (патенты РФ №2007140273 от 31.10.2007, №2007140275 от 31.10.2007, №2007140276 от 31.10.2007), который, помимо характеристик ТТ, учитывает другие клинико-инструментальные показатели. Как известно, степень выраженности коронарного атеросклероза коррелирует с тяжестью ХИБС, и, следовательно, с прогнозом течения заболевания (Bigi R. et al., 2003), но для подтверждения ценности этого индекса в оценке риска развития ССО у пациентов с ХИБС необходимо проведение проспективного исследования.

В РФ в условиях низкой доступности дорогостоящих методов диагностики и оценки прогноза ХИБС особенно важно использовать ИНИ. Поэтому представляется весьма актуальным уточнение и сравнение ценности ИНИ Дьюка и новых интегральных ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ для оценки тяжести заболевания и прогнозирования развития ССО у пациентов с ХИБС.

Цель исследования. Сравнить ценность отдельных показателей и ИНИ Дьюка, ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ для диагностики поражения коронарного русла и для оценки риска развития ССО у пациентов со стабильной ХИБС.

Задачи исследования:

  1. Проанализировать по данным историй болезни результаты ПДФН и КАГ, выполненных пациентам с ХИБС во время госпитализации в ГНИЦ ПМ в 2004-2007гг.
  2. Сопоставить результаты ПДФН и значения ИНИ Дьюка, ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ на момент госпитализации со степенью поражения КА по данным КАГ и определить их значимость в диагностике поражения КА.
  3. Оценить значение показателей ПДФН и ИНИ Дьюка, ИЦПМ, модифицированного ИЦПМ в оценке риска развития осложнений у пациентов с ХИБС на основании частоты достижения комбинированной ПКТ.
  4. Сравнить прогностическое значение результатов ПДФН и ИНИ Дьюка, ИЦПМ, модифицированного ИЦПМ у пациентов с ХИБС.

Научная новизна. Впервые в проспективном исследовании пациентов с ангиографически подтвержденной ХИБС проведен сравнительный анализ диагностического и прогностического значения ИНИ Дьюка, ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ. Выявлена значимость новых ИНИ - ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ в отношении определения тяжести ХИБС и поражения коронарного русла, не прибегая к более дорогому и менее доступному методу КАГ. Показана статистически значимая связь частоты и риска развития ССО со значениями ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ у больных ХИБС.

Практическая значимость. Результаты исследования служат основанием для применения ИНИ ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ, вычисляющихся по результатам ПДФН, в реальной клинической практике для оценки тяжести атеросклеротического поражения КА и определения показаний к инвазивной диагностике состояния КА. Расчет ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ по результатам ТТ, проведенного по протоколу, разработанному в ГНИЦ ПМ, позволяет оценить риск развития нефатальных ССО и смерти у пациентов с ХИБС.

Внедрение. Результаты работы используются в клинической практике отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России и могут быть использованы в кардиологических диспансерах, отделениях функциональной диагностики, кардиологических и терапевтических отделениях стационаров.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в журналах из перечня ВАК. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г.Москва, 2011г.), а также на International Congress on Coronary Artery Disease (Венеция, 2011г.) и European Meeting on Hypertension (Милан, 2011г.).

Апробация диссертации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России по апробациям кандидатских диссертаций 17 февраля 2012г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты исследования, обсуждение), выводов, практических рекомендаций. Список литературы, содержит … отечественных и … зарубежных источников. Диссертация изложена на … страницах, иллюстрирована.. таблицами,.. рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

База данных пациентов ГНИЦ ПМ

Данное исследование выполнено на основании исследования ПРОГНОЗ-ИБС, которое является частью НИР ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России по теме «Изучение факторов, влияющих на отдаленный прогноз жизни больных с различными формами ишемической болезни сердца». В исследование ПРОГНОЗ-ИБС включали всех пациентов, которым проводилась КАГ во время госпитализации в ГНИЦ ПМ в период с 01 января 2004г. по 31 декабря 2007г., в исследовании не участвовали пациенты, не проживающие постоянно в г. Москве или Московской области. В 2008-2010гг. была составлена база данных исследования ПРОГНОЗ-ИБС в программе Microsoft Office Access, куда на основании сведений из истории болезни вносили анамнестические показатели и результаты клинико-инструментального обследования пациентов. Всего в базу были внесены сведения 674 пациентов, из них 641 пациент (131 женщина, 510 мужчин) в возрасте 27-88 лет (средний возраст - 57,7 лет) соответствовали критериям включения-исключения.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Критерии включения пациентов в исследование:

  • все пациенты базы данных исследования ПРОГНОЗ-ИБС, которым во время госпитализации выполняли ЭхоКГ и ТТ до проведения КАГ.

Выполнение и оценка результатов КАГ

КАГ выполнялась в плановом порядке под руководством проф. Мазаева В.П.

Показаниями к КАГ служили:

  • объективные признаки ишемии миокарда:
  • типичный болевой синдром,
  • преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя,
  • изменения ишемического характера по данным ХМ ЭКГ,
  • положительная или сомнительная ПДФН;
  • дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда, в т.ч. нетипичный болевой синдром, ДКМП и др.;
  • оценка состояния кровотока в КА, восстановленного при предшествующих вмешательствах, а также коллатерального кровотока;
  • определение необходимости первичной или повторной реваскуляризации, в т.ч. выбор метода реваскуляризации;
  • социальные показания, когда профессия пациента связана с риском для жизни других людей (летчики ОАО «Аэрофлот»).

Использовалась методика M. Judkins (1967). Применялся трансфеморальный доступ в условиях рентгеноперационной с использованием ангиографической установки.

При внесении в базу данных результатов КАГ изменения в КА оценивали с учетом степени, локализации и распространенности стенозирующего поражения. Выделяли следующие варианты состояния основных КА - ОС, ПМЖВ, ОВ, ПКА:

  • отсутствие стенотического поражения;
  • наличие любого стеноза;
  • наличие гемодинамически значимого стеноза КА, при этом за значимое поражение принималось сужение просвета КА 50%;
  • тотальная окклюзия сужение КА на 100%.

Каждую из крупных КА обозначали как «бассейн», кровоснабжающий определенные зоны миокарда. При выявлении изолированного или множественных стенозов в бассейне каждой КА оценивали общее количество измененных бассейнов КА, одновременно двух- или трехсосудистый стеноз принимался как поражение 2 или 3 бассейнов, соответственно. Наличие стеноза ОС расценивали как поражение двух бассейнов: ОВ и ПМЖВ. Для анализа учитывалась сумма бассейнов КА с любыми стенозами и сумма бассейнов КА с гемодинамически значимыми стенозами.

ПДФН на тредмиле: проведение и оценка результатов

ПДФН проводили на тредмиле на аппарате Schiller Cardiovit SC-200 пациентам с синусовым ритмом на ЭКГ по протоколу, разработанному в ГНИЦ ПМ для научной и практической деятельности (Martsevich S.Y. et al., 1990) (Таблица 1).

Таблица 1

Протокол ПДФН на тредмиле

Ступень Скорость тредмила Угол наклона тредмила Продолжительность ступени Достигаемые МЕТs
1 3 км/ч 0 % 3 мин 2,4
2 4 км/ч 4 % 3 мин 4,3
3 4 км/ч 8 % 3 мин 5,7
4 4 км/ч 12 % 3 мин 7,0
5 4 км/ч 16 % 3 мин 8,4
6 5 км/ч 16 % 3 мин 10,3
7 5 км/ч 20 % 3 мин 12,0
8 6 км/ч 20 % 3 мин 14,2
9 6 км/ч 24 % 3 мин 16,2




ЭКГ в процессе ПДФН регистрировали непрерывно в 12 стандартных отведениях и записывали в память персонального компьютера. ЭКГ расшифровывали по интегральным комплексам, генерируемым программой обработки ЭКГ. Депрессию сегмента ST оценивали по комплексам записанной на бумаге ЭКГ при их нахождении на одной линии. В конце каждой ступени измеряли АД.

Целями ПДФН было:

  • достижение субмаксимальной ЧСС или развитие приступа стенокардии, требующего остановки ТТ. При достижении данной цели проба прекращалась. Субмаксимальная ЧСС вычислялась по формуле:

Субмаксимальная ЧСС = ЧССmax0,75, где ЧССmax = 220 – возраст (лет).

  • оценка ТФН.

ТТ также прекращался при появлении на ЭКГ горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST глубиной 3,0 мм в отсутствие приступа стенокардии или его эквивалентов, а также других признаков: отсутствие адекватного прироста АД или снижение САД на 10 мм рт.ст. во время ПДФН; появление гипотензии при нормальном исходном АД; повышение АД: САД >250 мм рт.ст. и/или ДАД >115 мм рт.ст.; возникновение головокружения, тошноты, головной боли, одышки; появление общей слабости, бледности, цианоза, похолодания кожных покровов; возникновение пароксизмальных нарушений ритма, в т.ч. частой желудочковой экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады 2-й или 3-й степени. ПДФН также сразу же прекращалась при нежелании пациента продолжать ее.

Показатели ТТ вносились в базу данных:

  • Результат ПДФН на тредмиле (Аронов Д.М. с соавт., 2007):
  • Положительный: появление типичного приступа стенокардии или ее эквивалента в сочетании с ЭКГ-признаками ишемии миокарда: депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа глубиной 1,0 мм, измеренная на расстоянии 80 мс при ЧСС <125 в мин. или 60 мс при ЧСС 125 в мин от точки “j”.
  • Отрицательный: отсутствие горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST глубиной 1,0 мм на расстоянии 60-80 мс от точки “j” в любом из 12 стандартных отведений ЭКГ во время ТТ или после его окончания в сочетании с отсутствием типичного ангинозного приступа или его эквивалента при достижении субмаксимальной ЧСС.
  • Сомнительный: типичный приступ стенокардии без горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST глубиной 1,0 мм на расстоянии 60-80 мс от точки “j”.
  • ТФН: определялась на основании времени и мощности достигаемой нагрузки: <6 мин (2,4-4,3 METs) – низкая, 6-12 мин (5,7-7,0 METs) – средняя, 12 мин (8,4 METs) – высокая.
  • Продолжительность ТТ (мин.) и достигнутая мощность ПДФН (МЕТs),
  • ЧСС до ТТ и ЧССmax, достигнутая в процессе проведения пробы (уд./мин.),
  • Выраженность стенокардии: отсутствие, не требовала прекращения нагрузки, требовала прекращения нагрузки, требовала приема нитроглицерина,
  • Исходное смещение сегмента ST и смещение сегмента ST на высоте ПДФН (мм), тип депрессии сегмента ST: горизонтальный, косонисходящий, косовосходящий; количество отведений, в которых сместился сегмент ST,
  • Максимальное САД и ДАД в процессе проведения пробы (мм рт.ст.),
  • Причина прекращения ТТ,
  • Значения ИНИ:
  • Индекс Дьюка, предложенный в США (Mark D.B. et al., 1987) для оценки риска развития ССО, прежде всего смерти. При расчете индекса Дьюка учитывается продолжительность ПДФН, смещение сегмента ST, выраженность стенокардии, возникающей при проведении ПДФН. Индекс Дьюка рассчитывается по формуле:

DTS=T(5ST)(4angina), где

DTS – значение индекса Дьюка; Т – продолжительность ПДФН (мин.);

ST – максимальное отклонение от изолинии сегмента ST, зарегистрированное в процессе пробы (мм); аngina – выраженность стенокардии в баллах: 0– отсутствие стенокардии, 1– боль, не ограничивающая нагрузку, 2– боль, являющаяся причиной остановки ТТ.

Шкала данного индекса распределяет пациентов на группы низкого (4), среднего (от –10 до +4) и высокого (<-10) риска общей и сердечно-сосудистой смерти.

  • ИЦПМ, который был разработан в РФ (Колтунов И.Е., 2003) для оценки тяжести ХИБС и для стратификации пациентов на группы риска развития ССО. Он включает продолжительность ПДФН на тредмиле, выполненной по протоколу ГНИЦ ПМ, выраженность стенокардии, ЧССmax, достигнутую во время ТТ. ИЦПМ, так же как и индекс Дьюка статистически значимо связан со временем наступления ССО, то есть чем ниже значения индекса Дьюка и ИЦПМ, тем выше риск развития осложнений ХИБС у такой категории пациентов. Следует отметить, что при расчете данного индекса учитывают не депрессию сегмента ST, а наличие и выраженность индуцированного ПДФН приступа стенокардии, который чаще является причиной остановки ПДФН. Это делает данный индекс достаточно чувствительным в отношении определения выраженности коронарного атеросклероза и оценки прогноза у больных ХИБС. Формула ИЦПМ имеет следующий вид:

ИЦПМ=Т+HR/10angina5, где

Т – продолжительность ТТ (мин.); HR – ЧССmax (уд./мин.); angina – выраженность стенокардии в баллах: 0 - отсутствие стенокардии, 1 - боль, не требующая прекращения ПДФН, 2 - боль, требующая, прекращения нагрузки, 3- сильная боль, требующая применения нитроглицерина.

Индекс позволяет разделить пациентов на группы низкого (>12), среднего (от –4 до +12) и высокого (<-4) риска развития ССО.

  • Модифицированный ИЦПМ, который был предложен в 2008г. для оценки степени тяжести ишемического поражения КА (патенты РФ №2007140273 от 31.10.2007, №2007140275 от 31.10.2007, №2007140276 от 31.10.2007). При его расчете учитывают как показатели ТТ, так и ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ, а также возраст, пол, наличие стенокардии напряжения и ее класс, ОИМ в анамнезе. Вычисление данного индекса направлено на выявление степени тяжести атеросклеротического поражения КА и количества КА со стенозами. При расчете данного индекса сначала вычисляют интегральный ИИ по формуле:

ИИ=(Т+ЧССмах/100-5ВБ)+0,6ФВ, где

Т - продолжительность ТТ (мин.), ЧССmах - достигнутая ЧСС при ПДФН (уд./мин.), ВБ - выраженность боли в баллах (0/1/2) при ПДФН, ФВ - ФВ ЛЖ по L.Teichholtz (%);

затем вычисляли модифицированный ИЦПМ по формуле:

Модифицированный ИЦПМ=0,02В-3,79П+0,04(П-1)В+1,02ИМ+

+1,13ВБ2+1,8ФК2+2,09 ФК3+1,42ИПН+0,42ИПУ, где

В – возраст (лет); П – пол: 1- мужской, 2 – женский; ИМ - перенесенный ОИМ: 0 – нет, 1 – да; ВБ – выраженность боли при ПДФН, оцениваемая в 2 балла; ФК2- стенокардия напряжения II ФК в баллах: 0 – нет, 1 – да; ФК3 – стенокардия напряжения III ФК в баллах: 0 – нет, 1- да; ИПН – индикаторные переменные принадлежности к низким значениям ИИ - если ИИ31,5, то ИПН=1, в остальных случаях ИПН=0; ИПУ – индикаторные переменные принадлежности к умеренным значениям индекса ИИ - если 31,5<ИИ41,6, то ИПУ=1, в остальных случаях ИПУ=0.

Модифицированный ИЦПМ -1,25 предполагает отсутствие гемодинамически значимых поражений КА, при значении -1,25<модифицированный ИЦПМ<0,66 вероятно поражение 1 КА, при показателе модифицированный ИЦПМ 0,66 вероятно поражение не менее 2 КА.

ЭхоКГ

ЭхоКГ в В и М – режимах, Доплер-ЭхоКГ проводили электронным векторным датчиком с частотой генератора ультразвуковых колебаний 2,5-3,5 МГц и с одновременной регистрацией стандартных отведений ЭКГ со скоростью 100 мм/сек. Визуализация структур сердца производилась из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям сердца в положении пациента на левом боку.

Вычисление размеров левого и правого предсердий проводилось по общепринятым методикам. Определяли размер полости ЛЖ в систолу и диастолу, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу. Конечный диастолический и конечный систолический объёмы ЛЖ, показатели насосной и сократительной функции ЛЖ, в т.ч. ФВ ЛЖ (%), рассчитывали по L.Teichholtz (1976).

Выяснение жизненного статуса пациентов, регистрация развития ПКТ и проведение повторных визитов

На основании имеющейся в историях болезни контактной информации в 2009-2011гг.

был произведен телефонный опрос пациентов или их родственников с целью установления статуса жизни пациента (жив/умер) и учета произошедших ССО: ОИМ, ОНМК, операции реваскуляризации КА с выяснением даты события, а также приглашение пациентов на визит в ГНИЦ ПМ для проведения контрольного обследования и уточнения информации о произошедших ССО. В случае смерти пациента при контакте с родственниками максимально точно устанавливалась причина и обстоятельства смерти.

Произошедшие за период наблюдения смертельные исходы и нефатальные ССО составили комбинированную ПКТ. ПКТ включала смерть от всех причин, нефатальные ССО: ОИМ, ОНМК, операции реваскуляризации - ЧКВ, КШ.

Статистический анализ данных

Статистическая обработка полученных данных была выполнена в лаборатории биостатистики ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России, руководитель - к.физ.-мат.н. Деев А.Д. Полученные результаты анализировали в соответствии со стандартными методами вариационной статистики с помощью пакета анализа данных SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc.) в версии 6.12. Для каждого показателя, измеряемого в количественной шкале, определялось среднее значение, стандартная ошибка, среднеквадратичное отклонение, в основном, представлены как M±m, интервал вариации - минимум и максимум. Первоначально результаты для непрерывных показателей обрабатывались с помощью одномерного дисперсионного анализа и критерия Фишера, а для категорийных показателей - кросс табуляцией с применением асимптоматического 2 Вальда или критерия Фишера. Достоверными считались различия при p0,05. В случае если было выявлено наличие достоверных различий, их оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. ПКТ была проанализирована на предмет обнаружения прогностически важных показателей с помощью процедур анализа выживаемости и возникновения ССО: регрессионная модель пропорционального риска Кокса, вероятность возникновения ПКТ по методу Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика группы

Клинико-демографические показатели

В анализ были включены 260 пациентов, подавляющее большинство из которых составили мужчины (78,5%). Возраст пациентов на момент госпитализации 30-85 лет, при этом средний возраст мужчин и женщин был приблизительно равным 57,5±0,7 и 57,7±1,1 лет, соответственно.

Средняя длительность заболевания ХИБС 3,9 года, при этом максимальная продолжительность заболевания была 37 лет. Около половины пациентов (n=125) ранее перенесли ОИМ. До настоящей госпитализации операции реваскуляризации подверглись 38 (14,7%) больных, из них 25 (9,6%) пациентам было выполнено ЧКВ, 13 (5%) КШ. Жалобы на боли стенокардитического характера при поступлении предъявляли 87,3% пациентов, при этом диагноз «стенокардия напряжения» при поступлении был поставлен только 80% пациентов.

Среди самых распространенных ФР при поступлении было наличие АГ (80%), ГХС (82,7%), а также отягощенная наследственность по ССЗ (49%). Активными курильщиками были >30% пациентов.

Результаты КАГ

По результатам КАГ наличие какого-либо стеноза в бассейнах КА диагностировали у 93,2% пациентов, из них 43 женщины (76,8% всех женщин) и 197 мужчин (96,7% всех мужчин). Наличие значимого стеноза в бассейнах КА по результатам КАГ было обнаружено у 80,4% пациентов, из них 37 женщин (66,0% всех женщин) и 172 мужчины (84,3% всех мужчин). Распространенность стенотического поражения бассейнов КА закономерно увеличивалась с возрастом пациентов, однако, у мужчин средний возраст в группах оказался статистически значимо ниже, чем у женщин (р <0,05) (Таблица 2).

Таблица 2

Распространенность стенотического поражения в бассейнах КА по данным КАГ с учетом среднего возраста пациентов

Количество бассейнов I Мужчины (n=204) II Женщины (n=56) III Все (n=260) p
(%) Средний возраст, лет (%) Средний возраст, лет (%) Средний возраст, лет
Любой стеноз 0 7 (3,3) 54,3±2,2 13 (23,2) 56,7±1,9 20 (7,7) 55,3±1,6 I-II, I-III,II-III <0,05
1 50 (24,5) 55,7±1,5 18 (32,1) 55,0±1,9 68 (26,2) 55,5±1,2
2 48 (23,2) 56,3±1,4 9 (16,1) 59,6±2,3 57 (21,9) 56,9±1,2
3 99 (48,5) 59,4±0,9 16 (28,6) 60,2±2,3 115 (44,2) 59,6±0,8
Значимый стеноз 0 32 (15,7) 55,1±1,8 19 (33,9) 57,1±1,6 51 (19,6) 55,8±1,3 I-II, I-III,II-III <0,05
1 49 (24,0) 54,5±1,4 16 (28,6) 54,6±1,9 65 (25,0) 54,5±1,1
2 43 (21,1) 58,3±1,3 8 (14,3) 59,0±2,6 51 (19,6) 58,4±1,1
3 80 (39,2) 59,8±1,0 13 (23,2) 61,5±2,6 93 (35,8) 60,0±0,9

Результаты ПДФН на тредмиле

Результат ТТ был положительным у 1/3 пациентов. Средняя или низкая ТФН наблюдалась у >50% пациентов. У 40% пациентов развившаяся во время проведения ТТ боль потребовала прекращения пробы, приблизительно у такого же количества пациентов возникла депрессия сегмента ST 1 мм. Целевого уровня ЧСС достигли лишь 15% пациентов (Таблица 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от характеристик ТТ во время госпитализации

Показатель Количество пациентов (n=260) (%)
Результат Отрицательный 29 (11,2)
Положительный 80 (30,8)
Сомнительный 87 (33,5)
Не доведена до конца/ТФН 64 (24,5)
Продолжительность ТТ <6 мин 83 (31,9)
6-12 мин 106 (40,8)
12 мин 71 (27,3)
Выраженность боли во время проведения ТТ отсутствие 144 (55,4)
Не являлась причиной прекращения ТТ 0
Требовала прекращения ТТ 113 (43,5)
Потребовался прием нитроглицерина 3 (1,1)
Депрессия сегмента ST 1 мм нет 143 (55,0)
горизонтальная 50 (19,2)
косонисходящая 39 (15,0)
косовосходящая 28 (10,8)
Количество отведений с депрессией сегмента ST 1 мм 1-3 52 (20,0)
>3 65 (25,0)
Причина прекращения ТТ Боль 100 (38,5)
Депрессия ST 38 (14,6)
Достижение целевого уровня ЧСС 37 (14,2)
Утомление 85 (32,7)

При расчете значений ИНИ выяснилось, что в группу пациентов высокого риска на основании индекса Дьюка не попал ни один пациент; минимальное значение этого индекса составило (-6,7), а максимальное соответствовало низкому риску 31,5. Минимальное значение ИЦПМ было (-4,6), что соответствовало высокому риску, в эту группу попали 6 пациентов, а максимальное 39,8 (низкий риск). Средние значения индекса Дьюка и ИЦПМ в группе соответствовали низкому риску: 9,5±0,7 и 15,9±0,9, соответственно. Минимальное значение модифицированного ИЦПМ составило (-4,2) низкий риск, а максимальное 3,91 (высокий риск). Среднее значение данного индекса в группе соответствовало среднему риску (-0,049±0,01).

Сопоставление значений отдельных показателей и ИНИ Дьюка, ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ со степенью поражения КА по данным КАГ

Выявлена статистически значимая зависимость при сопоставлении основных параметров ПДФН с обширностью поражения коронарного русла. Количество ПДФН с положительным результатом (р=0,001) и депрессией сегмента ST 1мм (р=0,001), особенно косонисходящего типа (р=0,001), нарастало с увеличением распространенности любых изменений в КА, достигая максимума у пациентов с поражением 3 бассейнов КА. Необходимо отметить, что у большинства пациентов со значимыми изменениями в 3 бассейнах (n=93) результат ТТ был, как правило, положительным (46%), а у пациентов с отсутствием изменений в КА (n=20) отрицательным (55%) или сомнительным (25%) (р=0,001). Аналогичная зависимость наблюдалась и для такой характеристики ПДФН, как возникновение боли во время ТТ: с увеличением количества бассейнов со стенозами увеличивалась частота развития болевого синдрома, требующего прекращения ТТ (р=0,001). В то же время, среди пациентов с достижением целевой ЧСС (n=37) преобладали те, у кого отсутствовало поражение КА согласно выполненной КАГ (49%) (р=0,001). Стенокардия во время ПДФН не развивалась у 80 % пациентов без изменений в КА (р=0,001). Также наблюдалась достаточно четкая зависимость между распространенностью изменений в КА и общей продолжительностью ТТ: общее время ПДФН было статистически значимо (р=0,001) меньшим у пациентов с распространенными стенозами в КА.

Таким образом результаты ТТ достаточно точно отражали в целом тяжесть ХИБС у пациентов с любыми изменениями в КА. Была установлена статистически значимая зависимость между всеми основными клиническими, гемодинамическими и электрокардиографическими параметрами оценки ПДФН и обширностью поражения коронарного русла.

ИНИ Дьюка, ИЦПМ и модифицированный ИЦПМ в разной степени отражали тяжесть ХИБС. С увеличением степени риска на основании значения ИНИ увеличивалось количество бассейнов КА со стенозами. Значения индекса Дьюка уменьшались по мере увеличения распространенности изменений в КА (р<0,05). Однако среди пациентов низкого риска на основании значений индекса Дьюка было много тех, у кого на КАГ выявилось поражение 2-3 бассейнов КА. Количество пациентов высокого-среднего риска на основании ИЦПМ было также максимальным при поражении 3 бассейнов КА и минимальным при отсутствии стенозов в КА (р<0,05). Соотношение пациентов высокого-среднего и низкого риска среди пациентов с отсутствием любого или значимого стеноза было более выраженным на основании ИЦПМ, чем на основании индекса Дьюка. Наибольшую ценность для диагностики поражения КА показал модифицированный ИЦПМ: выявлена четкая зависимость между степенью риска на основании значений этого индекса и количеством бассейнов КА со стенозами (р=0,001) (Таблица 4).

Таблица 4

Взаимосвязь между значениями ИНИ и поражением бассейнов КА по результатам КАГ (n=260)

ИНИ Значение Количество пациентов с любым стенозом в бассейнах КА (%) р Количество пациентов со значимым стенозом в бассейнах КА (%) р
0 (n=20) 1 (n=68) 2 (n=57) 3 (n=115) 0 (n=51) 1 (n=65) 2 (n=51) 3 (n=93)
Индекс Дьюка* от -10 до +4 (высокий и средний риск) (n=142) 6 (30,0) 39 (57,4) 26 (45,6) 71 (61,4) 0,03 20 (39,2) 37 (56,9) 24 (47,1) 61 (65,6) 0,006
+4 (низкий риск) (n=118) 14 (70,0) 29 (42,6) 31 (54,4) 44 (38,3) 31 (60,8) 28 (43,1) 27 (52,9) 32 (34,4)
ИЦПМ** от -4 до +12 (высокий и средний риск) (n=126) 2 (10,0) 40 (58,8) 22 (38,6) 62 (53,9) 0,003 9 (17,7) 42 (64,6) 22 (43,1) 53 (57) 0,001
>+12 (низкий риск) (n=134) 18 (90,5) 28 (41,2) 35 (61,4) 53 (46,1) 42 (82,4) 23 (35,4) 29 (56,9) 40 (43)
Модифицирован- ный ИЦПМ -1,25 (низкий риск) (n=67) 18 (90,0) 28 (41,2) 16 (28,0) 5 (4,3) 0,001 38 (74,5) 18 (27,7) 8 (15,7) 3 (3,2) 0,001
от -1,25 до +0,66 (средний риск) (n=87) 1 (5,0) 16 (23,5) 23 (40,4) 47 (40,9) 11 (21,6) 19 (29,2) 20 (39,2) 37 (39,8)
+0,66 (высокий риск) (n=106) 1 (5,0) 24 (35,3) 18 (31,6) 63 (54,8) 2 (3,9) 28 (43,1) 23 (45,1) 53 (57)

Примечание: *из-за отсутствия пациентов с показателем индекса Дьюка, соответствующему высокому риску (<-10), в рамках исследования группы высокого и среднего риска объединены; **из-за малого количества пациентов с показателем ИЦПМ, соответствующему высокому риску (<-4), в рамках исследования группы высокого и среднего риска объединены.

Таким образом, наибольшую предсказательную ценность выраженности поражения КА атеросклеротическим процессом показал модифицированный ИЦПМ, подтвердив свое значение для оценки тяжести ХИБС. Индекс разделил пациентов на группы высокого, среднего и низкого риска вероятности поражения КА так, что количество пациентов высокого и среднего риска возрастало с увеличением распространенности поражения коронарного русла, а низкого риска, наоборот, уменьшалось. Следовательно, модифицированный ИЦПМ подтвердил хорошую диагностическую значимость в отношении выявления как отсутствия поражения КА, так и многососудистого поражения. У пациентов высокого и среднего риска на основании ИЦПМ статистически значимо увеличивалось количество пораженных бассейнов КА, однако, среди пациентов низкого риска по значению ИЦПМ большинство пациентов также оказались с поражением 2 и 3 бассейнов, приводя к гиподиагностике тяжести коронарного атеросклероза. Индекс Дьюка показал себя аналогично ИЦПМ. В то же время среди пациентов с отсутствием стеноза, в т.ч. значимого, было больше пациентов с низким риском по значению ИЦПМ, чем по значению индекса Дьюка. Таким образом, ИЦПМ показал большую предсказательную ценность в отношении отсутствия поражения КА, чем индекс Дьюка.

Анализ значения отдельных параметров ПДФН и ИНИ Дьюка, ИЦПМ, модифицированного ИЦПМ в оценке риска развития ССО у пациентов с ХИБС на основании частоты достижения ПКТ

Далее были рассмотрены возможности ПДФН для оценки риска смерти и других ССО у пациентов с ХИБС. Из 260 пациентов, включенных в исследование, жизненный статус установлен у 222 (85,4%) пациентов. За период наблюдения умерли 10 (3,8%) пациентов, из них от сердечно-сосудистых - 6 (2,3%), от других причин – 4 (1,5%) пациента. Средний возраст живых пациентов с известным статусом (n=212) к окончанию периода наблюдения составил 61,6 года (34-82 года). Они были приглашены на повторный визит, однако 53 пациента не смогли прийти в связи с отказом или по тяжести состояния. Средний срок между выпиской из стационара и контрольным визитом составил 4,1±0,1 года. На контрольный визит пришли 159 (61,2%) пациентов, большинство пациентов контрольного визита – мужчины (75,5%).

Предварительный анализ показал незначительную частоту смертей у этой категории пациентов, поэтому, с учетом количества пациентов в группе, в качестве первичной была выбрана комбинированная ПКТ, включающая фатальные и нефатальные ССО. Развитие ПКТ за период наблюдения наблюдалось у 71 (27,3%) пациента - 60 мужчин и 11 женщин. Среднее время наблюдения до развития ПКТ составило 3,2 года (0,01-6,4 года).

При сопоставлении результатов ПДФН на тредмиле, выполненной во время госпитализации 2004-2007гг., с данными о возникновении ПКТ, было выявлено, что у пациентов с депрессией сегмента ST 1 мм во время ТТ ПКТ наблюдалась на 20% чаще, чем у пациентов без развития депрессии (р=0,05); с увеличением количества отведений, в которых возникала депрессия сегмента ST 1 мм во время ПДФН, тенденция к увеличению частоты ПКТ отсутствовала (р>0,05). Тем не менее, у пациентов с развитием депрессии ST 1 мм в 4 отведениях ЭКГ риск возникновения ПКТ был выше более чем в 2 раза (р=0,02; 95% ДИ 1,373-10,725) по сравнению с пациентами с отсутствием депрессии. Наибольшая частота возникновения ПКТ (25,3%) наблюдалась при косонисходящем типе депрессии (р=0,02). Положительный результат ТТ определил с высокой достоверностью (р=0,001) большую частоту возникновения ПКТ (47,9%). Развитие стенокардии напряжения во время ТТ было наиболее частой причиной прекращения ПДФН у пациентов с зарегистрированной ПКТ (52,1%) (р=0,001). Достижение целевой ЧСС при проведении ПДФН и общее время ТТ 12 мин. ассоциировалось с лучшим прогнозом в отношении риска развития ПКТ (р<0,05).

При расчете ОР возникновения ПКТ с поправкой на пол и возраст в зависимости от значения отдельных показателей ПДФН было получено следующее. ОР возникновения ПКТ был максимален у пациентов с положительным результатом ТТ (ОР=7,05) по сравнению с пациентами с отрицательным результатом ТТ (р=0,008). При возникновении боли, требовавшей прекращения пробы, ОР развития ПКТ увеличивался более чем в 2 раза (95%ДИ 1,336-3,513) по сравнению с пациентами с отсутствием боли. Достижение целевой ЧСС снижало ОР развития ПКТ более чем на 50% (р<0,05) по сравнению с пациентами с возникшим приступом стенокардии, явившимся причиной остановки ПДФН. Косонисходящий тип депрессии сегмента ST при проведении пробы увеличивал ОР развития ПКТ в 2 раза (р=0,02) по сравнению с пациентами с отсутствием депрессии. Продолжительность ТТ <6 мин. и 6-12 мин. увеличивала ОР развития ПКТ в 2,8 (р=0,004; 95% ДИ 1,39-5,732) и 2,4 раза (р=0,02; 95%ДИ 1,17-4,803), соответственно, по сравнению с пациентами с продолжительностью ПДФН 12 минут и более. Также наблюдалось градиентное снижение ОР возникновения ПКТ при нарастании достигнутой ЧССmax во время проведения ТТ по сравнению с пациентами, чья ЧССmax не превышала 120 уд./мин. (р<0,05). Сомнительный результат ТТ имел тенденцию к повышению ОР развития ПКТ в 4 раза по сравнению с отрицательным результатом ПДФН (р=0,06), а депрессия сегмента ST 3мм, требовавшая прекращения ПДФН, увеличивала ОР развития ПКТ в 2,9 раз по сравнению с болью, как причиной прекращения пробы, однако статистически недостоверно (р=0,09).

Таким образом, прогностически значимыми оказались такие показатели ПДФН, выполненной по протоколу ГНИЦ ПМ, как депрессия сегмента ST 1 мм во время ТТ, при этом наибольшая частота и ОР возникновения ПКТ наблюдались при косонисходящем типе депрессии. Развившийся во время ПДФН болевой синдром, в т.ч. как причина прекращения ТТ, из всех характеристик ПДФН имел наибольшую частоту распространения (60%) у пациентов с ПКТ. В то же время, у >20% пациентов с развившейся ПКТ причиной остановки ПДФН была безболевая депрессия сегмента ST 3 мм. Положительный результат ТТ и низкая ТФН определили с высокой достоверностью большую частоту и высокий ОР развития ПКТ. Отрицательный результат ПДФН, достижение целевой ЧСС при проведении нагрузки и общее время ТТ 12 минут ассоциировались с лучшим прогнозом в отношении риска развития ПКТ.

Частота возникновения ПКТ у пациентов, оказавшихся в группе высокого и среднего риска на основании индекса Дьюка, оказалась выше (р=0,03), чем у пациентов низкого риска. Такая же зависимость получена и для ИЦПМ (р=0,005). Модифицированный ИЦПМ показал хорошую корреляцию с ПКТ (р=0,001): с ростом значения индекса увеличивалось количество пациентов с развившейся ПКТ (Таблица 5).

Таблица 5

Частота возникновения ПКТ в зависимости от значения ИНИ

ИНИ Значение Частота возникновения ПКТ (n=71) (%) р
Индекс Дьюка* <+4 (высокий и средний риск) 44 (62,0) 0,03
+4 (низкий риск) 27 (38,0)
ИЦПМ** +12 (высокий и средний риск) 40 (56,3) 0,005
>12 (низкий риск) 31 (43,7)
Модифицированный ИЦПМ -1,25 (низкий риск) 5 (7,0) 0,001
от -1,25 до +0,66 (средний риск) 27 (38,0)
+0,66 (высокий риск) 39 (54,9)

Примечание: *из-за отсутствия пациентов с показателем индекса Дьюка, соответствующим высокому риску (<-10), в рамках исследования группы высокого и среднего риска объединены; **из-за малого количества пациентов с показателем ИЦПМ, соответствующим высокому риску (<-4), в рамках исследования, группы высокого и среднего риска объединены

При расчете ОР развития ПКТ с поправкой на пол и возраст на основании значений индекса Дьюка и ИЦПМ статистически значимая зависимость отсутствовала; а у пациентов низкого риска по значению ИЦПМ было значимое снижение ОР развития ПКТ на 70% (р=0,006) по сравнению с пациентами с минимальным значением индекса, что соответствует высокому риску.

Значения модифицированного ИЦПМ показали хорошую корреляцию во всех группах пациентов высокого, среднего и низкого риска с ОР развития ПКТ. У пациентов высокого риска ОР развития ПКТ был выше в 5,4-6,6 раз (р<0,05) по сравнению с пациентами с низком риском по этому индексу. У пациентов среднего риска на основании модифицированного ИЦПМ также отмечался высокий ОР развития ПКТ: он был в 4,4 раза выше (95%ДИ 1,45-13,17), чем у пациентов с низким риском по значению индекса (Таблица 6).

Таблица 6

ОР возникновения ПКТ в зависимости от значения ИНИ с поправкой на пол и возраст*

ИНИ ПКТ (n=71)
OP p 95% ДИ
нижний предел верхний предел
Индекс Дьюка -3,3 - (-1,5) (средний риск) 0,76 >0,051 0,395 1,447
-1,4 - 3,9 (средний риск) 0,58 >0,051 0,282 2,191
4,0 - 12,1 (низкий риск) 0,2 0,00051 0,078 0,488
> 12,2 (низкий риск) 0,14 >0,051 0,026 1,24
ИЦПМ ­-4,3 - (-4,1) (высокий риск) 1,66 >0,052 0,436 2,554
-4,0 - 11,9 (средний риск) 1,64 >0,052 0,342 2,293
12,0 - 25,9 (низкий риск) 0,29 0,0062 0,123 0,702
> 25,9 (низкий риск) 0,32 0,0062 0,142 0,715
Модифицированный ИЦПМ -2,0 - (-1,25) (низкий риск) 1,11 >0,053 0,633 6,998
-1,25 - 0,66 (средний риск) 4,37 0,0093 1,452 13,173
0,66 - 1,4 (высокий риск) 5,42 0,0033 1,81 16,22
>1,4 (высокий риск) 6,63 0,00053 2,287 19,241

Примечание: *методом Кокса; 1в сравнении с группой с индексом Дьюка <-3,3 во время проведения ПДФН; 2в сравнении с группой с ИЦПМ <-4,3 во время проведения ПДФН; 3в сравнении с группой с модифицированным ИЦПМ <-2,0 во время проведения ПДФН

Таким образом, частота развития ПКТ у пациентов высокого-среднего риска согласно индексу Дьюка была достоверно выше, чем у пациентов низкого риска. Однако статистической значимости значений этого индекса для ОР развития ПКТ выявлено не было, что, скорее всего, объясняется относительно небольшим количеством пациентов, включенных в исследование, а также тем, что ТТ проводился по протоколу ГНИЦ ПМ, а не по протоколу Брюса.

Наибольшую точность в оценке прогноза показал модифицированный ИЦПМ: с ростом значения индекса увеличивалось количество пациентов с возникновением ПКТ. В то же время, значения модифицированного ИЦПМ показали хорошую корреляцию во всех группах пациентов: высокого, среднего и низкого риска с ОР развития ПКТ.

Разделив пациентов на группы риска на основании значения индексов Дьюка, ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ, были построены кривые дожития по методу Каплана-Мейера - кривые возникновения ПКТ. В группах риска по индексу Дьюка обнаружено статистически значимое (р<0,01) различие между группами высокого-среднего и низкого риска по времени развития ПКТ. Та же зависимость, но с большей достоверностью (р<0,001) была отмечена для групп высокого-среднего и низкого риска на основании ИЦПМ. Наиболее значимые различия были получены для модифицированного ИЦПМ между всеми группами риска по значению индекса (р<0,0001), что также подтвердило его высокую прогностическую мощность (Рисунки 1-3).

Рис. 1 Вероятность возникновения ПКТ в группах высокого-среднего и низкого риска по зна

 


Похожие работы:

«КУЛАГИНАМарина ИгоревнаХАРАКТЕРИСТИКА СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПРЕ-ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 14.00.04 - Болезни уха, горла и носа Авторефератна соискание ученой степеникандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ПЕТРОВСКАЯ Алла НиколаевнаОфициальные...»

«Магницкая Ольга Валерьевна РОЛЬ И МЕСТО ИНГИБИТОРОВ I f -КАНАЛОВ СИНУСОВОГО УЗЛА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС С СИНДРОМОМ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный консультант: академик РАМН,...»

«ШУМЛИВАЯ ТАТЬЯНА ПАВЛОВНА УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ТРАВМЕ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович Официальные...»

«УТЕПБЕРГЕНОВА ГУЛЬМИРА АЛКЕНОВНА Клинико – эпидемиологические проявления, рациональные подходы к диагностике и лечению синдрома первичного кожного аффекта 14.00.10 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете имени С.Д.Асфендиярова Научные консультанты: доктор...»

«СВЕРДЛИН Дмитрий Сергеевич МЕДИЦИНСКИЕ ЭФФЕКТЫ И СОЦИАЛЬНЫЕ ОЦЕНКИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ 14.00.52 - социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ...»

«Троценко Иван Дмитриевич АНАЛИЗ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ ПРИ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12-онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук http://rncrr.ru Москва-2012 Работа выполнена в ФГБОУ Российский университет дружбы народов (ректор –академик РАО, профессор В.М. Филиппов) и ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор –...»

«Кисина Анна Григорьевна Ранняя диагностика тугоухости и глухоты у детей и их реабилитация 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: Доктор...»

«    ПАНФИЛОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА      ЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.13 - Лучевая диагностика,  лучевая терапия http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации  на соискание ученой степени кандидата медицинских...»

«Гребенкин ‹?.ї/strong> Егор Николаевич Комбинированное и комплексное лечение больных с метастазами колоректального рака в печень 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ д иссертаци и на соискание ученой степени кандидата медицинских наук М осква- 2012 г....»

«Барышникова Дарья Владимировна КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПРОДОЛЖЕННОГО РОСТА РАКА ЛЕГКОГО ПОСЛЕ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.01.13-лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12-онкология http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва, 2013 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор – член-корреспондент РАМН,...»

«Атабиева Фатима Хасановна ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ФОЛЛИКУЛЯРНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова...»

«ШИЛИНА Наталья Николаевна ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ СЕРТРАЛИНОМ И ЦИТАЛОПРАМОМ НА ТЕЧЕНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С СОПУТСТВУЮЩИМИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2009...»

«Шевела Екатерина Яковлевна Фенотипические и функциональные свойства мезенхимальных стромальных клеток человека в норме и при иммунопатологических заболеваниях 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии...»

«Петрова Мария Геннадьевна ИЗМЕНЕНИЕ КЛЕТОЧНОГО ЭНЕРГООБМЕНА И СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С НИЗКОРОСЛОСТЬЮ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства...»

«ТИГИШВИЛИ Нона Нодаровна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА: РОЛЕВЫЕ ДИСПОЗИЦИИ ВРАЧЕЙ-ЭКСПЕРТОВ И СОЦИАЛЬНЫХ РАБОТНИКОВ Специальность 14.02.05– социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Осетинский государственный университет им. К.Хетагурова Научный руководитель: Доктор социологических...»

«ИВАНОВ СЕРГЕЙАНАТОЛЬЕВИЧ http://rncrr.ru бРАхИТЕРАпИЯ КАК мЕТОд РАдИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯПРИ РАКЕ пРЕдСТАТЕЛЬНОЙжЕЛЕзы 14.01.13. - лучеваядиагностика, лучевая терапия 14.01.12. - онкология Автореферат диссертации насоискание ученой степени доктора медицинскихнаук Москва - 2011 Работа выполнена в ФГУРоссийский научный центррентгенорадио­логии Минздравсоцразвития России (директорчлен-корреспондент РАМН, профес­сор В.А.Солодкий). Научныеконсультанты: академик РАМН,профессор В.П....»

«Медведев Виталий Геннадиевич ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ НА ОСНОВАНИИ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2009 Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете Научный руководитель: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Петров Научный...»

«Аутлева Сусанна Руслановна оценка эффективности преиндукции прежд е временных родов при преждевременном ра з рыве плодных оболочек 14.01.01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Научный руководитель:...»

«ШАБУНИНА ВЕРА ИВАНОВНА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО САЛЬПИНГООФОРИТА 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации...»

«ВТОРЕНКО ДАРЬЯ ВЛАДИМИРОВНА ЛИМФОТРОПНАЯ И ЭКЗОГЕННАЯ МОНООКСИДАЗОТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет (ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) Министерства...»






 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.