WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 


Pages:   || 2 |

Субклиническое поражение артериальной стенки у лиц с низким и средним сердечно- сосудистым риском

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

УРАЗАЛИНА САУЛЕ ЖАКСЫЛЫКОВНА

СУБКЛИНИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ

СТЕНКИ У ЛИЦ С НИЗКИМ И СРЕДНИМ СЕРДЕЧНО-

СОСУДИСТЫМ РИСКОМ

14.01.05 – Кардиология

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Бойцов С. А.

Доктор медицинских наук, профессор Балахонова Т. В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, академик РАМН,

профессор кафедры госпитальной терапии №1

ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет

им. А.И.Евдокимова» Минздрава России Мартынов А.И.

Доктор медицинских наук, профессор,

зав.кафедрой внутренних болезней и общей

физиотерапии ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет

им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Арутюнов Г.П.

Доктор медицинских наук, профессор,

зав. отделом ультразвуковых исследований и

миниинвзивных методов лечения с использованием

ультразвука НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Департамента Здравоохранения г. Москвы Трофимова Е.Ю.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Защита состоится «___» 2013 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России по адресу: 101990 г. Москва, Петроверигский переулок, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ ГНИЦПМ Минздрава России по адресу: 101990, г. Москва, Петроверигский переулок, 10.

Автореферат разослан «_____» ____________ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АГ – артериальная гипертония

АГТ – антигипертензивная терапия

АО – абдоминальное ожирение

АСБ – атеросклеротическая бляшка

ВНОК – всероссийское научное общество кардиологов

ВСС – внезапная сердечная смерть

ГТГ – гипертриглицеридемия

ГХС – гиперхолестеринемия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДИ – доверительный интервал

ДЛП – дислипидемия

ДС – дуплексное сканирование сонных артерий

ЕОАГ – Европейское общество по артериальной гипертонии

ЕОК – Европейское общество кардиологов

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

ЛПИ – лодыжечно- плечевой индекс

Лп-ФЛА2 – липопротеид-ассоциированная фосфолипаза А2

МИ – мозговой инсульт

МК – мочевая кислота

МС – метаболический синдром

ОТ – окружность талии

ОХС – общий холестерин

ОШ – оценка шансов

плСПВ – плече-лодыжечная скорость пульсовой волны

ПОМ – поражение органов-мишеней

РМОАГ – Российское медицинское общество артериальной гипертонии

СА – сонная артерия

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ССР – сердечно-сосудистый риск

ТГ – триглицериды

ТИМ – толщина «интима–медиа»

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФР – фактор риска

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

SCORE – Systematic coronary risk evaluation

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ССЗ, связанные с атеросклерозом, являются самой частой причиной смерти в индустриально развитых странах, ежегодно >19 млн. человек умирает от ССЗ (Global health risks: World Health Organization, 2011). В ближайшие 30 лет ожидается увеличение смертности, обусловленной ИБС и МИ, на 25-30%. Согласно данным ВОЗ, Россия относится к регионам с высоким риском развития ССЗ. В связи с этим основной современной задачей кардиологов является снижение сердечно-сосудистой смертности. Важнейшим элементом современной системы профилактики развития ССЗ и их осложнений становится стратификация ССР, которая введена в клиническую и научную практику с конца 40-х годов ХХ в. и в настоящее время является общепринятой. На сегодняшний день предложены > 100 различных факторов и десятки систем для стратификации ССР, главным образом, использующих такие параметры как пол, возраст, курение, уровень ОХС, АД. Однако существующие системы не лишены такого недостатка, как недооценка истинной вероятности развития острых ССО у пациентов с низким и средним риском, определяемым по их критериям. Это обусловлено тем, что у лиц > 40 лет зачастую встречается атеросклеротическое поражение артерий без каких-либо клинических проявлений (субклинический атеросклероз), но достаточное для развития острых сосудистых катастроф – ИМ, МИ или ВСС. Важной остается проблема выявления лиц с высоким ССР на субклинической стадии атеросклероза, когда ещё отсутствует клиническая симптоматика. В связи с вышеизложенным, представляется весьма актуальной задача повышения эффективности систем стратификации ССР путем включения в них или прямых признаков его наличия, а именно АСБ, или других признаков поражения артерий, таких как утолщение ТИМ, увеличение СПВ вследствие уплотнения стенок артериальных сосудов, или же биохимических маркеров субклинического атеросклероза.





В течение нескольких десятилетий во всем мире активно разрабатываются пути профилактики развития и прогрессирования атеросклероза. По опыту других стран можно предположить, что важнейшим условием первичной профилактики ССЗ является формирование здорового образа жизни. В 2007г. были опубликованы данные о вкладе различных лечебно-профилактических мероприятий в двукратное снижение сердечно-сосудистой смертности в США за период 1980-2000г.г. (Ford ES et al., 2007). Было показано, что доли вклада лечебных мер и мер, направленных на модификацию риска, были примерно равны – 47 и 44%. В России в 80-х годах прошлого века в двух московских поликлиниках проводилось исследование на двух группах мужского населения (n=6,5тыс.) в возрасте 40–59 лет с применением различной врачебной тактики ведения: активной (поликлиника вмешательства) и обычной (поликлиника сравнения) (Калинина А.М. и др., 1993). Главным выводом этого исследования было то, что первичная и вторичная профилактика ИБС оказалась эффективной и реалистичной в условиях практического здравоохранения среди мужчин c высоким ССР.

Спустя ~ 30 лет появились новые диагностические возможности в оценке ССР, которые позволяют провести более точное деление пациентов по их реальному риску, выявить атеросклеротические изменения на той стадии, когда еще нет клинических проявлений заболевания и начать эффективные профилактические мероприятия.

Таким образом, актуальной проблемой современной кардиологии является проблема ранней диагностики и профилактики прогрессирования признаков субклинического атеросклероза.

Для решения данной проблемы поставлена следующая цель исследования – изучить степень выраженности субклинического поражения артериальной стенки у лиц с низким и средним риском развития сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE, а также значение параметров, характеризующих состояние артериальной стенки в оценке ССР и их динамику в течение двухлетнего наблюдения.

Задачи исследования

1. Исследовать у лиц с низким и средним риском развития сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE состояние параметров артериальной стенки: ТИМ, наличие АСБ, степень стеноза СА, пл.СПВ, ЛПИ, а также определить их значение в оценке ССР по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) у данной категории лиц.

2. У лиц с низким и средним риском развития сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE провести оценку «биологического возраста» сосудов, не учитывающего параметры состояния артериальной стенки.

  1. Изучить взаимосвязи биохимических факторов атеросклероза – показателей липидного обмена, Лп-ФЛА2 и МК – с параметрами состояния артериальной стенки: ТИМ, наличие АСБ и степень стеноза СА, пл.СПВ у лиц с низким и средним ССР по шкале SCORE.

4. Провести сравнительный анализ динамики параметров липидного профиля, состояния артериальной стенки по результатам двухлетнего наблюдения у изучаемой группы лиц в зависимости от тактики врачебного наблюдения (активной и обычной) в условиях амбулаторно-поликлинической практики.

  1. Разработать алгоритм отбора пациентов на проведение ДС СА для эффективного выявления лиц с признаками субклинического атеросклероза.

Научная новизна. В ходе исследования впервые показано:

- у 64% лиц с низким и средним ССР по шкале SCORE по результатам

инструментальных методов исследования – ДС СА, компьютерная

сфигмография – выявлены признаки субклинического поражения

артериальной стенки;

- 38% лиц с низким и средним риском по шкале SCORE после

дополнительной оценки ССР по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003,

2007) с учетом признаков субклинического поражения артериальной

cтенки должны быть отнесены к группе высокого ССР;

- среди параметров, характеризующих состояние артериальной стенки –

ТИМ, пл.СПВ, ЛПИ, наличие АСБ в СА, – наибольшую роль в оценке

величины ССР играет параметр « наличие АСБ в СА»;

- у лиц с низким и средним ССР по шкале SCORE концентрации Лп-ФЛА2,

апоА-1 и апоВ-100 в сыворотке крови не коррелируют с параметрами

состояния артериальной стенки, в то время как между параметром

«наличие АСБ в СА» выявлены статистически значимые связи с ОХС,

ХС ЛНП и ТГ;

- тактика активного амбулаторного ведения лиц с низким и средним ССР

по шкале SCORE сопровождается в сравнении с обычной тактикой

меньшей скоростью прогрессии атеросклероза СА и жесткости

артериальной стенки.

Практическая значимость. В исследовании было продемонстрировано:

- внедрение в амбулаторно-поликлиническую практику ДС СА позволяет своевременно диагностировать каротидный атеросклероз, широко распространенный даже у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE, среди которых АСБ в СА обнаружены у 56,8% женщин и 67,1% мужчин; при этом доля пациентов с АСБ в СА увеличивалась с возрастом: в диапазоне 30–40 лет у мужчин в 32%, у женщин – в 17,8% случаев; в диапазоне >55 лет у мужчин – в 89,6%, у женщин – в 76,2% случаев;

- в клинической практике следует учитывать, что у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE наибольшие шансы выявления АСБ в СА отмечаются при увеличенной концентрации МК у мужчин >50 лет, а у женщин – >55 лет;

- в амбулаторно-поликлинической практике активная тактика ведения лиц с низким и средним риском по шкале SCORE (регулярные беседы по коррекции образа жизни, контроль АД и липидного профиля) позволяет в течение двух лет добиться замедления скорости прогрессирования субклинического атеросклероза СА;

- у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE наличие положительной динамики параметров липидного обмена не исключает прогрессию субклинического атеросклероза СА в условиях как обычной, так и активной тактики ведения таких пациентов;

- превышение уровня ОХC > 5 ммоль/л или наличие АГ у мужчин 45лет и у женщин 50 лет c низким и средним риском по шкале SCORE является показанием для проведения ДС СА в целях определения субклинического атеросклероза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для выявления признаков субклинического атеросклероза у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE целесообразно использование параметров, характеризующих состояние артериальной стенки, определяемых инструментальными методами исследования, в первую очередь дуплексным сканированием сонных артерий.

2. Среди лиц с низким и средним риском по шкале SCORE признаки каротидного атеросклероза выявляются почти у 60%. При этом достоверное возрастание вероятности обнаружения атеросклеротических бляшек в сонных артериях у мужчин наблюдается в возрасте старше 45 лет, а у женщин – старше 50 лет.

3. У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE показатель «сосудистый возраст», определяемый на основе традиционных факторов риска и показателей липидного обмена, так же как, как и хронологический возраст, слабо коррелирует с параметрами состояния артериальной стенки: «наличие АСБ в сонных артериях», ТИМ, пл.СПВ.

4. У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE такие параметры состояния артериальной стенки, как «наличие АСБ в СА», пл.СПВ не имеют достоверных корреляций с концентрациями Лп-ФЛА2, апоА-1, апоВ-100 в сыворотке крови, но статистически значимо связаны с показателями липидного профиля (ОХС, ХС ЛНП, ТГ) и концентрацией мочевой кислоты.

5. Активная тактика амбулаторного наблюдения за лицами с низким и средним риском по шкале SCORE в течение двухлетнего периода в сравнении с обычной врачебной тактикой сопровождается меньшей прогрессией поражения артериальной стенки.

Степень достоверности результатов

Результаты исследования являются высоко достоверными, так как получены на большом клиническом материале (n=600). В работе использованы современные инструментальные, лабораторные методы исследования и применены статистические подходы, адекватные решению поставленных цели и задач.

Внедрение. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ФГБУ «РКНПК» Минздрава России, ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России, ГБУЗ городской поликлиники №131 ДЗ г. Москвы, в учебный процесс кафедры внутренних болезней ИУВ ФГБУ НМЦХ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация диссертации состоялась 26 июня 2012г. на заседании Ученого Совета НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 30 печатных работ, среди них 16 – в журналах из Перечня ВАК. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: Artery 10 (Italy, Verona, 2010), Artery 11 (France, Paris, 2011), Europrevent 2012 (Ireland, Dublin, 2012), 80-th EAS Congress (Italy, Milan, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии» (Россия, Москва, 2011), 9-ом Национальном конгрессе кардиологов (Россия, Москва, 2011), VI съезде Российской ассоциации специалистов по УЗИ диагностике (Россия, Москва, 2011), 1-ом Московском международном форуме кардиологов (Россия, Москва, 2012), конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Россия, Москва, 2012), 10-ом Российском Национальном конгрессе кардиологов (Россия, Москва, 2012).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав (литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований – 4 главы, обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, содержащего 256 источников, из них 60 отечественных и 196 зарубежных.

Диссертация изложена на 251 страницах, содержит 41 таблицу, 31 рисунок, 6 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Диссертационная работа выполнена в рамках реализации научно-исследовательской работы «Апробация и внедрение в практику амбулаторно-поликлинических учреждений новых алгоритмов предупреждения, диагностики и лечения атеросклероза на примере западно-административного округа (ЗАО) г. Москвы» (контракт между ФГБУ «РКНПК» Минздравсоцразвития России и Департаментом науки и промышленной политики г. Москвы от 27.05.2010г. №8/3-281н-10). Исследование является проспективным, наблюдение пациентов осуществлялось в течение двух лет. Скрининг пациентов проводился участковыми терапевтами в 12 поликлиниках ЗАО г. Москвы с августа по декабрь 2009г.

Критерием включения в данное исследование было наличие низкого и среднего риска по шкале SCORE у лиц > 30 лет, обратившихся за медицинской помощью к участковым терапевтам в связи с любым заболеванием и согласившихся принять участие в исследовании.

Критериями исключения были доказанные ССЗ, связанные с атеросклерозом, а также СД, СН, почечная, дыхательная и печеночная недостаточность, доказанные онкологические, психические заболевания и диффузные болезни соединительной ткани.

В результате скрининга в исследование были включены 600 человек в возрасте 30–65 лет (155 мужчин и 445 женщин) с низким и средним ССР по шкале SCORE для стран с высоким риском. Пациентов низкого риска было 314 человек, среднего риска – 286. Однако для дальнейшего анализа они были объединены в одну группу, поскольку основной задачей работы было выявление лиц с высоким риском. В реальной врачебной практике встречается недооценка ССР именно у этой категории лиц низкого и среднего риска. В сумме пациенты низкого и среднего риска имеют ССР <5%.

Все пациенты разделены на 2 группы: «активного» наблюдения (n=400) и «обычного» ведения (n=200). Согласно протоколу исследования наблюдение всех пациентов осуществлялось в течение двух лет. При этом для пациентов «активного» наблюдения (группа «А») предусмотрено 7 визитов: из них 3 визита в ФГБУ РКНПК с интервалом в 1 год и 4 визита к участковым терапевтам, т.е. каждые полгода. Соответственно пациенты этой группы находились под наблюдением как предварительно обученных участковых терапевтов, так и врачей РКНПК. К ним была применена «активная» тактика наблюдения: врачи проводили регулярные беседы по коррекции образа жизни – необходимости соблюдения рациональной диеты, повышения физической активности, прекращения курения; пациенты были оснащены специальной литературой, касающихся вопросов атеросклероза, его осложнений; проводился контроль АД врачами и самими пациентами с ведением дневников записи АД и контроль липидного профиля каждые полгода. Контроль выполнения врачебных рекомендаций осуществлялся с помощью заполнения специально разработанной анкеты и ведения дневников наблюдения. Пациенты в группе обычного ведения (группа «Б») в основном находились под наблюдением участковых терапевтов, для них было предусмотрено 2 визита в РКНПК – визит в начале исследования и визит по его окончании. Вышеописанные мероприятия к группе «Б» не применялись.

Во время визита к участковому терапевту проводилось определение величины ССР по шкале SCORE для стран с высоким риском с выявлением ФР, неблагоприятного семейного анамнеза, измерялись ОТ, ИМТ и уровень АД, а также диагностировался МС согласно Рекомендациям ВНОК и РМОАГ, 2009. По дизайну исследования пациенты проходили обследование в РКНПК в рамках первого визита через месяц после обращения к участковому терапевту. Все пациенты обследовались по единой программе, которая включала ДС СА с обнаружением АСБ в каротидном бассейне, измерением ТИМ, а также компьютерную сфигмографию с вычислением пл.СПВ, ЛПИ и биохимические тесты с определением развернутого липидного профиля: ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ; апо-белков, МК, глюкозы крови, креатинина и Лп-ФЛА2. Концентрация Лп-ФЛА2 в сыворотке крови определялась с помощью диагностических наборов “PLAC Test Elisa Kit” (diaDexus, США). Группой экспертов пороговым значением концентрации Лп-ФЛА2 в сыворотке крови предложено считать значение 200нг/мл.

Измерение биохимических показателей проводилось на биохимическом автоанализаторе модели Architect 8000 Systems, фирма Abbot, США общепринятыми спектрофотометрическими методами. За нормативные значения показателей липидного профиля взяты значения, рекомендованные ЕОК, 2011: ОХС5,0 ммоль/л, ХС ЛНП3,0 ммоль/л, ХС ЛВП: женщины1,2 ммоль/л; мужчины1,0 ммоль/л, ТГ1,7 ммоль/л. Норма концентрации МК в сыворотке крови для: мужчин – 210-420 мкмоль/л, женщин – 150-350 мкмоль/л. АпоА-1, апоВ-100 определялись в сыворотке крови иммунотурбидиметрическим кинетическим методом: норма апоА-I для женщин – 101-223 мг/дл, для мужчин – 95-186 мг/дл; апоВ-100 – 53-182 и 49-173 мг/дл соответственно.

За норму ТИМ принята величина 0,9мм; ЛПИ0,9 согласно Рекомендациям ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007). За пороговые значения параметра пл.СПВ приняты значения, рекомендованные японскими исследователями согласно полу и возрасту, которые приложены в инструкциях по применению аппарата VaSeRa 1000 («Fucuda Denshi», Япония). Эти значения были в свою очередь подтверждены российскими исследователями.

Статистический анализ результатов проводился с использованием пакетов статистических программ «Statistica 6.0» и «NCSS». Данные представлены в виде средних значений (M+SD), медианы, нижних и верхних квартилей и частоты отклонения от нормы (%). Сравнение количественных признаков анализировалось с помощью непараметрических методов: U-критерия Манна-Уитни и критерия Вилкоксон. Для сравнения таблиц сопряженности 2х2 использовался двусторонний критерий Фишера.

Корреляционный анализ показателей провели с помощью метода ранговой корреляции Спирмена. При р<0,05 коэффициент корреляции Спирмена считался статистически значимым.

Для отбора показателей, вносящих статистически значимый вклад в выявлении взаимосвязей с параметрами субклинического поражения артериальной стенки, применялся метод множественной логистической регрессии с помощью пакета программы «NCSS». Рассчитывались ОШ, 95% ДИ и величина р. Каждый из включенных в модель параметров представлялся как бинарная переменная. Статистическая значимость моделей оценивалась с помощью метода максимального правдоподобия.

Для сравнения динамики параметров как внутри групп, так и между группами использовался показатель «дельта» и «процент от дельты». «Дельта»() равнялась разности между значениями исследуемого параметра на первом (V1) и последнем (V2) визитах: = V2-V1.

«Процент от » (%) вычислялся по формуле: %= (V2/V1-1)*100.

Уровень значимости для всех критериев полагался равным 0,05.

Дополнительная оценка суммарного ССР по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE

Шкала SCORE позволяет определять риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет. Однако она не учитывает наличие маркеров субклинического атеросклеротического поражения артериальной стенки таких как, наличие АСБ, утолщение ТИМ, увеличение СПВ. В связи с этим у исследуемой выборки лиц дополнительно проведена стратификация ССР по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007), позволяющей оценивать риск развития ССЗ и ССО. Для того чтобы определить значение изучаемых параметров в оценке ССР по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007), проведена поэтапная стратификация риска (табл. 1). На первом этапе была выполнена классификация риска с учетом результатов исследований, предлагаемых Рекомендациями ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) для выявления факторов ССР: возраст, уровень САД, ДАД, наличие ДЛП, АО, МС, курения, но без применения специальных инструментальных методов, позволяющих диагностировать субклинические признаки поражения сосудистой стенки. На следующем этапе была проведена классификация ССР с оценкой ПОМ с применением данных ДС СА и компьютерной сфигмографии. ДС СА позволяет получить информацию о наличии и выраженности субклинического атеросклероза СА с помощью двух параметров: ТИМ и «наличия АСБ в СА», а компьютерная сфигмография с помощью параметров пл.СПВ и ЛПИ.

Таблица 1. Распределение пациентов (%) в группах ССР в зависимости от применяемых методов, характеризующих субклиническое поражение артериальной стенки

Параметры Низкий риск Средний риск Высокий риск
без инструмент. методов 74 14 12
ЛПИ<0,9 72 14 13
ТИМ>0,9мм 72 14 13
пл.СПВ, м/с 51 22 27
Наличие АСБ в СА 37 32 31
пл.СПВ+АСБ 25 37 38




На первом этапе стратификации ССР без учета инструментальных методов исследования в группе низкого риска оказалось 74% всех обследованных, среднего риска – 14%, в группе высокого риска – 12%. Основной причиной перевода пациентов в группу более высокого риска явились такие факторы, как ДЛП – повышение уровня ХС ЛНП у 84% и ТГ у 59%, фактор курения (27%) и наличие МС, который встречался в группе среднего риска у 62%, а в группе высокого риска – у 98% пациентов. Добавление параметров ЛПИ и ТИМ существенных изменений в перераспределение по группам риска не привнесло. Добавление к обследованию метода определения пл.СПВ привело к заметному перераспределению пациентов по категориям риска: в группе низкого риска остались 51% человек, а в группе высокого риска количество лиц увеличилось на 15%. При добавлении в план обследования ДС СА, установившего параметр «наличие АСБ в СА» в группе низкого риска остались 221 (36,8%) пациентов, а в группу высокого риска переведены ещё 19% пациентов. При добавлении же данных ДС к результатам стратификации риска с учетом значений пл.СПВ в группе низкого риска число лиц уменьшилось до 25%, в группе среднего риска оказалось 37%, а в группе высокого риска стало 38% пациентов.

При оценке ССР по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) отдельно у пациентов с низким и средним риском по шкале SCORE с учетом данных инструментальных методов обследования наблюдалось следующее: из 314 лиц с низким риском 113 человек переведены в группу среднего риска, в группу высокого риска – 51, а 150 человек остались в группе низкого риска, т.е. почти 50% лиц с низким риском переведены в группы более высокого ССР. При этом из 286 человек со средним риском в группу высокого риска переведены 177 человек, а 109 – остались в группе среднего риска. Таким образом, в итоге в группу высокого риска переведены 228 (38%) человек.

Следует отметить, что в изучаемой выборке при применении инструментальных методов исследования общее количество лиц с признаками субклинического поражения артериальной стенки составило 389 – 64,8% от 600.

Они распределились следующим образом (табл. 2):

Количество лиц с утолщенной ТИМ – 28 (4,6% от 600), из них 26 (7% от

357) имели АСБ в СА; у 331 (93% от 357) с АСБ величина ТИМ была в

пределах нормы (<0,9).

Количество лиц с увеличенным значением пл.СПВ и без АСБ в СА – 30

(12% от 243) пациентов; 197 (55% от 357) с АСБ имели повышенное

значение пл.СПВ; у 160 (45% от 357) пациентов с АСБ значение пл.СПВ

было в пределах пороговых величин.

Количество лиц со значением ЛПИ<0,9 – всего 29 (8% от 357) и все они

имели АСБ в СА; у 325 (91% от 357) с АСБ отмечалось нормальное

значение ЛПИ (>0,9).

Таблица 2. Частота выявления признаков субклинического атеросклероза у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE

Параметры АСБ (+) (n=357) АСБ(-) (n=243)
ТИМ>0,9мм 26 (7%) 2 (1%)
ТИМ0,9мм 331 (93%) 241 (99%)
повышение пл.СПВ, м/с 197 (55%) 30 (12%)
нормальное значение пл.СПВ, м/с 160 (45%) 213 (88%)
ЛПИ<0,9 29 (8%) 0 (0%)
ЛПИ0,9 325 (91%) 243 (100%)

Была определена чувствительность изучаемых параметров, которая вычислялась в процентах как отношение количества пациентов с выявленными изменениями по используемому методу к общему числу пациентов с признаками субклинического поражения артериальной стенки. Процент обнаружения пациентов с субклиническими поражениями артериальной стенки значительно выше при использовании метода ДС СА с диагностикой АСБ в СА (92%), а при применении параметра ТИМ – всего ~ 7%. ДС СА позволяет диагностировать структурные изменения артериальной стенки. Возможности же метода компьютерной сфигмографии, выявляющей доклинические изменения артериальной стенки функционального характера значительно ниже: по параметру пл.СПВ – 58,3%. Параметр ЛПИ помогает определять подобные изменения всего лишь у 7,4% пациентов. Вероятно, этот параметр больше приемлем для обнаружения лиц с более выраженными изменениями артериальной стенки. На субклинической же стадии он остаётся практически неизменным.

Таким образом, наиболее чувствительным параметром, позволяющим в 92% случаев определять признаки субклинического поражения артериальной стенки, является параметр «наличие АСБ в СА», диагностируемый ДС СА.

Частота выявления АСБ в СА у мужчин и женщин с низким и средним

риском по шкале SCORE в различных возрастных группах

Всего АСБ в СА были выявлены у 357 (59,5%) пациентов из 600: 253 (56,8%) женщин из 445 и у 104 (67%) мужчин из 155. В табл. 3 представлена доля пациентов (%) с диагностированными АСБ в сонных артериях в разных возрастных диапазонах.

Из табл. 3 следует, что у женщин статистически значимое увеличение количества лиц с АСБ наблюдалось в возрасте >45 лет (р=0,001) и особенно >50 лет (р=0,001), когда вероятность определения АСБ составляла 61,8%. В выборке мужчин достоверное увеличение доли лиц с АСБ отмечалось в возрасте >45 лет (р=0,009), когда вероятность обнаружения АСБ равнялась 68,4%. Среди обследованных мужчин уже в возрасте >50 лет 79,5% из них имели бляшки, а среди женщин сходная доля лиц с бляшками (76%) определялась только в возрастной группе >55 лет. Различия между долей лиц с АСБ среди мужчин и женщин в возрасте 50-55 лет статистически высоко достоверны (p=0,033).

Таблица 3. Частота выявления АСБ в СА у женщин (n=445) и мужчин (n=155) с низким и средним риском по шкале SCORE в разных возрастных диапазонах

Возраст Женщины (n=445) Мужчины (n=155) р
N кол-во лиц c АСБ % N кол-во лиц с АСБ %
От 30 до <40 29 5 17,2 25 8 32,0 0,331
От 40 до <45 59 17 28,8 24 13 54,1 0,044
От 45 до <50 104 57 54,8 38 26 68,4 0,179
От 50до >55 131 81 61,8 39 31 79,5 0,033
55 122 93 76,2 29 26 89,6 0,134

Примечание: р- значение для двухстороннего критерия Фишера

Большинство пациентов имели АСБ, суживающие просвет сосуда на 20–30%. Среди женщин лишь в 6% случаев (n=15 из 253) были обнаружены АСБ, перекрывающие просвет сонной артерии более, чем на 30%, а среди мужчин – у 17% (n=18 из 104). При этом максимальный процент стенозирования просвета артерий равнялся 40%.

Таким образом, в выборке наблюдалась широкая распространенность каротидного атеросклероза, который диагностировался у 59,5% лиц.

Оценка величины сосудистого возраста у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE с использованием системы стратификации по

R. B. DAgоstino et al., 2008

Проведена оценка «сосудистого возраста» отдельно для женщин и мужчин по специально предложенным R. B. D’Agostino et al. таблицам по балльной системе, в которой в соответствии с величиной возраста, уровня ОХС, ХС ЛВП, статуса курения, наличия АГ с учетом антигипертензивной терапии и наличия СД причисляется балл от 0 до +12 и от 0 до -3. Затем по сумме набранных баллов вычисляется так называемый «возраст» сердца и сосудов или «сосудистый» возраст. В исследуемой выборке пациентов у 75,16% «сосудистый возраст» был выше хронологического: у женщин – в 77,42%, у мужчин – в 70,12% случаев.

Рассчитывался показатель «» путем вычитания величины «сосудистого» возраста из величины хронологического возраста. Пациенты, у которых хронологический возраст был выше «сосудистого» и, соответственно, имели положительное значение, отнесены к группе « +»: женщин – 94, мужчин – 45; пациенты, у которых хронологический возраст был ниже «сосудистого» и величина была отрицательной, отнесены к группе « - »: женщин – 343, мужчин – 108. (У 10 человек хронологический и сосудистый возраст были равны.)

Средний возраст женщин всей выборки (n=445) составил 50,4 ±6,8, в то время как «сосудистый возраст» – 59,2±12,2, что с высокой степенью достоверности выше хронологического (р=0,00001). При этом высокая степень достоверности разницы с преобладанием «сосудистого» наблюдалась во всех возрастных диапазонах.

По показателю «» получены следующие данные – в целом в группе женщин: медиана – (-7,0), нижняя квартиль – (-16,0), верхняя квартиль – (-1,0); в группе «+»: медиана – (+4,0), нижняя квартиль – (+3,0), верхняя – (+6,0); в группе «-»: медиана – (-11), нижняя квартиль – (-18), верхняя – (-6).

Таким образом, в группе женщин хронологический возраст был меньше сосудистого в среднем на 7 лет, в группе «+» хронологический возраст был выше сосудистого в среднем на 4 года, а в группе «-» хронологический возраст был меньше сосудистого в среднем на 11 лет.

В выборке мужчин отмечалось статистически значимое превышение сосудистого возраста над хронологическим (р=0,0001). При этом средний возраст мужчин равнялся 47,8±7,5, величина «сосудистого возраста» составила 56,3±9,8. Медиана показателя «» равнялась: -7[-13;+2], что, в свою очередь, означает, что, как и в группе женщин, хронологический возраст был меньше «сосудистого» на 7 лет и наибольшая разница составила 13 лет, а наименьшая – 2 года.

Для того чтобы выяснить какой из изучаемых параметров в большей степени связан с величинами хронологического и биологического «сосудистого» возраста, было проведено их корреляционное сопоставление; получены достоверные связи «сосудистого» возраста с показателями липидного спектра: ОХС (r=0,46; p=0,001), ХС ЛНП (r=0,42; p=0,001), ТГ(r=0,36; p=0,001) и ХС ЛВП (r=-0,20; р=0,001). Показатель хронологического возраста тоже коррелировал с уровнем ОХС, ХС ЛНП и ХС ЛВП, но сила его связи существенно ниже (особенно для ХС ЛВП: r=0,15; p=0,001), а с концентрацией ТГ статистически значимых корреляций не найдено (p>0,05).

Весьма примечательным оказался факт практически равной степени и силы корреляции между показателями «сосудистый возраст» и «хронологический возраст», с одной стороны, и параметрами ТИМ (r=0,40; r=0,43; p=0,001), «суммарный стеноз СА»(r=0,39; p=0,001) и пл.СПВ (r=0,38; r=0,36, p=0,001) – с другой, в целом для всей выборки.

Таким образом, в связи с вышеизложенным, корректность термина «сосудистый возраст» для данного показателя вызывает определенные сомнения.

Параметры липидного обмена: липидный спектр и апобелки

(апоА-1, апоВ-100) у лиц с низким и средним риском по шкале

SCORE

У исследуемой выборки пациентов определены содержания традиционных показателей липидного обмена, а также апоА-1, апоВ-100 в сыворотке крови. Выборка мужчин (n=155) разделена на 2 группы в зависимости от возраста: « 48 лет» (n=73); «> 48 лет» (n=82), где 48 лет явилась медианой для данной выборки. Выборка женщин (n=445) была больше по численности, что позволило разделить ее на 3 группы с учетом возрастных физиологических процессов: « 45 лет» (n=105); «46–54 года» (n=218); « 55 лет» (n=122).

В выборке женщин встречалось достаточно большое количество лиц с ГХС (42%, 73% и 65%), с повышенным содержанием ХС ЛНП (47%, 66% и 68%), а также с ГТГ (14%, 30% и 36%) и небольшое количество лиц с уровнем ХС ЛВП < 1,2ммоль/л (15%, 9% и 11%). Медиана показателя ОХС была несколько повышена во всех трех группах, статистически достоверные различия получены между младшей и средней, между младшей и старшей возрастными группами (р=0,001). Медиана ТГ находилась в пределах нормативных величин, но достоверные различия отмечались между младшей и средней (р=0,005), а также между младшей и старшей возрастными группами (р=0,04). Медиана показателя ХС ЛВП соответствовала нормативным величинам и достоверных различий между возрастными группами не выявлялось.

Медианы показателей апоА-1 и апоВ-100 были в пределах нормативных величин. Однако статистически значимые различия между группами женщин в возрасте « 45 лет» и «46–54 года» наблюдались по медианам показателей апоА-1 (р=0,03) и апоВ-100 (0,001); между группами « 45 лет» и « 55 лет» по медианам показателей апоА-1 (р=0,01) и апоВ-100 (р=0,0006). Количество пациенток с отклонениями относительно нормы содержаниями апобелков в сыворотке крови было незначительным: по показателю апоА-1 – 3% и 6% в средней и старшей возрастной группе; по показателю апоВ-100 – 1%, 0,5% и 0,8% соответственно. При этом различие в количестве лиц с отклонениями от нормы по показателю апоА-1 отмечалось только между младшей и старшей возрастными группами (р=0,01). По показателю апоВ-100 различия между группами статистически недостоверны (p>0,05).

В выборке мужчин, как и в выборке женщин, встречалось достаточно большое количество лиц с нарушениями липидного обмена: ГХС – 64% и 60%; ГТГ – 49% и 41%; повышенным уровнем ХС ЛНП – 56% и 52%; с уровнем ХС ЛВП < 1,0ммоль/л – 12% и 10% при отсутствии достоверных различий между группами (р>0,05). Медианы показателей ОХС и ХС ЛНП превышали нормативные величины в обеих группах, но статистически значимых различий между двумя возрастными группами ни для одного из изучаемых показателей не получено (p>0,05). Так же, как и выборке женщин, наблюдалось небольшое количество лиц с отклонениями от нормативных значений показателей апоА-1 (по 7%), апоВ-100 (0 и 2%), для всех случаев p>0,05. При этом медианы данных показателей находились в пределах нормативных величин в обеих возрастных группах и статистически достоверные различия между ними отсутствовали.

Все пациенты (мужчины и женщины вместе) были разделены на группы в зависимости от количества выявленных АСБ в СА: «0 АСБ» (n=243); «1 АСБ» (n=96); «>1 АСБ» (n=261). В этих группах преобладали лица среднего возраста: 47, 50 лет и 52 года, соответственно (р>0,05). При этом встречалось достаточно большое количество лиц с ДЛП. Повышение уровня ОХС определялось в 58%, 59% и 69% случаев, соответственно. При этом в группе «0 АСБ» достоверно меньше, чем в группе «>1 АСБ» (р=0,01). Доля лиц с повышенными величинами ХС ЛНП составила 58%, 48% и 66%, соответственно без статистически значимых различий между группами (p>0,05). Статистически достоверное различие в частоте встречаемости лиц с отклонениями от нормы получено для показателя ТГ между группами «> 1 АСБ» и «0 АСБ» (р=0,05), в то время как для медиан ТГ разницы между группами не обнаружено. Медианы показателей ОХС, ХС ЛНП были несколько повышены во всех группах. Статистически достоверных различий между медианами ОХС изучаемых групп не отмечено (p>0,05). Различие наблюдалось только между медианами показателя ХС ЛНП в группах «0 АСБ» и «>1 АСБ» (р=0,02).

В исследуемой выборке пациентов с различным количеством АСБ в СА отмечалось в основном увеличение уровней ОХС и ХС ЛНП, в то время как уровни показателей ТГ и ХС ЛВП практически не изменялись. Закономерным является тот факт, что в группе «0АСБ» степень выраженности ДЛП была статистически достоверно ниже, чем в группах с признаками каротидного атеросклероза («1 АСБ» и «> 1 АСБ»).

Медианы таких показателей, как апоА-I и апоВ-100 были в пределах нормативных величин. Доля лиц с отклонениями от нормы по данным показателям была незначительной даже в группе с множественными АСБ: апоА-I – 2%, апоВ-100 – 0,7%.

Для определения более тесных взаимосвязей между показателями липидного обмена был проведен анализ методом ранговой корреляции по Спирмену. При этом выявлено, что показатель апоА-1 высоко достоверно коррелировал с показателем ХС ЛВП (r=0,75–0,88; p=0,001) во всех исследуемых группах. Между содержанием апоВ-100 и ТГ получены высокие коэффициенты корреляции во всех изучаемых группах (наибольший коэффициент корреляции в группе женщин «55 лет» (r=0,59; p=0,001)). Высокие коэффициенты корреляции отмечены также между показателем апоВ-100 и ОХС во всех исследуемых группах (наибольший коэффициент в группе молодых женщин: r=0,92; p=0,004) (рис. 1).

Рис.1. Корреляция между показателями апоВ-100 и ОХС (r=0,92;

p=0,004) в группе женщин «45 лет»

Закономерным также является наличие высоких коэффициентов корреляций между апоВ-100 и ХС ЛНП (r=0,75-0,89; p=0,001) во всех исследуемых группах, поскольку апоВ-100 участвует в формировании липидтранспортной молекулы ЛОНП, которая затем превращается в процессе биохимических реакций гидролиза и этерификации в ЛНП.

Как известно из законов клинической биохимии, если два теста имеют высокую статистически значимую степень корреляции, то один из них можно не определять, поскольку диагностическое значение их одно и то же. Следовательно, определение содержания аполипопротеинов в сыворотке крови пациентов без клинических проявлений ИБС является неоправданным в силу дороговизны и технических сложностей.

Для уточнения характера связей между параметрами состояния артериальной стенки и показателями липидного обмена, был использован метод множественной логистической регрессии (табл. 4).

По данным, представленным в табл. 4 можно заключить о наличии статистически значимых связей между повышенными концентрациями ОХС, ХС ЛНП, ТГ и наличием АСБ в СА как в выборке женщин, так и в выборке мужчин (p<0,05). При этом статистически значимая связь между повышенной концентрацией показателя ХС ЛВП и наличием АСБ наблюдалась только для женщин (р=0,035). Однако отсутствовали достоверные связи между концентрациями апоА-1 и апо-В100 с параметром «наличие АСБ в СА» как в выборке женщин, так и в выборке мужчин (p>0,05).

Таблица 4. Данные множественной логистической регрессии для показателей липидного обмена и наличия АСБ в СА у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE

Показатели Женщины (n=445) Мужчины (n=155)
ОШ 95% ДИ р ОШ 95% ДИ р
ОХС>5,0 ммоль/л 2,73 1,84 - 4,05 0,001 2,61 1,44 - 4,73 0,001
ХС ЛНП>3,0 ммоль/л 1,81 1,16 – 2,82 0,008 5,83 2,95 – 11,54 0,001
ХС ЛВП: ж<1,2; м<1,0 ммоль/л 2,62 1,01 – 6,88 0,035 0,73 0,24 – 2,18 0,577
ТГ>1,7 ммоль/л 1,51 1,03 – 2,23 0,034 2,79 1,39 – 5,58 0,003
апоА-1: ж<101; м<95 мг/дл 0,68 0,11 – 5,80 0,659 0,83 0,02 – 1,38 0,304
апоВ-100>173 мг/дл 0,05 0,03 – 4,94 0,221 0,72 0,02 – 18,7 0,845

Следует отметить, что не выявлено статистически значимых связей между параметром ТИМ и показателями липидного обмена ни в выборке женщин, ни в выборке мужчин и во всей выборке в целом. Однако получены статистически значимые связи между параметром пл.СПВ и ОХС, а также между пл.СПВ и ХС ЛНП. При более детальном анализе обнаружено, что данные связи более выражены в старших возрастных группах: ОШ=2,46; 95%ДИ[1,13-5,35], (p=0,022); ОШ=1,77; 95%ДИ[1,24-2,54], (p=0,001), соответственно.

Оценка взаимосвязей между параметрами, характеризующими состояние артериальной стенки и концентрацией в сыворотке крови Лп-ФЛА2

В исследовании определение концентрации Лп-ФЛА2 в сыворотке крови в силу технических причин проведено у 378 человек: 285 женщин и 93 мужчин. Всего среди 378 пациентов, включенных в анализ исследования, АСБ были диагностированы у 220 (58,2%) человек. Все пациенты (мужчины и женщины вместе) были разделены на группы в зависимости от количества выявленных АСБ в СА для того, чтобы проследить насколько изменялся уровень концентрации Лп-ФЛА2 у пациентов «0 АСБ» (n=158), «1 АСБ» (n=61) и «>1 АСБ» (n=159), а также в зависимости от характера АСБ – «гомогенные» (n=31) и «гетерогенные» (n=189) (рис. 2).

Рис. 2. Медиана содержания Лп-ФЛА2 в сыворотке крови у пациентов

в зависимости от количества и характера АСБ в СА

Содержание Лп-ФЛА2 во всех группах пациентов, сформированных в зависимости от количества АСБ в СА, было несколько повышенным относительно порогового значения – 200 нг/мл, но статистически значимо не отличалось друг от друга (р>0,05). Доля лиц с повышенной концентрацией Лп-ФЛА2 в сыворотке крови составила 59%, 69% и 59%, соответственно. При этом достоверной разницы между группами по частоте отклонения от нормы не обнаружено: р=0,20; р=0,52 и р=0,13, соответственно.

При корреляционном анализе по Спирмену ни в общей выборке пациентов (n=378), ни в одной из изучаемых групп, сформированных в зависимости от количества АСБ, их характера или фактора пола, не наблюдалось статистически значимых связей между концентрацией Лп-ФЛА2 c величиной ТИМ (r=0,17; p=0,40), с параметром пл.СПВ (r=0,11; p=0,36), а также с «наличием АСБ» и «суммарный стеноз СА» (r=0,15; p=0,26).

При применении метода множественной логистической регрессии также не отмечалось статистически значимых связей между концентрацией Лп-ФЛА2 ни с наличием АСБ, ни с повышенной ТИМ и пл.СПВ: ОШ=0,95; 95%ДИ[0,55-1,65] (р=0,866); ОШ=0,98; 95%ДИ[0,64-1,50] (p=0,428); ОШ=0,85; 95%ДИ[0,38-1,93] (p=0,324), соответственно.

Показатели липидного обмена и параметры состояния артериальной стенки у лиц с наличием АСБ в СА при нормальной и повышенной концентрации Лп-ФЛА2 в сыворотке крови

Был выполнен сравнительный анализ изучаемых параметров у пациентов с АСБ в СА, имеющих нормальный (200 нг/мл) и повышенный (>200 нг/мл) уровень Лп-ФЛА2 в крови. Из 378 человек, которым проведен тест на содержание Лп-ФЛА2, 231 пациент (172 женщины и 59 мужчин) имели повышенный и 147 (113 женщин и 34 мужчин) – нормальный ее уровень. При этом АСБ в СА были выявлены у 220 (58,2%). Из них в группу лиц с нормальным уровнем Лп-ФЛА2 в сыворотке крови вошли 83 (37,7%) человека, с повышенным достоверно больше – 137 (62,2%) человек (р=0,0001).

Медиана возраста пациентов в обеих группах составила 52 года. Медиана концентрации Лп-ФЛА2 в группе лиц с нормальным ее уровнем равнялась 165 нг/мл, а в группе пациентов с повышенным содержанием – 250 нг/мл (р<0,01). Медианы параметров липидного профиля: ОХС, ТГ, ХС ЛНП, были несколько выше в группе с повышенной концентрацией Лп-ФЛА2, но статистически значимо не различались между группами. Однако отмечалось достоверное различие в частоте отклонения от нормы между данными показателями (p<0,05). Это свидетельствует о том, что в группе с повышенным содержанием Лп-ФЛА2 нарушения липидного обмена выражены в большей мере, чем в группе с нормальным ее содержанием. Медиана параметра пл.СПВ была повышенной относительно нормы в обеих группах без статистически значимых различий. Медиана ТИМ в обеих группах не превышала нормативные значения, различий в частоте отклонения величины ТИМ от нормы не найдено (р=0,39).

Отдельным образом необходимо отметить, что у 25% пациентов (n=35 из 137) в группе лиц с повышенным уровнем концентрации Лп-ФЛА2 АСБ были с гипоэхогенным компонентом, при этом у 26 (19%) АСБ были гетерогенными, а у 9 (6%) – гомогенными. У всех 35 пациентов наблюдалась повышенная концентрация ТГ – медиана составила 1,9[1,3-2,4] ммоль/л. Считается, что гипоэхогенность является одним из УЗИ признаков нестабильности АСБ. Однако у 196 (85%) человек повышение содержания Лп-ФЛА2 объяснить более сложно. При этом среди этих 196 пациентов только у 102 были диагностированы АСБ в СА. Возможно, увеличение концентрации Лп-ФЛА2 в крови у пациентов без АСБ в СА, связано с атеросклеротическим процессом в других сосудах. Однако вполне возможно, что увеличение концентрации Лп-ФЛА2 в крови у этих пациентов вообще не связано с атеросклерозом.

Таким образом, у лиц с низким и средним ССР по шкале SCORE не найдено статистически значимых корреляций между концентрацией Лп-ФЛА2 в сыворотке крови с такими морфологическими характеристиками артериальной стенки, как ТИМ и пл.СПВ, а также с такими характеристиками субклинического каротидного атеросклероза, как «количество АСБ» и «суммарный стеноз СА». Однако получены статистически значимые связи между содержанием Лп-ФЛА2 в сыворотке крови с показателями липидного обмена: с апоА-1 (r=0,51; p<0,03) и с ХС ЛВП (r=0,22; р<0,05).

Взаимосвязи МК с параметрами, характеризующими состояние артериальной стенки и с показателями липидного обмена

Проанализированы взаимосвязи концентрации МК в сыворотке крови с маркерами субклинического поражения артериальной стенки, а также с показателями липидного обмена в исследуемой выборке пациентов. В группе женщин отмечалась достоверная связь между концентрацией МК с параметром пл.СПВ (r=0,33; p=0,001). Оценив возможное влияние АГ на выявленную взаимосвязь, получили отрицательный ответ, т.е. в данной выборке корреляция между концентрацией МК и величиной пл.СПВ не связана с АГ. Однако у лиц с ИМТ30 значения параметра пл.СПВ и концентрация МК были выше, чем у лиц с ИМТ<30, (р<0,05). Кроме того, при разделении пациенток на 2 подгруппы: ИМТ 30, т.е. с ожирением и ИМТ <30, статистически достоверная корреляция между уровнем МК и пл.СПВ наблюдалась именно в подгруппе с ожирением (р=0,002). Следует добавить, что у пациенток с наличием АСБ в СА величина пл.СПВ – 13,2[12,4-13,9] была достоверно выше, чем у пациенток без АСБ – 11,8[11,3-12,1] (p=0,0003). Следовательно, полученная взаимосвязь между уровнем МК в сыворотке крови и параметром пл.СПВ обусловлена тем, что в изучаемой выборке встречалось достаточно большое количество лиц как с ИМТ 30 (44%), так и лиц с наличием АСБ в СА (60%).

Дополнительно была проведена «оценка шансов» иметь АСБ в СА в зависимости от концентрации МК со стратификацией по полу и возрасту. При этом достоверность статистической значимости найдена для всей выборки в целом: ОШ=1,7; 95% ДИ=[1,17;2,42]. При более детальном анализе достоверные различия определялись для старших возрастных групп: женщин – ОШ=3,05; 95% ДИ=[1,6;5,8] и мужчин – ОШ=2,9; 95% ДИ=[1,5; 185]. Следовательно, чем выше концентрация МК, тем больше шансов обнаружения АСБ в СА и эта зависимость увеличивается с возрастом.

При корреляционном анализе по Спирмену отмечались статистически значимые связи между концентрацией МК и показателями липидного обмена в группах, сформированных в зависимости от количества АСБ в СА. При этом корреляция с ТГ и ХС ЛВП выявлена во всех группах, но с ТГ наибольший коэффициент наблюдался в группе без признаков каротидного атеросклероза: «0 АСБ» (r=0,31; p=0,003), в то время как связь с ХС ЛВП наоборот, была наибольшей при выраженных проявлениях атероматоза СА: «>1 АСБ» (r=-0,35; p=0,0001). При оценке возможного влияния МС на данную связь получили отрицательный ответ, т.е. взаимосвязь между МК с ХС ЛВП существует вне зависимости от МС.

Таким образом, взаимосвязь концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови с параметром «наличие АСБ в СА» найдена только в старшей возрастной группе мужчин и женщин (р<0,05).

Динамика показателей липидного профиля и маркеров субклинического поражения артериальной стенки у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE с различной врачебной тактикой ведения по итогам двухлетнего наблюдения

К концу второго года исследование завершили 507 пациентов (отклик 85%). В группе «А» исследование закончили 339 (отклик 85%): 258 женщин и 81 мужчина; в группе «Б» завершили 168 пациентов (отклик 84%): 111 женщин и 57 мужчин. 93 человека выбыли из программы по разным причинам: умерли – 2 (1 мужчина из группы «А» и 1 мужчина из группы «Б», причина смерти обоих – острая сердечно-сосудистая недостаточность); поменяли место жительства (уехали в другой город, страну) – 18 человек; не смогли приехать в Кардиоцентр на последний визит – 22 человека; отказались от дальнейшего участия в программе – 51 человек.

Проведено сравнение динамики изучаемых параметров по результатам обследования в РКНПК после 1 визита и через 2 года после 1 визита для того, чтобы оценить насколько различались их значения в зависимости от тактики ведения пациентов. Следует отметить, что статины были назначены врачами РКНПК по результатам 1 визита тем, у кого обнаружены АСБ в сонных артериях и/или имело место нарушение липидного обмена: повышение ОХС, ХС ЛНП, ТГ, снижение ХС ЛВП. Однако статины принимали только около 5% из них, эти пациенты были исключены из дальнейшего статистического анализа, поскольку цель работы заключалась в оценке динамики изучаемых параметров без медикаментозного вмешательства.

В табл. 5 представлены результаты сравнительного анализа динамики изучаемых параметров группы «А» (на 1-м визите и в финале исследования). У всей группы «А» через 2 года после включения в программу определялось статистически значимое снижение уровня ОХС (р=0,018), ТГ (р=0,023), ХС ЛНП (р=0,035) и повышение уровня ХС ЛВП (p=0,001). Однако вместе с тем прогрессировали признаки каротидного атеросклероза: увеличение медианы показателя «суммарный стеноз СА» (р=0,001). Увеличение количества АСБ в СА не было достоверным (р=0,158). Медианы параметров ТИМ и пл.СПВ также достоверно не изменились (р>0,05).

Таким образом, в группе «А» за 2 года наблюдения произошло увеличение степени стенозирования СА без достоверного увеличения их количества. При этом данные изменения произошли на фоне положительной динамики со стороны показателей липидного профиля.

Далее в табл. 6 представлены данные сравнительного анализа изучаемых показателей в группе «Б» за 2 года наблюдения. В целом во всей группе «Б» в динамике за 2 года отсутствовали статистически значимые изменения в уровне показателей липидного спектра. В выборке женщин отмечалось достоверное снижение уровня ОХС (р=0,004), а в выборке мужчин снижение уровня ТГ (р=0,001). Одновременно диагностировались признаки прогрессирования каротидного атеросклероза, т.к. величины таких параметров, как ТИМ (р=0,001), «количество АСБ» (р=0,001) и «суммарный стеноз СА» (р=0,001) статистически значимо увеличились как в общей группе, так и в выборках женщин и мужчин. Медиана параметра пл.СПВ также достоверно повысилась по сравнению с 1-м визитом во всех исследуемых группах (р=0,001-0,034).

Таким образом, в отличие от группы «А» в группе «Б» произошло увеличение количества АСБ в СА при одновременном увеличении степени стенозирования сонных артерий. В группе «Б» также выявлялось достоверное повышение величины параметра пл.СПВ, характеризующего степень выраженности жесткости артериальной стенки, чего не было в группе «А».

Для того чтобы определить, в какой из исследуемых групп («А» или «Б») отмечалась более выраженная отрицательная динамика изучаемых параметров и особенно степень прогрессирования каротидного атеросклероза был выполнен дополнительный анализ показателя «%».

Статистически значимые различия по динамике показателей липидного профиля между группами «А» и «Б» наблюдались только для уровня ХС ЛВП, концентрация которой имела тенденцию к повышению в обеих группах, но достоверно больше в группе «А» (р=0,015).

Медиана параметра ТИМ статистически значимо не изменилась за 2 года как в группе «А», так и в группе «Б» (р>0,05). При анализе величины «%» значимый рост данного параметра отмечен только у мужчин: в группе «Б» через 2 года достоверно больше по сравнению с 1 визитом и с группой «А» (р=0,001) (рис.3).

Таблица 5. Сравнительный анализ динамики изучаемых параметров

в группе «А» (n=314) за 2 года наблюдения

Параметры Группа «А» 1 визит Группа «А» через 2 года р Женщины 1 визит Женщины через 2 года р Мужчины 1 визит Мужчины через 2года р
медиана - квартили медиана - квартили медиана - квартили медиана - квартили медиана - квартили медиана - квартили
ОХС, ммоль/л 5,89 [5,11-6,65] 5,59 [5,02-6,44] 0,018 5,92 [5,15-6,70] 5,65 [5,03-6,49] 0,012 5,73 [4,66-6,46] 5,47 [4,80-6,18] 0,543
ТГ, ммоль/л 1,39 [1,01-1,95] 1,29 [0,97-1,80] 0,023 1,31 [1,00-1,85] 1,20 [0,92-1,72] 0,023 1,66 [1,09-2,21] 1,46 [1,00-2,10] 0,466
ХС ЛНП, ммоль/л 3,60 [2,91-4,18] 3,50 [2,97-4,11] 0,035 3,60 [2,96-4,18] 3,51 [3,00-4,13] 0,031 3,50 [2,79-4,19] 3,47 [2,90-4,06] 0,478
ХС ЛВП, ммоль/л 1,34 [1,11-1,59] 1,38 [1,16-1,66] 0,001 1,43 [1,17-1,64] 1,46 [1,25-1,72] 0,001 1,16 [0,95-1,32] 1,18 [1,00-1,30] 0,277
МК мкмоль/л 271,50 [221,0-332,5] 280,00 [236,0-339,0] 0,001 262,20 [209,0-302,0] 265,50 [225,0-305,0] 0,005 329,0 [298,0-392,5] 366,0 [299,0-421,0] 0,115
ТИМ, мм 0,62 [0,55-0,70] 0,63 [0,57-0,71] 0,037 0,60 [0,54-0,69] 0,61 [0,56-0,70] 0,001 0,66 [0,60-0,79] 0,67 [0,60-0,78] 0,701
Кол-во АСБ 1,00 [0,00-3,00] 2,00 [0,00-3,00] 0,158 1,30 [0,00-2,00] 2,00 [0,00-3,00] 0,062 2,00 [0,00-3,00] 2,00 [0,00-3,00] 0,154
Суммарн.
стеноз СА, %
20,00 [0,00-60,00] 40,00 [0,00-80,00] 0,001 20,00 [0,00-55,00] 40,00 [0,00-75,00] 0,001 40,00 [0,00-80,00] 45,00 [0,00-85,00] 0,001
пл.СПВ, м/с 12,40 [11,50-13,40] 12,51 [11,50-13,42] 0,056 12,36 [11,42-13,32] 12,50 [11,40-13,40] 0,061 12,46 [11,80-13,90] 12,60 [11,86-13,30] 0,832

Примечание: р- значение для рангового критерия Вилкоксон

Таблица 6. Сравнительный анализ динамики изучаемых параметров

в группе «Б» (n=168) за 2 года наблюдения

Параметры Группа «Б» 1 визит Группа «Б» через 2 года р Женщины 1 визит Женщины через 2 года р Мужчины 1 визит Мужчины через 2 года р
медиана - квартили медиана - квартили медиана - квартили медиана - квартили медиана - квартили медиана - квартили
ОХС, ммоль/л 6,00 [5,20-6,80] 5,89 [4,98-6,69] 0,073 6,12 [5,31-6,92] 5,85 [5,12-6,49] 0,004 5,92 [5,16-6,61] 5,79 [4,88-6,68] 0,681
ТГ, ммоль/л 1,40 [0,95-2,00] 1,39 [0,96-1,89] 0,066 1,33 [0,92-1,83] 1,28 [0,93-1,80] 0,681 1,58 [1,37-2,25] 1,48 [1,08-1,88] 0,001
ХС ЛНП, ммоль/л 3,60 [3,05-4,22] 3,59 [3,04-4,23] 0,509 3,58 [3,10-4,24] 3,60 [3,10-4,20] 0,653 3,60 [3,00-4,17] 3,59 [2,95-4,23] 0,653
ХС ЛВП, ммоль/л 1,31 [1,16-1,60] 1,33 [1,12-1,56] 0,774 1,40 [1,20-1,60] 1,34 [1,15-1,59] 0,179 1,23 [1,01-1,54] 1,23 [1,03-1,48] 0,176
МК, мкмоль/л 287,00 [227,0-349,0] 295,50 [252,0-356,0] 0,003 255,00 [213,0-315,0] 276,00 [229,0-324,0] 0,004 337,00 [291,0-387,0] 346,00 [294,0-404,0] 0,004
ТИМ, мм 0,63 [0,56-0,72] 0,65 [0,59-0,73] 0,001 0,63 [0,56-0,71] 0,66 [0,57-0,73] 0,003 0,63 [0,57-0,74] 0,65 [0,61-0,76] 0,003
Кол-во АСБ 2,00 [0,00-3,00] 3,00 [1,00-4,00] 0,001 1,00 [0,00-3,00] 2,00 [1,00-3,00] 0,001 2,00 [1,00-4,00] 3,00 [2,50-4,50] 0,001
Суммарн. стеноз СА, % 25,25 [0,00-75,25] 60,00 [25,00-100,00] 0,001 25,00 [0,00-65,00] 55,00 [25,00-90,00] 0,001 65,00 [22,50-90,00] 80,00 [50,00-115,00] 0,001
плСПВ, м/с 12,80 [11,70-14,40] 13,50 [12,30-14,80] 0,001 12,70 [11,60-14,30] 13,22 [12,22-14,84] 0,001 12,90 [12,00-14,90] 13,75 [12,85-14,80] 0,001

Рис.3. Сравнительная динамика параметра ТИМ за 2 года наблюдения в

выборке мужчин групп «А» и «Б»

Достоверные различия получены для параметров, характеризующих степень выраженности каротидного атеросклероза: «количество АСБ» (р=0,035) и «суммарный стеноз СА» (р=0,001), т.е. в группе «Б» к концу исследования и количество АСБ, и процент стенозирования СА увеличились статистически значимо больше, чем в группе «А» (рис. 4).

Рис.4. Сравнительная динамика параметра «суммарный стеноз СА» за 2 года

наблюдения в группах «А» и «Б»

Анализ величины «%» для параметра пл.СПВ показал, что статистически значимо больше его значение возросло как в целом в группе «Б» (р=0,001), так и у женщин (р=0,001) и мужчин (р=0,028) группы «Б» по сравнению с группой «А», где величина данного показателя практически не изменялась (рис. 5).

Рис.5. Сравнительная динамика параметра пл.СПВ за 2 года наблюдения

в группах «А» и «Б»

Таким образом, более выраженная динамика прогрессирования атеросклеротического процесса в СА и более выраженное увеличение пл.СПВ отмечались в группе «Б» по сравнению с группой «А». При этом прогрессирование каротидного атеросклероза и повышение жесткости артериальной стенки происходило при отсутствии существенных различий в степени изменения показателей липидного профиля между группами.

Алгоритм отбора пациентов на проведение ДС СА

Представлен алгоритм отбора пациентов для эффективной диагностики лиц с ранними (субклиническими) проявлениями атеросклероза (рис. 6).

Лица с низким и средним риском по шкале SCORE
Женщины 50лет Мужчины 45лет Женщины 51 года Мужчины 46 лет

АГ нет ОХС5,0 ммоль/л АГ нет ОХС>5,0 ммоль/л АГ есть

Дуплексное сканирование сонных артерий не рекомендовано Дуплексное сканирование сонных артерий рекомендовано

Рис. 6. Алгоритм отбора на ДС СА лиц с низким и средним риском по

шкале SCORE для выявления ранних признаков атеросклероза

Согласно данному алгоритму:

женщинам 51 года и мужчинам 46 лет ДС СА

целесообразно проводить всем;

женщинам 50 лет и мужчинам 45лет при наличии АГ ДС СА

рекомендовано всем;

женщинам 50 лет и мужчинам 45 лет без АГ, но с уровнем

ОХС >5,0 ммоль/л необходимо проводить ДС СА;

женщинам 50 лет и мужчинам 45 лет без АГ и с уровнем ОХС 5,0

ммоль/л нецелесообразно проводить ДС СА.

У мужчин пороговым значением возраста предложено 45 лет и рассматривались две возрастные группы «45 лет» а также «46 лет». При таком пороговом значении по возрасту шанс обнаружения АСБ в выборке мужчин увеличивался в старшей возрастной группе в 4,24 раза по сравнению с младшей – ОШ=4,24, 95% ДИ [2,05-8,78]. Для женщин предложено рассматривать пороговое значение возраста – 50 лет и, соответственно, две возрастные группы «50 лет» и «51 года». При таком пороговом значении по возрасту шанс выявления АСБ в выборке женщин повышался в старшей возрастной группе в 2,90 раза по сравнению с младшей – ОШ=2,90, 95% ДИ [1,96-4,29]. В связи с чем, всех пациентов старшей возрастной группы рекомендовано направлять на ДС СА. На этом этапе можно сразу же определить 67% пациентов среди всех пациентов с АСБ (n=239 из 357).

Однако в младшей возрастной группе остались 33% (n=118) пациентов с АСБ. Был использован метод множественной логистической регрессии для определения наиболее значимых ФР для пациентов младшей возрастной группы среди таких факторов, как АГ, параметры липидного спектра, уровень МК, ИМТ, курение (табл. 7). Статистически значимыми среди параметров оказались АГ и ОХС. При этом в изучаемой выборке среди 33% (n=118 из 357) молодых лиц с АСБ согласно алгоритму методом ДС СА можно определить у 89,83% (106) из них и могут остаться не диагностированными у 12 (10,2%) пациентов.

Таблица 7. Данные множественной логистической регрессии

Параметры ОШ 95% ДИ р
Наличие АГ 2,60 1,44-4,73 0,001
ОХС >5,0 ммоль/л 2,80 1,25-6,25 0,01
ТГ >1,7 ммоль/л 1,37 0,73-2,57 0,318
МК: м >420;ж >350 мкмоль/л 1,23 0,58-2,63 0,573
ХС ЛНП >3,0 ммоль/л 0,86 0,43-1,70 0,672
ХС ЛВП: м<1,0; ж<1,2 ммоль/л 1,12 0,59-2,13 0,710
ИМТ 30 1,07 0,60-1,90 0,811
курение 0,92 0,52-1,66 0,684


Pages:   || 2 |
 


Похожие работы:

«Аутлева Сусанна Руслановна оценка эффективности преиндукции прежд е временных родов при преждевременном ра з рыве плодных оболочек 14.01.01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Научный руководитель:...»

«БАРМИНА ТатьянаВикторовна КУЛЬТУРАПОТРЕБЛЕНИЯМЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СОВРЕМЕННОМ РОССИЙСКОМОБЩЕСТВЕ 14.00.52 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидатасоциологических наук Волгоград-2009 Работавыполнена вГосударственномобразовательномучреждении высшего профессиональногообразованияВолгоградскийгосударственныймедицинскийуниверситетФедеральногоагентства по здравоохранениюи социальномуразвитию РФ Научныйруководитель: Заслуженныйдеятель наукиРФ,...»

«Кадыков Александр Михайлович Значение нарушений цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов в развитии инфекционных осложнений после кесарева сечения. 14.01.01 акушерство и гинекология Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2011 Работа выполнена в Государственном базовом образовательном учреждении высшего профессионального...»

«Федотова Ирина Викторовна Медико-социальная адаптация спортсменов высокой квалификации в постспортивном периоде 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор СТАЦЕНКО Михаил Евгеньевич Официальные...»

«АНТОНОВА Татьяна Анатольевна СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РОЛИ ВРАЧА-ОНКОЛОГА 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: Научный консультант :...»

«Петухова Мария Владимировна Роль комплексного ультразвукового исследования в диагностике внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом 14.01.13- лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.17- хирургия http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена в ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации...»

«КАРПОВИЧ АНАТОЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ Профессионально-ролевой репертуар врача-руководителя в условиях модернизации института здравоохранения 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской...»

«Карпухина Оксана Александровна КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНЫМ СИНДРОМОМ У ДЕТЕЙ 14.01.08 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: Крамарь Любовь Васильевна доктор медицинских наук,...»

«долгова инна васильевна профилактика травматического остеомиелита нижней челюсти 14.01.14 - Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2013 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Ефимов...»

«КОРНЕЕВ Кирилл Викторович ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЛИМФОРЕИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ МАСТЭКТОМИЙ (14.01.12 – онкология, 14.01.17 – хирургия) http://rncrr.ru Автореферат д иссертаци и на соискание...»

«ФИЛИМОНЮК АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ АДРЕНОКОРТИКАЛЬНЫЙ РАК (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА) (14.01.12 - онкология) http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2013 г. Работа выполнена в ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки РФ (ректор: академик РАО, д.ф-м.н....»

«ПОДОЛЬСКАЯ Марина Николаевна ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,...»

«КОРОЛЕВ НИКИТА НИКОЛАЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ СОЦИАЛИЗАЦИИ МОЛОДЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ В МЕДИЦИНЕ 14.02.05 – социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный руководитель: доктор...»

«Чернявская Евгения Анатольевна ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩАЯ СОЦИАЛИЗАЦИЯ ШКОЛЬНИКОВ 14.02.05 - Социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук Ростов-на-Дону - 2010 Работа выполнена в Ростовском технологическом институте сервиса и туризма (филиале) государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Южно-Российский государственный университет экономики и сервиса Научный руководитель доктор философских наук,...»

«КАРЫМОВ Олег Наильевич ЭТИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ИНСТИТУАЛИЗАЦИИ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЫ (на примере дерматологической практики) 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«Суховьёва Ольга Геннадиевна Нарушения гемостаза у больных ювенильными артритами Специальность 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук Жолобова Елена Спартаковна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Ботвиньев Олег...»

«Ткаченко Наталья Васильевна Совершенствование медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2010...»

«ВАСИЛЬЕВ Павел Михайлович ИНФОРМАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПРОГНОЗА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ХИМИЧЕСКИХ СОЕДИНЕНИЙ 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Волгоград – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава и ГУ Волгоградский научный центр Российской академии медицинских наук и Администрации Волгоградской области Научный консультант:...»

«Злобина Анна Владимировна Прогнозирование и профилактика развития дискоординации родовой деятельности. 14.01.01 - акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«НАЖМЕДЕНОВА АЛТЫН ГАБДРЕШОВНА Системный подход к анализу эпидемического процесса вакциноуправляемых инфекций 14.00.30 - эпидемиология Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научный консультант: доктор медицинских наук,...»






 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.