WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 


Диагностика и лечение эпителиальной дисплазии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

Бабкина Наталия Андреевна

Диагностика и лечение эпителиальной дисплазии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, у женщин репродуктивного возраста

Специальность: 14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бычков Валерий Иванович
доктор медицинских наук Шемаринов Герман Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский

государственный медицинский университет»

Защита состоится « 26 » ноября 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан «____»_______________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Семенов С.Н.

Актуальность проблемы

Эпителиальная дисплазия является предраковым состоянием одной из самых распространенных форм онкологической патологии во всем мире – плоскоклеточной карциномы шейки матки. Рак шейки матки является глобальной проблемой здравоохранения мирового масштаба: заболеваемость составляет 371 000 в год, смертность – 190 000 случаев в год (Bosch F. X., Manos M. M., 1995; Parkin D. M., 1999). Ежегодно в России регистрируется 12,3 тысячи новых случаев рака шейки матки (Козаченко В. П., 2000; Прилепская В. Н., 2007).

Развитие эпителиальной дисплазии и рака шейки матки тесно связано с активностью вируса папилломы человека (ВПЧ) (Киселев Ф. Л.,1997; Киселев В. И.,2003; Роговская С.И., 2008; Giroglou T., 2001; Eltoum I. A., 2005). Для стран с высокой заболеваемостью эпителиальной дисплазии и рака шейки матки характерна высокая распространенность ВПЧ (Franco E. L.,1999; Schlecht N. F., 2001).

Введение массового цитологического скрининга в развитых странах позволило значительно повысить выявляемость предраковых состояний шейки матки но, тем не менее, эффективность метода ограничена при рассмотрении чувствительности и специфичности (Smith A.E, 2000; Quddus M.,2001). Ложноотрицательные результаты при диагностике дисплазии и рака шейки матки варьируют от 15 до 50%, а ложноположительные результаты выявляются в 30% случаев (Brewer C. A., 1997; Gage J. C., 2006).

Гистологический анализ в настоящее время является решающим в диагностике эпителиальной дисплазии, хотя показывает лишь статическую картину изменений эпителия шейки матки, не неся информации об активности диспластического процесса (Ostor A. G., 1993; Abulafia O., 2003). Более того, гистологическое заключение выносится на основании субъективной оценки, и могут встречаться расхождения в интерпретации патогистологической картины. Развитие эпителиальной дисплазии – процесс динамический, течение которого зависит от ряда клинических и биологических параметров, таких как активность иммунной системы, агрессивность типа ВПЧ, возраст пациентки, давность заболевания, наличие сопутствующей инфекции. Согласно данным литературы 57% дисплазии легкой степени, 44% дисплазии средней, 32% дисплазии тяжелой степени спонтанно регрессируют (McCluggage W. G., 1995; Nobbenhui M. A., 2001). Конизация шейки матки, являющаяся основным методом лечения, связана с рядом проблем для будущей беременности, поскольку несет значительный риск преждевременных родов (Подистов Ю. И., 2005; Серова О. Ф., 2009; Crane J. M., 2003; Jakobsson M.,2007).

Таким образом, ограниченность чувствительности и специфичности цитологического метода массового скрининга у женщин по выявлению предраковых состояний шейки матки, субъективность гистологического исследования заставляют вести поиск специфических маркеров эпителиаль-ной дисплазии, способных улучшить диагностику. Учитывая то, что большая часть дисплазии легкой степени может спонтанно регрессировать и лишь в небольшом проценте случаев будет прогрессировать, возникает необходи-мость более точного прогнозирования течения эпителиальной дисплазии, определения тактики ведения пациентов, снизив частоту агрессивного лече-ния. Использование специфических маркеров эпителиальной дисплазии в комплексе с клиническими, цитологическими и гистологическими исследова-ниями позволит повысить точность и чувствительность диагностики.





Цель и задачи исследования:

Целью исследования является оптимизация диагностики и тактики ведения пациентов с эпителиальной дисплазией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, на основании клинических, патогистологических и молекулярно-биологических показателей.

Задачи исследования:

  1. Изучить клинические, цитологические и патогистологические параметры больных с эпителиальной дисплазией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека.
  2. Сформировать комплекс иммуногистохимических и молекулярно-биологических маркеров эпителиальной дисплазии шейки матки.
  3. Провести сравнительную оценку диагностической эффективности молекулярно-биологических и иммуногистохимических маркеров эпителиальной дисплазии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека.
  4. Оценить прогностическое значение иммуногистохимических и молеку-лярно-биологических маркеров эпителиальной дисплазии шейки матки различной степени тяжести.
  5. Разработать алгоритм ведения пациентов с эпителиальной дисплазией шейки матки с привлечением результатов цитологического, пато-гистологического, иммуногистохимического и молекулярно-биологического исследований.

Научная новизна:

Впервые проведена комплексная оценка состояния больных с эпителиальной дисплазией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, с использованием молекулярно-биологических и иммуногистохимических маркеров

Проведены иммуногистохимические исследования маркера пролиферации Ki67, ингибитора циклиновых киназ P16INK4а, маркера дендритных клеток CD1a, молекулярно-биологическое исследование типа ДНК ВПЧ у пациентов с эпителиальной дисплазии шейки матки, позволяющая повысить точность диагностики степени дисплазии.

Разработан алгоритм ведения пациентов с эпителиальной дисплазией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, с привлечением результатов цитологического, патогистологического, иммуногистохимического и молекулярно-биологического исследований.

Показано прогностическое значение иммуногистохимических и молекулярно-биологических маркеров при эпителиальной дисплазии шейки матки различной степени тяжести.

Научно - практическая значимость

Сформирована комплексная программа обследования пациентов с эпителиальной дисплазией шейки матки, включающая определение маркера пролиферации Ki67, ингибитора циклиновых киназ P16INK4а, маркера дендритных клеток CD1a, молекулярно-биологическое исследование типа ДНК ВПЧ, позволяющая повысить точность диагностики степени эпителиальной дисплазии шейки матки.

На основании проведенных исследований разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий для пациенток с эпителиальными дисплазиями шейки матки.

Предложены иммуногистохимические маркеры для прогнозирования течения эпителиальной дисплазии шейки матки.

Апробация работы

Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Основные положения диссертационной работы были представлены на отечественных и международных конференциях: Международном конгрессе «HPV in Human Pathology» (Прага, 2008); Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2009); 14 национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); ежегодных научных конференциях ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2004,2007,2009); заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Воронежа.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе - 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Иммуногистохимические исследования маркера пролиферации Ki67, ингибитора циклиновых киназ P16INK4а, маркера дендритных клеток CD1a, молекулярно-биологическое исследование типа ДНК ВПЧ у пациентов с эпителиальной дисплазии шейки матки, позволяют повысить точность диагностики степени эпителиальной дисплазии шейки матки.

2. Дисплазия тяжелой степени ассоциирована с повышенной экспрессией р16INK4а, Ki67, положительным тестом на ДНК ВПЧ и сниженной экспрессией CD1a, а дисплазия легкой степени - с низкой экспрессией р16INK4а, Ki67 и нормальной экспрессией CD1a.

3. Прогноз течения эпителиальной дисплазии определяется уровнем экспрессии маркера пролиферации Ki67 и уровнем экспрессии CD1a

Структура и объем работы

Диссертация состоит из следующих частей: введения, 4 глав, заключения, выводов, библиографии и приложения. Материалы диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 24 рисунками. Библиография представлена 233 литературными источниками отечественных и зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В настоящее исследование были включены 276 женщин, обратившиеся на консультацию в Центр Планирования Семьи Областного родильного дома г. Воронежа в период с 2004 по 2009 год по поводу патологии шейки матки. В группу исследования были включены 169 пациенток, отвечающих ряду критериев. Критериями являлись наличие эпителиальной дисплазии шейки матки легкой, средней или тяжелой степени, подтвержденной патогистологическим исследованием и срок наблюдения не менее двух лет. Возраст пациентов в группе исследования был от 19 до 57 лет, средни возраст составил 33,3±8,5 года. Срок наблюдения в Центре Планирования Семьи Областного родильного дома варьировал от 2,79 до 5,52 года и в среднем составил 3,9±0,7 года.

Контрольную группу составили 107 пациенток с реактивными изменениями шейки матки, диагностированными на основании гистологического исследования, в возрасте от 20 до 46 лет (средний возраст 32,37±6,04 года). Срок наблюдения был от 3,5 до 4,05 лет и в среднем составил 3,51±0,19 года.





Исследование включало кольпоскопию с использованием видео-кольпоскопа Sensitec SCL2000 с последующим взятием материала для цитологического исследования и биопсией измененных участков шейки матки. Патогистологическая верификация и иммуногистохимические исследования проводились в Институте Патологии Университета им. Гуттенберга г. Майнца, Германия.

ВПЧ в фиксированных препаратах определяли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуногистохимическим методом. ПЦР проводилась по стандартной методике в два этапа. Сначала проводилась ПЦР на групповую специфичность ВПЧ альфа-группы высокого онкогенного риска такие как: 6, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 или 68. При положительной реакции определяли тип вируса.

Для иммуногистохимической реакции на ВПЧ использовались мышиные моноклональные антитела (Clone К1Н1, Cat. No: ab75574, Abcam, Великобритания). В качестве иммуногена использовалась ДНК ВПЧ 1 типа, спектр реактивности включал ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 42, 51, 52, 56 и 58 типов.

Проведены иммуногистохимические исследования р16INK4а, протеина-супрессора опухолевого роста и ингибитора циклин зависимых киназ, маркера пролиферации Ki 67 и дендритных клеток CD1a. Иммуногисто-химическая окраска проводилась по стандартному протоколу в фиксированных гитстологических препаратах.

Для выявления P16INK4а использовался мышиные моноклональные антитела к p16INK4a (Clone 2D9A12, Cat. No: ab54210, Abcam, Велико-британия) в разведении 1:100. В качестве положительного контроля окраски на P16INK4а использовались препараты ткани головного мозга человека.

Реакция на Ki 67 проводилась с использованием мышиных моноклональных антител к Ki 67 (Clone MIB1, Cat. No: M7240 Dako, Германия) в разведении 1:10. Положительным контролем для Ki67 были срезы миндалин.

Для иммуногистохимической реакция на CD1a применялись мышиные моноклональные к CD1a (Clone O10, Cat. No.: 1590, Immunotech, Франция) в разведении 1:25. В качестве положительного контроля для иммуногисто-химической окраски на CD1a использовались срезы кожи согласно рекомендациям производителя.

Анализ 1600 микрофотографий 600 препаратов проведен с использованием приложения ImageJ для Windows XP (Maryland, USA). Подсчет позитивных клеток в каждом препарате проводился на участке эпителия длиной 0,01 мм. Результаты представлены как процент поло-жительных клеток на 100 клеток в данном фрагменте эпителия. Для Ki 67 введено было понятие стратификационного индекса SI, рассчитываемого по формуле: SI=(d1/S +d2/S+..dn/S)/n, где n – количество клеток положительных на Ki 67, d-расстояние каждой положительной клетки от базальной мембраны и S-толщина эпителия.

Иммуногистохимические исследования проводились в Институте Патологии Университета им. Гуттенберга г. Майнца, Германия. Статистическая обработка данных производилась тестом ANOVA для нормального распределения данных, Kruskal-Wallis для ненормального распределения данных, корреляционным анализом Спирмена и тестом Фишера в компьютерном приложении Statistica 7.0. Тест Холмогорова-Смирнова был использован для тестирования на нормальное распределение данных. Разработка алгоритма диагностики и эпителиальной дисплазии проводилась с помощью метода C 5.0 алгоритма «деревья решений».

Основные результаты исследования

Анализ амбулаторных карт и специальных анкет всех женщин позволил установить клинические особенности исследуемой группы пациенток. Из гинекологических заболеваний имели место инфекции у 30(17,7%)женщин, эндометриозы- у 19(11,2%), аднекситы- у 5(8,8%), миомы-у 12(7%), рак шейки матки- у 2(1,1%), рак грудной железы- у 1(0,7%). Курили 25(14,8%) женщин. Раннее начало половой жизни (до 18 лет) выявлено в 37(21,8%) случаях. Одного полового партнера в браке имели 101(59,7 %) женщин, двух - 16 (9,5%), более двух -19 (11,2%). Все пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от степени эпителиальной дисплазии: CIN 1 (сervical intraepithelial neoplasia), CIN 2, CIN 3 и контроль (Табл. 1).

Таблица 1

Клинические группы больных

№ группы Степень дисплазии Число случаев Средний возраст, лет
n %
1 CIN 1 65 23,6 31,4±6,6
2 CIN 2 56 20.0
33,8±3,1
3 CIN 3 48 17,5 34,2±3,5
4 Контроль 107 38,9 33,4±3,5
Всего 276 100 32,4±6,0

В исследуемой группе преобладали пациентки молодого возраста от 21 до 30 лет и от 31 до 40 лет (соответственно 32% и 25,4%).

На рисунке 1 показано возрастное распределение пациенток в зависимости от степени CIN. В возрастной группе от 21 до 30 лет преобладали женщины с CIN 2 (59,8 %). В возрасте от 31 до 40 лет у большинства пациенток была выявлена CIN 3 и CIN 2 (соответственно 43,8% и 30,8%), а у женщин от 41 до 50 лет чаще встречались CIN1 и CIN 2 (43,8% и 43,8% соответственно).

Рис. 1. Возрастное распределение пациенток

в зависимости от степени CIN

Таким образом, установлены некоторые возрастные и клинические особенности пациенток с различной степенью эпителиальной дисплазией шейки матки.

Цитологические и патолого-гистологические исследования больных с эпителиальной дисплазией шейки матки

Нами проанализированы кольпоскопические картины у 98 пациенток. Отклонения выявлены у 58 женщин. Из 58 пациенток, имевших отклонения от нормальной кольпоскопической картины, 34 (58,3%) находились в возрастной группе от 18 до 30 лет, а 24 (41,6%)- в возрастной группе от 31 года и старше. Йод-негативная окраска была выявлена у 45(77,6%) пациенток. Кондиломы были диагностированы у 10 (17,2%) пациенток, лейкоплакия - у 25 (43,7%), эктропион - у 19 (32,7%), явления атипии - у 16(27,4%) пациенток.

Молекулярно-биологические и иммуногистохимические

исследования ВПЧ

Тестирование на ДНК ВПЧ методом ПЦР проводилось в 45 фиксированных препаратов пациенток группы исследования и 11 препаратов контрольной группы. ДНК ВПЧ вирусов группы альфа в количестве, достаточном для определения типа, по результатам реакции на A6/A8n и/или на -Globin, была обнаружено в 29(64%) пробах. Семнадцать из 29 пациенток были молодого возраста от 21 до 30 лет, 9 пациенток были в возрасте от 31 до 40 лет и только 3 женщины в возрасте от 41 до 50 лет.

Специфическая реакция с праймерами типов16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 56 и 58 была положительной в семи случаях. В шести случаях из 45 (13,3%) был обнаружен ВПЧ 16 типа и в одном случае из 45 (2,2%) ВПЧ 33 типа. У шести из семи пациентов, положительных на ДНК ВПЧ, гистологический диагноз был CIN 3, и только в одном случае CIN 2. Так, шесть из 15 пациентов (40%) группы CIN 3 и одна из 18 пациенток (5,6%) группы CIN 2 были положительными на ВПЧ высокого онкогенного риска в гистологических препаратах. Тестирование фиксированного материала на ДНК ВПЧ показало, что частота обнаружения вируса была значительно выше в пробах с СIN 3, чем с CIN 1и 2 (p<0.005).

Иммуногистохимическая реакция на ВПЧ проводилась на 45 препаратах группы исследования и 11 контрольной группы. В группе с СIN 1 количество ВПЧ-позитивных клеток варьировало от 12,5 до 84,4 %, в среднем составило 47,36±25,08. В группе СIN 2 количество ВПЧ-позитивных клеток было от 15,56 до 76,92% (ср. значение 47,13±17,55). В группе СIN 3 ВПЧ-позитивных клеток было от 17,0 до 78,57% (ср.значение 45,27±22,8).

Таким образом, интенсивность иммуно-гистохимической реакции на ВПЧ не отличалась в группах с эпителиальной дисплазией легкой, средней или тяжелой степени тяжести.

Иммуногистохимическое исследование

протеина ингибитора циклиновых киназ P16INK4а

Наименьшее количество протеин P16INK4а – позитивных клеток было обнаружено в контрольной группе (0,4±0,7 %), наибольшее – в группе с CIN 3 (88,0±18,4%). По результатам теста ANOVA различия между количеством P16INK4а позитивных клеток в группах с CIN 1,2,3 и контрольной группе были достоверными (р<0,05). Наблюдалось увеличение P16INK4а позитивных клеток по мере прогрессирования эпителиальной дисплазии. Более того, отмечена тесная корреляция между количеством P16INK4а позитивных клеток и степенью эпителиальной дисплазии (r=0,91, p<0,05). Следует отметить, что при оценке интенсивности окраски P16INK4а позитивных клеток по трехбалльной системе, установлены различия в зависимости от степени эпителиальной дисплазии. Так, у пациенток с эпителиальной дисплазией CIN 1 в 50% случаев интенсивность окрашивания соответствовала 1 баллу, а в 50% была негативной. При эпителиальной дисплазии CIN 2, у большинства пациенток интенсивность окрашивания соответствовала 1-2 баллам, и только в 5,6% случаев – трем баллам. Для эпителиальной дисплазии CIN 3 характерна более интенсивная окраска, соответствующая 2-3 баллам (соответственно 13% и 87%). Выявлена прямая положительная корреляция между степенью эпителиальной дисплазии и интенсивностью окраски в баллах на экспрессию протеина P16INK4а при r=0,83 (р<0,05).

Иммуногистохимическое исследование протеина P16INK4а позволило определить экспрессию этого белка при эпителиальной дисплазии шейки матки. Выявлена прямая корреляция экспрессии P16INK4а со степенью эпителиальной дисплазии: наименьшая в случаях при эпителиальной дисплазии CIN 1; умеренная при CIN 2 и наибольшая при CIN 3.

Иммуногистохимическое исследование маркера пролиферации Ki67

Иммуногистохимическое исследование маркера пролиферации Ki 67 показало, что при CIN 1 количество клеток, экспрессирующих Ki 67, варьировало от 12 и до 41%, при CIN 2 - от 14 до 60%, CIN 3- от 24 и до 95%, в контрольной группе от 22 до 41% клеток на участке эпителия с длиной базальной мембраны 0,01 мм. В контрольной группе среднее значение было 29,3±5,9%, при CIN 1- 21,9±3,1%, при CIN -2 32,3±3,2%, при CIN 3: 63,4±5,7%. ANOVA - анализ выявил достоверное отличие между группами (p<0.001). Tukey HSD post hoc тест был использован для определения конкретных групп, между которыми были различия. Между группой CIN 1 и группой CIN 2 достоверных различий нет (p>0.25), а группа CIN 3 достоверно отличается от контрольной группы (p=0.008), CIN 1 (p<0.001) и CIN 2 (p<0.001).

Для стандартизации и объективизации результатов исследования было введено понятие стратификационного индекса (SI). Группы сравнивали тестом Kruskal-Wallis. В случаях CIN 1 SI варьировал от 0,04 до 1 и в среднем составил 0,15±0,01, в случаях CIN 2 SI был от 0,02 до 0,99 (средне значение 0,27±0,01) и в случаях CIN 3 SI варьировал от 0 до 1 (среднее значение 0,49±0,01). SI контрольной группы варьировал от 0,01 и до 0,29 и в среднем составил: 0,07 ± 0,01. Сравнение групп CIN 1, CIN 2 и CIN 3 тестом Kruskal-Wallis показало, что группы достоверно отличаются. В группе CIN 3 SI был достоверно выше, чем в группе с CIN 1 и CIN 2, в группе с CIN 2 достоверно выше, чем в группе с CIN 1 (p<0.01). Tukey HSD post-hoc тест выявил достоверные различия между всеми парами групп (p<0,001), кроме пары контроль - CIN 1 (p=0,3) (рис. 2).

CD1a - антиген является кластерной детерминантой антигенпрезенти-рующих дендритных клеток, имеющих отношение к тимическим и опосредующих иммунный ответ. Экспрессия этого антигена, позволяющего идентифицировать дендритные клетки в эпителии шейки матки, дает возможность констатировать наличие иммунокомпетентных клеток при дисплазиях различной степени.

Рис. 2. Распределение SI при различной

степени дисплазии и в контроле.

*- достоверные различия между контрольной группой и

CIN2 и CIN3, р< 0,05.

Определение антигенов CD1a проведено в гистологических препаратах у 45 пациенток группы исследования и 11 пациенток группы контроля. В препаратах пациенток с CIN 1 количество CD1a-позитвных клеток варьировало от 5,08 до 20,0 на 100 клеток эпителия и в среднем составило 10±1,55. В группе пациенток с CIN 2 диапазон был от 0 до 21,43 при среднем количестве 8,4±1,57, в группе пациенток с CIN 3 количество клеток было от 0 до 6 и в среднем составило 2,21±0,44. ANOVA тест выявил достоверные различия между группами (p<0.001). Tukey HSD post-hoc тест подтвердил, что количество CD1a положительных клеток при CIN 3 было достоверно меньше, чем в группе контроля, в группе с CIN 1 и с CIN 2.

Результаты иммуногистохимического исследования p16INK4a, Ki-67, HPV, CD1a при различной степени эпителиальной дисплазии и в контрольной группе представлены на рис.3.

Рис. 3. Уровень экспрессии p16INK4a, Ki-67, HPV, CD1a при

различной степени эпителиальной дисплазии и в контрольной группе.

Проведены параллельные цитологические и молекулярно - биологические исследования фиксированного материала 45 пациенток с эпителиальной дисплазией 11 пациенток контрольной группы в динамике. Как показали результаты анализа материала, в кольпоскопической картине такие признаки как лейкоплакия, кондиломы, признаки атипии, пунктации, мозаицизм присутствовали в 33% CIN 1, 61% CIN 2, 67% CIN 3 и 27% пациенток контрольной группы. В группе CIN 1 и в контрольной группе преобладали признаки лейкоплакии, а при CIN 2 и CIN 3 признаки атипии. Достоверных различий в показателях кольпоскопической картины у женщин с различной степенью дисплазии не выявлено. Кольпоскопия несет в себе черты субъективной оценки признаков, зависящих от условий и профессионализма исследователя, и, следовательно, не дает объективных диагностических критериев. Гистологические признаки ВПЧ инфекции были выявлены в 75% случаев CIN 1, во всех случаях CIN 2 и CIN 3. У пациенток с CIN 1 присут-ствовали явления воспаления в 29% случаев и паракератоза – в 21% случаев. У женщин с CIN 2 воспалительная реакция наблюдалась в 33%, явления паракератоза – в 18%, появились случаи с участками метаплазии (8%). У женщин с CIN 3 воспалительные изменения присутствовали в 38%, паракератоз - в 3,4%, метаплазия зарегистрирована в 9% случаев.

В таблице 2 представлены результаты проведенных нами молекулярно-биологических и иммуногистохимических исследований по выявлению ВПЧ онкогенного риска, ингибитора циклиновых киназ P16INK4а, проли-феративного потенциала по Ki 67, а также показателей клеточного иммуни-тета по экспрессии антигенов дендритных клеток CD1a.

Установлено, что в 29% случаев группы исследования выявлена положительная реакция на ДНК ВПЧ, а в группе CIN 3 - 40% случаев были положительными на ДНК ВПЧ, причем тип 16 высокого онкогенного риска выявлен только у больных с CIN 3. Гистологические признаки ВПЧ и имму-ногистохимическая реакция на ВПЧ свидетельствуют о присутствии вируса во всех препаратах, в том числе в контрольной группе. ПЦР проводилась на фиксированном материале, и положительная реакция наблюдалась в препа-ратах с наибольшим количеством копий. Это подтверждается реакцией на p16INK4a. Позитивная экспрессия p16INK4a также выявлена в этих же 29% случаев, которые были положительными на ДНК ВПЧ.

Интенсивность экспрессии была выше, по сравнению с пробами, с отрицательной реакцией ПЦР на ДНК ВПЧ. Более того, в случаях, положительных на ВПЧ, количество p16INK4a-позитивных клеток превышало 80% (p<0,05). Максимальная экспрессия p16INK4a, наличие ДНК ВПЧ наблюдалось преимущественно у пациенток с CIN 3. При сопоставлении данных по экспрессии СD1a дендритных клеток и наличием ДНК ВПЧ выявлена обратная корреляция (r= -0,56, p<0,002).

Таблица 2

Сопоставление результатов клинических, молекулярно-биологических и иммуно-гистохимических исследований у женщин с эпителиальной дисплазией и в контрольной группе.

Группа CIN 1 Группа CIN 2 Группа CIN 3 Группа контроля Достовер-ность различий
ДНК ВПЧ высокого онко-генного риска (ПЦР), n (%) 0 1 (5,6%) 6 (40%) 0 p 1-3<0.005 p2-3 <0.005 pк-3 <0.005
Количество ВПЧ-позитивных клеток, M ± m (%) 47,3±8,7 41,9±5,9 51,9±5,6 29,9±7,6 p=0.68
Количество Ki-67 позитивных клеток, M ± m (%) 21,9±3,1 32,3±3,2 63,4±5,7 29,3±5,9 p 1-3<0.001 p2-3 <0.005 pк-3 =0.008
SI, M ± m 0,15±0,01 0,27±0,01 0,49±0,01 0,07±0,01 p 1-3<0.001 p2-3 <0.001 pк-3 <0.001 p1-2 <0.001 pк-1 =0.3
Количество p16INK4a-позитивных клеток, M ± m (%) 4,2±6,1 30,1±26,4 88,0±18,4 0,4±0,7 p 1-3<0.05 p2-3 <0.05 pк-3 <0.05 p1-2 <0.05 pк-1 <0.05
Количество CD1a-позитивных клеток, M ± m (%) 10±1,55 8,4±1,57 2,21±0,44 13,8±3,8 p 1-3<0.005 p2-3 <0.005 pк-3 <0.005
Отклонения в кольпоскопии, n (%) 4 (33%) 11 (61%) 10 (67%) 3 (27%)
Гистологические признаки ВПЧ, n (%) 9 (75%) 18 (100%) 15 (100%) 11 (100%)
Число пациентов 12 18 15 11

Выявлена обратная корреляция между наличием дендритных клеток и стратификационным индексом (r= -0,515; p<0,01). В то же время между наличием положительной реакцией ПЦР на ВПЧ и агрессивностью пролиферации, выраженной значением SI, установлена прямая тесная зависимость при коэффициенте корреляции r=0,6 (p<0,05). Пролиферация была достоверно выше при более тяжелой степени дисплазии, о чем свидетельствует более высокий SI при нарастании тяжести дисплазии.

Таким образом, иммуногистохимические маркеры: показатель пролиферации Ki 67, стратификационный индекс и экспрессия p16INK4a ДНК ВПЧ могут быть объективными критериями в дифференциальной диагностике эпителиальной дисплазии. CIN 1, CIN 2 и CIN 3.

Методы и результаты лечения

эпителиальной дисплазии в исследуемой группе

В наших исследованиях применялись такие методы лечения пациенток как динамическое наблюдение в 18 случаях, конизация скальпелем и радионожом (соответственно в 29 и 56 случаях). Пациентам с легкой степенью дисплазии, которым не проводилась конизация шейки матки, а осуществлялось только динамическое наблюдение, в случае персистенции эпителиальной дисплазии по результатам кольпоскопии по окончании периода наблюдения проводилась повторная биопсия и конизация в случае гистологического подтверждения. Все пациенты контрольной группы динамически наблюдались после взятия биопсии. Период наблюдения после взятия биопсии или конизации составил 2,28±0,8 лет. Методы и результаты лечения указаны в таблице 3.

У 35 пациентов с СIN 1, которым была проведена конизация, при кольпоскопии наблюдалась полная эпителизация без йод-негативных участков и атипии. У 5 женщин (16%), при гистологической биопсии которых была выявлена СIN 2, после повторной конизации эпителизация была полной, и кольпоскопическое исследование йод-положительных фокусов не выявило атипичных изменений цервикального эпителия.

Пациенткам с CIN 2 в 24 случаях проводилась конизация и только в 6- динамическое наблюдение. После конизации в 20 случаях эпителизаця была полной, в – 2 неполной, в одном случае при повторном исследовании была диагностирована карцинома in situ. В этой группе женщин проведено две операции экстирпации, из них 1- по поводу миомы матки.

Таблица 3

Лечение пациенток с эпителиальной дисплазией шейки матки.

Лечение Количество пациенток, n (%) Всего
CIN 1 CIN 2 CIN 3
Конизация n (%) cкальпелем 10 (20) 11(36,6) 8 (36,4) 29
Конизация n (%) радионожом 25(52) 13(43,3) 8 (36,4) 56
Наблюдение n (%) 10 (20) 6 (20) 2 (9) 18
Только биопсия, n (%) 8(16) 0 5 (22,7) 13
Повторная конизация n (%) 5(10) 0 1 (4,5%) 6
Экстирпация n (%) 3(6) 2 (6,7) 3 (13,6) 8
Карцинома in situ, n (%) 0 1 (6,7) 3 (13,6) 4
Эпителизация, полная n (%) 35(70) 20 (66,7) 7 (31,8) 2
Эпителизация неполная, n (%) 2(4) 2(6,7) 5 (22,7) 9
Прогрессирование CIN 1 в CIN 2 n (%) CIN 2 в CIN 3 n(%) 5 (10) 2 (6,7) - 7

При CIN 3 в большинстве случаев проводилась ножевая конизация, и только две женщины после проведения биопсии находились под динамическим наблюдением. Полная эпителизация наблюдалась в 7 случаях, неполная - в 5, прогрессирование процесса констатировано в 3 случаях, по поводу чего была произведена экстирпация. Следует отметить, что у 7 пациенток после повторной биопсии зарегистрировано изменение степени дисплазии на более тяжелую. Так, у 5 пациенток с первоначально уста-новленной CIN 1, окончательно была уточнена (CIN 2, а у 2-х пациенток с первоначальным диагнозом CIN 2 окончательно была констатирована CIN 3.

Таким образом, выбор метода лечения, исход и прогноз течения заболевания во многом зависит от первоначального диагноза. Неправильная тактика ведения пациенток с эпителиальной дисплазией ведет к прогрессированию заболевания или развитию рецидива.

На основании теории «деревьев решений» построен алгоритм диагностики эпителиальной дисплазии шейки матки с использованием 17 клинических, цитологических и иммуногистохимических признаков, из них наиболее значимыми для оценки степени CIN оказались: активность протеина р 16NK4a в диапазоне от 50% до 80%, интенсивность окраски, положительная ДНК ВПЧ, койлоциты. Маркеры пролиферации Ki-67-стратификационный индекс SI более 0,4 и маркеры дендритных клеток CD1a менее 3 на 100 клеток являются факторами неблагоприятного прогноза и возможного рецидива у пациенток с эпителиальной дисплазией, которым проводилась конизация. Точность диагностики степени CIN с использованием алгоритма « деревья решений» составила 95,2%.

Корреляционный анализ Спирмена позволил выявить факторы, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом, а именно персистенцией или прогрессированием заболевания при динамическом наблюдении и рецидивом или персистенцией заболевания после конизации. Так, умеренная корреляция наблюдалась между SI и рецидивом или персистенцией после конизации: r=0,418; p=0,005. Прогрессирование заболевания при динамическом наблюдении было обратно связано с количеством дендритных клеток (r=-0,36; p=0,031).

На основании наших исследований составлен алгоритм ведения пациенток с эпителиальной дисплазией шейки матки (рис. 4). Первый скрининговый этап включает цитологическое исследование. В данном исследовании не проводилось определение ДНК ВПЧ в цитологическом материале при цитологическом заключении, отличном от нормального. Согласно данным литературы подобное исследование значительно повышает чувствительность цитологического анализа, но может снижать специфичность в зависимости от популяции пациентов. При положительной реакции на ДНК ВПЧ из группы высокого онкогенного риска следует провести кольпоскопию с прицельной биопсией. При выявлении или подозрении на эпителиальную дисплазию иммуногистохимическое исследование на молекулярные маркеры: p16INK4a, Ki-67, SI значительно повышает точность диагностики, а определение экспрессии CD1a свидетельствует о состоянии локального иммунитета. При выявлении CIN I возможно динамическое наблюдение с повторным исследованием через 6 месяцев. При выявлении CIN 2 или CIN 3 иммуногистохимическое исследование позволит определить прогноз заболевания. При диагностировании CIN 3 по результатам биопсии и в случае принятия решения об экстирпации матки необходимо провести конизацию шейки матки с целью исключения инвазивного процесса, так как при наличии атипичных клеток за пределами базальной мембраны простая экстирпация без удаления параметрия и лимфатических узлов будет неправильной тактикой.

Выбор метода лечения, исход и прогноз течения заболевания во многом зависит от первоначального диагноза. Неправильная тактика ведения пациенток с эпителиальной дисплазией ведет к прогрессированию заболевания или развитию рецидива.

Рис. 4. Алгоритм диагностики и ведения пациенток

с эпителиальной дисплазией шейки матки.

Таким образом, применение современных цитологических, молеку-лярно-биологических и иммуногистохимических методов исследования для диагностики эпителиальной дисплазии шейки матки несомненно имеет практическое значение и может служить основанием для более детального клинического исследования пациентов.

.

ВЫВОДЫ

1. Сформирован комплекс иммуногистохимических и молекулярно-биологических маркеров эпителиальной дисплазии шейки матки разной степени тяжести, включающий ДНК ВПЧ, p16INK4a, Ki-67, стратификационный индекс Ki-67, Cd1a.

2. Дисплазия тяжелой степени ассоциирована с повышенной экспрессией р16INK4а, Ki67, высоким стратификационным индексом SI, положительным тестом на ДНК ВПЧ и сниженной экспрессией CD1a, а дисплазия легкой степени - с низкой экспрессией р16INK4а, Ki67, низким стратификационным индексом SI и нормальной экспрессией CD1a.

3. У пациентов, у которых определялась ДНК ВПЧ, экспрессия p16INK4a была достоверно выше. В пробах, положительных на ВПЧ, количество p16INK4a-позитивных клеток превышало 80% (p<0,05)

4. Рецидив или персистенция эпителиальной дисплазии кореллирует со стратификационным индексом SI молекулярного маркера Ki 67.

5. Прогрессирование заболевания при динамическом наблюдении обратно связано с количеством дендритных клеток CD1a, их отсутствие или малое количество может свидетельствовать о снижении локального иммунитета и ассоциировано с менее благоприятным прогнозом, прогрессированием дисплазии.

6. Разработан алгоритм диагностики и ведения пациентов эпителиальной дисплазией шейки матки с привлечением результатов цитологического, патогистологического, иммуногистохимического и молекулярно-биологического исследований.

Рекомендации для практического внедрения

1. Для более точной оценки степени эпителиальной дисплазии шейки матки целесообразно включать в диагностический алгоритм определение ингибитора циклиновых киназ P16INK4а, интенсивность окраски, определение маркера пролиферации Ki67 и ДНК ВПЧ.

2. Для улучшения прогнозирования течения дисплазии шейки матки и оптимизации тактики ведения пациенток с данной патологией целесообразно определять SI и маркер дендритных клеток CD1a.

3. Предложенный алгоритм ведения больных с различной степенью эпителиальной дисплазии шейки матки позволяет оптимизировать объем исследований и применяемых методов лечения и может быть использован как в акушерских стационарах, так и в женских консультациях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспрессия протеина Р16INK4a и определение ДНК вируса папилломы человека при различной степени эпителиальной дисплазии шейки матки / Н.А. Бабкина, И.Н. Коротких, Г. Пфистер, В. Герайн // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2009. – ­­­­­Т.8, № 4. – С. 1072-1075.

2. Бабкина Н.А. Экспрессия протеина Р16INK4a при эпителиальной дисплазии шейки матки / Н.А. Бабкина // Аллергология и иммунология. – М.,2009. – Т. 10, № 1. – С.81-82.

3. Коротких И.Н. Лапароскопическое лечение и тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ при доброкачественных кистах яичников / И.Н. Коротких, Н.А. Бабкина // Материалы 1 международной конференции ВГМА им. Н.Н. Бурденко.– Воронеж, 2006. – С.224-226.

4. Коротких И.Н. Роль тонкоигольной аспирации под ультразвуковым контролем в ведении овариальных и параовариальных кист / И.Н. Коротких, Н.А. Бабкина, Л.В. Адианова // Актуальные проблемы охраны материнства и детства: сб. материалов международной Российско - Американской научно - практической конференции.­­­­ – Тула, 2004. – С.96-97.

5. Children and partners of patients with recurrent respiratory papillomatosis have no evidence of the disease during long-term observation / V. Gerein, I.L. Soldatski, N. Babkina. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. – 2006. –Vol. 70, № 12. – P. 2061-2066.

6. Human papilloma virus (HPV) - associated gynecological alterations in mothers of children with respiratory recurrent papillomatosis during long term observation / V. Gerein, S. Schmandt, N. Babkina, N. Barysik, H. Pfister // Cancer Detect. Prev.–2007. –Vol. 31, № 4. –P. 276-281.

7. HPV infection In Mothers of Children with Recurrent Respiratory Papillomatosis. Results of German and Russian Studies / N. Babkina [et al] / Central Eur. J. Public Health. –2008. –Vol. 16. –P. S38.

8. Бабкина Н.А. ВПЧ – ассоциированные гинекологические заболевания матерей и респираторный папилломатоз у детей / Н.А.Бабкина, И.Н.Коротких, В.И. Герайн // Актуальные проблемы педиатрии: cб. материалов 14 Конгресса педиатров России с международным участием, Москва, 15-18 февраля 2010. –М., 2010. – С.48.- 2010.- С.48.

9. Бабкина Н.А. ВПЧ - ассоциированные гинекологические изменения у матерей пациентов с рецидивирующим респираторным папилломатозом в течение долгосрочного периода наблюдения / Н.А. Бабкина, И.Н. Коротких, В. Герайн // Журнал теоретической и практической медицины. – М.,2010. – Т.8, №2. – С. 251-257.

10. Бабкина Н.А., Коротких И.Н. Определение ДНК вируса папилломы человека в гистологических препаратах у женщин с эпителиальной дисплазией шейки матки / Н.А.Бабкина, И.Н Коротких // Человек и лекарство. Москва, 12-16 апреля, 2010: сб. материалов 17 Российского национального конгресса.– М., 2010.– С. 36.



 


Похожие работы:

«ЛАТЫПОВ Халил Ильдусович Клинико-лабораторная характеристика железодефицитной анемии у детей с гнойно-воспалительн ыми заболеваниями мягких тканей 14.01.21 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и...»

«Чернобавский Максим Вячеславович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СУИЦИДОВ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ (распространенность, факторы риска и профилактика) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук...»

«Евсюков Олег Юрьевич ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ АЛИМЕНТАРНОГО ДЕФИЦИТА МАГНИЯ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Зуева Татьяна Петровна Скрининговый контроль лечения цервикальных дисплазий 14.01.01 - акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Карахалис Людмила Юрьевна Официальные оппоненты: Роговская Светлана Ивановна доктор медицинских наук, профессор Российская...»

«Дьячкова Светлана Юрьевна СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ РАЗВИТИЯ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный...»

«Бариляк Виктория Валерьевна СОСТОЯНИЕ СЛУХА У ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Москва -2012 Диссертационная работа выполнена в ФГБУН Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Федерального медико-биологического агентства России. Научный руководитель: доктор медицинских наук Милешина Нейля Адельшиновна Официальные оппоненты: доктор...»

«СИЛЬНИЦКАЯ Елена Александровна МЕДИЦИНСКИЕ РИСКИ НАРКОТИЗАЦИИ И ИХ ОЦЕНКА ШКОЛЬНИКАМИ И СТУДЕНТАМИ (по материалам Ростовской области) 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук...»

«ГОНЕЖУКОВА Бэла Руслановна СОЦИАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ОТНОШЕНИЯ К КОНТРАЦЕПЦИИ СТУДЕНТОК ВУЗОВ 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный руководитель: Доктор медицинских наук,...»

«Сакович Елена Михайловна Мультиспиральная компьютерная томография гемангиом головы и шеи у детей (14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия) http://rncrr.ru Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России (ректор - академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«Потапова Ольга Николаевна СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ НАРОДОСБЕРЕЖЕНИЯ : ФЕНОМЕН ДЕТСКОЙ ИНВАЛИДНОСТИ 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук Волгоград -2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный консультант: доктор...»

«Кучиева Маргарита Борисовна ЗАКОНОМЕРНОСТИ АНАТОМИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИЦ 17-30 ЛЕТ РАЗЛИЧНЫХ СОМАТИЧЕСКИХ ТИПОВ 14.03.01 – анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской...»

«СКОТЕНКО Ольга Львовна МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА (На материале офтальмологической практики) 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель доктор...»

«АЛПАТОВА Наталья Сергеевна Социологические характеристики табакокурения как формы аддиктивного поведения в профессиональной группе медицинских работников 14.00.52 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Волгоград - 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению...»

«САДОВСКАЯ ВЕРА АНАТОЛЬЕВНА Особенности экспрессии изоформ мРНК лейкемия-ингибирующего фактора и фактора стволовых клеток в фетальных тканях и мононуклеарных клетках человека на разных стадиях онтогенеза 14.03.09 Клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт клинической иммунологии...»

«КУШХОВ Олег Абдул-Керимович КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫБОРЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ И ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 г. http://rncrr.ru Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова...»

«ВИДИКЕР Раиса Викторовна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бабаева Аида Руфатовна Официальные оппоненты: доктор медицинских...»

«АЛЕКСАНДРОВ АндрейВячеславович КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯАУТОАНТИТЕЛ К ФЕРМЕНТАМАНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ИПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА УБОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМАРТРИТОМ 14.00.39 – ревматология А в т о р е ф е р а т диссертации насоискание ученой степени докторамедицинских наук Волгоград – 2009 Работа выполнена в НИИклинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУВПО Волгоградский государственный медицинскийуниверситет Росздрава Научныйконсультант: доктор...»

«АНАНИЧ Юрий Георгиевич ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ ОБУЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ С УЧЕТОМ ТИПОВ ЛИЧНОСТИ 14.02.01 - Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: Доктор...»

«РАКИШЕВА АК-УКЕ САЛИМЖАНОВНА Аутоагрессивное поведение у больных героиновой наркоманией 14.00.18 – психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Республиканском научно-практическом Центре медико-социальных проблем наркомании (г. Павлодар) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Катков А.Л. Официальные...»

«Жидкова Ольга Борисовна КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель: доктор...»






 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.