WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 


Александровна ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения пациентов с рубцовыми деформациями покровных тканей


На правах рукописи

ТРЫКОВА Ирина Александровна


УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ

И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

С РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ


14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.17 - хирургия



Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

http://rncrr.ru




Москва – 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Тимина Ирина Евгеньевна

Доктор медицинских наук Шаробаро Валентин Ильич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Балахонова Татьяна Валентиновна, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России, лаборатория ультразвуковых методов исследования сосудов, руководитель лаборатории

- доктор медицинских наук, профессор Иванов Юрий Викторович, ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, отделение хирургии, зав. отделением

Ведущая организация :

ГУЗМ " Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского"

Департамента здравоохранения г. Москвы

.

Защита состоится « 25» марта 2013 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета

Д 208.081.01 при ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

Автореферат разослан «____» февраля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова З.С.

Актуальность проблемы

Реабилитация больных с рубцовыми деформациями различной этиологии продолжает оставаться одной из сложных проблем реконструктивной и пластической хирургии. Во всем мире лидерами среди этиологических факторов, вызывающих тяжелые рубцовые поражения, инвалидизирующие пациентов, являются различные виды травм (включая оперативные вмешательства) и ожоги. По данным ВОЗ ежегодно в мире получают травмы более 50 млн. человек, более 100 млн. человек подвергаются оперативным вмешательствам, около 4 млн. человек страдают от послеожоговых рубцовых деформаций. В России 22,8% обожженных становятся инвалидами (Жегалов В.А., Перетягин С.П., 2001 г.). В возрастном соотношении 82% из них – лица наиболее трудоспособного возраста: от 20 до 49 лет (Jang Y.C. 2006, De Koning E.P. 2009). Прогресс в медицине на протяжении предыдущих трех десятилетий привел к улучшению показателей выживания пострадавших от тяжелых травм и глубоких распространенных ожогов. И, как следствие, увеличилось количество пациентов с контрактурами и рубцовыми деформациями различных локализаций (Жегалов В.А, Перетягин С.П., 2001, Дмитриев Г.И. 2000).

Тяжелые рубцовые деформации открытых частей тела, в первую очередь лица, вызывают нарушение психоэмоционального состояния, порождают чувство бесперспективности, неполноценности, неуверенности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности, часто приводят к развитию интеркуррентных заболеваний психосоматического происхождения таких, как неврозы, стенокардия, гипертоническая болезнь, а порой и к полной инвалидизации больного (Hamanova H., 2003, Robert R.,1999, Tredget E.E., 1994). Кроме того, рубцовые деформации кожи часто ведут к ограничению подвижности в том или ином суставе как за счет контрактур, так и вследствие поражения сухожилий.

Для определения состояния рубцовой ткани пластические хирурги помимо визуального и тактильного осмотра используют такие инструментальные методы исследования, как клиренс радиоизотопов, термография, магнитно-резонансная томография, лазерная допплеровская флуометрия. Все вышеперечисленные методики направлены прежде всего на определение степени васкуляризации рубца. До настоящего времени отсутствовала универсальная методика оценки всех параметров рубцовой ткани.

Развитие ультразвуковой техники и появление высокочастотных датчиков способствовало внедрению ультразвукового исследования в дерматологию, косметологию, реконструктивную и пластическую хирургию.

На сегодняшний день ультразвуковое исследование применяется в диагностике диффузной и очаговой склеродермии, псориаза, опухолей кожи, однако нет работ, посвященных использованию ультразвукового метода для оценки рубцовых деформаций покровных тканей, и встречаются лишь редкие сведения об использовании УЗИ при хирургическом лечении рубцов. Однако в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили описания методики ультразвукового исследования рубцов, критериев вовлечения в процесс подлежащих тканей, а также описания структуры рубцов разной степени зрелости.





Поэтому нами были поставлены следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшить качество диагностики и определить оптимальную тактику лечения больных с рубцовыми деформациями за счет рационального использования ультразвуковых методов исследования.

Задачи исследования

1. Разработать методику ультразвукового исследования рубцового поражения покровных тканей.

2. Разработать ультразвуковые критерии неинвазивной дифференциальной диагностики различных типов рубцовой ткани.

3. Оценить возможности ультразвукового исследования в определении глубины и степени рубцового поражения покровных тканей.

4. На основе полученных результатов оценить возможности ультразвукового исследования в диагностике осложнений и выборе тактики на этапах хирургического лечения пациентов с рубцовыми деформациями покровных тканей.

Научная новизна заключается в том, что:

- разработана методика ультразвукового исследования рубцового поражения покровных тканей;

- предложен метод и определены ультразвуковые критерии неинвазивной дифференциальной диагностики различных типов рубцовой ткани;

- проведена оценка возможностей ультразвукового исследования в диагностике глубины и степени рубцового поражения;

- на основе полученных результатов разработаны показания к ультразвуковому исследованию при хирургическом лечении рубцовых деформаций.

Практическая значимость работы

Предложенный метод неинвазивной дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов важен для определения дальнейшей тактики лечения пациентов, страдающих от рубцов различных локализаций. Разработаны методики определения глубины и степени рубцового поражения покровных тканей для оценки состояния подлежащих структур, своевременной диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей, лоцирования сосудистой ножки с целью определения ее сохранности после ожога и правильного дизайна лоскута, что позволяет достичь наилучших результатов в реконструктивной хирургии и сократить сроки реабилитации больных с рубцовыми деформациями различной этиологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование с применением высокочастотного датчика информативно и достоверно в качестве неинвазивной дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов, а также позволяет оценить глубину, степень рубцового поражения и состояние подлежащих анатомических структур (мышцы, сухожилия, сосудисто-нервные пучки).

2.Основными ультразвуковыми критериями отличия гипертрофического и келоидного рубцов являются: четкость границ между рубцовой и нормальной тканью, наличие или отсутствие структурной дифференцировки и особенности ангиоархитектоники.

3. С целью улучшения результатов хирургического лечения пациентов с рубцовыми деформациями покровных тканей ультразвуковое исследование целесообразно применять при подозрении на осложнения баллонного растяжения тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или нарушение герметичности импланта), и для определения точной локализации, анатомических особенностей и пригодности сосудистой ножки при лоскутной пластике.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методики ультразвуковой диагностики применяются в выборе лечебной тактики у пациентов с рубцовыми деформациями в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на первом национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, июнь 2011), VI съезде российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, октябрь 2011), 1-м китайско-европейском конгрессе пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Пекин, октябрь 2011), 3-й международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, апрель 2012), 23-ей (XXVII) конференции Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, июнь 2012), втором национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, декабрь 2012), 17-м Всемирном конгрессе Международной конфедерации пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Сантьяго, Чили, февраль 2013).

Апробация работы состоялась 11 декабря 2012 года на заседании проблемной комиссии "Полимеры в хирургии, пластическая, реконструктивно-восстановительная и эстетическая хирургия" ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в российской и зарубежной печати, из них 2 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 168 источников, в том числе 76 отечественных и 92 зарубежных. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 3 диаграммами и 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

В основу работы положен анализ лечения 87 пациентов с послеожоговыми и посттравматическими рубцовыми деформациями, находившихся на лечении в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» с 2002 по 2012 годы.

Возраст больных варьировал от 14 до 67 лет. Средний возраст составил 40,5±19,1 лет. Пациентов женского пола было 48 (55,2%), мужского — 39 (44,8 %). Основную часть больных (93,1%) составили лица трудоспособного возраста (от 16 до 55 лет).

Основное количество пациентов (71 человек, 81,6%) имели послеожоговые рубцовые деформации различных анатомических областей. Чаще всего причинами рубцов были ожоги пламенем — 39 больных (44,8 %). У 16 пациентов (18,4%) причинами рубцов были различные виды травм, такие как механические повреждения, полученные в результате дорожно-транспортных и бытовых происшествий, родовая травма и огнестрельное ранение, а также последствия перенесенных оперативных вмешательств.

Анатомическая локализация рубцовых деформаций представлена в таблице 1. Так как у 45 больных были поражены более одной анатомической области, то, соответственно, такие клинические случаи включались в таблицу более 1 раза. В большинстве случаев поражению были подвержены открытые части тела (лицо, шея, кисти) - 63 наблюдения (43,8%).

Таблица 1.

Распределение пациентов по пораженным анатомическим областям.

Анатомическая область Количество %
Лицо 28 19,4
Шея 14 9,7
Туловище 23 16
Волосистая часть головы 20 13,9
Верхние и нижние конечности (в том числе кисти) 59 (21) 41 (14,6)
Всего 144 100




Методы исследования

Все пациенты были обследованы по общепринятой клинической схеме, которая включала общий осмотр с оценкой состояния кожи, опорно-двигательного аппарата, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной систем и нейропсихического статуса.

Ультразвуковое исследование кожи проводили поэтапно с помощью ультразвуковых аппаратов Dermcup atys medical (Франция), частота датчика 20-40 МГц, и Logiq 9 (США), частота датчика 12 МГц.

Сначала проводилось исследование кожных покровов в области рубцовых деформаций в В-режиме с использованием датчика частотой 20-40 МГц. Датчик устанавливался строго перпендикулярно поверхности кожи. Оценивалась толщина рубцово-измененных кожных покровов (толщина эпидермиса и толщина собственно рубцовой ткани), степень дифференцировки, эхогенность, особенности структуры слоев кожи и их однородность на пораженном участке.

Эталоном нормы были здоровые участки кожи пациентов, симметричные участкам поражения.

Следующим этапом исследовался тот же участок рубцово-измененной кожи при помощи датчика частотой 12 МГц с использованием В-режима и режима ЦДК. В В-режиме определялось состояние окружающих тканей и структур (мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков) и степень их вовлечения в рубцовый процесс.

При наличии рубцовых деформаций на кистях, особое внимание уделяли исследованию сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев. Сухожилия визуализировали в двух проекциях. В методику обследования сухожилий входила оценка их подвижности относительно окружающих тканей (особенно относительно рубца), четкость контуров, непрерывность, а также наличие или отсутствие характерной фибриллярной структуры. Подвижность сухожилия оценивали в момент сгибания/разгибания в близлежащих суставах.

Режим ЦДК применялся для оценки особенностей кровоснабжения всех типов рубцов. Обращали внимание на интенсивность кровоснабжения различных типов рубцовой ткани относительно здоровой кожи. Определяли тип преобладающих кровеносных сосудов (артериальный или венозный) и их топическое расположение относительно слоев кожи.

При применении баллонного тканевого растяжения пациентам исследовали мягкие ткани в области имплантированного экспандера. Определяли границы экспандера и локализацию его клапанной трубки. Обращали внимание на наличие или отсутствие жидкостных скоплений и инфильтрации в ложе экспандера, что могло свидетельствовать о развитии осложнений (серомы, гематомы или нагноения). Поступление жидкости за границы экспандера во время его наполнения расценивалось как нарушение его герметичности, либо несостоятельность клапанной трубки. При оценке растягиваемых тканей имели значение такие показатели, как толщина и равномерность кожных покровов, однородность их структуры и эхоплотности на всем протяжении.

Для топической диагностики прохождения сосудистой ножки при планировании операций и оценки состояния магистрального кровотока в сосудах используемых лоскутов в послеоперационном периоде проводилось дуплексное сканирование. Это исследование выполнялось с помощью экспертной ультразвуковой системы «LOGIQ 9», General Electric, (США) с применением линейного датчика с частотой излучения 7,5–12 МГц. На дооперационном этапе ЦДС мягких тканей донорской области выполнено 14 пациентам. В ходе исследования оценивали анатомический ход и глубину расположения артерий и вен, их диаметр, качественные и количественные показатели кровотока. Имело значение соответствие диаметра сосудов, питающих потенциальный лоскут, диаметрам магистральных сосудов на реципиентном участке. У тех же пациентов в послеоперационном периоде анализировали состояние кровотока в пересаженном лоскуте, определяя его характер и количественные показатели, проходимость микрососудистых анастомозов.

Для верификации типа рубца использовали морфологические методы такие, как гистологическое исследование и электронную микроскопию. Морфологические исследования биоптатов удаленных рубцовых тканей 11 пациентов проведены под руководством д.б.н. Чекмаревой И.А. в отделении патологической анатомии им. академика РАМН Д.С. Саркисова Института хирургии им. А.В. Вишневского.

При морфологическом исследовании оценивали соотношение коллагеновых и эластических волокон, особенности их расположения, клеточный состав и степень зрелости клеточных элементов, а также состояние микроциркуляторного русла.

Результаты собственных исследований

Неинвазивная дифференциальная диагностика рубцов кожи

Ультразвуковое исследование кожных покровов в области послеожоговых и посттравматических рубцовых деформаций было проведено 54 пациентам.

По результатам анализа ультразвуковой картины все больные были разделены на 3 группы. В первую группу вошло 14 пациентов с нормотрофическими рубцами. Вторую группу составили 30 пациентов с эхографическими признаками гипертрофической рубцовой деформации. Десять пациентов с келоидными рубцами представили 3 группу.

При ультразвуковом исследовании рубцов пациентов 1 группы было выявлено, что собственно рубцовая ткань эхографически практически не отличалась от ультразвуковой картины дермы здоровой кожи. Единственным отличием было утолщение (от 1,38 до 1,88 мм) собственно рубцовой зоны относительно дермы нормальной кожи.

Клиническая и эхографическая картина нормотрофических рубцов совпадали в 100% случаев.

Собственно рубцовая зона в гипертрофическом рубце была утолщена значительнее (в среднем 2,12±0,32), чем в нормотрофическом, дерма имела общую среднюю эхогенность, ее структура была гетерогенна с неравномерным распределением соединительно-тканных волокон. Кроме того, в структуре определялись зоны сниженной эхогенности с относительно четкими ровными контурами, которые вероятно соответствовали узлам резорбируемых остатков дермы, определенных при гистологическом исследовании.

При исследовании нормо- и гипертрофических рубцов в режиме ЦДК кровотока в дерме выявлено не было.

Для келоидных рубцов при ультразвуковом исследовании было характерно значительно более выраженное утолщение дермы (вплоть до 12,5 мм), чем в гипертрофических рубцах, а также неравномерность ее толщины и эхогенности с преобладанием участков пониженной эхоплотности без четкой структурной дифференцировки. По данным гистологического исследования эти участки соответствовали специфическим очагам роста, которые являлись результатом деятельности малодифференцированных «гигантских» клеток (по сути - очаги незрелой соединительной ткани). Важной особенностью являлось отсутствие четких границ между рубцовой и нормальной тканью, что обусловлено инвазивным характером роста келоидного рубца. Во всех наблюдениях отсутствовала дифференцировка подкожно-жировой клетчатки от дермы в зоне рубцовой деформации.

В режиме ЦДК у всех пациентов с келоидами по краю собственно рубцовой зоны нам удалось выявить единичные сосуды с артериальным характером кровотока, однако в центре рубцов, несмотря на значительную их толщину, кровоток не определялся.

Для объективизации полученных результатов мы выполнили гистологическое и электронно-микроскопическое исследование гипертрофических и келоидных рубцов после их иссечения.

При морфологическом исследовании операционного материала, полученного от 7 пациентов с ультразвуковыми признаками гипертрофических рубцов, были выявлены мощные пучки коллагеновых волокон, расположенные параллельно эпидермису и имевшие волнистую конфигурацию. Молодые формы фибробластов и фиброцитов были ориентированы своей продольной осью в соответствии с пучками коллагеновых и эластических волокон. Эластические волокна были представлены единичными пучками.

При исследовании сосудов микроциркуляторного русла отмечали утолщение стенок некоторых капилляров и артериол за счет периваскулярных воспалительных инфильтратов. В результате их просвет был резко сужен, а в некоторых случаях частично или полностью облитерирован.

В ходе гистологического исследования также выявили, что в гипертрофической рубцовой ткани сосуды микроциркуляторного русла представлены в достаточном количестве и относительно равномерно распределены. Однако для ультразвуковой визуализации диаметр и скорость кровотока в выявленных сосудах, вероятно, имели недостаточную величину.

При гистологическом исследовании рубцов, иссеченных у 4 с келоидными рубцами, выявлено хаотичное расположение мощных пучков коллагеновых волокон и полное отсутствие эластических волокон.

Электронно-микроскопическая картина характеризовалась наличием полиморфных фибробластов с преобладанием молодых и малодифференцированных активно синтезирующих клеточных форм. Эластические волокна полностью отсутствовали.

В большинстве сосудов келоидной рубцовой ткани отмечались выраженные признаки деструкции, многие капилляры были облитерированы.

Попытка более подробного морфологического исследования структуры микроциркуляторного русла в келоидных рубцах с применением 3D-реконструкции изображений была предпринята Kurokawa N. с соавторами (2010), которые выявили значительное снижение количества капилляров и уплощение их просвета в центральной зоне рубца по сравнению с периферической. Авторы статьи связали полученные находки с безудержной пролиферацией фибробластов и активной продукцией коллагена в центре келоидного рубца, что в свою очередь вело к механическому повреждению сосудов.

Следовательно, можно предположить, что наличие артериального кровотока по краю келоидного рубца и отсутствие его в центральной зоне при ультразвуковом исследовании обусловлено описанными выше морфологическими особенностями структуры микроциркуляторного русла келоидных рубцов.

Дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов очень важна в лечении последствий ожогов. Хирургическое иссечение гипертрофических рубцов в большинстве случаев ведет к положительным результатам. Вместе с тем, простое удаление келоидных рубцов, даже в пределах здоровой ткани, зачастую вызывает рецидив их роста, т.е неэффективно. Для устранения рубцовой деформации, вызванной келоидными рубцами, необходимо дифференцированное применение хирургического и комплексного консервативного лечения последствий ожогов – местное лечение (компрессионные эластические повязки, гели Kelo-cote, Дерматикс, Contractubex, Mederma, внутрирубцовые инъекции дипроспана, кеналога), физиотерапия (электрофорез с лидазой или ферменколом, ультразвук с гидрокортизоном, магнитотерапия и т.д.) и бальнеолечение.

Оценка глубины и степени рубцового поражения кожи.

Одним из критериев, определяющим результаты реабилитации пострадавших от ожогов, является глубина поражения. В ряде клинических ситуаций не представлялось возможным оценить глубину рубцового поражения при физикальном исследовании. К примеру, при послеожоговых рубцовых деформациях пальцев кистей непросто оценить глубину повреждения. Определение глубины поражения актуально при деформациях кожных покровов гипертрофическими и келоидными рубцами, т.к. нормотрофические рубцы в большинстве случаев не подвергают иссечению. При ультразвуковом исследовании мы имели возможность измерить толщину рубцовой ткани с точностью до 0,1 мм. Наибольшую толщину имели келоидные рубцы. Их толщина в среднем превышала 6 мм, в то время как показатели толщины интактной кожи колебались в пределах от 1,2 до 1,3 мм (табл. 2).

Таблица 2.

Средние значения толщины эпидермиса и дермы в нормальной коже, гипертрофических и келоидных рубцах (в мм).

Анализируемый показатель Здоровая кожа Гипертрофические рубцы Келоидные рубцы
Толщина эпидермиса 0,22±0,03 0,46±0,19 0,55±0,23
Толщина дермы 1,015±0,39 2,12±0,32 5,53±1,1

Для определения степени рубцового поражения мы оценивали наличие или отсутствие вовлечения в рубцовый процесс подлежащих тканей и структур.

Чаще всего рубцовому поражению подвергалась подкожно-жировая клетчатка (в 32 наблюдениях), в 1 наблюдении была рубцово изменена мышца предплечья. Важным моментом для планирования лечения и восстановления функционального состояния конечностей была оценка вовлечения в рубцовый процесс подлежащих сухожилий. В первую очередь это, конечно, касалось верхних конечностей, а именно кистей, поскольку здесь сухожилия имеют наиболее поверхностное расположение и уязвимы для рубцового поражения. Всем пациентам с поражением кистей (21 пациент) исследовали состояние сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, в зависимости от того, какая поверхность (тыльная или ладонная) была повреждена.

У 7 пациентов (33,3%) выявили поражение сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти.

При ультразвуковом исследовании сухожилие на пораженном участке теряло ярко выраженную фибриллярную структуру, имело нечеткий неровный контур, плохо дифференцировалось от рубца, эхогенность его снижалась. Отсутствие подвижности сухожилия либо его совместное движение с рубцовой тканью говорило об их спаянности.

При повреждениях сухожилий разгибателей важную роль в диагностике играли уровень и длина повреждения, что важно для восстановления их целостности. При помощи динамического ультразвукового исследования мы, кроме того, оценивали сращения сухожилий с рубцовыми окружающими тканями и точную локализацию этих сращений для проведения тенолиза (хирургического освобождения сухожилия от окружающих рубцов).

Ультразвуковая диагностика осложнений при баллонном растяжении тканей.

На сегодняшний день трудно представить реконструктивную и пластическую хирургию без баллонного тканевого растяжения, которое широко применяется при дефиците мягких тканей [Мороз В.Ю., Шаробаро В.И. 2000; Cho J.Y.,Jang Y.C., Hur G.Y. et al. 2012; Agrawal K., Agrawal S. 2012]. Для тканевого растяжения силиконовый или латексный экспандер помещается под кожу (иногда под фасцию и/или мышцу), затем поэтапно наполняется жидкостью, что позволяет увеличить площадь тканей, которые могут быть использованы в реконструктивной хирургии.

Этот метод дает возможность воссоздать необходимые кожные покровы, соответствующие по цвету, текстуре, эластичности данной анатомической области.

Вследствие выраженной ограниченности в ресурсах тканей, пригодных для реконструкции при последствиях ожогов, метод экспандерной дермотензии является одним из самых востребованных и часто используемых.

Несмотря на широкое распространение и хорошие результаты метода, существенным недостатком баллонного растяжения является большая частота осложнений - от 5 до 70%, наиболее частые из них следующие: серомы, гематомы и нагноения ложа экспандера, пролежни над куполом экспандеров, нарушение герметичности экспандера и несостоятельность клапанной трубки. Все эти осложнения оказывают негативное влияние на продолжительность и результаты лечения. Поэтому для их профилактики и диагностики мы использовали ультразвуковое исследование мягких тканей в области расположения экспандера.

В нашем исследовании у 30 пациентов для восполнения дефицита здоровых тканей, пригодных для реконструкции, применялся метод экспандерной дермотензии. 27 пациентам баллон имплантировали открытым способом, 3 пациентам – эндоскопически.

Доказано, что предпочтительнее использовать эндоскопический метод имплантации экспандеров, преимуществами которого является сокращение сроков растяжения тканей и стационарного лечения практически в 2 раза, снижение частоты осложнений и уменьшение дискомфорта пациентов.

Ультразвуковое исследование мягких тканей позволяло определить границы экспандера и локализацию его клапанной трубки. Обнаружение последней особенно ценно при трудности ее пальпаторного поиска для предотвращения нарушения герметичности экспандера в условиях пункции "вслепую".

Систематическое применение УЗИ после имплантации экспандера позволяло своевременно выявлять скопления жидкости в ложе экспандера за его пределами, инфильтрацию мягких тканей, свидетельствующие о наиболее частых осложнениях - серомах, гематомах, нагноении. При ультразвуковом исследовании у 1 пациента между стенкой экспандера и окружающими тканями визуализировали неоднородное ограниченное жидкостное скопление, которое было интерпретировано как гематома

Наполнение экспандера под контролем ультразвука при подозрении на его перфорацию являлось необходимым для контроля герметичности экспандера и несостоятельности клапанной трубки.

С целью профилактики формирования пролежней, всем пациентам с имплантированными экспандерами проводили мониторинг слоя растягиваемых тканей. При оценке растягиваемых тканей имели значение такие признаки, как толщина и равномерность слоя тканей, эхогенность и однородность их акустической плотности на всем протяжении.

В итоге при проведении ультразвукового исследования у 7 (23,2%) пациентов были выявлены осложнения баллонного растяжения тканей. У 4 пациентов была описана точная локализация смещенной клапанной трубки, пальпация которой была практически невозможна из-за растянутых тканей. В 1 наблюдении было обнаружено ограниченное жидкостное скопление между стенкой экспандера и окружающими тканями, интерпретированное как гематома. В одном случае диагностировали нарушение герметичности экспандера. И у 1 пациента выявили признаки истончения и нарушения трофики растягиваемых тканей.

Таким образом, ультразвуковое исследование – эффективный метод своевременной диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей, широко применяемого в реконструктивно-пластической хирургии, особенно при последствиях ожогов.

В мировой литературе представлены редкие сведения о мониторировании состояния мягких тканей в области экспандера и лишь единичные упоминания об использовании УЗИ для поиска подкожно расположенного клапана баллона и для мониторинга толщины растягиваемых тканей.

Цветовое дуплексное сканирование в планировании реконструктивных операций.

В своей работе мы использовали ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского картирования при планировании и выполнении операций пластики лоскутами на ножке и микрососудистых анастомозах у 14 больных с последствиями ожогов и травм. Топическую диагностику сосудистой ножки мы осуществляли в зоне предполагаемого донорского участка, в качестве которого чаще всего выступала лопаточная область. Сосудистую ножку для лопаточного лоскута представляли a. et v. subscapularis или a. et v. circumflexa scapular или r. cutaneous descendens a. et v. circumflexa scapular с соответствующей стороны.

Кровоснабжение различных сложносоставных лоскутов является основополагающим для успеха лечения с помощью лоскутной пластики. Роль ультразвукового исследования на дооперационном этапе в этих случаях заключалась в обнаружении, топической диагностике и определении точных размеров сосудов предполагаемой сосудистой ножки. Имело значение соответствие диаметра сосудов, питающих потенциальный лоскут, диаметрам магистральных сосудов на реципиентном участке. Знание точной анатомической локализации, размеров сосудов донорской и реципиентной области на дооперационном этапе значительно снижает риск негативного результата, облегчает выполнение операции и уменьшает ее продолжительность.

В послеоперационном периоде мы оценивали проходимость анастомозов и анализировали адекватность кровоснабжения пересаженного лоскута. Ранняя диагностика нарушения кровотока в сосудах, питающих лоскуты после операций, позволяет принять адекватные своевременные меры по нормализации кровотока (к примеру, повторное наложение микрососудистых анастомозов). Так, в 1 (7,1%) из 14 наблюдений в раннем послеоперационном периоде при ультразвуковом мониторировании обнаружили тромбоз венозного анастомоза. Клинически отмечалась синюшность и отечность лоскута, промокание повязки кровью темного цвета. Пациенту провели операцию реанастомозирования, послеоперационный период протекал без особенностей.

Пластика лопаточным или паралопаточным лоскутом, ротированным на сосудах, огибающих лопатку, является одним из основных методов хирургического лечения приводящих контрактур плечевого сустава, составляющих до 53% от всех поражений суставов после ожога. Поэтому перед операцией мы проводили ультразвуковое исследование с применением методики дуплексного сканирования сосудов, питающих лоскут – a. et v. circumflexa scapulae. В зависимости от результатов ультразвукового исследования использовали лопаточный (горизонтальный) или паралопаточный (вертикальный) лоскут. При наличии вертикальной и горизонтальной ветвей a. et v. circumflexa scapulae выбор лоскута определялся площадью поражения спины и боковой поверхности грудной клетки, чтобы донорскую рану закрыть местными тканями без аутодермопластики. У 1 (7,1%) пациента на основании данных ЦДК об отсутствии вертикальной ветви a. circumflexa scapulae при наличии ее горизонтальной ветви был изменен дизайн выкраиваемого лоскута с планируемого вертикального на горизонтальный. Таким образом, ультразвуковое исследование позволило определить сохранность сосудистой ножки на дооперационном этапе.

Известно, что сосудистая анатомия кровоснабжения покровных тканей вариабельна. Кроме того, сосуды в реципиентной области зачастую повреждаются при травме, ожоге, предыдущих операциях, облучении и т.п. Т.е. нормальная сосудистая анатомия покровных тканей может быть нарушена. Мобилизация подобных рубцовых лоскутов от подлежащих тканей нарушает их кровоснабжение, что в последующем приводит к некрозу. Некроз может быть частичным при пластике местными тканями и полным при пластике на сосудистой ножке. Поэтому следует выполнять ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов лоскутов и в сомнительных случаях воздерживаться от рискованной пластики. В 1 (7,1%) наблюдении не удалось обнаружить периферическую часть сосудистой ножки, в результате чего пришлось отказаться от запланированной пластики ротированным лопаточным лоскутом.

Вышеизложенные факты позволили сделать вывод, что выполнение ультразвукового исследования с разметкой сосудистого пучка значительно облегчало для хирурга выбор и индивидуальный дизайн лоскута с включением в него основных питающих сосудов, помогало в планировании операции и ранней диагностики состояния микрососудистых анастомозов, что снижало риск неудачи и способствовало улучшению результатов лечения. Ультразвуковое исследование с применением режима ЦДК должно быть систематическим при планировании и выполнении пластики лоскутами на ножке или микрососудистых анастомозах в реконструктивно-пластической хирургии.

Таким образом, ультразвуковое исследование в лечении последствий ожогов следует применять как неинвазивный метод для дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов с целью выработки дальнейшей тактики лечения; для определения глубины и степени поражения рубцами с целью оценки состояния подлежащих структур и планирования оперативного лечения; для своевременной диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей, широко применяемого в пластической хирургии последствий ожогов; для лоцирования сосудистой ножки с целью определения ее сохранности после ожога и правильного дизайна лоскута. Применение разработанных методик позволяет достичь наилучших результатов и сократить сроки реабилитации больных с послеожоговыми рубцовыми деформациями дефектами и контрактурами.

Выводы

1. При помощи высокочастотного ультразвукового исследования возможно детальное изучение рубцово-измененных покровных тканей с определением типа рубца, а также глубины и степени рубцового поражения.

2. Ультразвуковое исследование с применением высокочастотных датчиков является эффективным неинвазивным и доступным методом дифференциальной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов. Ультразвуковыми критериями келоидного рубца являются: неравномерность его толщины и эхогенности с преобладанием участков пониженной эхоплотности без четкой структурной дифференцировки; отсутствие четких границ между рубцовой и нормальной тканью; наличие артериальных сосудов в периферической зоне рубца. Ультразвуковыми признаками гипертрофического рубца являются его четкие контуры, гетерогенная структура с неравномерным распределением соединительно-тканных волокон, а также отсутствие артериальных сосудов при исследовании в режиме ЦДК.

3. На основании ультразвукового исследования возможно с высокой точностью оценить сохранность важных подлежащих анатомических структур (мышцы, сухожилия, сосуды) и определить степень, глубину и точную локализацию вовлечения их в рубцовый процесс, что позволит выбрать наиболее эффективную хирургическую тактику для устранения повреждения и восстановления функции пораженной конечности.

4. Показаниями к ультразвуковому исследованию при лечении рубцовых деформаций являются: дифференциальная диагностика типа рубцов (гипертрофические или келоидные); неясная клиническая картина глубины поражения и сохранности подлежащих анатомических структур; подозрение на осложнение баллонного растяжения тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или нарушение герметичности импланта); определение точной локализации, анатомических особенностей и пригодности сосудистой ножки при лоскутной пластике.

Практические рекомендации

  1. Ультразвуковое исследование с применением высокочастотных датчиков и режима ЦДК следует применять для дифференциальной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов в случае неясной клинической картины.
  2. Для уточнения глубины рубцового поражения и состояния подлежащих анатомических структур (мышцы, сухожилия, сосудисто-нервные пучки) следует обращать внимание на четкость их контуров, наличие или отсутствие характерной структуры, а в случае оценки состояния сухожилий - на подвижность относительно рубцовой ткани.
  3. Ультразвуковое исследование показано пациентам при подозрении на осложнение баллонного растяжение тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или нарушение герметичности импланта), а также при трудностях обнаружения подкожно расположенной клапанной трубки.
  4. Для обнаружения и оценки потенциальной сосудистой ножки у пациентов с пластикой кожными лоскутами необходимо применять ультразвуковое исследование с использованием режима ЦДК. При этом следует оценивать интактность и анатомические особенности сосудов интересующей области, глубину их расположения, диаметр и его соответствие диаметрам сосудов в реципиентной зоне.
  5. В послеоперационном периоде пациентам с пластикой перемещенными лоскутами целесообразно оценивать состояние кровотока в микрососудистых анастомозах (ЛСК, характер кровотока) для своевременной диагностики нарушения проходимости анастомоза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Шаробаро В.И., Тимина И.Е., Трыкова И.А. Изучение структурно-функциональных особенностей рубцовой ткани по данным ультразвукового исследования перед восстановительными оперативными вмешательствами. // Сборник материалов национального конгресса «Пластическая хирургия» - Москва, 2011. – С.12.
  2. Valentin I. Sharobaro, Victor Yu. Moroz, Igor V. Otvagin, Natalia E. Manturova, Natalia A. Vaganova, Andrew A. Yudenich, Irina E. Timina, Andrew M. Tkachev, Irina A. Trykova. Facial Reconstruction after Severe Burns. // Abstract Book “1st Chinese European Congress of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery” - Beijing, China. – 2011 - P. 89.
  3. Тимина И.Е., Шаробаро В.И., Трыкова И.А. Изучение структурно-функциональных особенностей различных типов рубцовой ткани по данным ультразвукового исследования.// Материалы VI-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2011.-№5.-С.115.
  4. Трыкова И.А., Тимина И.Е., Шаробаро В.И., Мороз В.Ю., Юденич А.А., Ваганова Н.А. Возможности ультразвукового исследования в проведении дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов. // Материалы 23-ей Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии». - Санкт-Петербург, 2012. – С. 404.
  5. Трыкова И.А., Шаробаро В.И., Тимина И.Е., Чекмарева И.А., Мороз В.Ю., Юденич А.А., Ваганова Н.А. Неинвазивная дифференциальная диагностика гипертрофических и келоидных рубцов с помощью высокочастотного ультразвука. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2012. – N 3. – C. 66-71.
  6. Трыкова И.А., Тимина И.Е., Шаробаро В.И., Мороз В.Ю., Юденич А.А., Ваганова Н.А., Гречишников М.И. Ультразвуковое исследование в

     


Похожие работы:

«ДЕРЕВЯНЧЕНКО МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 14.01.04. – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«Кучиева Маргарита Борисовна ЗАКОНОМЕРНОСТИ АНАТОМИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИЦ 17-30 ЛЕТ РАЗЛИЧНЫХ СОМАТИЧЕСКИХ ТИПОВ 14.03.01 – анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской...»

«НАЖМЕДЕНОВА АЛТЫН ГАБДРЕШОВНА Системный подход к анализу эпидемического процесса вакциноуправляемых инфекций 14.00.30 - эпидемиология Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«ЛАТЫПОВ Халил Ильдусович Клинико-лабораторная характеристика железодефицитной анемии у детей с гнойно-воспалительн ыми заболеваниями мягких тканей 14.01.21 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и...»

«Гаврюшова Лилия Владимировна ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИя взрослых пациентов с дистальной окклюзией ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ височно-нижнечелюстного сустава 14.01.14 – стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011г Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава. Научный руководитель: з аслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,...»

«НИГАЙ ГРИГОРИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ Совершенствование ортодонтической помощи детям и подросткам г. Алматы с зубочелюстными аномалиями в современных условиях 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Алматинском стоматологическом институте последипломного обучения, фрагменты работы выполнены в детской...»

«ЕНИН Иван Владимирович ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ УЛИТКИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ СЛУХА ПРИ ОСТРОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ (Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.04 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии факультета последипломного образования (зав. кафедрой - проф. Енин И.П.) ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Феде­рального...»

«КАТАСОНОВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА РАННИХ ЭТАПАХ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ДВУСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА 14.00.21 - Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Алматинском стоматологическом институте последипломного обучения, фрагменты работы выполнены в Алматинской городской...»

«тимонова Марина Сергеевна МЕДИЦИНСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ПОМОЩИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ СО СПИД-АССОЦИИРОВАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального...»

«ВАСИЛЬЕВ Павел Михайлович ИНФОРМАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПРОГНОЗА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ХИМИЧЕСКИХ СОЕДИНЕНИЙ 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Волгоград – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава и ГУ Волгоградский научный центр Российской академии медицинских наук и Администрации Волгоградской области Научный консультант:...»

«Рогова Наталия Вячеславовна ОПТИМИЗАЦИЯ И КОР Р ЕКЦИЯ ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМ Е НА С ПОМОЩЬЮ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ЭНДОРФИНЕРГИЧЕСКИЕ И СЕРОТОН И НЕРГИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ МОЗГА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального...»

«Петухова Мария Владимировна Роль комплексного ультразвукового исследования в диагностике внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом 14.01.13- лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.17- хирургия http://rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена в ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации...»

«КАРЫМОВ Олег Наильевич ЭТИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ИНСТИТУАЛИЗАЦИИ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЫ (на примере дерматологической практики) 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«ЛУНЁВА Наталия Александровна СОЦИАЛЬНЫЙ СМЫСЛ И МЕДИЦИНСКИЙ ЭФФЕКТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ ДЛЯ ШКОЛЬНИКОВ 14.00.52 – социология медицины 14.00.21 - стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург - 2009 Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет Федерального агентства по образования РФ...»

«Ефремова Татьяна Гавриловна Социальная роль и профессиональный статус врача-офтальмолога 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научный руковод итель : доктор медицинских...»

«Девяткин Андрей Николаевич ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ СТРОЕНИЕМ СТОПЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.03.01 – анатомия человека Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович Воробьев Научный...»

«Шевченко Иван Иванович Ведение пациентов с острым коронарным синдромом на базе первичного сосудистого центра городской клинической больницы скорой медицинской помощи 14.01.0 5 – кардиология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских...»

«ИЛЬИНА Татьяна Николаевна СОЦИАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СТРАТЕГИЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ С ИНВАЛИДАМИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ 14.02.05 – социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Волгоград - 2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ Научный руководитель: доктор социологических наук, доцент Новичкова Ирина Юрьевна Научный...»

«КАРТАВЫХ АННА АЛЕКСАНДРОВНА ЗНАЧЕНИЕ СОНОЭЛАСТОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ http://rncrr.ru 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«КОНДРИКОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И ФЕНОТИПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЛАДЕНЦЕВ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ И ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата наук МОСКВА – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ботвиньев...»






 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.