WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Клинико-морфологические аспекты хронического простатита

На правах рукописи

УДК 616.65-002

Пшихачев Ахмедхан Мухамедович

Клинико-морфологические аспекты

хронического простатита

14.01.23 урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Гамидов Сафаил Исраил оглы

Ведущее учреждение: ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «_____» _______________ 2011 г. в _____ час. _____ мин. на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_____» ______________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.040.11

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема диагностики и лечения хронического простатита (ХП), как бактериального, так и, особенно, абактериального, остаётся нерешённой до сих пор, несмотря на многолетнюю историю её изучения (впервые простатит выделен в отдельную нозологическую форму в 1800 году Belfield) [Дорофеев С.Д., Камалов А.А. 2003]. Простатит не несет прямой угрозы для жизни пациента, и, значит, с этим заболеванием можно приспособиться жить. В последнее десятилетие одним из приоритетов медицины стало качество жизни [Щеплев П.А., 2004]. Проблема лечения больных хроническим простатитом приобрела особую актуальность и в связи с существенным увеличением его частоты, обусловленным рядом медицинских, экологических и социальных причин [Weidner W. et al., 2008]. Недавние исследования показали, что хронический простатит является самым распространенным урологическим заболеванием у мужчин моложе 50 лет и третьим по частоте урологическим диагнозом у мужчин старше 50 лет (после доброкачественной гиперплазии и рака простаты), составляя от 8 до 14% амбулаторных визитов к урологу [Мазо Е.Б., 2004, Krieger J.N., 2007, Bartoletti R., Cai T., 2009]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, только в США ежегодно ХП заболевает около 3 миллионов мужчин трудоспособного возраста [Дорофеев С.Д., Камалов А.А. 2003]. В России, по данным отечественных ученых, этим заболеванием страдает от 8 до 35% мужчин в возрасте 20-40 лет [Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002, Ткачук В.Н. и др., 2006], а в мире, согласно последним эпидемиологическим данным, ХП встречается у 2,5-16,0% мужчин [Yang MG, Zhao XK., 2008]. По распространенности ХП можно сравнить с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца [Roberts RO et al., 1998], а по влиянию на качество жизни пациентов ХП можно поставить в один ряд с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, стенокардия, болезнь Крона или рак предстательной железы [Nickel JC et al., 2008]. ХП обуславливает значительные психологические и социальные проблемы у пациентов трудоспособного возраста [Fall M et al., 2008]. Молодой и средний возраст больных, снижение у части из них не только копулятивной, но и репродуктивной функции, длительное течение, торпидность к лечению и частые рецидивы придают этому заболеванию не только медицин­ское, но и большое социальное значение [Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999]. Лечение ХП обходятся пациентам значительно дороже лечения сахарного диабета 1 типа [Nickel JC et al., 2008].

Серьезной проблемой в изучении ХП являются сложности в диагностике некоторых форм простатита, а это является причиной неадекватного и малоэффективного лечения таких больных, что в конечном итоге приводит к фрустрации как пациента, так и лечащего врача [Magri V et al., 2010]. Сложность диагностики объясняется, прежде всего, тем, что под маской ХП может протекать более 20 различных заболеваний, поэтому при недостаточном обследовании нередко диагноз ХП является «корзиной для клинически неясных состояний» [Мазо Е.Б. и др., 2002]. Сложность диагностики также обусловлена и тем, что не существует симптомов, характерных только для простатита, не существует общепризнанного достоверного теста для диагностики хронического абактериального простатита, применяемые диагностические тесты характеризуются низким методологическим качеством [Логвинов Л.А., 2007].

Эффективность терапии хронического бактериального простатита (категория II) достигает 90% [Liang CZ et al., 2009 Lipsky BA et al., 2010], однако он занимает лишь 5-18,3% среди всех случаев простатита [Пушкарь Д.Ю.. 2004, Трапезникова М.Ф.и др., 2006, Bartoletti R, Cai T, 2009, Delavierre D et al., 2010]. Наибольшие сложности возникают при диагностике и лечении ХП/СХТБ. По образному выражению J.C. Nickel (1999), «хронический простатит — проклятый вопрос урологии, болото и трясина, которые, однако, должны быть преодолены». Позже он назвал простатит «последним рубежом урологии» [Nickel JC, 2000], чему свидетельствует отсутствие до настоящего времени доказанного этиологического фактора или эффективного способа лечения ХП/СХТБ [Pontari MA, 2008, Parker J et al., 2010]. Механизмы, участвующие в его патогенезе до конца не выяснены [Bernal RM, 2009, Sharp VJ et al., 2010]. Разными авторами высказываются многочисленные, часто противоположные суждения об этиопатогенезе заболевания [Аляев Ю.Г., 2005, Snow DC, 2010]. J.C. Nickel (1999) определяет ХП/СХТБ, как «мультифакторный каскад» патологических превращений. Некоторые авторы, отмечая проблемы, касающиеся ХП/СХТБ, называют его «загадочным» синдромом [Bernal RM, 2009].

Термин «простатит» подразумевает наличие воспаления в предстательной железе. Существуют морфологические признаки воспаления в ткани, выражающиеся в виде местной сосудисто-мезенхимальной реакции, которая несет в себе сочетание признаков компенсаторно-приспособительного и патологического процессов. Между тем, существуют несоответствия между наличием воспаления в секрете простаты и выраженностью клинических проявлений хронического простатита [Schaeffer AJ et al., 2002], между установлением диагноза ХП/СХТБ и наличием воспаления в ткани простаты, полученном при гистологическом исследовании [True LD et al., 1999], между результатами лечения воспаления и удовлетворенностью пациентов результатами такого лечения [Nickel JC et al., 2004].

Несмотря на наличие значительного количества исследований, посвященных диагностике и лечению хронического простатита, характеристике тканевой реакции при различных категориях ХП посвящены лишь отдельные публикации [Щеплев П.А., 2004]. Исследования, отражающие соотношение морфологических изменений в ткани предстательной железы с клиническими, лабораторными и ультрасонографическими проявлениями различных категорий ХП, единичны. Между тем, зачастую диагноз ХП устанавливается на основании клинико-лабораторных данных и результатов УЗИ без учета морфологических изменений, происходящих в самой ткани предстательной железы, что, в свою очередь, может являться причиной длительного неэффективного лечения «несуществующего» простатита.

Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в изучении ХП, проблема диагностики и лечения последнего остается одним из актуальных вопросов современной урологии. Морфологическое исследование ткани предстательной железы позволит подтвердить или исключить наличие воспалительных изменений в ткани простаты, помочь в установлении или исключить диагноз хронического простатита и определить адекватность лечения пациента.

Цель исследования:

улучшить диагностику и, как следствие, определить адекватность лечения больных хроническим простатитом.

Задачи исследования:

  1. Изучить морфологические изменения в предстательной железе при различных категориях хронического простатита.
  2. Изучить корреляцию клинических проявлений различных форм хронического простатита и морфологических изменений предстательной железы.
  3. Оценить соответствие лабораторных и морфологических изменений при различных категориях хронического простатита.
  4. Изучить наличие корреляции между ультрасонографическими и морфологическими изменениями в предстательной железе при различных категориях хронического простатита.
  5. Определить место биопсии предстательной железы в диагностике хронического простатита.
  6. Изучить значение биопсии предстательной железы в оценке адекватности лечебной тактики при различных формах хронического простатита.

Научная новизна

Впервые выполнено прижизненное изучение ткани простаты, полученной методом трансректальной биопсии простаты под ультразвуковым контролем, у пациентов с клинической картиной хронического простатита без сопутствующих заболеваний (в том числе рака и гиперплазии простаты); представлен сравнительный анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования двух групп пациентов с диагнозом «хронический простатит»: с воспалительными изменениями и без признаков воспаления по результатам морфологических исследований ткани простаты; изучена корреляция результатов бактериологического исследования эксприматов предстательной железы и морфологического исследования ткани, полученной с помощью биопсии.

Положения, выносимые на защиту.

Биопсия предстательной железы целесообразна больным с длительным анамнезом «хронического простатита» при отсутствии эффекта консервативной терапии. Применение биопсии у данной категории пациентов позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз хронического абактериального простатита III В в большинстве случаев.

Выполнение морфологического исследования простаты позволяет определить адекватность лечебной тактики у больных хроническим простатитом.

Из клинических проявлений хронического простатита лишь боль над лоном, изменение балла по шкале CES-D, изменения результата 3-хстаканной пробы или микроскопии секрета простаты и пиоспермия достоверно коррелируют с результатами морфологических изменений в предстательной железе.

Достоверной корреляции между ультрасонографическими и морфологическими изменениями в предстательной железе при различных категориях хронического простатита не существует.

Практическая значимость.

У пациентов, которые длительно, неоднократно, безуспешно или с кратковременным положительным эффектом лечились по поводу хронического простатита, при отсутствии изменений в постмассажной моче или в секрете простаты для подтверждения или исключения воспаления рекомендована трансректальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем с последующим морфологическим исследованием. Выбор дальнейшей лечебной и диагностической тактики у больных длительным анамнезом и неэффективной терапией хронического простатита целесообразно осуществлять после подтверждения или исключения воспалительных изменений ткани простаты при морфологическом исследовании. У пациентов с длительно текущим хроническим простатитом и отсутствием воспаления по результатам лабораторных исследований расчет по разработанной нами формуле позволяет в 60% случаев подтвердить наличие или отсутствие воспаления, а в остальных случаях рекомендовано проведение трансректальной полифокальной биопсии простаты с последующим морфологическим исследованием биоптатов для установления правильного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенного исследования используются в практической деятельности при обследовании и лечении больных хроническим простатитом в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на 25-м конгрессе Европейской Ассоциации урологов (Барселона, 2010) и пленуме правления Российского общества урологов (Краснодар, 2010).

Апробация диссертационной работы состоялась 24.12.2010 г. на заседании кафедры урологии лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинических наблюдений и методов обследования, результатов собственных клинических исследований, обсуждения результатов исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 83 рисунками. Список литературы содержит 297 источников, из них 114 отечественных и 183 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клинические наблюдения и методы обследования.

В основу работы положено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 54 пациентов с длительно текущим хроническим простатитом, которым проводились неоднократные безуспешные курсы терапии, направленной на ликвидицию хронического простатита. Возраст пациентов составил от 26 до 57 лет. Средний возраст пациентов был равен 40,1±1,4 лет. Мы включали в исследование лишь тех больных старше 50 лет, у которых анамнез заболевания и данные клинического обследования позволяли считать, что у них признаки аденомы предстательной железы были минимальными.

Все больные в клинике проходили комплексное обследование, включавшее сбор жалоб и анамнеза, оценку состояния по опросникам NIH-CPSI, IPSS, QoL, IIEF-5, CES-D, определение уровня ПСА крови, пальцевое ректальное исследование, 4-х стаканную пробу по Meares и Stamey, бактериологическое исследование 3-й порции мочи (секрета простаты, спермы), исследование мазка из уретры на ИППП методом ПЦР, выполнение урофлоуметрии, трансректальное ультразвуковое исследование простаты.

По результатам полученных данных пациенты распределялись по категориям согласно современной классификации хронического простатита (NIH, 1995). После получения результатов предварительного обследования, всем пациентам проводилась трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптатов.

Биопсию простаты производили под местной анестезией с введением под контролем УЗИ в парапростатическую клетчатку с обеих сторон по 10 мл 1% раствора лидокаина. После этого мы производили пистолетную мультифокальную трансректальную биопсию (не менее 10 кусочков) предстательной железы под контро­лем УЗИ для патоморфологических исследований.

Предварительно все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на биопсию.

Результаты собственных исследований и обсуждение.

По результатам морфологического исследования всех пациентов мы распределили на 2 группы:

1 группа – 25 пациентов, у которых по данным морфологического исследования выявлены воспалительные изменения в ткани предстательной железы;

2 группа – 29 пациентов, у которых при гистологическом исследовании данных за воспаление в ткани предстательной железы не обнаружено.

Мы провели сравнительную оценку полученных морфологических данных с результатами клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

При распределении пациентов по возрастным группам обнаружено, что в каждой возрастной группе оказалось примерно одинаковое количество пациентов. Согласно литературным данным, частота встречаемости ХП возрастает с увеличением возраста пациентов. Однако эта закономерность при распределении пациентов по возрастным группам не подтвердилась в нашем исследовании. Мы связываем это с тем, что критериями исключения из исследования кроме всего прочего были также гиперплазия и рак предстательной железы, а эти заболевания встречаются именно у пациентов старшей возрастной группы.

Анализ симптомов заболевания.

Наиболее часто пациенты, которые длительно, неоднократно, безуспешно или с кратковременным эффектом лечились по поводу хронического простатита, отмечали жалобы на боль различной локализации (100% наблюдений), резь или ощущение «жжения» в проекции мочеиспускательного канала до, во время или после мочеиспускания (53,7% случаев) и нарушение мочеиспускания (40,7% больных) (рис. 1).

Рисунок 1. Частота встречаемости симптомов заболевания.

Между пациентами 1 и 2 группы выявлены статистически значимые различия в локализации болевого синдрома над лоном (48,0% и 13,8% соответственно). В то же время мы не нашли различий между группами у пациентов по другим «характерным» для хронического простатита симптомам.

Анализ длительности заболевания.

При оценке длительности заболевания выяснилось, что его продолжительность у обследуемых больных составила от 5 месяцев до 24 лет. В среднем длительность заболевания в общей группе составила 6,0±0,8 лет.

В общей сложности, при продолжительности заболевания «хроническим простатитом» 6,0±0,8 лет, 54 пациентам проведено 4,9±0,5 неэффективных или малоэффективных курсов лечения.

Длительность заболевания и количество курсов лечения у пациентов 1 и 2 группы статистически не отличались, однако, что у пациентов 2 группы при меньшей продолжительности заболевания проводилось больше курсов противовоспалительного лечения. Возможно, это объясняется тем, что у пациентов 2 группы субстрата для проведения такой противовоспалительной терапии не было.

Анализ результатов анкетирования.

При анкетировании пациентов по шкале NIH-CPSI выявлено, что выраженная в числовом выражении клинические проявления ХП соответствуют средней степени тяжести заболевания. Средний балл по шкале боли составил около 9 баллов, что соответствует выраженному болевому синдрому, как правило, в 2-х и более областях, ограничивающей ежедневную активность и снижающий качество жизни. Примечательно, что ни по одному домену по шкале NIH-CPSI достоверных различий между группами не выявлено, что в очередной раз подтверждает мнение об отсутствии патогномоничного признака воспаления ПЖ.

Средний балл по шкале IPSS соответствовал умеренно выраженной симптоматике, а показатель качества жизни больные определяли, как между «смешанное чувство» и «неудовлетворительно».

Средний балл по шкале МИЭФ-5 у пациентов общей группы меньше 21 балла, что соответствует эректильной дисфункции.

Статистически достоверной разницы между группами по шкалам IPSS и МИЭФ-5 не обнаружено. Таким образом, эти шкалы не могут служить надежным критерием, свидетельствующим о наличии или отсутствии воспаления в простате.

Оценка психоэмоционального статуса выполнена всем пациентам по шкале CES-D.

По результатам проведенного обследования 22,2% пациентов имели на момент осмотра выраженное депрессивное состояние (ДС) – сумма баллов по шкале CES-D выше 25. У каждого четвертого (24,1%) были обнаружены симптомы депрессии (набрали от 19 до 25 баллов по шкале CES-D), что указывало на «вероятный» (степень вероятности 90%) диагноз «расстройство депрессивного спектра» (РДС). В РДС включают как собственно депрессию, так и широкий круг истеродепрессивных, тревожно-депрессивных, тревожно-ипохондрических и иных состояний.

Таким образом, выявлено, что почти у каждого 2-го пациента (46,3%) с длительно текущим ХП имелось депрессивное состояние умеренной или выраженной степени тяжести.

Средний балл по шкале СЕS-D у пациентов составил 15,1±1,3.

При сравнении суммы баллов CES-D с общей суммой баллов по шкале NIH-CPSI, а также с длительностью заболевания мы не обнаружили никаких достоверных взаимосвязей.

Однако выявлено, что сумма баллов по шкале CES-D напрямую зависит от количества курсов лечения. Различия достоверны с р=0,001 (рис. 2).

Рис 2. Зависимость суммы баллов по шкале CES-D от числа курсов лечения.

Из рисунка видно, что имелась выраженная положительная связь между количеством курсов лечения и суммой баллов по шкале CES-D. Также выявлено, что сумма баллов по шкале CES-D достоверно не зависела от наличия жалоб на нарушение эректильной функции.

При сравнении степени психоэмоционального расстройства пациентов 1 и 2 групп по шкале CES-D получены следующие данные (таб. 1).

Таблица 1. CES-D.

Метод диагностики 1 группа 2 группа
CES-D 10,8±1,5 18,8±0,4

Различия достоверны с р=0,001, т.е. у пациентов с отсутствием воспаления в простате при морфологическом исследовании сумма баллов по шкале CES-D достоверно выше (рис. 3).

Рисунок 3. Шкала CES-D.

Таким образом, из всех методов анкетирования пациентов, которые длительно, неоднократно, безуспешно или с кратковременным эффектом лечились по поводу хронического простатита, лишь по шкале оценки психоэмоциональных расстройств CES-D выявлены достоверные различия между группами.

Анализ результатов пальцевого ректального исследования (ПРИ).

По результатам ПРИ у 39 пациентов (72,2%) выявлены изменения, которые могут быть определены как признаки хронического простатита.

Из определяемых при ПРИ изменений у 35 (64,8%) пациентов встречалась болезненность предстательной железы.

Второй по частоте признак, определяемый при ПРИ у обследуемых больных – это изменение консистенции предстательной железы. Мягко-эластическая, «тестоватая» консистенция встречалась у 32 (59,3%) пациентов. У 4 (7,4%) определялось увеличение предстательной железы, а у 3 (5,6%) – неоднородность структуры из-за пальпируемых плотных участков в ПЖ.

Такие признаки, как сглаженность срединной бороздки, нечеткость контуров ПЖ, ограничение подвижности слизистой прямой кишки над простатой и другие при ПРИ ни у кого из обследуемых пациентов мы не диагностировали.

Рисунок 4. Частота встречаемости изменений при пальцевом ректальном исследовании.

Ни один из признаков, регистрируемых при ПРИ статистически достоверно чаще не встречается у пациентов 1 или 2 группы.

Анализ результатов лабораторной диагностики.

Всем больным кроме 4-х стаканной пробы с целью диагностики воспаления мочеиспускательного канала проводилась микроскопия отделяемого (мазка) из уретры. У 5 пациентов (9,3%) по результатам 4-хстаканной пробы мочи и микроскопии мазка из уретры мы обнаружили воспаление мочеиспускательного канала. Результаты микроскопии мазка из уретры и 4-х стаканной пробы в данном случае совпадали.

Несмотря на наличие клинических проявлений ХП, воспалительные изменения в 3-й (постмассажной) порции мочи (лейкоциты > 4000/мл при исследовании по Нечипоренко) или в секрете простаты (лейкоциты > 10 в поле зрения при микроскопии) были выявлены лишь у 11 пациентов (20,4%). Необходимо отметить, что у всех больных, у которых выявлена лейкоцитурия в 3-й порции, выявлены воспалительные изменения и в секрете простаты. Также, ни у одного из пациентов, у которых анализы мочи были нормальными, при микроскопии секрета простаты патологических изменений не было обнаружено.

У всех пациентов, у которых в 1 порции определялась лейкоцитурия, по результатам морфологического исследования ткани простаты подтверждено воспаление. Статистически достоверно выявлено, что у пациентов с лейкоцитурией в 1-й порции мочи риск наличия воспаления в ткани предстательной железы почти в 2,5 раза выше, чем у пациентов с нормальной 1-й порцией мочи.

У всех 11 пациентов с лейкоцитурией в 3 порции при морфологическом исследовании также выявлено воспаление ткани ПЖ. Таким образом, подтверждается, что исследование по Meares и Stamey адекватно отражает наличие или отсутствие воспаления в предстательной железе.

Диагностика инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Обследование на ИППП было выполнено всем пациентам. ИППП верифицировали различными методами: микроскопией нативного и окрашенного мазка из уретры и ПЦР-диагностикой.

По результатам проведенного обследования ни у одного пациента из исследуемых групп, ИППП диагностировано не было, несмотря на то, что все пациенты относились к сексуально активным людям, а некоторые из них отмечали наличие в анамнезе ИППП. Возможно, отсутствие ИППП в соскобах из уретры связно с неоднократными обследованиями и длительным лечением этих больных.

Результаты микробиологического исследования.

У всех пациентов, независимо от результатов анализов мочи и секрета простаты, производили посев 3-й порции мочи или секрета простаты для определения микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам. У пациентов с уретритом дополнительно выполняли посев 1-й порции мочи. По результатам микробиологического обследования ни у одного пациента из исследуемых групп мы не обнаружили рост микрофлоры в клинически значимых концентрациях.

Учитывая это, а также отсутствие в соскобах из уретры методом ПЦР ИППП, распределение пациентов по категориям по результатам лабораторных методов исследования выглядело следующим образом (таб. 2).

Таблица 2. Распределение всех больных по категориям ХП по результатам лабораторных методов исследования.

Категория II IIIA IIIB
Абс. 0 11 43
% 0 20,4 79,6

Как видно из таблицы, по результатам лабораторного обследования подавляющее количество пациентов (79,6%) с клиническим симптомом хронического простатита составило категорию невоспалительного ХП/СХТБ.

Анализ результатов спермограммы.

Качество эякулята мы исследовали у 23 пациентов.

По результатам спермограммы патологические изменения в семенной жидкости мы обнаружили у 12 (52,2%). Из патологических изменений наиболее часто встречается астенозооспермия (47,8%), однако этот признак статистически достоверно не преобладает у пациентов 1 или 2 группы,

Второй по частоте встречаемости признак – пиоспермия, который встречался у 5 (21,7%) больных. Она достоверно в 18 раз чаще встречается у пациентов с воспалением простаты при морфологическом исследовании.

Таким образом, анализ спермы позволяет с высокой достоверностью диагностировать воспаление в простате при выявлении пиоспермии.

Анализ результатов бактериологического исследования биоптатов.

Во время биопсии у всех пациентов под контролем УЗИ мы брали отдельно кусочки ткани простаты для последующего бактериологического исследования. Во время предварительного ТРУЗИ непосредственно перед биопсией мы определяли наиболее подозрительные на воспаления участки простаты, откуда и брали затем для посева кусочки простаты из обеих долей. С целью уменьшения контаминации микроорганизмами, биопсию простаты начинали именно с забора кусочков ткани предстательной железы для бактериологического исследования. По результатам бактериологического исследования биоптатов лишь у 2 пациентов выявлен рост бактерий в клинически значимых концентрациях. У 1 пациента выявлена Esсherichia coli 106 КОЕ/мл, а у другого выявлена комбинация Esсherichia coli 106 КОЕ/мл и Staphilococcus epidermidis 105 КОЕ/мл.

Необходимо отметить, что при бактериологическом исследовании биоптатов также был выявлен рост других микроорганизмов как в единственном виде так и в различных комбинациях (Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Corinobacterium species, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus haemoliticus, Staphilococcus epidermidis), однако их концентрации являлись клинически незначимыми (менее 103 КОЕ/мл).

У 1 пациента лишь по результатам гистологического исследования удалось выявить хронический простатит туберкулезной этиологии.

Таким образом, по результатам бактериологического исследования биоптатов распределение пациентов по категориям выглядело иначе (таб. 3).

Таблица 3. Распределение всех больных по категориям ХП по результатам бактериологического исследования биоптатов.

Категория II IIIA IIIB
Абс. 3 8 43
% 5,6 14,8 79,6

Из таблицы видно, что из 11 пациентов ХП категории IIIА, у 3 выявлен этиологический агент воспалительного процесса. Ни у кого из пациентов ХП категории IIIВ при посеве биоптатов бактерии не были обнаружены.

Анализ результатов трансректального ультразвукового исследования простаты.

По результатам трансректального ультразвукового исследования простаты у 42 (77,8%) выявлены описанные в литературе «ультразвуковые признаки хронического простатита».

Наиболее часто из «ультразвуковых признаков хронического простатита» мы отметили гиперэхогенные включения без акустической тени, которые чаще всего располагались парауретрально. Всего таких пациентов было 28 (51,9%). Следующий по частоте встречаемости «ультразвуковой признак хронического простатита» – это диффузное усиление сосудистого кровотока, который встречался у 8 (14,8%) пациентов. Диффузное обеднение кровотока выявлено у 5 (9,3%) пациентов. У 5 (9,3%) пациентов также выявлены гиперэхогенные включения с акустической тенью.

Такие эхографические признаки, как диффузное или локальное снижение эхогенности, асимметрия ПЖ, расширение вен парапростатического венозного сплетения, кистозные включения, диффузное уменьшение объема ПЖ встречались менее чем у 5,6% обследуемых пациентов.

Такие часто описываемые «ультразвуковые признаки хронического простатита» как увеличение ПЖ в размерах (размеры больше 25 см3), «мелкосотовость» рисунка, нечеткость контуров мы не обнаружили ни у кого из пациентов.

Рисунок 5. Изменения при ТРУЗИ.

Ни один из общепринятых «эхографических признаков хронического простатита» у пациентов с длительно текущим хроническим простатитом достоверно чаще не регистрируется у пациентов с или без воспаления в ткани предстательной железы при морфологическом исследовании.

Оценка результатов урофлоуметрии.

Снижение максимальной скорости мочеиспускания ниже 15 мл/сек выявлено у 36% пациентов 1 группы и у 13,8 % пациентов 2 группы, однако статистической разницы между группами не выявлено.

Наличие остаточной мочи мы не выявили ни у одного исследуемого пациента.

При сравнении среднего значения максимальной скорости мочеиспускания у пациентов 1 группы она оказалась ниже (15,5 мл/сек). Чем у пациентов 2 группы (22,0 мл/сек).

Морфологические изменения ткани простаты больных, которые ранее длительно, неоднократно, безуспешно или с кратковременным эффектом лечились по поводу «хронического простатита».

Как отмечалось из 54 пациентов лишь у 11 во время предварительного лабораторного обследования выявлено воспаление простаты. В то же время, еще у 14 пациентов, у которых по результатам лабораторного обследования данных за воспалительные изменения мы не обнаружили, при гистологическом исследовании выявлена картина хронического воспаления.

Таким образом, морфологические признаки хронического простатита (лимфогистиоцитарная инфильтрация) были нами диагностированы у 25 (46,3 %) из 54, у остальных 29 (53,7%) пациентов воспаления не обнаружено.

При распределении пациентов по степени выраженности воспаления выявлено, что у 2 (8%) определялось выраженное воспаление, у 10 (40%) – умеренно выраженное воспаление, а у остальных 13 (52%) пациентов – незначительно выраженные воспалительные изменения.

У большинства пациентов воспалительные изменения выражались в лимфоцитарной инфильтрации умеренно или слабо выраженной степени. В сосудах стромы определялись явления васкулита, их стенки были утолщены, разрыхлены, эндотелиальные и адвентициальные клетки гиперплазированы. Отмечалось утолщение и уплотнение коллагеновых волокон межуточной ткани, их гиалиноз, дистрофия гладкомышечных волокон. Определялось также полиморфизм ядер эпителиальных клеток, повышение цитоплазматической базофилии, гиперхромазия.

У 1 пациента мы выявили картину хронического гранулематозного (туберкулезного) воспаления, которая характеризовалась воспалительными изменениями ПЖ с замещением ее фиброзной тканью с образованием множества гранулем из гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, многоядерных гигантских клеток и больших мононуклеаров.

У 33 (61,1%) пациентов при морфологическом исследовании мы выявили картину железисто-фиброзной гиперплазии, а у 15 (27,8%) пациентов определялись явления фиброзно-мышечной гиперплазии. В 6 (11,1%) случаях встречалось сочетание железисто-фиброзной и фиброзно-мышечной гиперплазии.

У 5 (9,3%) пациентов определялись группы желез с атрофированным эпителием, у 3 (5,6%) – кистозное расширение желез.

Склероз стромы определялся у 4 (7,4%) пациентов.

Во время обследования мы также обратили внимание, что у пациентов при морфологическом исследовании довольно часто выявляется простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) низкой и высокой степени. Всего ПИН выявлена более чем у половины обследованных пациентов (64,8%). ПИН низкой степени мы обнаружили у 21 (38,9%) пациента, а ПИН высокой степени встречался у 14 (25,9%) больных.

ПИН проявлялась диспластическими изменениями эпителия желез и протоков в виде увеличения числа рядов клеток, нарушения стратификации и утрачивания клетками полярности. Нередко наблюдались формирование папиллярных выростов, лишенных стромального компонента. При ПИН высокой степени определялись изменение формы и размеров ацинусов и протоков желез за счет массивных пролифератов, в которых появлялись просветы с эпителиальными мостиками с образованием криброзных структур.

При сравнении частоты выявления ПИН низкой и высокой степени с уровнем ПСА – достоверной связи не установлено.

Таким образом, распределение пациентов по категориям хронического простатита по результатам комплексного обследования, включая морфологическое исследование выглядело следующим образом (таб. 5).

Таблица 4. Распределение всех больных по категориям ХП по результатам комплексного обследования.

Категория II IIIA IIIB
Абс. 3 22 29
% 5,6 40,7 53,7

Изменения принадлежности заболевания к категориям согласно современной классификации хронического простатита по результатам поэтапного обследования можно выразить следующим образом (рис. 6).

Рисунок 6. Распределение пациентов по категориям хронического простатита по результатам исследований.

ВЫВОДЫ.

  1. Морфологические изменения ткани предстательной железы характерные для хронического простатита при биопсии простаты были диагностированы: при хроническом абактериальном простатите категории III A у 100 % больных; при хроническом абактериальном простатите категории III В – у 32,6 %.
  2. У больных при хроническом абактериальном простатите категории III A морфологические изменения состояли в основном в выраженной (+) или умеренно выраженной (++) лимфомакрофагальной инфильтрации, железисто-фиброзной или фиброзно-мышечной гипереплазии, а при хроническом абактериальном простатите категории III В – в отсутствии воспалительных изменений или наличии незначительно выраженного (+) воспаления, железисто-фиброзной или фиброзно-мышечной гиперплазии, атрофии или кистозного расширения желез.
  3. Из клинических проявлений хронического простатита лишь боль над лоном (у 29,6 % больных), изменение балла по шкале CES-D (у 46,3 % больных), изменения результата 3-хстаканной пробы или микроскопии секрета простаты (у 20,4 % больных), пиоспермия (у 21,7 % больных) достоверно коррелировали с результатами морфологических изменений в предстательной железе.
  4. При наличии воспалительных изменений по данным лабораторного исследования III порции мочи, секрета простаты и эякулята морфологические признаки хронического воспаления ткани простаты определялись у всех больных. При отсутствии воспаления по лабораторным данным морфологически картина хронического воспаления предстательной железы была диагностирована у 32,6% пациентов.
  5. Ультрасонографические изменения в предстательной железе были диагностированы у 77,8 % больных, а морфологические нарушения были выявлены лишь у 50,0 % пациентов из них. Достоверной корреляции между ультрасонографическими и морфологическими изменениями в предстательной железе при различных категориях хронического простатита не обнаружено.
  6. Биопсия предстательной железы целесообразна больным с длительным анамнезом «хронического простатита» при отсутствии эффекта консервативной терапии. Применение биопсии у данной категории пациентов позволило подтвердить или опровергнуть диагноз хронического абактериального простатита III В в 79,6 % наблюдений.
  7. Выполнение морфологического исследования простаты позволило определить, что у 53,7 % лечебная тактика была неадекватной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Установление диагноза «хронический простатит» лишь на основе «характерных» жалоб пациента невозможно.
  2. Установление диагноза «хронический простатит» лишь на основе «характерных» пальпаторных ощущений при пальцевом ректальном обследовании пациента невозможно.
  3. Установление диагноза «хронический простатит» лишь на основе «характерных» ультрасонографических изменений простаты невозможно.
  4. Пациентам с повышением лейкоцитов в постмассажной моче или в секрете простаты проведение биопсии простаты для подтверждения воспаления предстательной железы не целесообразно.
  5. В обследование пациентов с длительно текущим хроническим простатитом целесообразно включить анкетирование по шкале CES-D, которая выявляет достоверно чаще расстройства депрессивного характера у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
  6. У пациентов с длительно текущим хроническим простатитом и отсутствием воспаления по результатам лабораторных исследований расчет по формуле

0,8337 + 0,6376 «лейкоцитурия в 3 порции» - 0,0229 «максимальная скорость мочеиспускания (мл/сек)» - 0,0107 «сумма баллов по шкале CES-D» + 0,3201 «боль над лоном»,

где:

«лейкоцитурия в 3 порции» равно 1, если у пациента есть изменения в постмассажной моче, и 0, если нет изменений,

«боль над лоном» равно 1, если у пациента есть боль над лоном, и 0, если нет боли,

позволяет в 60% случаев подтвердить наличие или отсутствие воспаления, а в остальных случаях делает целесообразным проведение трансректальной полифокальной биопсии простаты с последующим морфологическим исследованием биоптатов для установления правильного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения.

  1. У пациентов, которые длительно, неоднократно, безуспешно или с кратковременным эффектом лечились по поводу хронического простатита, при отсутствии изменений в постмассажной моче или в секрете простаты для подтверждения или исключения воспаления рекомендована трансректальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем с последующим морфологическим исследованием.
  2. Выбор дальнейшей лечебной и диагностической тактики у больных длительным анамнезом и неэффективной терапией хронического простатита целесообразно осуществлять после подтверждения или исключения воспалительных изменений ткани простаты при морфологическом исследовании.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

  1. Ю.Г. Аляев, А.М. Пшихачев, Е.М. Пальцева, В.А. Варшавский, А.З. Винаров. // Клинико-морфологические аспекты хронического простатита. // Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». – Саратов. – 2009. – С.208.
  2. Ю.Г. Аляев, А.М. Пшихачев, Е.М. Пальцева, В.А. Варшавский, А.З. Винаров, С.В. Стойлов. // Клинически простатит. А морфологически? // Андрология и генитальная хирургия. 2009. № 2. С.110-111.
  3. Ю.Г. Аляев, А.М. Пшихачев, В.А. Варшавский, С.В. Стойлов, А.З. Винаров. // Клинико-морфологические аспекты хронического простатита. // Врач. 2010. № 6. С. 17-19.
  4. Ю.Г. Аляев, А.М. Пшихачев, В.А. Варшавский, С.В. Стойлов, А.З. Винаров. // Клинические и морфологические параллели при хроническом абактериальном простатите. // Материалы Российского конгресса с международным участием Мужское здоровье. – Москва. – 2010. – С.19-21.
  5. Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, А.М. Пшихачев, В.А. Варшавский, С.В. Стойлов. // Хронический абактериальный простатит: все ли нам известно? // Андрология и генитальная хирургия. 2010. № 3. С.90-94.
  6. А.З. Винаров, А.М. Пшихачев, В.А. Врашавский, С.В. Стойлов. // Морфологическая характеристика хронического абактериального простатита. // Материалы пленума правления Российского Общества урологов. – Краснодар. – 2010. – С. 39-41.
  7. П.В. Глыбочко, А.З. Винаров, К.Л. Локшин, А.М. Пшихачев, А.М. Дымов, В.А. Варшавский, А.А. Левко. // Классификация простатита всегда ли правильная? // Медицинский вестник Башкортостана. // 2011 - №2 С. 50-53.
  8. П.В. Глыбочко, А.З. Винаров, К.Л. Локшин, А.М. Пшихачев, А.М. Дымов, В.А. Варшавский, А.А. Левко. // Ультразвуковые и морфологические параллели при хроническом абактериальном простатите. // Медицинский вестник Башкортостана. // 2011 - №2 С. 46- 49.


 
Похожие работы:

«Ветрова Екатерина Витальевна НАРУШЕНИЯ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС – СИНДРОМОМ 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 год Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные руководители: доктор...»

«БРЫЗЖЕВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ У ДЕТЕЙ 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель:...»

«Загорулько Денис Александрович Хирургическое лечение детей с веноренальной гипертензией и вторичным варикоцеле 14.00.35 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бурков Игорь Витальевич...»

«НАЗАРОВ Тоирхон Хакназарович СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 14.00.40 - Урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 Работа выполнена на кафедре урологии и андрологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и...»

«Зуева Татьяна Петровна Скрининговый контроль лечения цервикальных дисплазий 14.01.01 - акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Карахалис Людмила Юрьевна Официальные оппоненты: Роговская Светлана Ивановна доктор медицинских наук, профессор Российская...»

«МИХАЙЛЕНКО БОРИС СЕРГЕЕВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ 14.01.17 – хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ВОРОНЕЖ - 2010 Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития...»

«Хоровская Лина Анатольевна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.46 — Клиническая лабораторная диагностика. А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук СанктПетербург 2007 Работа выполнена на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и клинической лабораторной диагностики с курсом медицинской техники и...»

«ПЕТРОВ АЛЕКСЕЙ СЕРГЕЕВИЧ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 14.03.01 – анатомия человека 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны...»

«УДК: 616.314.74 ДМИТРОВИЧ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ Эффективность клинического применения отечественных и зарубежных стекловолоконны х штифтов при реставрации зубов 14.00.21 – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по...»

«ВЛАСОВА ДАРЬЯ СЕРГЕЕВНА СТОМАТОФОБИЯ КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА: ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ 14.02.05 – Социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации...»

«ПЛОТНИКОВА Юлия Кимовна СОЦИОЛОГИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОСТИ: ПРОБЛЕМНОЕ ПОЛЕ, ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ И СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ 14.00.52 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете Научные консультанты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Гайдаров Гайдар Мамедович доктор медицинских наук, профессор Малов Игорь...»

«Амбарцумян Асмик Робертовна СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ НА ОСНОВЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ БИОМИКРОСКОПИИ 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук Научный консультант: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аветисов...»

«ОРДЯН Лёва Леонидович Применение препарата цитофлавин в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита (экспериментально-клиническое исследование) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Старая Купавна – 2013 Работа выполнена на кафедрах фармакологии и ортопедической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«СЕМЕНЮК Людмила Анатольевна 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Екатеринбург - 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на базе Негосударственного Учреждения Здравоохранения Дорожная больница на станции Свердловск-пассажирский ОАО РЖД

«ЛИХАНОС Ольга Викторовна ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛЯТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ЯГОДА...»

«Новожилова Елена Николаевна Восстановление голосовой и дыхательной функций у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии по поводу рака 14.00.14-онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2009 Работа выполнена в ГУЗ Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.Н. Махсон Официальные оппоненты : доктор медицинских...»

«Малашенко Олег Иванович КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ, ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У КОМБАТАНТОВ 14.00.13 – нервные болезни; 14.00.18 –психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Росздрава Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Виталий Борисович Ласков доктор...»

«Мамакаева Индира Рахимжановна Особенности рефрактогенеза у детей с ретинопати ей недоношенных 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России (директор – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев ) Научный...»

«Садыков Марат Мадаристович ОПТИМИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ МЕГАПОЛИСА (комплексное клинико-социальное и медико-организационное исследование по материалам г. Казани) 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.09 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«ПАХОМОВА ИРИНА ВАСИЛЬЕВНА МЕТОДЫ ПСИХОКОРРЕКЦИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ЗАПОРАМИ 14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2008 Работа выполнена ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.