WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

Синдром гиперпролактинемии у женщин и мужчин: клиника, диа г ностика, лечение. (

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Дзеранова Лариса Константиновна

Синдром гиперпролактинемии у женщин и мужчин: клиника, диагностика, лечение.

(14.00.03-эндокринология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологическом Научном Центре

Росмедтехнологий

(директор - член корреспондент РАМН Мельниченко Галина Афанасьевна)

Научный консультант:


Академик РАН и РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Дедов Иван Иванович

Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук, профессор

Сметник Вера Петровна

Доктор медицинских наук, профессор

Герасимов Григорий Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор

Бабичев Василий Николаевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Защита состоится « ____ » __________ 2007__ г.

в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.126.01 при ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий по адресу: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д.11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий

Автореферат разослан « ____ » __________ 2007__ г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук Т.В.Семичева

Актуальность проблемы.


Среди взрослого населения России количество больных с синдромом гиперпролактинемии может варьировать от 214 тысяч до 2 миллионов человек, около 80% приходится на молодых женщин в возрасте 25-40 лет. Гиперпролактинемия встречается у женщин чаще, чем у мужчин, соотношение 7:1. Пролактиномы составляют до 45% от общего количества опухолей гипофиза. ( И.И Дедов, Г..А. Мельниченко, Т.И. Романцова 2004).

Гиперпролактинемия является одним из частых проявлений эндокринной патологии. Этиопатогенетические факторы ее возникновения разнообразны. Гиперпролактинемия гетерогенна не только по происхождению, но и по своим проявлениям. Одной из причин такой гетерогенности и наблюдающегося в ряде случаев несоответствия клинической картины и уровня общего иммунореактивного пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови может быть молекулярный полиморфизм (P. Amadori, 2004)

Пациентов, имеющих значительное повышение уровня ПРЛ сыворотки крови, без патологии гипоталамо-гипофизарной области и другой видимой причины заболевания, относят к группе идиопатической гиперпролактинемии. По данным литературы ( Naoki Hattori 2003) 8,5-40% гиперпролактинемических состояний расценивается как идиопатическая гиперпролактинемия. Этим больным проводятся многочисленные исследования, в том числе дорогостоящие для исключения какой-либо известной причины повышения уровня гормона, а речь идет часто о макропролактинемии (МП), которая в большинстве своем остается нераспознанной. Макропролактин является комплексом молекулы пролактина с иммуноглобулином G, он может обуславливать состояние макропролактинемии. Макропролактинемия - преобладание в крови высокомолекулярного пролактина, является довольно распространенным состоянием, встречается по данным ряда авторов (Bjoro и соавт., Strachan и соавторы, 2003) до30%. Данные о молекулярной гетерогенности иммунореактивного пролактина, имеющиеся в литературе противоречивы.

Большинство лабораторных тест-систем, используемых в клинической практике, способно определять лишь общее количество ПРЛ. В связи с этим являются актуальными исследования в направлении выяснения клинического, диагностического и прогностического значения молекулярной гетерогенности ПРЛ. (Thomas P. Smith и соавт, 2002) Вопрос о необходимости лечения пациентов с МП остается спорным, необходимо определение диагностических критериев для своевременной постановки правильного диагноза.

Наиболее частыми причинами стойкого повышения уровня ПРЛ в сыворотке крови являются пролактин - секретирующие аденомы гипофиза, выявляемые у женщин и мужчин репродуктивного возраста, которые обуславливают формирование гипогонадизма, сексуальной дисфункции, бесплодия, нарушений психо-эмоциональной сферы и при значительных размерах - симптомов объемного процесса хиазмально - селлярной области.

У мужчин при половых расстройствах гиперпролактинемия занимает одно из важных мест. Частота встречаемости гиперпролактинемии у мужчин с эректильной дисфункцией составляет до 20%, при бесплодии до 30%. (Г.А. Герасимов, 1990)

В связи с поздней диагностикой ПРЛ - секретирующей опухоли у мужчин на стадии зрительных нарушений, инвазивного характера роста большинства опухолей, субъективного характера жалоб, связанных с интимной сферой жизни больного, своевременное выявление пациентов с такого рода опухолями является одной из актуальных проблем, как для эндокринологов, так и для врачей других специальностей, к которым обращаются мужчины с синдромом гиперпролактинемии.

Проблемы гиперпролактинемии и беременности в течение многих лет остаются актуальными, так как в структуре женского бесплодия гиперпролактинемия является одной из наиболее частых причин. (В.М. Сидельникова, 2007.)

Исследование особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с гиперпролактинемией, влияние беременности на размеры пролактином важно для определения лечебной тактики, в связи, с чем необходима разработка научно-обоснованных подходов к ведению беременности, родов и послеродового периода у пациенток с гиперпролактинемическим синдромом.

Несмотря на достигнутые успехи медикаментозной терапии в лечении гиперпролактинемии, вопрос о необходимости оперативного лечения, лучевой терапии, резистентности к медикаментозному лечению в ряде случаев остается открытым, поэтому разработка алгоритмов лечения синдрома гиперпролактинемии, является актуальным направлением клинических исследований.




Цель исследования


С учетом данных клинического, биохимического обследования и результатов исследования молекулярной гетерогенности иммунореактивного пролактина разработать эффективные подходы к диагностике и лечению синдрома гиперпролактинемии опухолевого и неопухолевого генеза у женщин и мужчин.

Задачи исследования

  1. Изучение первых симптомов заболевания у женщин и мужчин с синдромом гиперпролактинемии опухолевого и неопухолевого генеза.
  2. Изучение особенностей функции гипоталамо - гипофизарной системы у больных с синдромом гиперпролактинемии с помощью фармакодинамических тестов с тиролиберином и метоклопрамидом.
  3. Исследование половой функции у женщин и мужчин с синдромом гиперпролактинемии.
  4. Оценка диагностической значимости МРТ у больных с синдромом гиперпролактинемии.
  5. Изучение особенностей клиники, лабораторной диагностики, лечения феномена макропролактинемии у женщин и мужчин при синдроме гиперпролактинемии.
  6. Оценка эффективности селективного агониста дофамина Каберголина и полусинтетического агониста дофамина Абергина в лечении пациентов с синдромом гиперпролактинемии.
  7. Анализ результатов нейрохирургического, лучевого и медикаментозного методов лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза.
  8. Выявление особенностей клинической симптоматики, диагностики пролактинсекретирующих опухолей у пациентов резистентных к лечению агонистами дофамина
  9. Выявление особенностей течения беременности, родов, послеродового периода у пациенток с гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза.
  10. Разработка алгоритма диагностики, лечения синдрома гиперпролактинемии с учетом гетерогенности иммунореактивного пролактина; разработка алгоритма ведения пациенток с пролактиномами в течение беременности.





Научная новизна

Получены данные о клинической характеристике синдрома гиперпролактинемии у женщин и мужчин, взаимосвязи молекулярных форм пролактина с клинической симптоматикой.

Оценена частота встречаемости синдрома макропролактинемии по обращаемости.

Оценена эффективность медикаментозной терапии в длительном временном промежутке, что позволило разработать критерии наблюдения и сроки медикаментозной терапии у женщин и мужчин с синдромом гиперпролактинемии.

Выявлены клинико-биохимические особенности резистентных к лечению пациентов.

Оценена эффективность селективных и неселективных агонистов дофамина в лечении синдрома гиперпролактинемии.

Впервые проведено комплексное изучение синдрома гиперпролактинемии у мужчин.

Исследовано состояние репродуктивной системы больных с гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза, особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у больных с гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза.

Практическая значимость


Разработан алгоритм диагностики и лечения синдрома гиперпролактинемии с учетом гетерогенности иммунореактивного пролактина.

На основании полученных результатов разработаны особенности ведения беременности у больных с пролактин-секретирующими опухолями гипофиза.

Внедрен в практику при обследовании больных с гиперпролактинемией диагностический метод разделения сывороток с помощью ПЭГ - преципитации.

Установлены референсные значения для мономерного ПРЛ (Мон ПРЛ) в сыворотке крови необходимые для диагностики МП.

Рекомендовано обязательное использование метода ПЭГ - преципитации при бессимптомном течении гиперпролактинемии, отсутствии эффекта от терапии агонистами дофамина, значительном разбросе значений пролактина при повторных исследованиях.

Показано, что ведение беременности и родов у пациенток с гиперпролактинемией обязательно должно проводиться акушером-гинекологом совместно с эндокринологом.


Апробация работы


Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции в ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий.

Представленные в работе результаты доложены на Российских Эндокринологических конгрессах в г. Москве в 2005, 2006 гг., VIII Европейском Конгрессе по Эндокринологии (Глазго, Великобритания 2006г.), на конгрессе по нейроэндокринологии (Афины, Греция 2006 г.), IX Европейском Конгрессе по Эндокринологии (Будапешт, Венгрия 2007г.).

Публикации.

Материалы диссертации опубликованы в виде 68 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях, из них 3 в монографиях, 2 методические разработки для практического здравоохранения, 2 в руководстве для врачей.

Структура и объем диссертации.


Диссертация состоит из 6 глав, включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 343 источника (47 отечественных и 296 зарубежных). Диссертация изложена на 324 страницах и содержит 57 таблиц и 54 рисунка.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику и лабораторную диагностику ФГУ Эндокринологического Научного Центра Росмедтехнологий, используются в лекционном курсе и семинарских занятиях курсантов кафедры детской эндокринологии и диабетологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова.

Результаты исследования используются в практической работе клиники Акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, а так же в преподавании для студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

Обследование больных выполнялось на базе отделения нейроэндокринологии ФГУ ЭНЦ (зав. отделением д.м.н. Рожинская Л.Я.), в клинике акушерства и гинекологии ММА им И.А. Сеченова ( директор – д.м.н., проф. Ищенко А.И.).

В основу работы положен анализ обследования 548 больных с синдромом гиперпролактинемии, наблюдавшихся в ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий с 1996 по 2007 гг. из них 68 – мужчин и 480 – женщин. Возраст больных от 17 до 79 лет (медиана по выборке равна 34, нижний квартиль 28, верхний квартиль 43). С пролактин - секретирующими аденомами было 362 больных: 313 женщины и 49 мужчин (возраст от 17 до 79 лет медиана по выборке равна 35, нижний квартиль 29, верхний квартиль 44). С микроаденомами-216 больных (возраст от 17 до 79 лет медиана по выборке равна 35, нижний квартиль 29, верхний квартиль 44), с макроаденомами -146 больных (возраст от 18 до 69 лет медиана по выборке равна 34, нижний квартиль 28, верхний квартиль 45). Четверо мужчин при расчетах в учет не принимались в связи с тем, что у трех диагностирована акромегалия, а у одного краниофарингиома. С гиперпролактинемией неопухолевого генеза - 182 больных (возраст от 17 до 61 лет медиана по выборке равна 33 нижний квартиль 27, верхний квартиль 41). Обследуемые были разделены на группы в зависимости от конкретных целей и задач исследования.

В первой части работы проведен клинический анализ обследованных больных. Выявлены первые признаки заболевания у женщин и мужчин при синдроме гиперпролактинемии.

Вторая часть работы посвящена гетерогенности иммунореактивного пролактина, встречаемости феномена макропролактинемии, его клинической и диагностической значимости. В исследование этой части работы включено 397 пациентов с синдромом гиперпролактинемии. У 94 выявлен феномен макропролактинемии, проведен анализ лечебной тактики у данной группы больных.

Третья часть работы посвящена оценке различных методов лечения синдрома гиперпролактинемии опухолевого и неопухолевого генеза у женщин и мужчин. Показаны особенности лечения синдрома гиперпролактинемии у мужчин, у пациентов резистентных к лечению агонистами дофамина.

Четвертый раздел работы посвящен изучению особенностей течения беременности родов и послеродового периода у пациенток с синдромом гиперпролактинемии. Беременность на фоне лечения агонистами дофамина наступила у 112 больных. До и после беременности детально обследованы 62 пациентки репродуктивного возраста с синдромом гиперпролактинемии, обусловленным наличием пролактиномы или идиопатической гиперпролактинемии. Обследование пациентов проводили с использованием общеклинических и специальных методов исследования. Выбор специальных методов исследования определялся целями и задачами выполняемой работы.


Методы исследования.

Для характеристики обследованных больных использовано: общеклиническое, гинекологическое, андрологическое обследование.

Клиническое обследование: анализ жалоб, анамнеза заболевания и жизни, клинический осмотр, антропометрия, проведение периметрии, осмотр глазного дна нейроофтальмологом.

УЗИ предстательной железы с трансректальным датчиком у мужчин, органов малого таза у женщин с помощью вагинального датчика.

МРТ головного мозга проводилось в МРТ лаборатории ФГУ ЭНЦ, заведующий лабораторией д.м.н., проф. Воронцов А.В.

Гормональные исследования гипофизарных гормонов (ЛГ, ФСГ, ТТГ, ПРЛ), эстрадиола, общего тестостерона проводили с помощью метода усиленной люминесценции (автоматический анализатор «Vitros», Jonson and Jonson), с использованием систем «Delfia», заведующий лабораторией биохимической эндокринологии и гормонального анализа д.м.н., проф. Гончаров Н. П.

Исследование молекулярного полиморфизма пролактина с помощью методики PEG – преципитации проводилось кандидатом биологических наук, в.н.с. лаборатории биохимической эндокринологии Добрачевой А.Д., заведующий лабораторией д.м.н., проф. Гончаров Н. П.

Исследование плацентарных белков- в сыворотке крови беременным женщинам в 4-6 недель определяли концентрацию плацентарного лактогена (ПЛ). Проведены анализы крови для изучения уровня хорионического гонадотропина (ХГ), прогестерона, альфафетопротеина (АФП), эстриола в плазме крови.

Уровни прогестерона и ХГ определяли на автоматизированной хемилюминесцентной системе АСS-180 плюс фирмы Bayer (США), – фето - протеина (АФП) на автоматизированной хемилюминесцентной системе IММULIТЕ фирмы DPC (США), определение содержания ПЛ и эстриола осуществляли методом РИА с помощью наборов РИО-ПЛ-1251 и СТЕРОН-ЕЗ-1251 (Беларусь) в лаборатории эндокринологии МОНИАГ.

Уровень плацентарного белка 2-микроглобулина фертильности (АМГФ) исследовали в первой трети беременности, плацентарного 1-микроглобулина (ПАМГ-1) - во II и III триместрах с помощью тест-систем «АМГФ - Фертитест М» (ИФА), «ПАМП - Фертитест» (ИФА), разработанных в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ МЧ РАМН.

Содержание трофобластического 1-гликопротеина (ТБГ) определяли на протяжении всей беременности с помощью системы «ТБГ-тест» (ИФА).

Гормональные исследования беременных женщин с гиперпролактинемией проводилось в лаборатории гормональных методов исследования клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, заведующий лабораторией Е.П. Гитель.


Статистический анализ


Статистический анализ проведен с использованием ПП Statistica 6.0.Для представления количественных данных приведены медиана и интерквартильный размах, а также минимальное и максимальное значения. Для качественных данных приведены доли и соответствующий 95% доверительный интервал. Для сравнения независимых групп использовался 2 тест и точный критерий Фишера для качественных данных и критерий Манна-Уитни для количественных.

Для оценки эффекта лечения использовался критерий Мак-Немара для качественных данных, критерий Вилкоксона для количественных результатов. Различия между группами считались достоверными, если р < 0,05. Так же проводился непараметрический корреляционный анализ Спирмена (там где оценивалась корреляция признаков). При проведении многократных сравнений применялась поправка Бонферрони.

Результаты исследования и их обсуждение


Обследовано 548 больных с гиперпролактинемией, из них 480 женщин и 68 мужчин. Длительность заболевания от 6 месяцев до 20 лет.

Гиперпролактинемия опухолевого генеза имела место у 362 больных, макропролактиномы выявлены у 146 больных, микропролактиномы у 216 больных.

Гиперпролактинемия неопухолевого генеза отмечена у 182 пациентов.

Возраст и индекс массы тела представлены на рис. 1 и 2.


Оценка первых симптомов заболевания у женщин и мужчин с синдромом гиперпролактинемии опухолевого и неопухолевого генеза.

Анализ особенностей манифестации синдрома гиперпролактинемии у женщин показал, что первыми признаками заболевания у них являются нарушения менструального цикла вплоть до аменореи- 82% (95% доверительный интервал от 79% до 85%), вторичная аменорея отмечалась у 145 пациенток - 30,2% (95% доверительный интервал от 26 до34,5%), первичная у 20-4,2% (95% доверительный интервал от 2,5; до 6 % ) ; галакторея у 315 больных-66% (95% доверительный интервал от 62 ; до 70%).

Далее следуют снижение либидо, бесплодие (на бесплодие жаловалось 208 пациенток -43% (95% доверительный интервал от 38 до 47 %) обследованных женщин, первичное – 180 -38%, вторичное - 28 -5,8% и головные боли.

Статистический анализ признаков при гиперпролактинемии опухолевого и неопухолевого генеза выявил достоверные различия в частоте встречаемости у пациентов с гиперпролактинемией опухолевого генеза:

  • Нарушение менструального цикла 63,3% (95% доверительный интервал от 58%; до 69% ) при опухолевом генезе и 22,7% (95% доверительный интервал от 16; до 29%) при неопухолевом генезе (критерий точный Фишера, р = 0,0000001),
  • снижении либидо 30% (95% доверительный интервал от 25% до 35%) при опухолевом генезе и 20% (95% доверительный интервал от 15; до 26% ) при неопухолевом генезе (критерий точный Фишера, р = 0,00045),
  • бесплодие – 40% (95% доверительный интервал от 35%; до 45,4% ) при опухолевом генезе и 11,1% (95% доверительный интервал от 6% до 18%) при неопухолевом генезе (критерий точный Фишера, р=0,00065),

Анализ первых симптомов у женщин представлен на рис. 3.

Рис.3

Диагностика синдрома гиперпролактинемии у мужчин затруднена из-за того, что такие жалобы, как бесплодие, снижение потенции пациенты не связывают с гиперпролактинемией. Нами было проведено детальное клинико-биохимическое обследование 68 мужчин с гиперпролактинемией. 4 пациента, как указывалось ранее, не учитывались при статистической обработке результатов, так как, несмотря на повышенный уровень ПРЛ у 3 диагностирована акромегалия у 1 краниофарингиома.

Статистический анализ первых признаков при гиперпролактинемии опухолевого и неопухолевого генеза выявил достоверные различия в частоте встречаемости у мужчин с гиперпролактинемией опухолевого генеза:

  • снижение потенции (80,8%) у пациентов с гиперпролактинемией опухолевого генеза 54,3%(95% доверительный интервал от 28% до 78 % ), неопухолевого – 26,5% (95% доверительный интервал от 21% до 32% ), (критерий точный Фишера, р=0,016)
  • либидо (57,4%) с гиперпролактинемией опухолевого генеза 31,8% (95% доверительный интервал от 25,5% до 35,2%), неопухолевого 25,6% (95% доверительный интервал от 20% до 30% ). Достоверных различий в частоте встречаемости этого признака у мужчин с гиперпролактинемий опухолевого и неопухолевого генеза не выявлено, так как на данное состояние влияет не только уровень пролактина, а ряд других причин (критерий точный Фишера р= 0,69)
  • головные боли (54,4%) достоверно чаще встречались у пациентов опухолевого генеза 41,2% (95% доверительный интервал от 36% до 46,5% ) по сравнению с пациентами с гиперпролактинемией неопухолевого генеза 13,2% (95% доверительный интервал от 9% до 19% ), (критерий точный Фишера, р =0,00008). Это можно объяснить тем, что пациенты обратились на прием к нейроэндокринологу.

Достоверных различий в частоте головных болей при микро и макроаденомах не выявлено.

Жалобы на бесплодие в мужской группе встречались в 16,1% случаев. Невысокий процент этого признака можно объяснить тем, что пациенты не связывали данное состояние с наличием у них гиперпролактинемии.

Анализ первых симптомов у мужчин представлен на рис. 4.

Рис. 4

В ряде клинических ситуаций, особенно при гигантских пролактинсекретирующих аденомах на первое место среди клинических признаков выходят зрительные и неврологические расстройства. Анализ головных болей в общей группе обследованных больных выявил статистически достоверные различий между гиперпролактинемией опухолевого генеза, связанной с наличием макроаденомы и гиперпролактинемией неопухолевого генеза 63% и 37% соответственно, достоверных различий в частоте головных болей при микро и макроаденомах не выявлено.

Содержание базального уровня общего ПРЛ в группе обследованных больных представлено в таб.1

Таблица 1. Уровень общего пролактина у обследованных пациентов в зависимости от генеза гиперпролактинемии


кол-во чел медиана минимум Максимум нижний квартиль верхний квартиль
В общем по группе 544 2095,5 600,0 64000,0 1230,5 4079,0
При микропролактиномах 211 2200,0 615,0 23880,0 1454,0 3695,0
При макропролактиномах 144 4973,0 608,0 64000,0 2399,0 11140,0
При гиперпролактинемии не опухолевого генеза 162 1219,5 600,0 6110,0 890,0 1677,0

Оценка общего иммунореактивного ПРЛ показала, что его содержание варьировало в довольно широких пределах.

Таким образом, по уровню базального ПРЛ можно лишь косвенно судить о генезе гиперпролактинемии. Уровни тиреоидных гормонов у обследованных пациентов находились в пределах референсных значений.

Уровни гормонов в сыворотке крови обследованных женщин и мужчин представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2 Уровни тиреоидных, гонадотропных гормонов и тестостерона в сыворотке крови у обследованных мужчин с гиперпролактинемией.

N=64 Медиана Минимум Максимум Нижний квартиль Верхний квартиль
Ts 9,4 0,2 31,6 5,8 12,0
TTG 2,85 0,6 8,0 1,6 3,5
Св T4 11,6 2,6 18,0 10,1 13,3
ЛГ 1,80 0,1 6,2 1,1 2,4
ФСГ 2,15 0,2 4,3 1,5 2,9


Таблица 3 Уровни тиреоидных, гонадотропных гормонов, тестостерона и ДГЭА-С в сыворотке крови у обследованных женщин с гиперпролактинемией.


N=480 Медиана Минимум Максимум Нижний квартиль Верхний квартиль
Ts 1,45 0,15 2,5 1,45 1,45
TTG 1,875 0,25 14 1,4 2,5
Св T4 14,2 4,5 20 11,9 14,5
ЛГ 6,4 0,05 49,6 2,5 7,25
TTG 344,5 33,98 3250 211 344,5
ДГЭА-С 3250 1034 6200 3228 3250
ФСГ 6,05 0,1 102 3,6 6,75

Изучение особенностей функции гипоталамо-гипофизарной системы у больных с синдромом гиперпролактинемии с помощью фармакодинамических тестов с тиролиберином и метоклопрамидом


Фармакодинамическая проба с тиролиберином.

В связи с поставленными в исследовании задачами, у женщин контрольной группы, а также у больных с микроаденомами и макроаденомами была проведена фармакодинамическая проба с тиролиберином (ТРГ), в ходе которой оценивалась динамика уровней ПРЛ. Анализ результатов пробы с ТРГ показал, что у здоровых испытуемых введение препарата уже через 15 мин вызывало достоверное увеличение секреции ПРЛ (от нормы 324 мЕд/л до 1937 мЕд/л критерий Фишера, р <0,05). В то же время ТРГ не вызывал достоверных изменений секреции ПРЛ в группах больных с микро- и макропролактиномами ни на одном из этапов пробы р> 0.05, что свидетельствует о достаточно высокой степени рефрактерности ПРЛ - секретирующих микро - и макроаденом гипофиза к ПРЛ - стимулирующему действию тиролиберина.

Фармакодинамическая проба с метоклопрамидом.

Для дифференциальной диагностики синдрома гиперпролактинемии была проведена проба с метоклопрамидом пациентам с гиперпролактинемией неопухолевого генеза, микропролактиномами, макропролактиномами и здоровым женщинам. Анализ секреции ПРЛ в ходе фармакодинамической пробы с метоклопрамидом показал, что введение данного антагониста Д2-рецепторов уже на 15 мин. приводило к достоверному повышению секреции гормона в контрольной группе (от нормы 344 мЕд/л до 3260 мЕд/л. Максимум секреции ПРЛ отмечен на 30 мин. пробы. Степень повышения секреции ПРЛ была достоверно выше в контрольной группе, чем у больных с гиперпролактинемией неопухолевого генеза. ПРЛ - стимулирующее действие метоклопрамида было более выражено у больных с гиперпролактинемией неопухолевого генеза, чем у больных с ПРЛ – секретирующими микро - и макроаденомами гипофиза. Следует отметить, что достоверного увеличения секреции ПРЛ в ответ на действие метоклопрамида в группах больных с микро - и макро - пролактиномами выявлено не было, что свидетельствует о рефрактерности ПРЛ - секретирующих микро - и макроаденом к ПРЛ - стимулирующему действию препарата.

Таким образом, можно заключить, что фармакодинамическая проба с метоклопрамидом позволяет в определенной степени дифференцировать гиперпролактинемию неопухолевого генеза от гиперпролактинемии опухолевого генеза. В то же время данный тест для дифференциальной диагностики ПРЛ - секретирующих микро - и макроаденом не информативен.

Учитывая то, что в группах больных с микро – и макро - пролактиномами выявлена достаточно высокая вариабельность секреторного ответа ПРЛ на введение метоклопрамида, была предпринята попытка определить некоторые факторы, влияющие на данный параметр. Для этого был использован многофакторный дисперсионный анализ. Исследовалось влияние следующих факторов на показатели процента прироста реакции в различные временные интервалы: базальный уровень ПРЛ (фактор 1) и длительность аменореи (фактор 2). Факторы 1 и 2 значимо влияют на показатель процента прироста реакции на 15 мин пробы, особенно выражено их совместное влияние. На последующих этапах пробы роль каждого отдельно взятого фактора снижается, однако эффект их совместного влияния остается статистически достоверным, за исключением 120 минуты. Следует отметить, что оба анализируемых фактора имеют однонаправленное влияние, то есть каждый из них дополняет другой. Анализ также показал, что у больных с высоким базальным уровнем ПРЛ и большой длительностью аменореи чаще встречаются парадоксальные реакции. Таким образом, проведенный многофакторный дисперсионный анализ, указывает на необходимость при интерпретации результатов фармакодинамической пробы с метоклопрамидом у больных с микро - и макроаденомами гипофиза учитывать базальный уровень ПРЛ и длительность аменореи.


Исследование половой системы у женщин и мужчин с синдромом гиперпролактинемии.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза у ряда пациенток были выявлены признаки генитального инфантилизма преимущественно у больных с гиперпролактинемией опухолевого генеза, поликистоза яичников у пациенток с гиперпролактинемией неопухолевого генеза. Анализ гонадотропных гормонов показал, что они были в среднем по группе в пределах референсных значений, однако в группе женщин

Рис. 5

с гиперпролактинемией опухолевого генеза, гонадотропные гормоны, особенно ЛГ, находились на нижней границе референсных значений. Аналогичные данные были получены и при анализе средних концентраций эстрадиола (Е2) у больных с гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза.

По состоянию половой системы на момент установления диагноза у мужчин с синдромом гиперпролактинемии - объем яичек находился в основном в пределах нормы, однако у отдельных больных, преимущественно с гиперпролактинемией опухолевого генеза отмечалась гипоплазия, особенно у пациентов с уровнем тестостерона ниже референсных значений. Выделены группы: с гипогонадизмом и нормальным состоянием половой системы. Уровень тестостерона у мужчин с синдромом гиперпролактинемии мужчин в среднем по группе был достоверно ниже референсных значений (Рис.5).

МРТ в диагностике патологии гипофиза у больных с синдромом гиперпролактинемии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - один из наиболее современных, информативных, дорогостоящих, высокотехнологичных методов лучевой диагностики аденом гипофиза. МРТ позволяет выявить объемные образования гипоталамо-гипофизарной области, определить их размер, характер роста, динамику опухоли на фоне лечения.

При проведении МРТ исследования головного мозга аденомы диагностированы в общем по группе у 366 больных, из них у 9 больных отмечалось сочетание аденомы гипофиза и частично «пустого турецкого седла».

Общая характеристика результатов МРТ - исследования у больных с синдромом гиперпролактинемии представлена в таб. 4.

С диагностической целью МРТ исследование проводилось всем пациентам, даже при отсутствии каких - либо подозрений на наличие аденомы гипофиза, этим, по всей вероятности, можно объяснить, что информативность МРТ при гиперпролактинемическом синдроме у обследованных больных составила 66% по сравнению с 75-80% при подозрении на наличие аденомы гипофиза.

Таблице 4 Характеристика результатов МРТ исследования у больных с синдромом гиперпролактинемии

Показатель Женщины Мужчины Всего
Микроаденомы (р=0,36) Количество 199 17 216
Медиана, мм3 36,79 63,58
Минимум, мм3 7.9 7,94
Максимум, мм3 2146 214,6
Нижний квартиль, мм3 18. 8 36,79
Верхний квартиль, мм3 100,9 150.72
Макроаденомы (р=0,000001) Количество 114 32 146
Медиана, мм3 1937,19 2217,52
Минимум, мм3 188,28 552,28
Максимум, мм3 32553,61 1867,1
Нижний квартиль, мм3 897.46 837,84
Верхний квартиль, мм3 3953,88 4038,08
"Пустое турецкое седло" 16 1 17
"Частично пустое турецкое седло" 13 9 15
Неоднородность аденогипофиза 60 4 69
Отсутствие патологии 90 13 94
Всего 492 76 557

Особенности клиники, лабораторной диагностики, лечения феномена макропролактинемии у женщин и мужчин при синдроме гиперпролактинемии.

Одним из основных направлений современной эндокринологии является биохимия белковых гормонов - важнейших биорегуляторов всех видов обмена в организме. Многие белковые гормоны характеризуются полифункциональностью. Предполагают, что она связана с отдельными пептидными участками их молекул. Другой причиной полифункциональности белковых гормонов может быть молекулярный полиморфизм, который привлекает все более пристальное внимание исследователей. Одним из наиболее интенсивно изучаемых в настоящее время белковых гормонов является ПРЛ, он гетерогенен по молекулярной массе и представлен тремя основными формами: с молекулярной массой около 23, 50 и выше 100 кД. Однако соотношение молекулярных форм ПРЛ у разных больных существенно отличается. Макропролактин или big-big пролактин - это чаще всего комплекс молекулы пролактина с иммуноглобулином G, который может обуславливать состояние - макропролактинемии. Его молекулярная масса составляет около 150-170 кД.

Распространенность МП, по данным ряда авторов, составляет в общей популяции от 0,2 % до 30% среди пациентов с гиперпролактинемией.

Гель - фильтрационная хроматография обладает большей специфичностью при выявлении макропролактина, однако из-за трудоемкости и высокой стоимости в клинической практике не применяется.

Полиэтиленгликоль - материал, используемый в радиологических методах, способен осаждать высокомолекулярный комплекс с иммуноглобулином G,что позволяет его использовать для определения макро ПРЛ. Исследование общего ПРЛ в сыворотке крови до и после ее обработки ПЭГ обычными методами проводится одновременно и, таким образом, определяется уровень общего ПРЛ и низкомолекулярного или Мон ПРЛ. Расчеты % распределения макро ПРЛ проводятся по следующей формуле:

,

где

А- процентное содержание Мон ПРЛ,

В- Мон ПРЛ после ПЭГ,

С- общий ПРЛ до ПЭГ.

Полученный % вычитается из100% остается процентное содержание высокомолекулярного ПРЛ.

Принято считать, что если содержание макропролактина более 60% - речь идет о макропролактинемии, если менее 60% -в сыворотке крови преобладает Мон ПРЛ.

Обследовано 397 пациентов с синдромом гиперпролактинемией в возрасте от 17 до 79 лет (медиана по выборке равна 33года, нижний квартиль 27лет, верхний квартиль 41год) (уровень ПРЛ более 600 мЕд/л). Из них 32 мужчины и 345 женщины.

Все обследованные разделены на две группы. В I группе объединены пациенты с МП, у которых процент макропролактина был более 60 (94 больных), во II группе - пациенты с преобладанием Мон ПРЛ – с содержанием макропролактина в сыворотке крови менее 60% (303 пациента). I группа включала 11 мужчин и 83 женщины, II группа – 41 мужчину и 262 женщины. Среди всех обследованных больных аденомы гипофиза, подтвержденные при МРТ – исследовании головного мозга, выявлены у 242 пациентов: микроаденомы у 141, макроаденомы – у 101. пациентов, гиперпролактинемия неопухолевого генеза имела место у 155.

В качестве контрольной группы было обследовано 35 клинически здоровых мужчин в возрасте от 25 до 40 лет (медиана – 32 года, нижний квартиль 29 лет, верхний квартиль 36 лет), и 32 женщины в возрасте от 25 до 45 лет (медиана – 35 лет, нижний квартиль 30 лет, верхний квартиль 40 лет). В группе здоровых мужчин и женщин обработка сыворотки ПЭГ приводила к снижению уровня ПРЛ у всех обследованных. У женщин при исходном уровне ПРЛ от 74 до 458 мЕд/л (медиана 255,8 мЕд/л, нижний квартиль 91,6 мЕд/л, верхний квартиль 321,1 мЕд/л) содержание гормона снизилось до 27 - 390 мЕд/л (медиана 205,1 мЕд/л, нижний квартиль 136,2 мЕд/л, верхний квартиль 291,5 мЕд/л). Содержание макро ПРЛ в сыворотке крови женщин из группы контроля колебалось от 9,3 до 32,5 % (медиана 19,4, нижний квартиль 14,8, верхний квартиль 27,8). У здоровых мужчин при исходном уровне общего ПРЛ 90 - 420 мЕд/л (медиана 287мЕд/л, нижний квартиль 193,1мЕд/л, верхний квартиль 312,4мЕд/л) обработка ПЭГ приводила к его снижению до 74-385 мЕд/л (медиана 211,9 мЕд/л нижний квартиль 177,4мЕд/л, верхний квартиль 282,9мЕд/л). Содержание макро ПРЛ составляло от 8,2 до 32,5% (медиана 23,2 мЕд/л нижний квартиль 14,8 мЕд/л, верхний квартиль 27,7 мЕд/л). Таким образом, у здоровых мужчин и женщин обработка сыворотки крови ПЭГ приводила к снижению уровня общего ПРЛ и содержание макро ПРЛ в сыворотке здоровых людей доходило до 32.5%.

Исходя из данного процента (32,5%) были выведены референсные значения для биологически активного ПРЛ, которые составили 74 – 390 мЕд/л. Данный диапазон соответствует результатам зарубежных исследований.

Уровень Мон ПРЛ сыворотки крови в обследованных группах больных представлен на рис. 6 (медиана уровня Мон ПРЛ у женщин 1200 мЕд/л нижний квартиль 640мЕд/л, верхний квартиль 2276 мЕд/л, у мужчин медиана 1719,75 мЕд/л нижний квартиль 704,9 мЕд/л, верхний квартиль 6107,2 мЕд/л)

Анализ полученных результатов показал, что в I группе, которая состояла из 94 больных (83 женщин и 11 мужчин) микроаденомы выявлены у 22 больных, макроаденомы у - 10, гиперпролактинемия неопухолевого генеза у 62.

По уровню общего ПРЛ в I группе, мы распределили больных на 3 подгруппы: с уровнем ПРЛ от 600 до 1500 мЕд/л, от 1500 до 3000 мЕд/л и >3000 мЕд/л. (таблица 5)

Таблице 5 Распределение пациентов с макропролактинемией по уровню ПРЛ.

Уровень общего ПРЛ В общей группе n=94 Женщины n=83 Мужчины n=11
критерий 600-1500 1500 - 3000 > 3000 600-1500 1500 - 3000 > 3000 600-1500 1500 - 3000 > 3000
Количество больных 49 27 18 44 25 14 5 2 4
Доля макропролактина, % 52,13 28,72 19,15 53,01 30,12 16,87 45,45 18,18 36,36

Критерий 2 - Пирсона, р=0,009, дает основание сделать вывод о достоверном различии доли макропролактина в указанных подгруппах полученных результатов на основе выбранного уровня общего ПРЛ.

Из полученных данных видно что, макропролактинемия чаще встречается при уровне общего ПРЛ от 600 мЕд/л до 1500 мЕд/л, при таком уровне общего ПРЛ, как правило, диагностируется идиопатическая гиперпролактинемия, что диктует необходимость более тщательного обследования данного контингента пациентов с применением метода ПЭГ – преципитации, так как им не всегда требуется медикаментозное лечение. При выраженной гиперпролактинемии с преобладанием макро ПРЛ, абсолютное содержание Мон ПРЛ может значительно превышать норму, что является причиной развития клинической симптоматики.

Типичная симптоматика гиперпролактинемии, а также образования гипоталамо-гипофизарной области гораздо реже встречаются среди пациентов с МП. Учитывая тот факт, что микроаденома гипофиза может выявляться у 10% здорового населения без клинических проявлений, неудивительно, что среди пациентов с МП, имеющих объемные образования гипофиза, чаще обнаруживается микроаденома, чем макроаденома.

Для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике проведен сравнительный клинико-лабораторный анализ в каждой группе обследованных, включающий основные клинические признаки синдрома гиперпролактинемии у женщин и мужчин. Результаты данного анализа приведены в таблице. 6

Таблица 6. Клинические, лабораторные и инструментальные данные обследованных больных.

Клиническая характеристика I группа n=94 II группа n=303
Возраст, годы Медиана 33,5 32,0
Минимум 18 17
Максимум 61 79
Нижний квартиль 26 27
Верхний квартиль 40 41
Общий ПРЛ, мЕд/л Медиана 1445,5 1747 р=0,019
Минимум 607 600
Максимум 48527 56600
Нижний квартиль 963 1141
Верхний квартиль 2552 3504
Мон ПРЛ, мЕд/л Медиана 380,3 1400,0 р=0,0000001
Минимум 20 282
Максимум 8272 50940
Нижний квартиль 222 938
Верхний квартиль 690 3010
Макро ПРЛ, мЕд/л Медиана 1084,5 267 р=0,0000001
Минимум 424 0
Максимум 42218,5 15900
Нижний квартиль 700 111,5
Верхний квартиль 1910 559
Нарушения менструального цикла у женщин, % 47% 87% p=0,0096
Галакторея, % 43% 65% p=0,0947
Нарушения потенции у мужчин, % 72,7% 82,7% p=0,5935
Нарушения либидо у мужчин, % 54,5 58,5 p=0,8147


Pages:   || 2 |
 
Похожие работы:

«ИВАНОВ ИГОРЬ ГРИГОРЬЕВИЧ РОЛЬ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ В РАЗВИТИИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2010 Работа выполнена на кафедре терапии медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«САБАНОВА ЗАРЕМА ХАСАНОВНА ХРОНИЧЕСКИЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДИ СЕЛЬСКОЙ МОЛОДЕЖИ: ЧАСТОТА, клиник а, профилактика 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Владикавказ, 2012 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кабардино-Балкарский государственный университет Министерства образования и науки Российской Федерации

«ФАДЕЕВА Светлана Сергеевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ЛИЦ СТАРШЕ 60 ЛЕТ Специальность 14.01.05 –...»

«Андаев Евгений Иванович НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫМИ И ОСОБО ОПАСНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В ВОСТОЧ ­ НОЙ СИБИРИ 14.00.30. - эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук...»

«Малыхина Марина Анатольевна ИЗУЧЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ ЗУБНОГО НАЛЕТА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации....»

«УДК: 616.711.036.12-08 Шмырина Ксения Владимировна КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ БОЛЯМИ В СПИНЕ И ВОПРОСЫ РАЦИОНАЛИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ 14.00.013 – Неврология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самарканд – 2011 Работа выполнена на кафедре неврологии с курсом ФУВ Самаркандского медицинского института Научный...»

«Суворова Нонна Алексеевна Использование электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в реабилитации больных хроническим воспалением придатков матки 14.00.01.- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2009 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Росздрава Научный руководитель:...»

«УДК 340.6 БАРИНОВ ЕВГЕНИЙ ХРИСТОФОРОВИЧ СТАНОВЛЕНИЕ, РАЗВИТИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ В МОСКВЕ 14.00.24 – Судебная медицина 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва -2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Научные...»

«Чеклецова Елена Владимировна ПРИНЦИПЫ ОТБОРА И ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ И НАСЛЕДСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ, МАНИФе СТИРУЮЩИМИ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ 14.01.08 – Педиатрия 14.01.24 – Трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального...»

«ЖОЛДЫБАЕВА АЙСУЛУ АЛИЕВНА Становление медиаторного этапа нервного аппарата челюстно-лицевой области в пренатальном онтогенезе человека и лабораторных животных 14.00.02 – анатомия человека Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете им. С. Д. Асфендиярова Научные консультанты доктор медицинских наук,...»

«Крыжановский Сергей Александрович ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2013 Работа выполнена на кафедре факультетской терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ЧАПЛЫГИНА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА УДК: 611.366 : 616 – 073.48 СОМАТОТИПОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ АНАТОМИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ЛЮДЕЙ ЮНОШЕСКОГО И ПЕРВОГО ПЕРИОДА ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА. 14.00.02 – анатомия человека автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном...»

«АНТОНОВА Татьяна Анатольевна СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РОЛИ ВРАЧА-ОНКОЛОГА 14.02.05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: Научный консультант :...»

«Файзулина Дина Леонидовна ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2013 Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства...»

«ПАНАЕВА Ширин Хамитовна Изучение клинической эффективности и особенностей применения метода ударно-волновой терапии у больных ишемической болезнью сердца 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена на базе ФГУ Государственного научно- исследовательского центра профилактической медицины Росмедтехнологии (Москва) Научный руководитель: Доктор медицинских наук: Колтунов Игорь Е фимович...»

«ШМЕЛЕВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕЖРАЙОННОГО ЦЕНТРА 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Минздрава России. Научный...»

«Бердиярова Гулбану Сансызбаевна АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННЫЙ РИСК КАК ПОКАЗАТЕЛЬ И ПРЕДИКТОР ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 14.00.37 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2009 Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская...»

«ЧЕРКАСОВ Евгений Геннадьевич РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ПАРАЛЛЕЛЬНОГО ИММУНОФЕРМЕНТНОГО И ГЕНАМПЛИФИКАЦИОННОГО (NAT) МИНИПУЛ- ТЕСТИРОВАНИЯ ДОНОРСКОЙ КРОВИ НА ВИЧ, ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ В и С 14.00.29 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2002 Работа выполнена на станции переливания крови ФУ “Медбиоэкстрем” при Минздраве РФ и в Центральном научно-исследовательском институте трансфузионной медицины...»

«Дьячкова Светлана Юрьевна СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ РАЗВИТИЯ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный...»

«УШАКОВА ЮЛИЯ ВАСИЛЬЕВНА РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ 14.01.08 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2010 Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.