WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Клиническая оценка современных методов диагностики у больных ранними формами сифилиса (клинико-лабораторное исследование)

На правах рукописи


Дударева Людмила Анатольевна


КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

У БОЛЬНЫХ РАННИМИ ФОРМАМИ СИФИЛИСА

(КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.11. – кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена на базе Федерального Государственного Учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГКБ №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения г. Москвы и Федерального Государственного Учреждения Науки «ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Наталия Владиславовна Фриго

Научный консультант:

кандидат биологических наук Александр Евгеньевич Гущин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ольга Казимировна Лосева

доктор медицинских наук Ольга Валентиновна Доля

Ведущее научное учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва

Защита состоится «___20__»_____июня_____2007г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.115.01 при ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко д.3, стр.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» (г..Москва).

Автореферат разослан «__18___»________________мая___2007г.

Учёный секретарь

Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Наталья Константиновна Иванова

Актуальность проблемы

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы отечественной и зарубежной сифилидологией, проблема диагностики ранних форм сифилитической инфекции остается по-прежнему актуальной. Это определяется эпидемиологическими особенностями распространения инфекции: высокой контагиозностью специфических проявлений на коже и слизистых оболочках больных, опасностью заражения половых партнеров, возможностью развития врожденного сифилиса. В связи с несвоевременным установлением диагноза на ранних стадиях инфекции отмечается рост заболеваемости поздними формами сифилиса, нейросифилисом. Всё это не может не вызывать обеспокоенности, особенно если учитывать отрицательный прирост населения в Российской Федерации. Следует особо отметить патоморфоз сифилитической инфекции, который в последние десятилетия коснулся не только клинических, но и серологических особенностей заболевания. Данное обстоятельство вызывает необходимость разработки эффективных методов и алгоритмов диагностики сифилиса на ранних стадиях заболевания с учетом клинико-лабораторных данных (Островский А.Г., 2003).

К проблемам диагностики ранних форм сифилитической инфекции на современном этапе относятся: недостаточно высокая чувствительность темнопольной микроскопии (ТПМ), трудность дифференциации патогенных трепонем и трепонем-сапрофитов; наличие «серологического окна» при первичном сифилисе, когда классические серологические реакции дают отрицательный результат; ложноположительные и ложноотрицательные результаты серологических реакций при других ранних формах инфекции – вторичном, скрытом раннем сифилисе.

Лабораторная диагностика сифилиса осуществляется путем применения прямых и непрямых методов исследования. С целью решения вышеуказанных проблем создаются новые методы диагностики. При этом среди прямых методов наибольшее развитие получила полимеразная цепная реакция (ПЦР), а среди серологических методов – иммуноблоттинг (ИБ).

Диагностическая чувствительность ПЦР во многом зависит от клинического материала, взятого для исследования (кровь, спинномозговая жидкость, рейц-серум сифилидов и др.). Наибольшая чувствительность достигается при исследовании отделяемого сифилидов ввиду большей концентрации возбудителя в материале для исследования. Специфичность метода во многом обусловлена правильным выбором мишени для амплификации. Наиболее специфичными, по данным литературы, являются 47kDa, po1A гены ДНК и 16s рибосомальный ген РНК Т.pallidum. Выявляя в исследуемом материале фрагмент ДНК, характерный только для данного возбудителя, что обеспечивается нуклеотидной последовательностью праймеров, ПЦР-диагностикумы, в отличие от серологических методов, исключают проблемы, связанные с перекрестно-реагирующими антигенами, тем самым обеспечивая абсолютную специфичность. Вместе с тем, метод ПЦР при диагностике сифилиса пока носит исследовательский статус. Работы, посвященные сравнительному изучению данного метода в сравнении с другими прямыми методами детекции возбудителя сифилиса, представляют в России значительную редкость (Шахматов Д.А. 1999; Петухова И.И., 2002; Стрельченко О.В., 2002), что не позволяет разработать рекомендации по применению ПЦР при диагностике ранних форм сифилиса.

Несмотря на широкое применение прямых методов исследования, на первом месте по частоте использования в диагностике сифилиса продолжают оставаться непрямые (серологические) методы. Итоговый результат, получаемый при постановке любой их серологических реакций на сифилис, зависит от содержания в испытуемой сыворотке крови специфических антител к антигенным детерминантам возбудителя сифилиса. Вместе с тем не все из применяемых методов исследования являются достаточно чувствительными при диагностике ранних стадий заболевания, что влечет за собой ошибки диагностики и несвоевременное назначение лечения. Это вызывает необходимость совершенствования диагностических методов и определения их роли среди общепринятых методов исследования.

Одним из перспективных непрямых методов диагностики сифилитической инфекции является метод иммуноблоттинга (ИБ). Метод является одним из вариантов иммуноферментного анализа и заключается в одновременном выявлении антител к рекомбинантным антигенам бледной трепонемы, иммобилизованным на нейлоновых тест-полосках. За счет высокой степени очистки рекомбинантных антигенов и одновременного выявления антител к наиболее иммуногенным детерминантам возбудителя сифилиса метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью (George R., 1998; Marangoni A., 2000, Backhouse J.L.,Nesteroff S.I., 2001; Sambri V. et al., 2001; Hagedorn HJ. et al., 2002). При сравнении IgM и IgG диагностикумов большинство зарубежных авторов отдает предпочтение IgG-иммуноблоттингу как более высокочувствительному на всех стадиях заболевания сифилисом (Кувшинов М.В. с соавторами, 2006; Baker-Zander S.A., 1986; Sanchez P.J., 1988; Schmidt B.L., 1994). Среди отечественных дерматовенерологов отно­шение к данному методу диагностики еще не сфор­мировалось. Не установлена диагностическая значимость метода иммуноблоттинга у больных ранними формами сифилитической инфекции, не разработаны клинические рекомендации для использования этого метода при первичном, вторичном, скрытом раннем сифилисе, а также у лиц, бывших в половом контакте с больными сифилисом.

Целью настоящего исследования явилась клиническая оценка значимости использования современных методов диагностики (полимеразной цепной реакции и иммуноблоттинга) у пациентов с ранними формами сифилиса.

В задачи исследования входило:

    1. Изучить особенности клинического течения ранних манифестных форм сифилиса (первичного и вторичного) на современном этапе.
    2. Провести сравнительное изучение клинической значимости полимеразной цепной реакции в сравнении с темнопольной микроскопией у больных с манифестными проявлениями при ранних формах сифилитической инфекции (первичный и вторичный сифилис).
    3. Исследовать эффективность метода иммуноблоттинга при диагностике ранних форм сифилиса (первичный, вторичный и скрытый ранний сифилис) и у лиц, находившихся в половом контакте с больными сифилисом (ЛБПК).
    4. Разработать рекомендации по применению полимеразной цепной реакции и иммуноблоттинга для диагностики ранних форм сифилиса.

Научная новизна исследований:

Впервые при диагностике ранних форм приобретенного сифилиса на большом клиническом материале показана высокая диагностическая эффективность полимеразной цепной реакции и иммуноблоттинга в сравнении с традиционными методами исследования: темнопольной микроскопией (ТПМ) и традиционно применяемыми для диагностики сифилиса серологическими тестами (иммуноблоттинг).

Практическая значимость:

Впервые в практике отечественной дерматовенерологии разработаны рекомендации по рациональному использованию методов ПЦР и иммуноблоттинга, позволяющие устанавливать диагноз при ранних формах сифилиса, что будет способствовать своевременному выявлению больных сифилисом и повышению уровня оказания медицинской помощи населению.

Отмечены особенности современного клинического течения первичного и вторичного сифилиса, что будет способствовать уменьшению диагностических ошибок и своевременному выявлению заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение ранних манифестных форм сифилитической инфекции (первичного, вторичного сифилиса) в настоящее время имеет ряд особенностей в сравнении с данными дерматовенерологов конца ХIХ – первой половины ХХ века.

2. Метод ПЦР с использованием в качестве мишени гена tpp47 T.pallidum является более чувствительным методом при исследовании райц-серума сифилидов больных первичным и вторичным сифилисом в сравнении с прямым методом - темнопольной микроскопией. Специфичность метода ПЦР составляет 100%.

3. Метод линейного иммуноблоттинга имеет высокую чувствительность при диагностике ранних форм приобретенного сифилиса, превышающую чувствительность нетрепонемных и трепонемных тестов (кроме РИФабс) при первичном сифилисе и чувствительность нетрепонемных и трепонемных тестов при скрытом раннем сифилисе. Специфичность метода составляет 98%.

4. Методы ПЦР и иммуноблоттинга могут быть рекомендованы к применению на ранних стадиях сифилитической инфекции (первичный, вторичный, скрытый ранний сифилис, у лиц, бывших в половом контакте с больными сифилисом) в качестве дополнительных к регламентированным методам диагностики сифилиса.

Апробация работы:

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов, Москва, 2005; IX, XI и XII междисциплинарных симпозиумах «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», Москва, 2004,2006,2007гг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текст, включает 5 таблиц и 19 рисунков. Указатель литературы содержит 335 источников, из них 143 отечественных и 192 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы

1. Этапы выполнения работы, исследованный контингент и материалы. В ходе проведения настоящей работы было обследовано 211 пациентов с ранними формами сифилиса, в том числе 133 мужчины и 78 женщин в возрасте от 15 до 75 (средний возраст 28,9 лет).

На первом этапе исследования проводилось изучение особенностей современного клинического течения первичного и вторичного сифилиса путем сопоставления частоты изучаемых признаков заболевания с данными литературы прошлых лет. В этой же группе больных было проведено сравнительное изучение диагностических возможностей ПЦР по выявлению возбудителя сифилиса – бледной трепонемы - в сравнении с другим прямым методом диагностики – темнопольной микроскопией. Клиническим материалом для проведения ПЦР и темнопольной микроскопии служил райц-серум сифилидов, полученный с одних и тех же высыпных элементов для исследования обоими методами.

Для выполнения задач первого этапа на базе ГКБ №14 им. В.Г. Короленко и ряда кожно-венерологических диспансеров г. Москвы в период с января 2003 по февраль 2006 года был обследован 101 больной первичным и вторичным сифилисом, за исключением пациентов старше 75, моложе 15 лет и лиц с тяжелой сопутствующей соматической патологией, в том числе 28 женщин (27,7%) и 73 мужчины (72,3%). Диагноз первичного сифилиса был установлен у 19 человек (18,8%), в том числе у 14 мужчин и 5 женщин в возрасте от 15 до 52 лет; диагноз вторичного сифилиса - у 82 (81,2%) человек, в том числе у 58 мужчин и 24 женщин в возрасте от 15 до 75 лет. Сопутствующая патология (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, болезни половой сферы, дерматозы) регистрировалась у 51 человека. Сопутствующие, в том числе сочетанные ИППП (гонорея, трихомоноз, урогенитальный хламидиоз, ВИЧ-инфекция, бактериальный вагиноз, негонококковый уретрит) отмечены у 14-и человек. Группу контроля составили 118 пациентов с высыпаниями несифилитической этиологии на гениталиях и в полости рта.

На втором этапе исследования проводилось изучение диагностических возможностей иммуноблоттинга при диагностике ранних форм сифилиса в сравнении с другими серологическими методами. Для этого были исследованы сыворотки крови 210 пациентов, обследованных в ФГУ «ЦНИКВИ Росздрава» в период с ноября. 2003 по сентябрь 2005г.г. Часть из них (110 человек, у которых диагноз сифилиса был установлен на основании данных клинического и лабораторного обследования) составила опытную группу, в которую вошли больные первичным (46 человек), вторичным (25 человек) и скрытым ранним сифилисом (25 человек), а также лица, бывшие в половом контакте с больными заразными формами сифилиса (ЛБПК, 14 человек). Группу контроля (100 человек) составили лица, свободные от сифилитической инфекции: 50 больных дерматозами и 50 доноров.

В качестве клинического материала на втором этапе исследования были использованы сыворотки крови пациентов, полученные стандартным способом.

2. Методы исследования

Прямые методы исследования. Для получения сравнительных данных диагностической эффективности ПЦР и темнопольной микроскопии использовались: стандартный метод темнопольной микроскопии и метод ПЦР. При этом для выявления ДНК T. pallidum методом ПЦР использовался диагностикум «Амплисенс Treponema pallidum» производства ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» (№ государственной регистрации ЛС-000916 от 18.11.2005г.). В качестве мишени для амплификации в данной тест-системе применен фрагмент гена поверхностного антигена бледной трепонемы - tpp47 (PCR tpp47), который отсутствует у других видов рода Treponema.

В случае несовпадения результатов ПЦР и ТПМ проводилось дополнительное тестирование образцов с помощью некоммерческой ПЦР-тест-системы, разработанной ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» с праймерами к 16S-рибосомальному гену микроорганизмов рода Treponema и последующей обратной транскрипцией, позволявшей на основе полученной РНК выявлять ДНК бледной трепонемы (PCR-16S-DNA). Входящие в состав тест-системы олигонуклеотидные праймеры позволяли амплифицировать фрагмент ДНК не только бледной трепонемы, но и ДНК других видов трепонем. В этой связи для видовой идентификации выявленных микроорганизмов определяли нуклеотидные последовательности фрагментов ДНК, амплифицированных в ходе выполнения PCR-16S-DNA. Для этого был использован метод секвенирования, который осуществляли на секвенаторе Gene Analyzer ABI Prizm 3100, производства Applied Biosystem с использованием реагентов согласно прилагаемому протоколу. Полученные данные анализировались с помощью программного обеспечения BLAST и международной базы данных генетической информации GenBank, что позволяло установить вид микроорганизма.

В целях установления причин несовпадения результатов ПЦР и ТПМ проводилась также дифференциация сифилитической и герпетической этиологии эрозивно-язвенных высыпаний в области гениталий. Для этого образцы райц-серума одновременно исследовались на предмет выявления ДНК вируса простого герпеса I и II типа (ВПГ-1 и ВПГ-2). Данное исследование осуществляли с помощью ПЦР-диагностикума «Амплисенс HSV1/2» производства ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора».

Серологические исследования. Использовались стандартные серологические методы диагностики, регламентированные Приказом № 87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» от 26.03.2001 года: реакция микропреципитации (РМП), реакция связывания комплемента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФабс). Для постановки указанных реакций применялись зарегистрированные в Российской Федерации диагностикумы, выпускаемые на Российских и зарубежных предприятиях. Для постановки РИФабс, кроме того, использовался трепонемный антиген, полученный из 7-суточного орхита кролика (штамм Никольс).

Метод иммуноблоттинга (ИБ) Для проведения исследований была применена зарегистрированная в Российской Федерации коммерческая тест-система «ИННО-Лиа Сифилис усовершенствованный» («INNO - Lia™ Syphilis Score» производства фирмы «INNOGENETICS N.V.», Бельгия). Основу тест-системы составляют нейлоновые тест-полоски (стрипы), фиксированные на подложке из нейтрального пластика. На каждый стрип в виде дискретных линий нанесены антигенные детерминанты Treponema pallidum: три рекомбинантных белка (TpN47, TpN17 и TpN15) и один синтетический пептид (ТmрА). Кроме этого, на каждом стрипе имеются четыре контрольные линии: одна анти-стрептавидиновая – для оценки корректности (валидности) проведения теста (при правильно проведенном исследовании эта полоса не окрашивается) и три калибровочные линии, по интенсивности окрашивания соответствующие 3+, 1+, ± (cut off). Калибровочная линия, соответствующая 3+, содержит иммобилизованные антитела против IgG человека и одновременно служит контролем внесения образца биологического материала. Оценка результатов реакции проводится путем сравнения интенсивности окрашивания полос, полученного с образцом испытуемой сыворотки (плазмы) крови с окрашиванием трех калибровочных линий (рисунок 1.).

Рисунок 1. Расположение антигенов T.pallidum в иммуноблоттинге (диагностикум INNO-LIA Syphilis Score)

Диагностикум дает возможность учитывать суммарный результат реакции по совокупности данных по всем детерминантам, а также (при необходимости изучить интенсивность иммунного ответа) проводить полуколичественную оценку результатов реакции по каждой антигенной детерминанте в отдельности.

Методы статистики. Расчет средних значений показателей (М) с определением ошибки (m), среднего квадратического отклонения (), достоверности различий между показателями (t; p), частоты признаков (р) в выборке с вычислением ошибки (m) и достоверности различий между показателями проводился классическим методом с определением достоверности различий с помощью t-критерия Стьюдента и методом альтернативного варьирования. Статистический анализ проведен с помощью коммерческих па­кетов программ Excel (Microsoft Office 2000) на персональном компьютере Pentium IV.

Результаты исследования

1. Особенности современного клинического течения первичного и вторичного сифилиса. При изучении современных особенностей клинического течения ранних форм сифилиса у больных первичным сифилисом было отмечено некоторое преобладание эрозивных твердых шанкров (у 52,6% пациентов) над язвенными. Однако, по данным настоящего исследования, эрозивные шанкры встречались значительно реже, чем в конце ХIХ века (по данным А.Фурнье – в 8 случаев из 10 - 80%), что совпало с результатами современных авторов (В.Н.Бугорского, 2003; А.В. Вислобокова, 2006), отметивших по результатам собственных наблюдений и по литературным данным значительное увеличение частоты регистрации язвенных шанкров у больных первичным сифилисом в течение последних десятилетий ХХ века (с 25% в 1992г. до 66,7% к 2003г.),

У больных первичным сифилисом выявлен значительный процент множественных первичных сифилом (47,4%), что коррелировало с данными авторов второй половины ХХ – начала ХХI века (Антоньев А.А.,1978 – 39,1%; О.Г.Калугина, 2003 г. – 46,5%) и существенно отличалось от более низких показателей встречаемости множественных твердых шанкров, отмеченных дерматовенерологами конца ХIХ века (Ге А., 1895 - 13,6%; А.Фурнье 1899 - 17,47%;) и дерматовенерологами первой половины ХХ века (Мещерский Г.И.,1936 - 20%; Григорьев П.Г.,1938 - 30%). Отмечена также высокая частота регистрации осложненных форм первичного сифилиса (фимоз, парафимоз), - у 31,6% пациентов, соответствующая данным, полученным П.М. Зориным (1974), О.К Шапошниковым. (1980) и А.В Вислобоковым. (2006).

Регионарный лимфаденит был выявлен у всех обследованных (100%), что отличалось от показателей, полученных в исследовании О.Г.Калугиной, 2003 (отсутствие регионарного лимфаденита у 2.2% пациентов), П.М. Зорина, 1974 (2,8%), Ю.К. Скрипкина, 1975 (4,4%), А.А. Антоньева, 1978 (6,3%) и не позволяет считать отсутствие регионарного склераденита одним из признаков современного течения первичного сифилиса.

Вместе с тем, сопутствующий лимфангит не был отмечен ни у одного из обследованных пациентов (0%). Анализ данных литературы показал существенное снижение частоты регистрации данного признака: с 30% - 18,6% в конце ХIХ века (Bassereau, 1895; Фурнье А., 1899) до 1,7% в начале ХХI века (О.Г.Калугина, 2003), что позволило расценить его отсутствие у наблюдавшихся нами пациентов как одну из особенностей современного течения первичного сифилиса.

В результате проведенных исследований не отмечено каких-либо существенных отличий при сравнении клинических симптомов вторичного сифилиса с данными литературы прошлых лет. Вместе с тем, установлено существенное увеличение частоты встречаемости папулезных высыпаний на ладонях и подошвах (47,6%) в сравнении с данными авторов конца ХIХ века (Ге А., 1895 - 4,5-6%;), 70-х годов ХХ века: (Скрипкин Ю.К., 1975 – 22,1%; Антоньев А.А.,1978 - 20,7%), что коррелирует с данными, полученными О.Г.Калугиной (2003), А.В Вислобоковым. (2006). Отмечено увеличение частоты регистрации пустулезного сифилида (у 3,7% больных) в сравнении с данными авторов 60-70х годов ХХ века (Рахманов В.А., 1967- 2,4%; Абдулаев А.Х., 1972 - 0,57-2,1%; Антоньев А.А.,1978 - 1,3%). Выявлено значительное уменьшение частоты встречаемости сифилитической алопеции (у 13,4% больных) в сравнении с данными авторов конца ХIХ (Diday, 1895 – 90%) и отсутствие существенных изменений в частоте встречаемости лейкодермы (3,7% по результатам настоящего исследования; 4% - по данным Фурнье А.,1899; 2,1% - по данным Аковбяна В.А., 2002).

Таким образом, проведенные исследования позволили констатировать изменение клинического течения ранних манифестных форм сифилитической инфекции (первичного, вторичного сифилиса) в сравнении с данными дерматовенерологов конца ХIХ – первой половины ХХ века, что может быть расценено, как ее патоморфоз.

2.Диагностическая значимость полимеразной цепной реакции в сравнении с темнопольной микроскопией у больных с манифестными проявлениями при ранних формах сифилитической инфекции (первичный и вторичный сифилис). Для удобства сопоставления результатов исследования клинических образцов, полученных от больных сифилисом, на присутствие бледной трепонемы методами ТПМ и ПЦР все больные были разделены на четыре группы: А, B, C, D (таблица 1.)

Таблица 1.Результаты сравнительного изучения образцов клинического материала больных первичным и вторичным сифилисом методами ТПМ и PCR-tpp47

Группы Результаты обнаружения T.pallidum прямыми методами Больные первичным сифилисом Больные вторичным сифилисом Общее количество пациентов
A Обнаружена методами ТПМ и PCR -tpp47 13 42 55
B Обнаружена только методом PCR -tpp47 4 24 28
C Обнаружена только методом ТПМ 2 3 5
D Не обнаружена обоими методами 0 13 13
Общее количество обследованных методами ТПМ и PCR -tpp47 19 82 101

Как следует из представленной таблицы, у 55 пациентов (группа А, больные первичным и вторичным сифилисом) возбудитель сифилиса обнаруживался как с помощью ТПМ, так и методом PCR-tpp47. У 13 пациентов (группа D, больные только вторичным сифилисом) бледная трепонема не обнаруживалась ни методом ТПМ, ни методом PCR-tpp47. Таким образом, совпадающие результаты обоих методов прямого выявления бледной трепонемы (ТПМ и ПЦР) были получены у 68 (67%) обследованных пациентов. В обеих группах (А и D) результаты трепонемных и нетрепонемных серологических тестов были положительными.

У 28 пациентов (больные первичным и вторичным сифилисом, группа В) в райц-серуме сифилидов методом PCR-tpp47 обнаруживалась ДНК бледной трепонемы, а темнопольная микроскопия давала отрицательный результат. У 5 больных (группа С: 2 больных с диагнозом первичного и 3 – вторичного сифилиса) бледная трепонема выявлялась методом темнопольной микроскопии, а ПЦР давала отрицательный результат.

Таким образом, несовпадение результатов прямого выявления бледной трепонемы методами ТПМ и PCR-tpp47 было установлено у 33 пациентов (33%).

Для выяснения причин расхождения результатов между PCR-tpp47 и ТПМ и подтверждения обнаружения бледной трепонемы в исследуемом клиническом материале у 33 пациентов (группы В и С) было проведено дополнительное исследование образцов на наличие 16S-рибосомального гена трепонем. Кроме этого, с целью видовой идентификации микроорганизма был проведен анализ нуклеотидной последовательности амплифицированных фрагментов 16S-рибосомального гена методом секвенирования. Такой анализ в последние годы стал основным в создании современной таксономической классификации микроорганизмов (Jill E.C., 2004). Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты проведения PCR-16SrDNA и секвенирования ДНК микроорганизмов в клинических образцах больных сифилисом с несовпадающими данными ТПМ и PCR-tpp47

Группа Число образцов PCR-tpp47 PCR-16SrDNA Секвенирование
В 28 28 Обнаружена Treponema Обнаружена T.pallidum
C 2 0 Обнаружена Treponema Обнаружена T.putidum
C 3 0 Обнаружена Treponema Обнаружена T.refringens

Как следует из приведенных данных, во всех клинических образцах, полученных от 28 больных сифилисом, у которых бледная трепонема не обнаруживалась методом темнопольной микроскопии, но выявлялась ДНК бледной трепонемы методом PCR-tpp47 (группа В), было подтверждено наличие ДНК микроорганизмов рода Treponemа. Анализ нуклеотидных последовательностей ДНК обнаруженного микроорганизма, проведенный методом секвенирования, подтвердил его принадлежность к виду T.pallidum. Возможной причиной расхождения результатов исследования образцов рейц-серума. сифилидов от этих пациентов методами ТПМ и PCR-tpp47 следует считать более высокую аналитическую чувствительность метода ПЦР, а также влияние на результаты ТПМ приема системных и местных антибактериальных и антисептических препаратов, снижающих эффективность обнаружения бледной трепонемы, наличие сопутствующей инфекции (в особенности герпетической).

Во всех 5-ти образцах пациентов группы С, у которых метод ТПМ давал положительный результат, а результаты ПЦР-исследования оказались отрицательными, методом PCR-16S-rDNA было подтверждено наличие в клиническом материале трепонем. Вместе с тем метод секвенирования позволил отнести эти трепонемы к другим видам: T.putidum (у 2-х пациентов) и T.refringens (у 3-х обследованных), что говорило о возможности ошибок диагностики, допущенных врачами лабораторий при проведении темнопольной микроскопии.

Эта группа была представлена двумя пациентами с диагнозом первичного сифилиса и тремя пациентами с диагнозом вторичного сифилиса. При этом, если у больных вторичным сифилисом клинические данные подтверждались результатами серологического обследования на сифилис, то у пациентов с первичным сифилисом результаты как трепонемных, так и нетрепонемных серологических тестов были отрицательными, а диагноз был установлен только на основании клинических данных и положительных результатов ТПМ. Данные ПЦР и последующего секвенирования выделенных ДНК возбудителя подтвердили наличие в клинических образцах этих пациентов Treponema refringens, а не T.pallidum. Кроме того, именно у этих двух пациентов из всех обследованных лиц в материале соскобов с высыпаний на коже была обнаружена ДНК вируса простого герпеса 2-го типа. Возможно, на фоне клинической картины, характерной для сифилиса, мнение специалиста, проводившего микроскопию, о видовой принадлежности наблюдаемых спирохет склонилось в пользу T.pallidum, в то время как причиной эрозивно-язвенных поражений гениталий являлся ВПГ-2. Полученные результаты позволяют считать, что этим пациентам с эрозивно-язвенными проявлениями, вызванными ВПГ-2 и колонизированными сапрофитными трепонемами, на основе результатов ТПМ диагноз первичного сифилиса был поставлен ошибочно, т.е. имела место гипердиагностика первичного сифилиса методом ТПМ.

С учетом результатов исследования окончательная оценка диагностической значимости полимеразной цепной реакции в сравнении с темнопольной микроскопией у больных с манифестными проявлениями при ранних формах сифилитической инфекции осуществлялась на 99 больных сифилисом. При этом чувствительность ПЦР у больных первичным сифилисом составила 100%±0% (чувствительность темнопольной микроскопии – 76,5±10,6%, р<0,05), при вторичном сифилисе - 80,5±4,4% (темнопольной микроскопии – 51,2±5,6%, р<0,001). Общая чувствительность метода ПЦР при диагностике первичного и вторичного и вторичного сифилиса составила 83,8±3,7% (темнопольной микроскопии – 55,6±3,0%, р<0,001). Общее количество случаев гипердиагностики методом ТПМ составило 5% (5человек из 101).

Изучение специфичности метода ПЦР при диагностике сифилиса, проведенное на 118 пациентах группы контроля, позволило подтвердить высокую специфичность метода. При этом результаты ПЦР оказались отрицательными у 116 пациентов и положительными – у 2-х женщин, у которых клинический материал был получен из цервикального канала и на момент обследования отсутствовали клинические проявления сифилиса. При динамическом наблюдении за данными пациентками была отмечена позитивация серологических реакций на сифилис и развились клинические признаки сифилиса. Возможно, в момент обследования клинические проявления инфекции у этих пациенток локализовались в области шейки матки и не были замечены при обследовании. Проведенные исследования позволили расценить специфичность метода ПЦР при обследовании на сифилис, как 100%.

Таким образом, проведенное исследование показало, что результаты метода ПЦР при обследовании лиц с подозрением на сифилис позволяют более объективно по сравнению с микроскопическим методом оценивать как наличие, так и отсутствие возбудителя в исследуемом материале, обеспечивая точность поставленного диагноза. Широкая оснащенность современных диагностических лабораторий оборудованием для проведения ПЦР-исследований и наличие зарегистрированных коммерческих диагностикумов позволяют ставить вопрос о целесообразности включения данного метода в алгоритм лабораторного обследования лиц с подозрением на первичный и вторичный сифилис. В связи с этим следует считать целесообразным применять метод ПЦР при подозрении на первичный и вторичный сифилис, в особенности при отрицательных данных ТПМ, приеме системных и местных антибактериальных и антисептических препаратов, наличии микст-инфекции (в особенности герпетической).

3. Эффективность метода иммуноблоттинга при диагностике ранних форм сифилиса и у лиц, находившихся в половом контакте с больными сифилисом. При обследовании больных первичным сифилисом стандартными серологическими методами наименее чувствительной оказалась РСК с кардиолипиновым антигеном (положительный результат получен в 65±7,6% случаев) (таблица 3.).

Таблица 3. Чувствительность стандартных серологических методов и иммуноблоттинга на ранних стадиях сифилитической инфекции (M±m, %)

Группы пациентов РМП РСКт РСКк РИФабс РПГА ИФА ИБ
Cифилис первичный (n=46) 88,6±4,9 39/44 87,5±5,3 35/40 65±7,6 26/40 100 40/40 97,4±2,6 37/38 97,7±2,3 42/43 100 46/46
Сифилис вторичный (n=25) 100 25/25 100 25/25 100 25/25 100 25/25 100 25/25 100 25/25 100 25/25
Сифилис скрытый ранний (n=25) 92,0±5,5 23/25 96,0±4,0 24/25 92,0±5,523/25 96,0±4,0 24/25 96,0±4,0 24/25 96,0±4,0 24/25 100 25/25
ЛБПК (n=14) 7±7,1 1/14 0 0 0 0 21±11,3 3/14 36±13,3 5/14

Несколько более чувствительными оказались другие реакции комплекса серологических реакций: РСКт (87,5±5,3%) и РМП (88,6±4,9%). Наиболее чувствительными из серологических тестов оказались трепонемные тесты: РИФабс – 100% и ИФА 97,7±2,3 %. РПГА давала положительный результат в 97,4±2,6%. Чувствительность иммуноблоттинга при первичном сифилисе первоначально была определена, как 97,8 %. При этом у 1 пациента с отрицательным результатом ИБ был выявлен факт неправильного хранения материала пред исследованием, что не исключало возможности получения ложноотрицательного ответа. При повторном обследовании больного с исследованием новой порции крови был получен положительный результат ИБ, что позволило сделать вывод о 100% чувствительности метода ИБ. Положительные результаты иммуноблоттинга регистрировались у ряда пациентов с первичным сифилисом при отрицательных результатах РСКк, РМП или РСКт, а также ИФА и РПГА. При этом чувствительность метода иммуноблоттинга достоверно превышала чувствительность РСКк (р<0,001), РМП (р<0,05) и РСКт (р<0,05).

Таким образом, проведенные исследования позволили сделать заключение о 100% чувствительности метода ИБ у больных первичным сифилисом, превышающей чувствительность нетрепонемных (РСКк,; РМП) и трепонемных (кроме РИФабс) тестов.

У больных вторичным сифилисом результаты всех серологических методов (РСК, РМП, РПГА, РИФабс, ИФА, а также иммуноблоттинга оказались положительными (100% чувствительность), что соответствовало современным представлениям о развитии на вторичной стадии сифилитической инфекции максимального иммунного ответа организма больных к T. pallidum и свидетельствовало о нецелесообразности использовать метод иммуноблоттинга для диагностики этой стадии инфекции, т.к. при вторичном сифилисе положительный результат регистрируется

При скрытом раннем сифилисе чувствительность РМП и РСКк составила 92,0±5,5%, РСКт -96,0±4,0 %. Чувствительность РПГА, РИФабс и ИФА составила 96,0±4,0%. При обследовании больных скрытым ранним сифилисом методом иммуноблоттинга положительные результаты были получены у всех пациентов (100% чувствительность). При этом положительные результаты иммуноблоттинга регистрировались у двух больных скрытым ранним сифилисом с разноречивыми данными классических серологических методов (РСКк и РМП – отрицательные, РСКт – положительная в низком титре), когда требовалось проведение дифференциальной диагностики с ложноположительными результатами стандартных серологических реакций. Таким образом, проведенные исследования позволили сделать заключение о 100% чувствительности метода ИБ у больных скрытым ранним сифилисом, превышающей чувствительность стандартных нетрепонемных и трепонемных тестов.

При обследовании лиц, бывших в половом контакте с больными сифилисом, положительный результат в иммуноблоте был получен у 36 % пациентов (5 человек). Кроме ИБ, положительный результат был выявлен также в РМП (7% - 1 чел.) и ИФА (21% - 3 чел.), в то время как другие реакции (РСКТ, РСКК РИФабс и РПГА) оказались отрицательными. Таким образом, иммуноблоттинг оказался наиболее чувствительной реакцией, позволяющей устанавливать инфицированность у лиц, бывших в половом контакте с больными сифилисом.

При тестировании сывороток крови лиц без указаний на наличие сифилитической инфекции (100) все 50 сывороток крови от больных кожными заболеваниями и 48 сывороток крови, взятых от доноров крови, показали отрицательные результаты. У двух доноров были зарегистрированы положительные результаты имуноблоттинга с невысокими уровнями позитивности реакции с отдельными рекомбинантными белками (на уровне 1-2+). Последующее обследование этих пациентов с помощью иммуноблоттинга и других специфических реакций (ИФА, РИФабс), проведенное через 2 недели после первого обследования, позволило установить ложный характер серопозитивности. Таким образом, специфичность линейного иммуноблоттинга при использовании диагностикума «INNO-LiaTM Syphilis Score» составила 98%.

Метод иммуноблоттинга позволяет не только проводить диагностику сифилиса по суммарному результату реакции, но и, при необходимости, давать оценку вклада каждого из рекомбинантных белков диагностикума и образования к ним антител в формирование общего результата реакции.

Примечание: по оси абсцисс - стадии сифилиса; по оси ординат – условные единицы измерения (по системе четырех «крестов»).

Рисунок 2. Средний уровень антителообразования к рекомбинантным белкам T.pallidum у больных сифилисом.

Проведенные исследования показали (рисунок 2), что антитела к отдельным рекомбинантным белкам Treponema pallidum (TpN17, TpN47, TpN15) регистрировались на самых ранних стадиях инфекции, начиная с периода инкубации (лица, контактные по сифилису, получающие превентивное лечение).

У этих пациентов максимальным было антителообразование по отношению к TpN17 (при количественном учете реакции по системе четырех «крестов» - на уровне 1,4 ± 0,01), однако образование антител по отношению к другим рекомбинантным антигенам бледной трепонемы (TpN47, TpN15, TmpA) было незначительным (к TpN47 - 0,9±0,01; к TpN15 – 0,8±0,005; к TmpA - 0,8±0,06), что не позволило регистрировать положительный результат реакции у всех пациентов. При первичном сифилисе отмечалось значительное (но не максимальное – в сравнении с вторичным сифилисом) усиление антителообразования по отношению ко всем используемым в ИБ антигенам (максимально - по отношению к TpN17: 2,9±0,01; к TpN47: 2,7±0,01; к TpN15: 2,2±0,15, минимально – к TmpA – 1,7±0,03), что сопровождалось возрастанием числа положительных результатов иммуноблоттинга до 100% за счет суммарного учета реакции на все рекомбинантные антигены.

В период «разгара» инфекции (вторичный, скрытый ранний сифилис) интенсивность антителообразования являлась максимальной и проявлялась в иммуноблоте по отношению ко всем четырем рекомбинантным антигенам Treponema pallidum (при вторичном сифилисе – к TpN17 - 3,8±0,003; к TpN47 - 3,7±0,005; к TpN15 - 3,8±0,003; к TmpA - 3,1±0,005 ; при скрытом раннем сифилисе: к TpN17 - 3,8±0,007; к TpN47 - 3,3±0,003; к TpN15 - 3,3±0,007; к TmpA - 3,3±0,007), что обеспечивало 100% чувствительность реакции.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что метод иммуноблоттинга может быть удобным инст­рументом для ранней диагностики сифилиса. Следует отметить высокую диагностическую эффективность иммуноблоттинга в возможном инкубационном периоде (что выявляется при обследовании лиц, бывших в половом контакте с больными сифилисом) и при первичном сифилисе, а также в сложных диагностических ситуациях, когда этот метод может выполнять функции референс-метода, что особенно важно в плане возможной замены данным методом таких высокоспецифичных, но требующих наличия вивария и достаточно субъективных методов, как РИФ и, в особенности, РИТ. Учитывая изложенное, следует считать целесообразным применение метода иммуноблоттинга на ранних стадиях инфекции при обследовании лиц, бывших в половом контакте с больными сифилисом; при обследовании пациентов с подозрением на первичный сифилис в случае отрицательных результатов стандартных серологических реакций (РМП, РСК) и высоком риске заражения сифилисом; для подтверждения диагноза сифилиса скрытого раннего при противоречивых результатах классических серологических методов и необходимости проведения дифференциальной диагностики с ложноположительными результатами серологических реакций на сифилис

Выводы:

1.В результате проведенных исследований установлены особенности современного клинического течения ранних манифестных форм сифилитической инфекции в сравнении с данными дерматовенерологов конца ХIХ – первой половины ХХ века, которые заключаются в значительной частоте регистрации язвенных, множественных и осложненных твердых шанкров и отсутствии специфического лимфангита у больных первичным сифилисом и в увеличении частоты встречаемости папулезных высыпаний на ладонях и подошвах, значительной частоте регистрации пустулезных сифилидов, уменьшении частоты встречаемости специфической алопеции у больных вторичным сифилисом.

2. В результате сравнительного изучения диагностической эффективности ПЦР и темнопольной микроскопии при исследовании райц-серума сифилидов больных первичным и вторичным сифилисом установлена более высокая чувствительность метода ПЦР с использованием в качестве мишени гена tpp47 T.pallidum (диагностикум «Амплисенс Treponema pallidum»): при первичном сифилисе чувствительность ПЦР составила 100%, ТПМ – 76,5%, р<0,05; при вторичном сифилисе чувствительность ПЦР составила 80,5%, ТПМ – 51,2%, р<0,001). Специфичность ПЦР составила 100%.

3.При обследовании больных ранними формами сифилиса методом иммуноблоттинга и стандартными серологическими методами (РМП, РСК, ИФА, РПГА, РИФабс) выявлена высокая чувствительность линейного иммуноблоттинга (диагностикум «INNO-LiaTM Syphilis Score») при диагностике первичного (чувствительность 100%), вторичного (чувствительность 100%), скрытого раннего (чувствительность 100%) сифилиса, обследовании лиц, бывших в половом контакте с больными сифилисом (чувствительность – 36%), превышавшая чувствительность стандартных нетрепонемных и трепонемных тестов (кроме РИФабс) при первичном сифилисе и чувствительность нетрепонемных и трепонемных тестов при скрытом раннем сифилисе. Специфичность метода составила 98%.

4.Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать применение ПЦР и иммуноблоттинга на ранних стадиях сифилитической инфекции в качестве дополнения к общепринятым методам диагностики в следующих клинических ситуациях:

Метод ПЦР - при подозрении на первичный и вторичный сифилис, в особенности при отрицательных данных ТПМ, приеме системных и местных антибактериальных и антисептических препаратов, наличии микст-инфекции (в особенности герпетической). Метод иммуноблоттинга - на ранних стадиях инфекции при обследовании лиц, бывших в половом контакте с больными сифилисом; при обследовании пациентов с подозрением на первичный сифилис при отрицательных результатах стандартных серологических реакций (РМП, РСК) и высоком риске заражения сифилисом; для подтверждения диагноза сифилиса скрытого раннего при противоречивых результатах классических серологических методов и необходимости проведения дифференциальной диагностики с ложноположительными результатами серологических реакций на сифилис.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Гущин А.Е. Выявление ДНК и РНК Tp. pallidum в плазме крови при различных стадиях сифилиса / Гущин А.Е., Родионова Е.Н., Шипулин Г.А., Топоровский Л.М., Николенко Ю.А., Дударева Л.А. // Вестник последипломного медицинского образования. – 2003. - №2. – С.53.
  2. Родионова Е.Н. Выявление ДНК и РНК Tp. pallidum в клиническом материале у пациентов с различными стадиями сифилиса / Родионова Е.Н., Гущин А.Е., Шипулин Г.А., Хлудова Н.А., Топоровский Л.М., Николенко Ю.А., Тома В.С., Дударева Л.А., Покровский В.В. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2003. -№3. – С.43-50.
  3. Гущин А.Е. Сифилис: проблемы диагностики и возможности молекулярно-биологических технологий / Гущин А.Е., Родионова Е.Н., Шипулин Г.А., Кубанова А.А., Фриго Н.В., Лосева О.К., Ротанов С.В., Топоровский Л.М., Дударева Л.А., Воронова Н.Ю., Петрова Г.А., Зорькина М.В. // Сборник трудов 5 Всероссийской Научно-практической Конференции: «Генодиагностика инфекционных болезней». Москва, 2004. - Т1. – С. 24-27.
  4. Гущин А.Е. Возможности и перспективы метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в диагностике ранних форм сифилиса / Гущин А.Е., Баткаев Э.А., Топоровский Л.М., Чухриенко И.Ю., Дударева Л.А. // Вестник последипломного медицинского образования. – 2005. - №1. – С.65.
  5. Дударева Л.А. Исследование эффективности метода иммуноблоттинга (тест-система линейного иммуноферментного анализа «Inno- Lia™ Syphilis Score») у больных первичным сифилисом и в период возможного инкубационного периода / Дударева Л.А. // Сборник «Частные вопросы дерматовенерологии» (материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием). Саратов: изд-во Саратовского мед. ун-та, 2006. - С. 126-127.
  6. Кубанова А.А. Опыт использования метода иммуноблоттинга для диагностики сифилиса / Кубанова А.А., Фриго Н.В., Ротанов С.В., Нестеренко В.Г., Ловенецкий А.Н., Дударева Л.А. // Вестник дерматологии и венерологии. – 2006. - №2. – С. 4-11.
  7. Фриго Н.В. Результаты изучения диагностической эффективности новой тест-системы линейного иммуноферментного анализа «Inno- Lia™ Syphilis Score» / Фриго Н.В., Ротанов С.В., Нестеренко В.Г., Ловенецкий А.Н., Дударева Л.А. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2006. - №3. – С. 36-41.
  8. Фриго Н.В. Диагностическая эффективность иммуноблоттинга при обследовании больных первичным сифилисом и лиц, находящихся в возможном инкубационном периоде / Фриго Н.В., Ротанов С.В., Дударева Л.А., Иванов А.М. // Сборник тезисов «Первичная и вторичная профилактика социально-значимых заболеваний кожи и ИППП на современном этапе» III Международная конференция, Алматы, 2006. - С.218-220.

Формат 60х84 1/16, Усл. Печ. Лист 1,5

Подписано в печать 14.05.07 г.

Тираж 100 экз. Заказ № 1605

Отпечатано в типографии «АллА Принт»

Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09

http://allaprint.ru



 
Похожие работы:

«МЕЛЬНИЧЕНКО МАКСИМ АНАТОЛЬЕВИЧ ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ МЕТАЛЛУРГОВ 14.01.07 – Глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук КРАСНОЯРСК – 2013 Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Онищенко Александр Леонидович...»

«УДК: 616.314.085. 242 Бобкова Аминат Ханафиевна СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ АНКСИОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ГИДРОКСИЗИНА И ТЕНОТЕНА НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ 14.01.14 - Стоматология 14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Научные руководители: заслуженный врач РФ,...»

«Пашкова Ольга Васильевна ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С УЧЕТОМ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ 14.01.25 – пульмонология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко...»

«ДИКАРЁВА Людмила Васильевна Гиперпластические процессы матки: клинико-диагностическое значение маркёров биологических жидкостей Специальность: 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград, 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития...»

«Андреюк Валерия Юрьевна ФАКТОРЫ ШКОЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ, СИСТЕМАТИЧЕСКИ ПРОПУСКАЮЩИХ ЗАНЯТИЯ 14.00.18. – Психиатрия (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена при Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в ГУЗ Нижегородской области...»

«Громова Светлана Анатольевна Менструальная мигрень: клинико-психофизиологическое исследование 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Табеева Гюзяль Рафкатовна Официальные оппоненты: Калашникова Людмила Андреевна - доктор...»

«КОРОЛЕВ НИКИТА НИКОЛАЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ СОЦИАЛИЗАЦИИ МОЛОДЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ В МЕДИЦИНЕ 14.02.05 – социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный руководитель: доктор...»

«УДК 616.314-76:615.465-02:616.31-001 АРУНОВ ТИМУР ИСАБЕКОВИЧ Влияние электрохимических факторов гальваноза на течение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта 14.01.14 – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Гожая Лидия Дмитриевна доктор...»

«Степанянц Николай Георгиевич КРИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВАЗАПРОСТАНА 14.01.17 – хирургия, 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и...»

«ЗЛОБИНА Ольга Вячеславовна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ВОЗДЕЙСТВИИ ЗОЛОТЫХ НАНОЧАСТИЦ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского...»

«Панферова Елена Константиновна ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.05 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Подзолков Валерий Иванович...»

«Курбатова Елена Владимировна ОСОБЕННОСТИ ХОЛЕСТЕАТОМЫ НАРУЖНОГО И СРЕДНЕГО УХА У ДЕТЕЙ 14.00.04 – Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2009г. Работа выполнена в ФГУ Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель: доктор медицинских наук, Милешина Нейля Адельшиновна; Официальные оппоненты:...»

«Бушина Марина Георгиевна РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МУКОВИСЦИДОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ОРЕНБУРГСКОГО РЕГИОНА 14.00.09 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Скачкова Маргарита Александровна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор...»

«ДОРОЩЕНКО Наталия Эдуардовна МЕТОДЫ РЕОФЕРЕЗА В ЛЕЧЕНИИ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ. 14.00.04 – болезни уха, горла и носа. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006г. Работа выполнена в ФГУ ОБП УД Президента РФ. Научные руководители: -...»

«чуршин АЛЕКСЕЙ ДМИТРИЕВИЧ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ 14.00.06-кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Пермь 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Росздрава Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, заведующий...»

«УДК: 616.831-005.4-053.9:612.824 САГАТОВ ДИЛШОД РАУПОВИЧ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ЛИЦ МОЛ ОДОГО ВОЗРАСТА И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ 14.00.13 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских...»

«Басок Юлия Борисовна Оценка эффективности трансдермальных терапевтических систем на основе анализа фармакокинетических параметров (экспериментальное исследование) 14.00.41 – Трансплантология и искусственные органы 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва – 2009 Работа выполнена в ФГУ Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Щумакова...»

«АНДРЕЕВА ЮЛИЯ ЮРЬЕВНА МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 14.00.14-онкология. 14.00.15-патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва -2009 Работа выполнена на базе Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена Росмедтехнологий (директор – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Чиссов) Научный консультант:...»

«Шептий Олег Васильевич Комбинированные лазерные технологии в восстановительном лечении постакне 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. 14. 01. 10 – Кожные и венерические болезни. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО ФМБЦ...»

«ГУСАКОВСКАЯ Людмила Ивановна АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АОРТАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СОСУДИСТОЙ РИГИДН О СТИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЕЙ 1 2 СТЕПЕНИ С ОЦЕНКОЙ ВАЗОПРОТЕКТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.