WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

Хронобиологические особенности динамики депрессий в аспекте их прогностической и терапевтической значимости (клинико-психопатологическое и клинико-нейрофизиологическое исследование)

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

АНДРУШКЯВИЧУС СЕРГЕЙ ИОНАСОВИЧ

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ДЕПРЕССИЙ

В АСПЕКТЕ ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ (КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ И

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич Краснов

доктор биологических наук Татьяна Сергеевна Мельникова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Юрий Анатольевич Александровский

доктор медицинских наук, профессор Владимир Вениаминович Калинин

доктор медицинских наук Олег Семенович Зайцев

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «21» декабря 2011 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3.

Автореферат разослан «___» ___________________ 2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Т.В.Довженко

Общая характеристика

Актуальность исследования

Изучение нейрофизиологических механизмов патогенеза аффективных расстройств является одним из главных направлений современной патофизиологии. Согласно современным представлениям, в их развитии большую роль играют гипоталамо-лимбические структуры мозга [Delgado J., 1972; Алликметс Л.Х., 1973; Симонов П.В., 1981, 1993; Gray J.A., Naughton N.Mc., 1983; Калюжный Л.В., 1984; Jesberger J.A., Richardson J.S., 1985; Tashiro N. et al., 1986; Мельникова Т.С., Никифоров А.И., 1992; Reiman E.M. et al., 1997; Stoll A. et al., 2000; Germain A., Kupfer D.J., 2008]. Кроме того, отделы переднего гипоталамуса (прежде всего, супрахиазмальное ядро), входящие в парасимпатическую часть вегетативной (автономной) нервной системы и тесно связанные с серотонинергическими ядрами ствола мозга являются морфофункциональной основой регуляции биоритмов [Gellhorn E., Loofbourrow G.N., 1963]. Косвенно оценить функцию гипоталамических структур позволяет исследование показателей деятельности вегетативной нервной системы, в частности - вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Особый интерес, как метод исследования, представляет спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, прежде всего, в связи с неинвазивностью, высокой информативностью и доступностью. Другим достаточно информативным методом оценки вариабельности сердечного ритма, предложенным Баевским Р.М. (1984), является вариационная пульсометрия. Дневная динамика альфа-ритма электроэнцефалограммы может служить дополнительной характеристикой хронобиологических тенденций.

Общеизвестно, что хронобиологические механизмы, прежде всего, процессы, происходящие на уровне взаимодействия циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования, играют немаловажную роль в патогенезе депрессий [Hallberg F., 1968; Goodwin F.K., Wirz-Justice A., Wehr T.A., 1982; Aschoff J., 1983; Wher T.A., Goodwin F.K., 1983; Reynolds C.F., Brunner D., 1995; Мосолов С.Н., 2002, 2008; Wirz-Justice A., 2009]. Тем не менее, хронобиологический аспект динамики циркулярных депрессий, прогностическая значимость их хронобиологических особенностей остаются малоизученными. Известно, что стереотип динамики циркулярных депрессий подчиняется определенным общим клинико-патогенетическим закономерностям, определяется системными изменениями индивидуальной реактивности и сохраняется при различных вариантах заболевания относительно независимо от структуры депрессии (в частности преобладания тоски или тревоги) [Краснов В.Н., 1987]. В связи с этим представляется актуальным изучение хронобиологического фактора клинико-патогенетических закономерностей динамики депрессий с проведением динамического анализа показателей циркадианной ритмики в дифференцированном соотнесении с типологией состояния, типом и регулярностью течения, давностью аффективного расстройства, возрастом пациентов, а также сезоном протекания.

Влияние сезонности на аффективные расстройства является наиболее широко изучаемой областью клинико-психопатологических и клинико-биологических исследований на протяжении последних трех десятилетий [Rosenthal N.E. et al., 1985; Levy A.L., Sack R.L., 1986; Wehr T.A. et al. 1987; Thompson C., 1997; Хананашвили М.М., 1999; Wirz-Justice A., 2003; Lam R.W., 2006]. Тем не менее, вопрос сезонного влияния на формирование депрессий, которое традиционно рассматривается как неотъемлемое свойство их эндогенного характера, до сих пор остается предметом дискуссий. Согласно результатам исследований, от 4 до 10% популяции страдают сезонным аффективным расстройством (САР) [Rosenthal N.Е., 1993; Swedo S.Е. еt аl., 1995; Schlager D. еt аl., 1995; Westrin A. et al., 2007]. До сих пор большинством ученых САР рассматривается как определенный симптомокомплекс исключительно осенне-зимних депрессий, рекуррентно протекающих и поддающихся специфическому лечению фототерапией. Весьма малочисленны исследования, касающиеся весенне-летних вариантов и их дифференциации с осенне-зимними. Остаются открытыми вопросы прогностической значимости сезонных депрессий, индивидуального прогноза и выбора терапевтической тактики в отношении них.

В связи с тем, что современный этап в области тимоаналептической фармакотерапии характеризуется появлением значительного числа препаратов “нового поколения”, не уступающих по эффективности “классическим” антидепрессантам, а по скорости развития тимоаналептического эффекта даже их превосходящих, актуальным (прежде всего, с целью поиска возможных ранних предикторов эффективности терапии) является изучение влияния этих препаратов при их курсовом назначении на циркадианную ритмику человеческого организма в терапевтической динамике данных состояний. Актуальность данному исследованию придает и сама значимость хронобиологических особенностей динамики депрессий.

Обобщая, можно констатировать, что хронобиологический анализ депрессивных состояний остается одной из малоразработанных проблем психиатрии. Изучение хронобиологических особенностей у больных с циркулярными депрессиями необходимо не только для теоретического обоснования механизмов данного заболевания, выявления клинико-патогенетических закономерностей их динамики, но и важно для разработки критериев индивидуального прогноза, а также - для реализации дифференцированного подхода при выборе терапии на основании нейрофизиологических хронобиологических маркеров состояния больных. Все это определило теоретические предпосылки предпринятого исследования, постановку его цели и задач.

Цель исследования

Разработка принципов прогноза и клинико-нейрофизиологическое обоснование терапевтических рекомендаций при депрессиях на основе хронобиологических особенностей вегетативной регуляции (включая данные спектрального анализа вариабельности сердечного ритма) до и в процессе применения антидепрессантов разного фармакологического профиля действия.

Задачи исследования

  1. Изучение хронобиологических особенностей динамики депрессий в соотнесении с их типологией, типом и регулярностью течения, сезоном поступления в стационар, длительностью заболевания, возрастом.
  2. Исследование фактора сезонности, его влияния на циркадианную систему организма при депрессиях.
  3. Хронобиологический динамический анализ депрессивной фазы от начальных проявлений до ее завершения и становления ремиссии с учетом изменений толерантности к терапевтическим воздействиям.
  4. Комплексное клинико-хронобиологическое исследование терапевтической динамики депрессий в методически однородных условиях терапевтического процесса, с выделением этапных критериев хронобиологического контроля эффективности лечения.
  5. Разработка критериев прогноза течения депрессий и эффективности терапевтических мероприятий.
  6. Сравнительное хронобиологическое исследование антидепрессантов разного фармакологического профиля действия (в том числе в комбинации с бета-адреноблокатором пропранололом).
  7. Разработка принципов терапевтической тактики на основе хронобиологических особенностей депрессий, этапов и вариантов их течения.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное динамическое, многоуровневое исследование хронобиологических особенностей динамики депрессий, связанных с их типологией, типом и регулярностью течения, сезоном поступления в стационар, длительностью заболевания, возрастом. Впервые на протяжении всей фазы (в рамках ее клинических критериев) проведено исследование нарушений циркадианной ритмики параметров вегетативной активности, включая данные спектрального анализа вариабельности сердечного ритма; изучены изменения терапевтической толерантности, ряда нейрофизиологических показателей в соотнесении с изменениями психопатологических составляющих депрессивного синдрома. Определены особенности хронобиологических проявлений в зависимости от стадии и этапа развития депрессивной фазы и становления ремиссии.

Установлены закономерности хронобиологических нарушений при циркулярных депрессиях. Обоснована гипотеза, согласно которой хронобиологические механизмы развития депрессий являются одним из основных компонентов, как патогенеза, так и терапевтической редукции депрессивных состояний, и проявляются прогностически значимыми нейрофизиологическими и клиническими признаками, требующими учета в диагностике и терапии.

На основе сравнительного клинико-нейрофизиологического исследования терапевтической динамики депрессий в условиях однородного курса терапии выделены определенные показатели и их этапные изменения, информативные для оценки эффективности терапии.

Изучено влияние фактора сезонности на циркадианную ритмику человеческого организма при манифестации и в терапевтической динамике эндогенных депрессий. Установлены существенные различия клинико-нейрофизиологических, клинико-хронобиологических характеристик терапевтического процесса при депрессиях, имеющие значение для понимания отдельных звеньев их патогенеза.

Выделены нейрофизиологические хронобиологические параметры, позволяющие оценивать качество и устойчивость достигнутой интермиссии.

Определено хронобиологическое действие бета-адреноблокатора пропранолола при его комбинированном применении с тимоаналептиками при лечении депрессий, а также антидепрессантов разного фармакологического профиля действия.

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование направлено на решение задач совершенствования диагностики, терапии и вторичной профилактики циркулярных депрессий. Практическим итогом исследования является разработка принципов терапевтической тактики, основанных на комплексной клинико-нейрофизиологической, клинико-хронобиологической, клинико-психопатологической и клинико-катамнестической оценке тенденций развития и редукции депрессивной фазы и дифференцированных для конкретных этапов вариантов клинической динамики. Установлены информативные критерии прогноза течения депрессии, эффективности терапии, оценки качества и устойчивости достигнутой ремиссии. Выделены определенные структурно-динамические особенности депрессивного синдрома и параметры изменений нейрофизиологических хронобиологических показателей, характеризующие положительную терапевтическую динамику и позволяющие осуществлять клинико-нейрофизиологический контроль терапевтического процесса.

На основе полученных в работе данных предложены рекомендации оптимизации терапевтического процесса депрессий. Определены принципы терапевтической тактики с учетом темпа становления ремиссии, функционального состояния индивидуальной реактивности, уровня десинхронизации и темпа ресинхронизации циркадианных ритмов организма.

Полученные данные могут быть использованы в стационарной и амбулаторной психиатрической практике, способствуя сокращению сроков стационарного лечения больных, оптимизации реабилитационных мероприятий и предупреждению рецидивов циркулярных депрессий.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники Московского НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России, Республиканской Вильнюсской психиатрической больницы, психиатрической клиники Вильнюсского университета. По разделу поиска биологических предикторов эффективности терапии депрессий с учетом изменений индивидуальной реактивности получен патент на изобретение (№2161440, заявка в соавторстве с Красновым В.Н., Мельниковой Т.С.; приоритет от 13.01.1999 зарегистрирован в Госреестре изобретений 10.01.2001, бюллетень № 32).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Всемирном конгрессе по психиатрии, Гамбург, август 1999г.; Международной конференции «Агрессия и насилие - психическая норма и патология», Нида, октябрь 1999г.; 1 Балтийском региональном симпозиуме по биологической психиатрии, Вильнюс, ноябрь 2000г.; Интернациональном конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации, Мадрид, октябрь 2001г. (соавтор Мачюлис В.); Международной конференции «Эмоции - психическая норма и патология», Паланга, октябрь 2001г.; XII Всемирном конгрессе по психиатрии, Йокогама, август 2002г. (соавтор Мачюлис В.); 15 Конгрессе Европейской коллегии по нейропсихофармакологии, Барселона, октябрь 2002г. (соавтор Мачюлис В.); Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства», Москва, октябрь 2003г.; Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», Москва, октябрь 2004г.; Республиканской конференции «Клиника и лечение психических заболеваний», Вильнюс, май 2004г.; 8 Региональном митинге Европейской коллегии по нейропсихофармакологии, Москва, апрель 2005г.; XIII Всемирном конгрессе по психиатрии, Каир, сентябрь 2005г.; проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» МНИИП Минздравсоцразвития России, февраль 2006г.; Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», Москва, октябрь 2007г.; Интернациональном конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации, Мельбурн, ноябрь 2007г. (соавтор Стигене А.); XXVI конгрессе Интернациональной коллегии по нейропсихофармакологии, Мюнхен, июль 2008г.; 17 Европейском конгрессе по психиатрии, Лиссабон, январь 2009г.; 9 Всемирном конгрессе по биологической психиатрии, Париж, июнь-июль 2009г.; XXVII конгрессе Интернациональной коллегии по нейропсихофармакологии, Гонконг, июнь 2010г.

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России 29 июня 2011г., рекомендована к защите.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 413 страницах машинописного текста, из них 343 страницы основного текста. Она состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы (238 работ на русском языке и 369 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 187 таблицами и 9 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

  1. Одним из основных компонентов патогенеза и терапевтической редукции депрессивных состояний являются хронобиологические, прежде всего циркадианные, изменения, связанные с внутренним и/или внешним десинхронозом.
  2. Стадии и этапы течения депрессии и становления интермиссии характеризуются динамичными изменениями психопатологических и нейрофизиологических хронобиологических проявлений, различающихся по своей направленности на разных этапах аффективного расстройства, что отражается в этапных особенностях терапевтической толерантности.
  3. Общие закономерности клинической динамики циркулярных депрессий, связанные с возрастом, структурой депрессивного синдрома, типом и регулярностью течения, длительностью заболевания, сезоном протекания, отражают также определенную хронобиологическую специфику.
  4. Эффективность терапевтических мероприятий в существенной мере зависит от их соотнесения с этапом клинической динамики и присущими ему хронобиологическими нарушениями.

Материалы и методы исследования

Обследован 141 больной эндогенными депрессиями (категории F 31.3, F 31.4, F 32.0, F 32.1, F 32.2, F 33.0, F 33.1, F 33.2 в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10), среди них 37 женщин и 104 мужчины, находившихся на лечении в университетском отделении Республиканской Вильнюсской психиатрической больницы. Возраст больных - от 19 до 85 лет, средний возраст - 45,4±13,1 года.

Исследование - открытое, сравнительное. При отборе больных мы руководствовались следующими критериями: 1) возраст от 18 до 85 лет; 2) отсутствие органических заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами и нарушениями поведения; 3) отсутствие тяжелых соматических заболеваний с частыми госпитализациями, инвалидностью; 4) отсутствие беременности и лактации.

Исследование проведено с соблюдением всех стандартных предписаний в отношении информирования пациента, согласованных с Комиссией по этике.

В 11 наблюдениях в структуре депрессивного состояния доминировал тоскливый аффект, в 77 - тоскливо-тревожный, в 20 - тревожный, в 31 - тоскливо-апатический; в 2 случаях депрессии определялись как структурно недифференцированные. У 82 пациентов тип течения заболевания квалифицировался как рекуррентный депрессивный, у 59 - как биполярный. Регулярность возникновения фаз (исключительно в одно и то же время года) была характерна для 15 наблюдений, в 5 случаях течение заболевания квалифицировалось как континуальное. Длительность заболевания составляла от 1 года до 37 лет (в среднем 8,2±8,2 года). Количество перенесенных аффективных фаз, включая настоящую, колебалось от 1 до 16 (в среднем 4,4±3,6). В зимний период в стационар поступил 41 больной, в весенний - 40, в летний - 28, в осенний - 32 пациента. Средняя длительность госпитализации составила 37,6±21,4 суток. В период катамнестического наблюдения было выявлено, что в течение первого года в связи с развитием новой аффективной фазы из числа всех обследованных вновь в стационар поступили 57 больных.

Обследование пациентов включало динамическую регистрацию ряда психопатологических, нейрофизиологических, вегетативных показателей. Все больные в течение 1 года наблюдались катамнестически, нейрофизиологическое исследование при этом не проводилось. Катамнестические данные использовались для изучения особенностей адаптации больных, уточнения качества, устойчивости достигнутой интермиссии, а также особенностей реактивности организма при выходе из депрессивного состояния.

Больные обследовались в процессе традиционной терапии психотропными средствами. В 30 случаях основной терапевтический курс определялся амитриптилином (0,075-0,3 в сутки), в 13 - кломипрамином (0,075-0,2 в сутки), в 16 - миансерином (0,04-0,07 в сутки), в 15 - флувоксамином (0,1-0,3 в сутки), в 34 - циталопрамом (0,02-0,06 в сутки), в 33 - миртазапином (0,03-0,045 в сутки). В некоторых случаях по клиническим показаниям допускалось назначение вегетотропных, нейрометаболических средств, малых доз транквилизаторов, реже с целью аугментации - антипсихотиков, нормотимиков. У 26 пациентов курсовая терапия антидепрессантами сочеталась с применением бета-адреноблокатора пропранолола.

Исследование начиналось с регистрации изучаемых показателей на свободном от медикаментозной терапии фоне (в 57 случаях на момент поступления в стационар пациенты не получали никакой терапии). В дальнейшем больные обследовались в конце первой недели терапии - на начальном этапе улучшения, в конце третьей недели - на этапе устойчивого или временного улучшения (незавершенного выхода из депрессии) и при выписке, на завершающем этапе терапии.

На каждого обследуемого больного заполнялись клиническая карта, включавшая 29 признаков; клинико-анамнестическая карта, имевшая 45 пунктов; психопатологическая шкала, объединявшая 45 квантифицированных признаков, отражавших основные и дополнительные признаки депрессии; Шкала депрессии Гамильтона, включавшая 17 пунктов (HAMD-17) [Hamilton M., 1960], Шкала тревоги Гамильтона (HAMA) [Hamilton M., 1959], карта вегетативно-соматических расстройств, имевшая 43 признака. Психопатологическая оценка состояния [Краснов В.Н., 1987] включала регистрацию 45 признаков (симптомов), квантифицированных по условно ранжированной 4-бальной шкале выраженности.

Перед началом исследования доминантное и субдоминантное полушарие мозга определялось по опроснику латеральных признаков [Annett M.A., 1970]. В группу испытуемых отбирались правши.

Нейрофизиологическое исследование включало построение гистограмм распределения R-R интервалов ЭКГ с последующим их анализом (данную группу составили 74 пациента), а также спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (в группу вошли 67 больных). При построении индивидуальных гистограмм распределения R-R интервалов ЭКГ определялись основные их параметры - модальное значение, амплитуда моды, вариационный размах, индекс напряжения вегетативной нервной системы. Представители данной группы исследовались 2 раза в сутки - в 9.00 и 16.00. Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек (средний возраст - 42,3±12,1 года). С целью исключения влияния сезонного фактора группа обследовалась 4 раза в год (в январе, апреле, июле и октябре), а затем уже выводились средние показатели. Для определения суточной кривой изменения исследуемых параметров контрольная группа обследовалась в 1.00, 7.00, 9.00, 11.00, 13.00, 15.00, 16.00, 17.00 и 19.00. При спектральном анализе сердечного ритма предложено выделять три главных диапазона: особо низкочастотный - VLF (very low frequency), низкочастотный - LF (low frequency) и высокочастотный - HF (high frequency). Физиологическое объяснение составляющих VLF-диапазона отсутствует. Эфферентная вагусная активность создает основной вклад в высокочастотную (HF) область спектра. Более противоречива интерпретация LF-диапазона, который одни авторы рассматривают как маркер симпатической активности (особенно при использовании нормализованных единиц), а другие как параметр, включающий и симпатические и вагусные влияния. Мощность спектра - PSD (power spectrum density) - в VLF-, LF- и HF-диапазонах можно измерять как в абсолютных величинах (мс), так и в нормализованных (относительных) единицах. При оценке вариабельности сердечного ритма методом спектрального анализа нами определялась мощность спектра в нормализованных единицах в LF- (0,04-0,15 Гц) и HF-диапазонах (0,15-0,4 Гц). Обследование проводилось 4 раза в сутки: в 1.00, 7.00, 13.00 и 19.00. Данную контрольную группу составили 15 практически здоровых человек (средний возраст 44,9+9,3года). Во избежание сезонных артефактов, как и в указанных выше наблюдениях, представители данной группы обследовались каждый сезон (в январе, апреле, июле и октябре), а затем уже выводились среднегодовые показатели. С целью определения суточной кривой изменения параметров cпектрального анализа вариабельности сердечного ритма (LF- и HF- диапазонов) в июле данная контрольная группа обследовалась в 1.00, 4.00, 7.00, 9.00, 11.00, 13.00, 15.00, 16.00, 17.00 и 19.00. Таким образом, всего в контрольные группы было включено 35 человек, а число их суточных обследований в течение года составило 140. Степень хронобиологических нарушений определялась величиной фазового сдвига исследуемых показателей на суточной кривой, которая выявлялась при помощи сравнения величин отношения параметров: 7.00/13.00, 13.00/19.00, 19.00/1.00, 7.00/1.00.

Больные условно были разделены на две группы: в одной нейрофизиологическое исследование включало построение гистограмм распределения R-R интервалов ЭКГ с последующим их анализом (данную группу составили 74 пациента, среди них 4 женщины и 70 мужчин), в другой с целью более углубленного изучения поставленных задач применялся спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (в группу вошли 67 больных, среди них 33 женщины и 34 мужчины). Результаты, полученные при анализе гистограмм распределения R-R интервалов ЭКГ совпадали с таковыми, полученными при использовании спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, что свидетельствует об отсутствии гендерных различий в отношении общих закономерностей клинической динамики циркулярных депрессий на основе их хронобиологических особенностей.

Всем больным на каждом этапе исследования проводилось реоэнцефалографическое (РЭГ) обследование. Определялись параметры кровенаполнения, тонуса артерий распределения и сопротивления обоих полушарий (как в бассейне arteria carotis, так и в бассейне arteria vertebralis), состояние венозного оттока.

Вегетативное исследование включало определение: а) вегетативного тонуса; б) вегетативной реактивности; в) вегетативного обеспечения деятельности - показателей ортостатической пробы.

Отдельно 18 больным эндогенными депрессиями (категории F 31.3, F 31.4, F 32.0, F 32.1, F 32.2, F 33.0, F 33.1, F 33.2 в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10), среди них 9 женщин и 9 мужчин в возрасте от 24 до 52 лет (средний возраст - 31,2±10,2 года), находившихся на лечении в клинике ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России, был проведен спектральный и когерентный анализ электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Исследование выполнено в отделении нейрофизиологии данного института. В структуре депрессивного состояния доминировали тоскливый, тревожный и, реже, апатический аффекты. У 9 пациентов тип течения заболевания квалифицировался как рекуррентный депрессивный, у 9 - как биполярный. Длительность заболевания составляла от 2 до 10 лет (в среднем 7,8±7,2 года). Количество перенесенных аффективных фаз, включая настоящую, колебалось от 2 до 10 (в среднем 4,1±4,1). Исследование проведено в весенний период при поступлении больных в стационар на свободном от медикаментозной терапии фоне (до начала терапии или спустя 5-7 суток после отмены психотропных средств при условии стабилизации болезненного состояния и исчезновения очевидных вегетативных и других проявлений синдрома отмены). Запись ЭЭГ каждому больному осуществляли дважды: в утренние (с 8 до 10) и вечерние (с 17 до 19) часы, а затем проводили попарный сравнительный анализ параметров ЭЭГ. Кроме фоновых записей использовали функциональные нагрузки - гипервентиляцию в течение 1,5-2 минут и стрессогенный тест в виде представления особо неприятной ситуации.

Результаты исследования обрабатывались при помощи компьютерной статистической программы SPSS 11.0. Для средних величин определялись значения стандартного отклонения. Для проверки формы распределения применялся тест Колмогорова - Смирнова. Статистическая обработка данных включала: критерии Стьюдента и Вилкоксона для сопряженных выборок при парных сравнениях изучаемых показателей; применение критерия для сопоставления ранжированных параметров, корреляционного анализа по Спирмену, факторного анализа. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты исследования

Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом типологии состояния

Тоскливые, тревожные и апатические компоненты в виде постоянных или эпизодических включений определялись во всех группах. При этом тревога характеризовалась наибольшей динамичностью, апатия же проявляла себя как наиболее инертное образование. Анализ аффективного звена депрессий показал, что в подавляющем большинстве случаев имело место сочетание основных элементарных аффектов с возможностью доминирования одного из них. При распределении больных по группам особое внимание уделялось выделению доминирующего аффекта.

На начальном этапе исследования наблюдалась десинхронизация исследуемых циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования, что проявлялось в смещении фаз в сторону более ранних часов суток (таблица 1).

Таблица 1. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах меланхолических (1 группа), тревожных (2 группа) и апатических (3 группа) депрессий до начала курса терапии (нормализованные единицы)

Группы PSD7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=29 49,69* (18,90) 44,45* (23,47) 45,86 (17,77) 55,31† (22,61) 1,12 0,97 0,83 0,90
2группа n=14 60,43* (13,69) 59,14* (20,16) 56,86 (21,29) 55,07 (26,90) 1,02 1,04 1,03 1,10
3группа n=13 47,77 (26,96) 34,62 (24,98) 35,46 (24,19) 41,38† (19,03) 1,38 0,98 0,86 1,15

* - p<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы;

- p<0,05 - сравнивая 2 и 3 группы;

†- p<0,05 - сравнивая 1 и 3 группы.

К концу 1 недели терапии редукция суммарного балла HAMD-17 была более значительная в 1-й группе и менее выраженная в 3-й. Для 3-й группы было характерно увеличение отрицательного фазового сдвига на протяжении всех суток. В 1-й группе эта тенденция прослеживалась в утренние и дневные часы, во 2-й - в утренние, вечерние и ночные. Вместе с тем, в 1-й группе в вечерние и ночные, а во 2-й - в дневные часы уже проявлялись признаки ресинхронизации (таблица 2).

Таблица 2. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах меланхолических (1 группа), тревожных (2 группа) и апатических (3 группа) депрессий после 1 недели терапии (нормализованные единицы)

Группы PSD 7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=29 49,07† (24,07) 49,66 (24,17) 47,62* (23,37) 52,41* (17,82) 0,99 1,04 0,91 0,94
2группа n=14 46,43 (21,74) 50,71 (20,01) 61,64* (19,90) 64,50* (18,82) 0,92 0,82 0,96 0,72
3группа n=13 67,62† (14,67) 56,08 (19,83) 50,54 (14,35) 59,62 (21,77) 1,21 1,11 0,85 1,13

* - p<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы;

- p<0,05 - сравнивая 2 и 3 группы;

†- p<0,05 - сравнивая 1 и 3 группы.

На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг был более выражен в 3-й группе, затем - во 2-й и 1-й группе. Параметры мощности спектра в LF-диапазоне свидетельствовали об ее ослаблении в утренние, дневные часы и усилении в ночные в 1-й группе; усилении на протяжении всех суток во 2-й; ослаблении в дневные, ночные и усилении в утренние часы в 3-й группе (таблица 3).

Таблица 3. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах меланхолических (1 группа), тревожных (2 группа) и апатических (3 группа) депрессий на заключительном этапе (нормализованные единицы)

Группы PSD 7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=29 44,03*† (22,18) 49,59* (16,37) 42,76 (21,97) 50,93* (19,38) 0,89 1,16 0,84 0,86
2группа n=14 63,29* (23,68) 60,07* (15,78) 53,79 (25,78) 65,93* (14,74) 1,05 1,12 0,82 0,96
3группа n=13 66,85† (14,20) 49,38 (11,21) 41,08 (18,35) 44,31 (17,77) 1,35 1,20 0,93 1,51

* - p<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы;

- p<0,05 - сравнивая 2 и 3 группы;

†- p<0,05 - сравнивая 1 и 3 группы.

Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом типа течения заболевания

В структуре рекуррентных депрессивных состояний значительное место занимала соматовегетативная симптоматика. В клинической картине преобладали депрессивные состояния с тревожно-фобическими, астено-адинамическими, сенесто-ипохондрическими проявлениями. Собственно депрессивная симптоматика, аффекты тоски или тревоги были выражены умеренно. Тревога сопровождала фобические образования, особенно ипохондрического содержания. Тоска более часто сочеталась с идеаторными навязчивостями. У некоторых больных симптоматика больше определялась вегетативными расстройствами, которые подвергались ипохондрической переработке. При этом наблюдалась меньшая выраженность психомоторной заторможенности. Больные, как правило, были более активны, реже жаловались на повышенную сонливость. Отмечена меньшая выраженность лабильности настроения, колебания степени тяжести аффекта. В целом в клинической картине рекуррентных депрессивных состояний чаще, чем при биполярном аффективном расстройстве, наблюдалась тревога как доминирующий аффект (=4,16, df=1; p<0,05), эмоциональная неустойчивость (=4,86, df=1; p<0,05), раздражительность (=4,30, df=1; p<0,05), снижение физического тонуса (=3,77, df=1; p<0,05), соматовегетативные расстройства (=6,13, df=1; p<0,05), фобические нарушения (=5,69, df=1; p<0,05), явления гипернозогнозии (=12,54, df=1; p<0,001), ипохондрические идеи (=4,29, df=1; p<0,05), функциональные нарушения, уменьшение общей продолжительность сна.

Среди депрессивных синдромов в рамках биполярного аффективного расстройства чаще всего преобладали состояния с картиной тоскливо-заторможенной (=3,99, df=1; p<0,05), деперсонализационно-дереализационной (=4,13, df=1; p<0,05) или анестетической (=4,14, df=1; p<0,05) депрессии. Достаточно часто встречались явления соматопсихической деперсонализации - отсутствие чувства сна, голода, вкуса, болевых ощущений и так далее. Как правило, эти явления сопровождались выраженной ангедонией, часто - суицидальными мыслями. При биполярном типе течения пациенты выглядели более заторможенными, сонливыми в дневное время, реже жаловались на отсутствие аппетита. Отмечена более частая встречаемость идей малоценности.

Длительность депрессивных фаз при биполярном течении заболевания несколько меньше, что нашло свое отражение в показателях длительности госпитализации (средняя длительность госпитализации в случаях рекуррентного течения составила 42,2±15,6 суток, в случаях биполярного - 35,7±15,1 суток). Показатель количества перенесенных фаз, включая настоящую, был выше у пациентов с биполярным типом течения (биполярный тип - 5,89±2,34; рекуррентный депрессивный тип - 4,56±2,20; p<0,05). При биполярном типе наблюдалось снижение значения ситуационно-средовых факторов. Отсутствие таковых у больных с рекуррентным типом течения отмечено в 44%, у больных с биполярным типом течения - в 50% наблюдений.

На начальном этапе в обеих группах наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования. Фазовый сдвиг в направлении ранних часов суток утром и ночью был более выраженным в группе с рекуррентным типом течения, днем - в группе с биполярным типом течения (таблица 4).

Таблица 4. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах с рекуррентным депрессивным (1 группа) и биполярным аффективным расстройством (2 группа) до начала курса терапии (нормализованные единицы)

Группы PSD 7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=21 40,05** (25,15) 36,10 (27,44) 42,57 (25,52) 42,95* (24,60) 1,11 0,85 0,99 0,93
2группа n=27 58,70** (21,25) 46,30 (18,96) 44,15 (16,47) 57,07* (22,34) 1,27 1,05 0,77 1,03

* - p<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы;

** - p<0,01 - сравнивая 1 и 2 группы.

К концу 1 недели терапии в 1-й группе увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов отмечено днем и вечером, во 2-й группе - утром и ночью. На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг был более выраженный утром и ночью в 1-й группе; днем - во 2-й (таблица 5).

Таблица 5. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах с рекуррентным депрессивным (1 группа) и биполярным аффективным расстройством (2 группа) на заключительном этапе (нормализованные единицы)

Группы PSD7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=21 51,24 (24,56) 49,57 (16,95) 33,67*** (19,47) 43,95** (21,90) 1,03 1,47 0,77 1,17
2группа n=27 50,44 (21,40) 51,44 (20,26) 53,07*** (19,74) 60,74** (16,41) 0,98 0,97 0,87 0,83

** - p<0,01 - сравнивая 1 и 2 группы;

*** - p<0,001 - сравнивая 1 и 2 группы.

Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора регулярности фаз

Анализ психопатологических проявлений депрессий, возникающих в строго определенное время года, позволил выявить следующие клинические закономерности. Вне зависимости от их типологической принадлежности для данных состояний, в отличие от депрессий с нерегулярным типом возникновения фаз, характерно доминирование соматовегетативного комплекса, в большинстве случаях являвшегося первичным по времени возникновения по отношению к гипотимической составляющей (=7,19, df=1; p<0,01).

Типологическая структура депрессий с регулярным типом возникновения варьировала в достаточно широких пределах - от атипичных депрессий с преобладанием негативной аффективности [Смулевич А.Б. и др., 1991] до аффективных синдромов, соответствующих картине классической циркулярной меланхолии. При анализе отдельных компонентов депрессивной триады обращала на себя внимание большая выраженность анергии (=3,94, df=1; p<0,05). Больные жаловались на сужение круга привычных интересов, вплоть до полной их утраты. Преобладающие гиподинамические проявления были обусловлены не столько двигательной заторможенностью, сколько недостатком волевых импульсов, активности, потерей энергии с чувством физического бессилия. У некоторых больных это сочеталось с ощущением тяжести в конечностях. Анергической симптоматике сопутствовали явления эмоциональной лабильности и дисфории (=6,50, df=1; p<0,05). Пациенты отмечали усиление раздражительности, склонности к недовольству, конфликтность. Снижение инициативы и активности, утомляемость и повышенная потребность в отдыхе сочетались с обостренной реакцией на внешние стимулы (свет, звуки, запахи).

Факторный анализ продемонстрировал принадлежность к одному фактору таких признаков, как идеаторное торможение, двигательное торможение, истощаемость интеллектуальная, истощаемость физическая, снижение физического тонуса, апатия (1 фактор); снижение побуждений к деятельности, витализация депрессивного аффекта, телесные сенсации, явления депрессивной деперсонализации, тоска (2 фактор); дисфория, инвертированные суточные колебания, ситуационные ухудшения состояния, морбидный пессимизм (3 фактор); клинические признаки ваготонии, вегетативная неустойчивость, клинические признаки симпатикотонии, ипохондрические идеи, тревога (4 фактор); эмоциональная неустойчивость, сенсорная гипестезия, сенсорная гиперестезия, депрессивные суточные колебания (5 фактор) - таблица 6.

На начальном этапе как в группе с нерегулярным, так и в группе с регулярным типом течения наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов. Фазовый сдвиг в направлении ранних часов на всем протяжении суток был более выраженным в группе с регулярным типом течения. К концу 1 недели терапии в 1-й группе увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов отмечено на всем протяжении суток, во 2-й группе - только утром. На заключительном этапе наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента. Отрицательный фазовый сдвиг сохранялся, более выраженный утром, днем и вечером во 2-й; ночью - в 1-й группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 51,49±22,42 и 50,48±26,40; 13.00 - 52,11±20,29 и 43,50±13,94; 19.00 - 42,91±22,18 и 50,10±23,52; 1.00 - 50,69±21,12 и 60,70±11,00 (p<0,05).

Таблица 6. Результаты факторного анализа клинических характеристик циркулярных депрессий с регулярным типом возникновения фаз

Клинические признаки Факторы
1 2 3 4 5
Идеаторное торможение Двигательное торможение Истощаемость интеллектуальная Истощаемость физическая Снижение физического тонуса Апатия Снижение побуждений к деятельности Витализация депрессивного аффекта Телесные сенсации Явления депрессивной деперсонализации Тоска Дисфория Инвертированные суточные колебания Ситуационные ухудшения состояния Морбидный пессимизм Клинические признаки ваготонии Вегетативная неустойчивость Клинические признаки симпатикотонии Ипохондрические идеи Тревога Эмоциональная неустойчивость Сенсорная гипестезия Сенсорная гиперестезия Депрессивные суточные колебания 0,988 0,988 0,863 0,863 0,758 -0,611 0,876 0,867 0,826 0,766 0,635 0,857 0,767 0,572 0,482 0,873 0,860 0,779 0,603 0,456 0,879 -0,692 0,610 -0,580

Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора сезонности

Осенне-зимние депрессии по сравнению с весенне-летними отличались несколько большей представленностью апатического компонента. В идеаторной сфере преобладало объективно заметное замедление и лексическое обеднение речи, выраженная заторможенность мышления (=4,56, df=1; p<0,05). Изменения в двигательной сфере проявлялись заметным снижением темпа и объема движений, замедлением походки, однообразной позой, снижением общей двигательной активности вплоть до резкой заторможенности (=4,56, df=1; p<0,05).

У больных чаще отмечалась вкусовая ангедония, снижение чувства голода, утрата чувства насыщения, выраженное угнетение аппетита, изменение вкусовых ощущений (=5,28, df=1; p<0,05). В отдельных случаях это сопровождалось непереносимостью даже запаха съестного, позывами на тошноту и рвоту. Вынужденный отказ от еды приводил к дефициту питания со значительным снижением массы тела (более 5% от исходной).

Более значительными были и нарушения в сексуальной сфере, что проявлялось выраженным угнетением полового влечения (=6,44, df=1; p<0,05).

Для осенне-зимних депрессий более характерным являлось выраженное снижение побуждений к деятельности: от генерализованного снижения, но в основном компенсируемого волевым усилием, до переживания тягостности любой активности (=4,68, df=1; p<0,05).

Ощущение утомления возникало при обычных видах деятельности, кратковременном физическом усилии (=4,35, df=1; p<0,05). В интеллектуальной сфере имело место более частое проявление снижения темпа выполнения простых умственных операций, снижение внимания, увеличение ошибок при выполнении заданий, в частности психологических тестов, резкая истощаемость внимания и снижение продуктивности умственной деятельности.

Идеи малоценности были более выраженными (=4,35, df=1; p<0,05) и проявлялись стойкими, но доступными временной коррекции, сохранявшими условную психологическую связь с реальными обстоятельствами, переживаниями снижения и утраты прежних интеллектуальных, эмоциональных, физических качеств, продуктивности в работе. В наиболее тяжелых случаях они достигали бредового уровня с элементами убежденности в необратимости изменений (снижения или утраты) интеллектуальных и физических качеств, обеспечивающих полноценную деятельность. Содержание депрессивных идей самообвинения носило характер “морального чувства виновности” [Weitbrecht H.J., 1967].

Описанная картина переживаний больных, как правило, сопровождалась выраженной соматовегетативной симптоматикой, более выраженными проявлениями вегетативной неустойчивости (=4,16, df=1; p<0,05).

Нарушения сна чаще констатировались на ранней стадии (=4,04, df=1; p<0,05). Больные жаловались на систематические затруднения засыпания с удлинением периода засыпания до 2 часов. Диссомния характеризовалась искажением восприятия продолжительности сна или полным отсутствием чувства сна. Несмотря на чувство утомления, дневная сонливость часто отсутствовала. Непродолжительный прерывистый сон не приносил отдыха.

При наличии типичных суточных колебаний с выраженной редукцией проявлений депрессии во второй половине дня контрастное улучшение состояния отмечалось в более поздние часы.

Данные хронобиологического обследования контрольной группы осенью-зимой выявили тенденцию замедления суточного ритма исследуемых параметров в 1 половине дня, выражавшуюся в фазовом смещении в направлении ранних часов суток, и ускорения суточного ритма вечером, что проявлялось в фазовом смещении в направлении ранних часов следующих суток. До начала терапии фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов в весенне-летней группе был более выраженным на протяжении всех суток (таблице 7).

Таблица 7. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в осенне-зимней (1 группа) и весенне-летней (2 группа) группах до начала курса терапии (нормализованные единицы)

Группы PSD7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=38 51,60 (25,89) 44,14 (26,75) 48,03 (20,28) 50,00 (28,35) 1,17 0,92 0,96 1,03
2группа n=29 52,48 (25,79) 48,67 (25,95) 43,14 (28,37) 55,38 (26,33) 1,08 1,13 0,78 0,95

К концу 1 недели терапии в весенне-летней группе утром и ночью наблюдалось некоторое увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов, днем же уже прослеживались признаки ресинхронизации. В осенне-зимней группе увеличение отрицательного фазового сдвига определялось на протяжении всех суток. Соотношения хронобиологических нарушений напоминало исходные, за исключением ночных часов, где фазовый сдвиг уже выравнивался. На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг сохранялся более выраженный в осенне-зимней группе (таблица 8).

Таблица 8. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в осенне-зимней (1 группа) и весенне-летней (2 группа) группах на заключительном этапе (нормализованные единицы)

Группы PSD7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=38 57,94* (19,78) 51,57 (20,71) 44,57 (24,78) 54,43 (18,43) 1,12 1,16 0,82 1,06
2группа n=29 47,81* (21,00) 53,14 (16,80) 46,05 (24,07) 51,00 (25,95) 0,90 1,15 0,90 0,94

* - p<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы.

Клинико-хронобиологические особенности циркулярных депрессий с учетом длительности заболевания

Корреляционный анализ позволил выявить некоторые связи факторов длительности заболевания и количества перенесенных фаз с выраженностью ряда компонентов депрессивного синдрома. Следует сразу отметить, что между длительностью заболевания и количеством перенесенных фаз установлена прямая корреляционная связь (r= 0,733; p<0,001) - рисунок 1.

Число фаз

Длительность заболевания, годы

Рисунок 1. Корреляционная зависимость между длительностью заболевания и количеством перенесенных фаз.

Интересен факт усиления выраженности тоскливой симптоматики с увеличением длительности заболевания (r=0,519; p<0,001). По мере увеличения длительности заболевания повышались показатели выраженности таких характерных проявлений депрессии, как снижение побуждений к деятельности (r=0,527; p<0,001), физическая истощаемость (r=0,500; p<0,001), интеллектуальная истощаемость (r = 0,534; p<0,001). В группе с длительностью заболевания менее 5 лет пациенты испытывали большее воздействие психотравмирующих ситуационных факторов по сравнению с таковыми в группе с длительностью заболевания более 5 лет (=15,32, df=1; p<0,001).

Обобщая полученные данные, можно констатировать, что по мере увеличения длительности заболевания реактивные по структуре депрессии уступают место эндореактивным, которые очень быстро становятся доминирующими в картине аффективных фаз; депрессивные фазы становятся аутохтонными. Среди депрессивных синдромов в последующих фазах чаще всего преобладают простые депрессии с картиной тоскливо-заторможенной депрессии. На отдаленных этапах болезни все более заметны признаки астенизации личности. В ряде случаев со временем депрессии приобретали выраженные черты монотонности и однообразия в проявлениях, сопровождались утратой аффективной насыщенности переживаний и характеризовались постепенным развитием своего рода негативных изменений личности с ограничением круга интересов и общения, с формированием особого депрессивного мировоззрения.

На начальном этапе в группе с длительностью заболевания менее 5 лет, также как и в группе с длительностью заболевания более 5 лет, наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов исследуемых показателей и ритма сна-бодрствования, фазовый сдвиг в направлении ранних часов суток ночью был более выраженным в 1-й группе, днем - во 2-й: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 50,27±24,93 и 53,37±22,67; 13.00 - 50,65±27,07 и 41,67±21,14; 19.00 - 48,31±25,49 и 44,37±16,97; 1.00 - 52,35±28,80 и 51,73±22,62. К концу 1 недели при сравнении с исходными данными в 1-й группе в диапазоне LF отмечено усиление мощности спектра на протяжении всех суток. Для 2-й группы в диапазоне LF было характерно ослабление мощности спектра в утренние часы, ее усиление - в дневные, вечерние и ночные. В 1-й группе увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов отмечено лишь утром, во 2-й группе - на протяжении всех суток. На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг сохранялся, днем более выраженный во 2-й, ночью - в 1-й группе. По сравнению с контрольной группой на заключительном этапе параметры мощности спектра в LF-диапазоне в 1-й группе свидетельствовали об ее усилении в утренние и дневные часы, ослаблении - в вечерние и ночные. Во 2-й группе усиление мощности спектра наблюдалось в утренние и ночные часы, ослабление - в дневные и вечерние: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 57,19±21,41 и 51,50±24,75; 13.00 - 58,46±16,87 и 46,70±17,08 (p<0,01); 19.00 - 45,85±21,82 и 44,50±23,27; 1.00 - 46,69±18,10 и 58,73±18,89 (p<0,05).

Хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики

циркулярных депрессий с учетом фактора количества перенесенных фаз

Группы с количеством перенесенных эпизодов менее и более трех различались по некоторым клинико-демографическим показателям. В 1-й группе доминировали пациенты с рекуррентным депрессивным, во 2-й - с биполярным аффективным расстройством (=17,07, df=1; p<0,001). В 1-й группе пациенты испытывали большее воздействие психотравмирующих ситуационных факторов (=18,25, df=1; p<0,001).

На начальном этапе, как в 1-й, так и во 2-й группе наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов исследуемых показателей и ритма сна-бодрствования, фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов суток был более выраженным в 1-ой группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 52,36±22,54 и 51,50±24,97; 13.00 - 54,50±22,33 и 37,18±23,33 (p<0,01); 19.00 - 50,61±22,27 и 41,79±19,57; 1.00 - 57,71±27,03 и 46,32±22,81. К концу 1 недели терапии в 1-й группе уменьшение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов отмечено на протяжении всех суток, во 2-й группе на протяжении всех суток наблюдалось его увеличение. На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг сохранялся, более выраженный утром и днем во 2-й группе, ночью - в 1-й: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 58,04±22,59 и 50,25±23,65; 13.00 - 56,75±17,19 и 47,57±16,50 (p<0,05); 19.00 - 47,04±19,21 и 43,21±25,40; 1.00 - 50,57±18,36 и 55,71±20,27. По сравнению с контрольной группой на заключительном этапе параметры мощности спектра в LF-диапазоне в 1-й группе свидетельствовали об ее усилении в утренние, дневные и ночные часы, ослаблении - в вечерние. Во 2-й группе усиление мощности спектра наблюдалось в утренние и ночные часы, ослабление - в дневные и вечерние.

Возрастные клинико-хронобиологические особенности развития и

терапевтической динамики циркулярных депрессий

У абсолютного большинства больных, независимо от возраста, развернутая картина депрессии (к моменту поступления в стационар и началу активной терапии антидепрессантами) соответствовала тоскливо-тревожному типу. Относительное доминирование тоскливо-тревожного аффекта сохранялось и в повторных фазах у больных старше пятидесяти лет. Из числа 49 наблюдений, относившихся к возрастной группе 50 лет и старше (средний возраст 57,4±7,7 года) тоскливые депрессии составили 6 наблюдений (12%), тоскливо-тревожные - 17 (35%), тревожные - 10 (20%), тоскливо-апатические - 16 (33%). Таким образом, широко распространенное положение об абсолютном преобладании тревожных депрессий в инволюционном и позднем возрасте не нашло подтверждения в изученных наблюдениях. Вместе с тем, тревожный аффект, даже не занимая ведущего положения в аффективном звене депрессии, практически всегда присутствовал в ее структуре и находил отражение в сложных сочетаниях идеаторного и двигательного торможения с явлениями тревожного возбуждения, чаще всего парциального или эпизодически усиливающегося, особенно при смене обстановки. Важно отметить более заметное, чем в других возрастных группах, влияние осложняющих ситуационно-средовых факторов, таких, как одиночество, неблагоприятная семейная ситуация (как правило, именно в этих наблюдениях появлялась ажитированная окраска депрессий с монотонной назойливостью и стереотипной тревожной экспрессией двигательных актов и речевой продукции).

У пациентов позднего возраста чаще развивались побочные явления при приеме антидепрессантов и других психотропных средств: тахикардия, падение артериального давления вплоть до развития коллаптоидных состояний, резкое снижение мышечного тонуса с расслаблением гладкой мускулатуры, дизартрия, углубление интеллектуальных затруднений с ощущением тяжести в голове, дисмнестические нарушения. Опасность развития таких побочных явлений и собственно осложнений терапии, как правило, была связана с применением больших доз антидепрессантов (чаще трициклических) в сочетании с транквилизаторами.

В группе среднего возраста (до 50 лет) доминировали депрессии тоскливо-тревожной структуры (=6,04, df=1; p<0,05), в группе пожилого возраста (50 лет и старше) наблюдалась относительно большая представленность тревожных и апатических депрессий. Группа пожилого возраста отличалась большей представленностью пациентов с наличием признаков органической недостаточности (=22,25, df=1; p<0,001) и соматической патологии (=7,19, df=1; p<0,01). При изначальной оценке суммарного балла HAMD-17 в обеих группах депрессии определялись как тяжелые, и по степени тяжести не различались.

На начальном этапе исследования фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов суток в утренние и ночные часы был более выраженным в 1-й группе, в дневные - во 2-й (таблица 9).

Таблица 9. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах среднего (1 группа) и пожилого (2 группа) возраста до начала курса терапии (нормализованные единицы)

Группы PSD7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=35 47,26* (23,42) 44,94 (23,37) 45,63 (18,52) 52,29 (26,62) 1,05 0,98 0,87 0,90
2группа n=21 59,71* (21,81) 47,33 (26,26) 47,14 (25,66) 51,57 (23,92) 1,26 1,00 0,91 1,16

* - p<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы.

К концу 1 недели терапии для 1-й группы было характерно увеличение отрицательного фазового сдвига утром и его уменьшение на протяжении остальных суток. Во 2-й группе десинхронизационные тенденции усиливались на протяжении всех суток. На заключительном этапе во 2-й группе на протяжении всех суток определялась большая величина параметров, характеризующих спектральную мощность LF-диапазона и меньшая - характеризующих мощность спектра в диапазоне HF. При сравнении с контрольной в 1-й группе наблюдалось снижение спектральной мощности в LF-диапазоне в дневные часы, усиление - в утренние и вечерние; в диапазоне HF спектральная мощность была ослаблена на протяжении всех суток. Происходила незавершенная ресинхронизация исследуемых ритмов и цикла сна-бодрствования. Отрицательный фазовый сдвиг во 2-ой группе был более выраженный в утренние, дневные и вечерние часы (таблица 10).

Таблица 10. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах среднего (1 группа) и пожилого (2 группа) возраста на заключительном этапе (нормализованные единицы)

Группы PSD7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=35 49,66* (23,84) 48,69 (17,04) 41,20 (22,13) 48,26** (19,04) 1,02 1,18 0,85 1,03
2группа n=21 61,62* (20,20) 57,95 (18,15) 51,67 (21,86) 61,29** (17,36) 1,06 1,12 0,84 1,01

* - p<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы;

** - p<0,01 - сравнивая 1 и 2 группы.

При сравнении средних величин изучаемые группы по большинству показателей РЭГ были сопоставимы и статистически значимо различались лишь по параметрам, характеризующим состояние венозного оттока. В группе пожилого возраста оно было затрудненным. Данные различия сохранялись и на заключительном этапе. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, некоторая отличительная тенденция все-таки прослеживалась. Группа пожилого возраста отличалась изменениями по атеросклеротическому типу. Волны приобретали аркообразную форму, вершина кривой закруглялась, наклон восходящей части становился покатым, дополнительные волны на катакротической части были выражены слабо. Определялась венозная волна, свидетельствовавшая о нарушении венозного кровообращения. Асимметрии не наблюдалось, что указывало на диффузное нарушение гемодинамики. Отмечено увеличение сосудисто-мозгового сопротивления и уменьшение мозгового кровотока вследствие нарушения эластичности сосудистой стенки, что также является свидетельством диффузного нарушения мозгового кровообращения на почве атеросклероза сосудов головного мозга. В ходе терапии по мере улучшения психического состояния происходила некоторая нормализация РЭГ показателей: улучшалось кровенаполнение сосудов при повышении их тонуса, что проявлялось в уплощении РЭГ кривой, уменьшении или полном отсутствии диакротического зубца.

Дневная динамика характеристик ЭЭГ при циркулярных депрессиях

Целью данного отдельного раздела исследования являлось изучение участия корковых зон больших полушарий головного мозга в циркадианной регуляции при циркулярных депрессиях. 18 больным эндогенными депрессиями, среди них 9 женщин и 9 мужчин в возрасте от 24 до 52 лет (средний возраст - 31,2±10,2 года) был проведен спектральный и когерентный анализ ЭЭГ. Исследование выполнено в весенний период при поступлении больных в стационар на свободном от медикаментозной терапии фоне. Запись ЭЭГ каждому больному осуществляли дважды: в утренние (с 8 до 10) и вечерние (с 17 до 19) часы.

Проведенное исследование спектральных и когерентных характеристик альфа-ритма показало, что у больных эндогенными депрессиями в течение дня происходит перестройка основного ритма во всех корковых зонах. Как утренние, так и вечерние записи ЭЭГ характеризовались переходом модального значения ведущего ритма в более низкий частотный диапазон - 9-10Гц (у здоровых испытуемых - 10-11Гц), утром представленность медленноволновых компонентов в структуре ЭЭГ больше, а быстроволновых - меньше, чем вечером. Основной ритм человека - альфа-ритм в утренние часы представлен более низкими частотными диапазонами. Отличительной особенностью утренних ЭЭГ записей являлось доминирование медленноволновой альфа-составляющей во фронтальных зонах. Перестройка структуры альфа-активности, особенно в затылочных зонах, продемонстрировала в течение дня большую динамичность левого полушария. Полученные данные указывают на гетерогенность генеза альфа-ритма ЭЭГ, поскольку изменениями затронуты разные поддиапазоны альфа-ритма. Можно предположить, что при депрессии нарушены не только интеркортикальные, но и таламо-кортикальные, а также межцентральные взаимодействия. Об этом же свидетельствуют более высокие значения когерентности теменно-центральных отделов в утренние часы по сравнению с вечерними. Данные изменения подтверждают взгляды на депрессию, как на симптомокомплекс, в патогенезе которого значимую роль играет дисфункция мезодиэнцефальных образований. Такая позиция объясняет более выраженную динамичность величины когерентности правой височной области по сравнению с левой, так как корковые зоны правого полушария имеют более тесные морфофункциональные связи со стволовыми структурами мозга.

Хронобиологические критерии прогноза эффективности терапии циркулярных депрессий

В зависимости от эффективности тимоаналептической терапии были выделены 2 группы, условно названные группами “респондеров” и “нонреспондеров”. В первой группе терапия приводила к полному выходу из депрессии в течение 1-1,5 месяцев. Во второй - улучшение состояния, достигнутое на 2-3 неделе терапии, оказывалось нестойким и сменялось частичным или полным возобновлением исходных нарушений, либо патологической стабилизацией депрессии на редуцированном уровне с отсутствием дальнейшей положительной динамики.

На начальном этапе исследования патологический фазовый сдвиг в направлении ранних часов суток был более выраженным в 1-й группе (в диапазоне LF на протяжении всех суток, в HF-диапазоне в вечерние и ночные часы) (таблица 11).

Таблица 11. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах “респондеров” (1 группа) и “нонреспондеров” (2 группа) до начала курса терапии (нормализованные единицы)

Группы PSD7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=41 52,50 (25,42) 46,26 (23,76) 43,53 (21,96) 54,00 (28,75) 1,13 1,06 0,81 0,97
2группа n=27 51,05 (27,44) 45,18 (31,49) 50,324 (25,41) 48,95 (27,12) 1,13 0,90 1,03 1,04

К концу 1 недели терапии в 1-й группе в утренние и ночные часы наблюдалось некоторое увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов, в дневные часы - его уменьшение. Во 2-й группе тенденция некоторого усиления десинхронизации прослеживалась на протяжении всех суток (таблица 12).

Таблица 12. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах “респондеров” (1 группа) и “нонреспондеров” (2 группа) после 1 недели терапии (нормализованные единицы)

Группы PSD7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=41 51,21 (26,32) 52,82 (19,53) 57,82* (21,64) 59,29 (20,49) 0,97 0,91 0,98 0,86
2группа n=27 55,05 (23,64) 49,23 (30,66) 43,27* (24,68) 53,73 (24,37) 1,12 1,14 0,81 1,02

* - p<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы.

На заключительном этапе наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента, более выраженные в 1-й группе. Отрицательный фазовый сдвиг был более значителен во 2-й группе (таблица 13).

Таблица 13. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах “респондеров” (1 группа) и “нонреспондеров” (2 группа) на заключительном этапе (нормализованные единицы)

Группы PSD7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=41 55,56 (23,18) 53,76 (20,62) 49,21* (22,79) 58,12* (18,88) 1,03 1,09 0,85 0,96
2группа n=27 51,95 (29,46) 49,68 (18,24) 38,82* (20,88) 45,45* (22,49) 1,05 1,28 0,85 1,14

* - p<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы.

Хронобиологические особенности вегетативной регуляции как предикторы устойчивости достигнутой интермиссии при терапии циркулярных депрессий

После завершения лечения в стационаре и выписки пациентов в ходе катамнестического их наблюдения в течение года (при условии адекватной, в подавляющем большинстве случаев регулярной поддерживающей терапии) весь массив был разделен на 2 группы. Первая группа характеризовалась устойчивой интермиссией и отсутствием обострений в течение года. Пациенты, включенные во 2 группу, повторно поступили в стационар в течение катамнестического периода.

До начала терапии фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов суток был более выраженным в 1-й группе днем, во 2-й группе - утром и ночью (таблица 14).

Таблица 14. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах с отсутствием (1 группа) и наличием (2 группа) регоспитализации в течение года до начала курса терапии (нормализованные единицы)

Группы PSD7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=39 55,62 (20,30) 47,67 (22,23) 47,21 (21,11) 54,36 (23,54) 1,17 1,01 0,87 1,02
2группа n=17 43,47 (28,70) 41,65 (28,70) 43,88 (22,10) 46,65 (29,40) 1,04 0,95 0,94 0,93

К концу 1 недели терапии в 1-й группе в утренние часы наблюдалось некоторое увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов, на протяжении остальной части суток - его уменьшение. Во 2-й группе тенденция некоторого усиления десинхронизации прослеживалась на протяжении всех суток, за исключением утренних часов. На заключительном этапе ресинхронизация исследуемых ритмов в 1-й группе была более завершенной, при этом утром и днем фазовый сдвиг в сторону ранних часов суток был даже менее выражен, чем в контрольной группе (таблица 15).

Таблица 15. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах с отсутствием (1 группа) и наличием (2 группа) регоспитализации в течение года на заключительном этапе (нормализованные единицы)

Группы PSD7.00 M() PSD13.00 M() PSD19.00 M() PSD1.00 M() PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00
1 группа n=39 57,10 (20,86) 51,56 (17,92) 47,46 (22,29) 56,26* (15,48) 1,11 1,09 0,84 1,01
2 группа n=17 47,35 (27,54) 53,53 (18,18) 39,76 (22,39) 46,00 (25,32) 0,88 1,35 0,86 1,03
Контроль- наягруппа 49,61 (19,51) 52,30 (19,51) 49,63 (19,59) 47,82* (19,51) 0,95 1,05 1,04 1,04

* - p<0,05 - сравнивая 1 и контрольную группы.

Хронобиологическое действие пропранолола

Группы с и без комбинированного применения пропранолола были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям и однородны клинически. Статистически значимые различия выявлены лишь по возрасту, в 1-й группе средний возраст был несколько выше (p<0,05). При изначальной оценке суммарного балла HAMD-17 в обеих группах депрессии определялись как тяжелые. Пропранолол назначался в суточной дозе от 40 до 80 мг, в среднем 57,9±14,8 мг/сутки.

На начальном этапе отрицательный фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов суток был более выраженным во 2-й группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 43,63±21,79 и 56,19±23,11 (p<0,05); 13.00 - 35,63±23,84 и 51,08±23,05 (p<0,05); 19.00 - 35,95±20,09 и 51,46±20,13 (p<0,01); 1.00 - 42,79±24,71 и 56,76±24,75 (p<0,05).

К концу 1-й недели терапии в группах наблюдалась сходная редукция суммарного балла HAMD-17. При сравнении с исходными данными в 1-й группе в диапазоне LF наблюдалось усиление мощности спектра на протяжении всех суток. Для 2-й группы в диапазоне LF было характерно ослабление мощности спектра в утренние, дневные и ночные часы, ее усиление в вечерние. В 1-й группе по сравнению со 2-й усиление спектральной мощности было более выраженным в диапазоне LF на протяжении всех суток, за исключением вечерних часов. В этой группе на протяжении всех суток наблюдалось увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов. Во 2-й группе в дневные и ночные часы уже появлялись признаки ресинхронизации.

На заключительном этапе наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента, группы статистически значимо не отличались по суммарному баллу HAMD-17 и HAMA. Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов 1-й группы составила 52,2±27,8 суток, 2-й - 35,2±16,4 суток (p<0,05). В 1-й группе в LF-диапазоне на протяжении всех суток происходило усиление спектральной мощности. Во 2-й группе спектральная мощность в LF-диапазоне усиливалась утром и ночью, а ослабевала днем. В 1-й группе по сравнению со 2-й в диапазоне LF только в утренние часы параметры спектральной мощности были выше. По сравнению с исходными данными в 1-й группе в диапазоне LF происходило усиление спектральной мощности в утренние, дневные и ночные часы, ее ослабление в вечерние. Во 2-й группе в диапазоне LF спектральная мощность в утренние часы уменьшалась, в дневные нарастала, в вечерние и ночные часы фактически оставалась без изменения. Отрицательный фазовый сдвиг был более выраженным в 1-й группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 54,95±23,28 и 53,73±23,54; 13.00 - 40,95±11,11 и 57,92±17,64 (p<0,001); 19.00 - 33,32±18,96 и 51,19±21,83 (p<0,001); 1.00 - 47,32±17,57 и 56,14±19,76.

По сравнению с контрольной группой, на заключительном этапе параметры мощности спектра в LF-диапазоне в 1-й группе свидетельствовали об ее усилении в утренние часы; во 2-й группе усиление мощности спектра наблюдалось на протяжении всех суток. В диапазоне HF в 1-й группе спектральная мощность была ослаблена в утренние и ночные часы, днем и вечером отмечено ее усиление. Во 2-й группе ослабление мощности спектра констатировалось на протяжении всех суток.

Сравнительное изучение хронобиологического действия циталопрама и миртазапина

Методом случайной выборки были обследованы 56 пациентов (28 женщин и 28 мужчин). Средний возраст 46,9+10,5 года. Весь массив был разделен на 2 группы. В 1-й группе - 27 пациентов - основной терапевтический курс определялся миртазапином (30-45 мг/сутки, в среднем 45,0±9,4 мг/сутки), во 2-й группе - 29 пациентов - циталопрамом (20-60 мг/сутки, в среднем 31,7±12,4 мг/сутки). При изначальной оценке суммарного балла HAMD-17 в обеих группах депрессии определялись как тяжелые. По выраженности тревожного компонента группы также были сопоставимы.

Изначальный отрицательный фазовый сдвиг, характеризующий глубину десинхронизации, был более выраженным во 2-й группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 53,67±23,69 и 50,31±23,80; 13.00 - 45,04±21,04 и 46,59±27,30; 19.00 - 46,81±21,30 и 45,62±21,59; 1.00 - 52,59±24,37 и 51,48±26,82.

К концу 1-й недели терапии в группах наблюдалась сходная редукция суммарного балла HAMD-17, HAMA. В 1-й группе, за исключением утренних часов, на протяжении остальной части суток наблюдалось дальнейшее увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов. Во 2-й группе признаки ресинхронизации появлялись в дневные часы. Фазовый сдвиг в направлении ранних часов суток, характеризующий глубину десинхронизации, был более выраженным уже в 1-й группе (за исключением дневных часов). На заключительном этапе наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента. Группы статистически не отличались по суммарному баллу HAMD-17, однако уровень тревоги во 2-й группе был значимо ниже, более выраженный отрицательный фазовый сдвиг сохранялся в 1-й группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 53,37±23,85 и 54,86±23,10; 13.00 - 50,85±19,33 и 53,38±16,64; 19.00 - 47,78±22,19 и 42,66±22,67; 1.00 - 51,67±21,72 и 54,52±17,12.

По сравнению с контрольной группой на заключительном этапе параметры мощности спектра в LF-диапазоне в 1-й группе свидетельствовали об ее усилении в утренние и ночные часы; во 2-й группе усиление мощности спектра наблюдалось на протяжении всех суток, за исключением вечерних часов. В диапазоне HF в обеих группах спектральная мощность была ослаблена на протяжении всех суток.

Принципы терапевтической тактики при циркулярных депрессиях на основе их хронобиологических особенностей

Исследование продемонстрировало, что при циркулярных депрессиях расстройство, прежде всего, дневной ритмики свидетельствует о более глубоком уровне хронобиологических нарушений. Воздействие, в первую очередь, именно на дневные фазы основных циркадианных ритмов должно способствовать быстрейшему выходу из состояния патологического десинхроноза.

Депрессии, возникавшие в осенне-зимний период, в отдельных случаях характеризовались атипичностью симптоматики, в других наблюдался определенный синдромальный полиморфизм, привнесенный сенестопатическими, ипохондрическими переживаниями, неоднородностью аффективного компонента, трудностью его однозначной квалификации, несколько большей представленностью апатической составляющей. Описанная картина переживаний больных, как правило, сопровождалась выраженной соматовегетативной симптоматикой с высоким уровнем парасимпатического влияния. Большая эффективность при данных состояниях выявлена у селективного ингибитора обратного захвата серотонина - циталопрама, а также норадренергического и специфического серотонинергического антидепрессанта - миртазапина (таблица 16). Показатель терапевтической эффективности определялся как отношение величины редукции среднего суммарного балла HAMD к его начальному значению.

Таблица 16. Эффективность тимоаналептической терапии при осенне-зимних депрессиях

Антидепрессант Средняя суточная доза (мг) М() Терапевтическая эффективность (%)
Амитриптилин (n=13) Миансерин (n=9) Циталопрам (n=17) Миртазапин (n=21) 185 (36) 48 (9) 32 (31) 45 (9) 70,3 59,1 79,0 74,1

Весенне-летние депрессии чаще, чем осенне-зимние, характеризовались классическим “меланхолическим” типологическим вариантом с глубокой интеллектуальной и двигательной заторможенностью в сочетании с витальным чувством тоски. Указанные клинико-психопатологические особенности циркулярных депрессий обусловили предпочтительное применение тимоаналептиков широкого спектра клинического действия, прежде всего амитриптилина. Анализ результатов фармакотерапии весенне-летних депрессий выявил преимущества применения указанных антидепрессантов по сравнению с селективным ингибитором обратного захвата серотонина - циталопрамом, а также норадренергическим и специфическим серотонинергическим антидепрессантом - миртазапином (таблица 17). Четырехциклический антидепрессант (производное дибензопиразиназепина) миансерин в обеих группах уступал по своей эффективности как амитриптилину, так и циталопраму, а также близкому по химической структуре миртазапину.

Таблица 17. Эффективность тимоаналептической терапии при весенне-летних депрессиях

Антидепрессант Средняя суточная доза (мг) М() Терапевтическая эффективность (%)
Амитриптилин (n=17) Миансерин (n=7) Циталопрам (n=17) Миртазапин (n=12) 185 (41) 48 (8) 32 (31) 45 (7) 81,1 53,1 75,8 57,7


Pages:   || 2 |
 
Похожие работы:

«Якимова Анна Валентиновна Клинические и структурные особенности системы мать-плацента-плод при туберкулезе лёгких (Клинико-морфологическое исследование) 14.01.01 – акушерство и гинекология 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук...»

«Оспанова Динара Алмахановна Методологические и управленческие основы развития геронтологической службы в Республике Казахстан 14.00.33. – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Институте развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Исаев...»

«ИВАНОВ ИГОРЬ ГРИГОРЬЕВИЧ РОЛЬ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ В РАЗВИТИИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2010 Работа выполнена на кафедре терапии медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«ГОНИЯНЦ Гаяна Георгиевна КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С РАННИМ ТОКСИКОЗОМ 14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в ГБОУ...»

«МАРТИРОСЯН Елена Феликсовна ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ИНТЕРЛЕЙКИНА-1 ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук АСТРАХАНЬ – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России...»

«УДК: 616.314-089.843:611.018.1 МАЛЬГИНОВ НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОСТЕОИНТЕГРАЦИИ ТИТАНОВЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПУТЕМ ОПТИМИЗАЦИИ ИХ ФОРМЫ, СТРУКТУРЫ ПОВЕРХНОСТИ И ПРИМЕНЕНИЯ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 14.01.14 – Стоматология (медицинские науки) 14.03.03 – Патологическая физиология (медицинские науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный...»

«Бугаева Татьяна Тимофеевна характеристика печеночноклеточного рака при хроническом вирусном гепатите 14.01.09. – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена в Медицинском институте ФГАОУ ВПО Северо-Восточный Федеральный университет им. М.К. Аммосова Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Алексеева Марфа Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук...»

«Чурсина Елена Сергеевна Клинико-диагностическое и прогностическое значение прокальцитонина, белков острой фазы воспаления и интерлейкинов-6 и -8 при бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей 14.00.09 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2008 Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской...»

«СИНЬКОВ Максим Алексеевич ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРВИЧНОГО ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST И СОПУТСТВУЮЩИМ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2011 Работа выполнена в лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения атеросклероза (отдел мультифокального атеросклероза) Учреждения Российской...»

«АНКУДИНОВА Светлана Викторовна ИЗМЕНЕНИЯ ОПТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА ПОСЛЕ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный...»

«РАЧКОВСКИЙ МАКСИМ ИГОРЕВИЧ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ 14.00.05 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«Калякин Александр Викторович Состояние пародонта в зависимости от конструкционного материала несъемного протеза 14.01.14 – стоматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук ВОРОНЕЖ - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Научный руководитель: доктор...»

«Цыцорина Ирэна Адольфовна КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОПТИМИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ (на примере Новосибирской области) Общественное здоровье и здравоохранение - 14.02.03 Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск, 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России (Новосибирск) Научный консультант доктор медицинских наук Финченко Евгений...»

«Позмогова Наталья Павловна Комплексное социально-гигиеническое и с следование ВИЧ-инфицированных и их семей 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный...»

«НА ПРАВАХ РУКОПИСИ КОСОВА МАРИНА МИХАЙЛОВНА ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ КРАЙНЕ-ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ У ЛИЦ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ 14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.21 – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2006 Работа выполнена в Институте повышения квалификации Федерального...»

«Саввина Анастасия Дмитриевна КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЦЕЛИАКИЕЙ 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.09 - Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск - 2009 Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова. Научный руководитель: доктор...»

«СПИКИНА А нна Александровна КЛИНИКО-ЭКСПЕР и МЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РОЛИ тренингов когнитивного дефицита в комплекснОЙ терапиИ шизофрениИ. 14.01.06 – психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена в Северо-Западной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова МО РФ Научный руководитель – доктор...»

«ШИРШОВА Елена Вениаминовна МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ Институт повышения квалификации ФМБА России Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Пузин М.Н....»

«НАРОГАН МАРИНА ВИКТОРОВНА ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ 14.00.09 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в НИИ Педиатрии ГУ Научный Центр Здоровья Детей Российской Академии Медицинских Наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Яцык Галина Викторовна доктор медицинских наук Сюткина Елена Васильевна...»

«УРТАЕВ Сослан Алексеевич ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА 14.01.17 – хирургия, 14.01.15– травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.