WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Диагностика и планирование лечения хронических форм верхушечных периодонтитов зубов с использованием трехмерной дентальной компьютерной томографии

На правах рукописи

Шмидт Татьяна Анатольевна

ДИАГНОСТИКА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ВЕРХУШЕЧНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ ЗУБОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРЕХМЕРНОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.01.14 – стоматология;-

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт – Петербург

2011

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Заслуженный врач РФ

Прохватилов Геннадий Иванович

доктор медицинских наук профессор

Дударев Анатолий Лукич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Соловьев Михаил Михайлович

доктор медицинских наук профессор

Мазур Виктор Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская

медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 16 мая 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ» (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан «___» марта 2011 года.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук профессор

Куликов Алексей Николаевич

Актуальность темы исследования

Среди наиболее важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с хроническим деструктивным периодонтитом (Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004).

Периодонтит в структуре терапевтических стоматологических заболеваний взрослого населения в Российской Федерации занимает третье место после кариеса и пульпита (Балин В.Н. и соавт., 2003; Кабак Ю.С., 2005). Очаги воспаления в периодонте способны нарушить иммунологический статус организма, понизить неспецифическую резистентность, могут служить причиной распространения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем и являются источником сенсибилизации организма (Горбачева И.А., Кирсанов А.И., 2001; Робустова Т.Г., Митронин А.В., 2007; Таиров В.В. и соавт., 2007; Wu М.К., Wesselink P.R., 2005). Вот почему исследования, направленные на устранение очагов периапикальной инфекции будут актуальны.

Однако, несмотря на широкий выбор средств, применяемых в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления (Рехачев В.М. и соавт., 2002; Боровский Е.В., 2003; Вещева Ю.Г., 2005; De Moor R.J. et al., 2000; Kirkevang L.L. et al., 2007). Анализ рентгенологической картины степени обтурации корневых каналов, проведенный М.Н. Пыжьяновой и A.M. Соловьевой (2004), показал крайне низкий (не более 25%) уровень качества эндодонтического лечения среди обследованных лиц. Учитывая перечисленные факты следует признать, что общая ситуация в эндодонтии может быть охарактеризована как неблагоприятная (Боровский Е.В., 2000, 2003; Вещева Ю.Г., 2005; Peciuliene V. et al., 2006).

Основным методом диагностики состояния твердых тканей зуба, верхушечного периодонта и пародонта в клинической практике остается рентгенологическое исследование. Наиболее часто используется внутриротовая рентгенография и ортопантомография (Предтченский А.Г., 2001; Петрикас А.Ж., 2002; Рабухина Н.А.и соавт., 2004; Чибисова М.А., 2004; Паслер Ф.А., Виссер Х., 2007). Однако стандартные методики рентгенологического исследования не всегда дают достаточной информации о топографо-анатомических особенностях строения зубов, необходимой для планирования тактики ведения пациентов, которым показано эндодонтическое лечение (Воробьев Ю.И., 2004; Аржанцев А.П. с соавт. 2007; Рогацкин Д.В., 2008).

В последние годы появились публикации, посвященные вопросам использования трехмерной компьютерной томографии в обследовании больных с патологией зубов и челюстей (Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А, 2006; Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П., 2007; Чибисова М.А., 2008). Применение данного метода значительно расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики в терапевтической стоматологии и эндодонтии. Ее отличительной особенностью является получение трехмерного цифрового изображения в течение 1-2 минут, при этом есть возможность просмотреть снимок в трех проекциях, послойно, с интервалом 1 мм (Васильев А.Ю., Буланова И.М., Потрахов Н.Н., 2007; Воробьев Ю.И., Трутень В.П., 2007).

На современном рынке медицинского оборудования продаются компьютерные томографы для применения в стоматологии, которые должны обеспечить новое решение задач эндодонтического лечения. Однако их широкое использование в стоматологической практике сдерживается их высокой стоимостью. Поэтому в крупных лечебных учреждениях, оснащенных компьютерными стоматологическими томографами, врачи должны проводить научные исследования, направленные на изучение диагностических возможностей данной методики, что будет актуально и своевременно.

Таким образом, высокий уровень распространенности верхушечных периодонтитов, низкий уровень эндодонтического лечения, недостаточная информатизация стандартных методик рентгенологического исследования зубов, а также малоизученность возможностей стоматологических компьютерных томографов в диагностике и лечении хронических верхушечных периодонтитов свидетельствует о высокой актуальности и необходимости настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и консервативного лечения хронических форм верхушечных периодонтитов зубов путем совершенствования методов инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов на основе применения трехмерной компьютерной томографии.

Задачи исследования

  1. Сравнить диагностические возможности трехмерной компьютерной томографии и цифровой плоскостной ортопантомографии в оценке рентгеноанатомических особенностей строения зубов.
  2. Оценить информативность трехмерной компьютерной томографии и ортопантомографии в диагностике воспалительно-деструктивного процесса в периодонте и пародонте у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом.
  3. Изучить возможности трехмерной компьютерной томографии и ортопантомографии в оценке качества ранее проведенного эндодонтического лечения.
  4. С использованием данных трехмерной компьютерной томографии определить пути оптимизации эндодонтического лечения зубов различного строения у пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов в зависимости от анатомических особенностей и клинической формы воспаления.
  5. Провести клинико-рентгенологическую оценку результатов лечения пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов с использованием дифференцированной техники препарирования корневых каналов и регламентов консервативного лечения различных групп зубов.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ информативности методик дентальной компьютерной томографии и ортопантомографии в оценке анатомического строения зубов, степени выраженности и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в периапикальной области, качества ранее проведенного лечения.

С учетом диагностической информативности методики дентальной компьютерной томографии разработана дифференцированная лечебная тактика консервативного лечения пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом в стадии ремиссии и обострения.

Исследована клиническая эффективность дифференцированной методики инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов при лечении хронических форм верхушечных периодонтитов.

Практическая значимость

Показано значение лучевого обследования с учетом диагностической информативности ортопантомографии и трехмерной дентальной компьютерной томографии для определения тактики лечения больных с хроническими формами верхушечных периодонтитов.

На основании данных дентальной компьютерной томографии разработаны дифференцированные методики препарирования и медикаментозной обработки корневых каналов зубов в зависимости от особенностей их анатомического строения, что позволило получить выраженный положительный результат проведенного лечения в ближайший и отдаленные периоды.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Трехмерная компьютерная томография является наиболее эффективным методом объективной оценки строения основных и дополнительных корневых каналов, состояния периодонта и пародонта различных групп зубов, что позволяет улучшить первичную и дифференциальную диагностику заболевания.
  2. Дифференцированное использование методик препарирования и медикаментозной обработки корневых каналов различных групп зубов в зависимости от их анатомических особенностей и исходной клинической ситуации у пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов позволяет в отдаленные сроки добиться клинического благополучия более чем в 65% случаев.
  3. Оптимальный диагностический алгоритм комплексного обследования пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов должен включать наряду с клинико-инструментальными методами обследования ортопантомографию и трехмерную компьютерную томографию.

Апробация и внедрение результатов исследования

Результаты научного исследования представлены и обсуждены на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научной конференции «Современные возможности диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном учреждении, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова» (Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009).

Материалы диссертационного исследования доложены на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора

Личное участие автора выразилось в проведении ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии, в анализе результатов эндодонтического лечения пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов, в обобщении литературы, статистической обработке полученных материалов и подготовке текста диссертации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в работе стоматологической поликлиники Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова, клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова, кафедре рентгенологии в стоматологии ЗАО «МЕДИ».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 65 рисунками. Список литературы включает 182 источника, из которых 124 работы отечественных и 58 иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 148 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Основу настоящей работы составили результаты комплексного клинико-лучевого обследования 105 пациентов с различными клиническими формами хронического верхушечного периодонтита. Все пациенты в зависимости от клинико-рентгенологического диагноза были распределены на две группы. В первую группу вошли 73 пациента, которым было проведено лечение 88 зубов по поводу хронического верхушечного периодонтита. Вторую группу составили 32 пациента, которым проведено лечение 36 зубов по поводу обострившегося хронического верхушечного периодонтита (табл. 1).

Таблица 1

Клинические формы хронического верхушечного периодонтита

Клинические формы Пораженные зубы Количество зубов
Хронический верхушечный периодонтит 88 (70,9%) Передние зубы 20 (16,1%)
Премоляры 16 (12,9%)
Моляры 52 (41,9%)
Хронический обострившийся верхушечный периодонтит 36 (29,1%) Передние зубы 16 (12,9%)
Премоляры 8 (6,5%)
Моляры 12 (9,7%)
Всего 124 (100,0%)

Основную группу составили пациенты в возрастной категории от 30 до 50 лет (32,5% и 43,8% среди мужчин и женщин соответственно).

Проведен текущий и ретроспективный анализ данных клинического материала (истории болезней стационарных больных, амбулаторные карты пациентов) и лучевого компьютерного архива (CD-диски с результатами компьютерных томограмм, а также цифровые рентгенограммы зубов и ортопантомограммы).

Обследование пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов проводилось как на первичном приеме, так и при выполнении лечебных и профилактических лечебных мероприятий.

В процессе опроса выявляли жалобы, анамнез, наличие сопутствующей патологии. Объективное обследование включало осмотр мягких тканей лица и шеи. Методом пальпации оценивали состояние регионарных лимфатических узлов и наличие инфильтрата на слизистой оболочке по переходной складке в области проекции верхушек корней. В полости рта оценивали состояние зубного ряда, учитывали количество пораженных зубов, а также частоту обострений, выраженность болевого синдрома и реактивного воспаления.

Для уточнения индивидуальных особенностей строения зуба, взаимоотношения его корней с соседними анатомическими структурами (дно верхнечелюстной пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала), характера и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в периодонте и пародонте, оценке качества ранее осуществленного эндодонтического лечения, проводили рентгенологическое исследование.

Объем проведенных исследований и методики лучевой диагностики представлены в табл. 2.

Таблица 2

Частота использования различных методик лучевой диагностики

Методики лучевого исследования
Цифровая панорамная зонография зубочелюстной области Трехмерная дентальная компьютерная томография Внутриротовая дентальная рентгенография зубов
105 105 73

Цифровую панорамную зонографию проводили на ортопантомографе «Orthophos DS Plus Ceph» (фирма «Sirona-Siemens», Германия). Трехмерную компьютерную томографию выполняли на компьютерном томографе 3DX «Accuitomo/FPD», фирма «Morita»(Япония). Цифровые внутриротовые периапикальные рентгенограммы выполняли на радиовизиографе «Heliodent DS» (фирма «Sirona-Siemens», Германия).

В ходе диагностических исследований, в процессе эндодонтического лечения и контролем над его эффективностью мы применили модифицированный алгоритм лучевого исследования, который включал выполнение цифровых дентальных снимков и ортопантомограмм, а также трехмерную компьютерную томографию.

Органо-ориентированная программа многоплоскостной (объемной) рентгеновской компьютерной томографии для изучения средней зоны лицевого отдела головы включала: протокол выполнения трехмерной компьютерной томографии, алгоритм анализа трехмерного рентгеновского компьютерного изображения.

Методика компьютерной томографии на аппарате 3 DX Accuitomo/FPD (фирма «Morita»):

  1. Подготовка компьютерного томографа к работе.
  2. Выбор физико-технических условий исследования.
  3. Укладка пациента (положение в кресле томографа с фиксацией головы пациента подбородочным упором, центрация световых лучей по сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостям).
  4. Трехмерная компьютерная томография (загрузка реконструкции срезов КТ).
  5. Вычислительный анализ КТ-изображения по стандартизированному протоколу, который предусматривает следующие этапы:
  • этап компьютерной обработки рентгенотомографического изображения в режимах: негативное изображение, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, угловые и линейные измерения;
  • этап визуального изучения особенностей рентгеноанатомической структуры зубов разных групп, периодонта и пародонта в зоне патологии в трех плоскостях сканирования: фронтальной, сагиттальной и аксиальной;
  • этап количественного денситометрического анализа (динамика изменения плотности в воспалительно-деструктивных очагах в ходе лечения).
  1. Запись КТ-изображения на CD-диск, оформление заключения по 3Д КТ врачом-рентгенологом с внесением данных в электронную карту пациента.

Алгоритм анализа 3Д КТ стоматологом-терапевтом:

  1. Зона дентальной компьютерной томографии: верхняя челюсть, нижняя челюсть; челюстно-лицевая область; верхнечелюстные пазухи; височно-нижнечелюстные суставы.
  2. Патологические изменения в зоне исследования: оценка рентгеноанатомической структуры зуба, состояние периодонтальной щели (ширина, равномерность), компактной пластинки альвеолы (наличие, отсутствие, ширина, нарушение целости), оценка периапикальной костной структуры, состояние межальвеолярных перегородок в зоне пораженного зуба (расположение, особенности костной структуры, сохранность замыкательной компактной пластинки, наличие пародонтальных карманов).
  3. Сопутствующие патологические изменения со стороны челюстно-лицевой области (верхнечелюстные пазухи, нижнечелюстной канал и т.д.).

Консервативное эндодонтическое лечение пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов проводили по модифицированной технике «Краун-Даун» с использованием ручных никель-титановых инструментов и ротационных инструментов систем ProTaper и ProFile.

Для химической и медикаментозной обработки корневых каналов зубов использовали «Canal+» (Septodont) в сочетании с 3% раствором гипохлорида натрия «Parcan» (Septodont). Для окончательной ирригации использовали экспозицию водного 17% раствора ЭДТА«SmearClear» (SybronEndo). Для повышения эффективности медикаментозной обработки применяли «озвучивание» раствора антисептика Sonic Air («MICRO MEGA»).

При проведении лечения в несколько посещений для временного пломбирования корневых каналов использовали стерильную гидроокись кальция («Calasept», «Nordiska dental»). Пломбировали корневые каналы зубов методом латеральной конденсации гуттаперчи с использованием герметика «АН+» (фирма Densply, США).

Тактика эндодонтического лечения хронического верхушечного периодонтита была дифференцированной и определялась характером течения инфекционно-воспалительного процесса (вне обострения или обострение).

При лечении хронического верхушечного периодонтита вне обострения эндодонтическое лечение заканчивали во второе посещение. В третье посещение осуществляли постановку окончательной реставрации.

При обострении хронического верхушечного периодонтита лечение проводили в два и более (при наличии выраженных периапикальных воспалительных изменений) посещений. После эндодонтической обработки корневые каналы заполняли временной лечебной пастой «Septomixine forte» («Septodont») на 3 суток. При наличии выраженных периапикальных изменений и отсутствии положительной динамики проводили медикаментозную обработку корневых каналов с последующим пломбированием препаратом стерильной гидроокиси кальция. Далее, при отсутствии жалоб пациента и отсутствии в корневом канале экссудата, осуществлялась окончательная обтурация корневых каналов с последующей реставрацией коронковой части зуба пломбировочным материалом.

Рентгенологический контроль качества эндодонтического лечения проводился на этапах лечения и через 1-3, 6-12 и 18-24 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка данных ортопантомографии (ОПТ) и трехмерной дентальной компьютерной томографии (3Д КТ) проведена у всех 105 пациентов (табл. 3).

Таблица 3

Информативность ортопантомографии и дентальной КТ в изучении рентгеноанатомических особенностей строения зубов

Лучевая семиотика ОПТ 3Д КТ
абс. % абс. %
Количество зубов 140 100,0 140 100,0
Количество корней 252 84,3 299 100,0
Количество корневых каналов 194 58,4 332 100,0
Анатомические особенности корневых каналов (апикальная дельта, анастомозы между каналами) - - 131 39,4
Искривления корневого канала: в одной плоскости в двух плоскостях 132 - 39,8 - 332 125 100,0 37,6
Форма поперечного сечения канала - - 332 100,0
Наличие дефекта коронковой части зуба 125 89,2 132 94,2
«Скрытые» кариозные полости 32 22,8 45 32,0
Дентикли в полости зуба (размеры, плотность) 11 7,8 24 17,1

Из данных табл. 3 следует, что для ортопантомографии чувствительность выявления отдельных корней в зубах составила 84,3%, диагностика с использованием трехмерной компьютерной томографии позволила выявить 100% (299 корней зубов), различие между относительными величинами частоты выявления корней статистически значимы (p<0,001). На ортопантомограммах остались не выявленными 15,7% корней зубов, что могло бы привести к осложнениям.

На ортопантомограммах наличие корневых каналов можно было предположить лишь у 58,4% больных, в то время как при трехмерной компьютерной томографии достоверно определялись все дополнительные каналы в одном корне (p<0,001).

В тех случаях, когда на ортопантомограмме не было возможности отчетливо визуализировать рентгенологические контуры верхушек корней зубов, изображение на трехмерной компьютерной томограмме поперечного среза корня зуба на разных уровнях его длины давало полное представление о строении.

Анатомические особенности корневых каналов (апикальная дельта, анастомозы между каналами) не выявлялись на ортопантомограммах. При использовании трехмерной компьютерной томографии (в сагиттальной плоскости) данные признаки достоверно определялись в 39,4% наблюдений.

Искривления хода корневого канала в одной плоскости были выявлены у 39,8% больных при ортопантомографии (132 корня) и у всех пациентов при трехмерной компьютерной томографии. Изгибы же канала зуба одновременно в двух плоскостях достоверно были определены при трехмерной компьютерной томографии у 37,6% больных (125 корней), в то время как по данным ортопантомографии выявление двух изгибов корня было невозможно.

По оценке состояния твердых тканей коронковой части зуба (наличие дефекта), информативность ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии была практически одинаковой: 89,2 % и 94,2 % соответственно, различия статистически не значимы (p>0,05).

Кариозные полости на контактных поверхностях зубов при ортопантомографии выявлены у 22,8% (32 зуба) больных, при трехмерной компьютерной томографии – у 32% (45 зубов) (p>0,05).

Наличие дентиклей в полости зуба, размеры и их плотность при трехмерной компьютерной томографии достоверно оценены и измерены у 17,1% (24 зуба) пациентов, что статистически значимо (p<0,05) выше, чем при ортопантомографии – только у 7,8% (11 зубов) пациентов.

Для диагностики и при планировании лечения большое значение имела оценка состояния окружающих зуб тканей периодонта, пародонта, а также степень выраженности и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в периапикальной области.

Сравнительная оценка состояния периапикальных тканей, окружающих зуб (по 8 признакам) отражена в табл. 4.

Таблица 4

Изменения периодонта и пародонта у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом по данным ортопантомографии и дентальной компьютерной томографии

Лучевая семиотика ОПТ 3Д КТ
абс. % абс. %
Участок периапикальной деструкции 97 69,3 130 100,0
Форма очага деструкции 49 35,0 130 100,0
Периапикальные изменения не выявлены 3 2,2 10 7,1
Резорбция костной ткани по типу гранулемы 21 21,6 54 41,5
Резорбция костной ткани по типу кистогранулемы 16 16,4 50 38,4
Резорбция костной ткани по типу кисты 12 12,3 26 20,1
Очаг деструкции костной ткани с распространением на область бифуркации 3 2,3 10 7,7
Очаг деструкции костной ткани с распространением на соседние зубы 1 0,7 6 4,6

Данные табл. 4 свидетельствуют о том, что факт наличия участков периапикальной деструкции костной ткани при трехмерной компьютерной томографии достоверно был установлен при обследовании 130 зубов (100% выявленных деструкций), а при ортопантомографии периапикальная деструкция выявлена только в области 97 зубов из той же обследованной группы, что составило 69,3% (p<0,001).

При этом форма очага периапикальной деструкции на трехмерных компьютерных томограммах достоверно была выявлена у всех 130 пациентов, а на ортопантомограммах, на тех же зубах, только у 49 (35,0%) больных (p<0,001).

При ортопантомографии не удалось диагностировать форму очага периапикальной деструкции у 65% пациентов, что не позволило провести правильную диагностику и приводило к тактическим ошибкам.

Нами обобщены ошибки и осложнения ранее проведенного эндодонтического лечения зубов (табл. 5).

Таблица 5

Ошибки и осложнения ранее проведенного эндодонтического лечения зубов (ортопантомография и трехмерная компьютерная томография)

Лучевая семиотика ОПТ 3Д КТ
абс. % абс. %
Ошибки в препарировании корневого канала*, n=332 142 42,7 211 63,5
Осложнения после проведения эндодонтического лечения**, n=332 12 3,6 20 6,0
Выведение пломбировочного материала за верхушку корня, n=140 16 11,4 28 20,0
Выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, n=140 2 1,4 10 7,14

Примечания: * - выпрямление, избыточное расширение канала, создание уступов, изменение места апикального отверстия, осложнения на этапе формирования доступа: недовыявление устьев основных и дополнительных каналов, неполное удаление крыши пульпарной камеры; ** - перфорации, трещины, фрагменты эндодонтического инструмента в корневом канале.

Осложнения в препарировании корневого канала (выпрямление, избыточное расширение, создание уступов, изменение места апикального отверстия, осложнения на этапе формирования доступа) на ортопантомограммах выявлены лишь у 42,7% пациентов, а по трехмерным компьютерным томограммам – у 63,5% (p<0,001).

Изучены также осложнения после проведения эндодонтического лечения (перфорации, трещины, фрагменты эндодонтического инструмента в корневом канале). Наличие перфорации, трещины, фрагмента эндодонтического инструмента в корневом канале на трехмерной компьютерной томограмме установлено у 6% пациентов, а на ортопантомограммах данные осложнения выявлены только у 3,6% (p>0,05).

У 18 пациентов выявлены сопутствующие изменения со стороны верхнечелюстных пазух, даже при минимальных вмешательствах, произведенных на зубах верхней челюсти. На ортопантомограммах выведение пломбировочного материала за верхушку корня и в верхнечелюстной синус определено статистически значимо реже (p<0,01): у 18 пациентов (12,8%), на трехмерных компьютерных томограммах – у 38 пациентов (27,1%), что на 14,3% больше.

Таким образом, сравнительный анализ результатов ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии показал, что из 21 изученных признаков достоверно при трехмерной компьютерной томографии выявлено – 9, при ортопантомографии – только 2.

Выявленные при трехмерной компьютерной томографии особенности рентгеноанатомического строения корней и корневых каналов различных групп зубов, а также детализация воспалительно-деструктивных изменений периодонта и пародонта позволили определить пути оптимизации эндодонтического лечения хронических верхушечных периодонтитов – усовершенствовать технику инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов атипичного строения.

Проведена инструментальная и медикаментозная обработка 125 искривленных корневых каналов различных групп зубов с хроническими формами периодонтитов, что составило 34,6% от их общего числа по следующему алгоритму:

  • проверка проходимости корневого канала K-файлами с использованием стандартных и промежуточных размеров;
  • корневой канал расширяли формирующими машинными никель-титановыми инструментами системы ProTaper S1, S2;
  • для препарирования искривленных корневых каналов выбирались более низкие скорости вращения (в среднем 150-200 об/мин.) вместо рекомендуемых 250-300 об/мин.;
  • дальнейшее препарирование проводилось файлами системы ProFile
  • после препарирования корневых каналов проводили рентгенологическое подтверждение рабочей длины и финишную ирригацию 3% гипохлоритом натрия, далее проводили «озвучивание» антисептика Sonic Air. Высушивание корневого канала осуществляли с помощью бумажных адсорбентов;
  • на каждом этапе применялась обильная ирригация 3% раствором гипохлорита натрия объемом 10-15 мл на один корневой канал.

Проведена инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов 80 первых и 67 вторых моляров верхней челюсти, из них каналы щелевидной формы встречались в 74 (26,6%) первых и 49 (21,9%) вторых молярах, по следующему алгоритму:

  • проверка проходимости корневого канала K-файлами с использованием стандартных и промежуточных размеров;
  • корневой канал расширяли формирующими машинными никель-титановыми инструментами систем ProTaper S1, S2;
  • дальнейшее препарирование проводилось файлами системы ProFile;
  • для доработки корневого канала использовали ручные стальные Н-файлы по методике «Краун-Даун» с использованием стандартных и промежуточных размеров;
  • после препарирования корневых каналов проводили рентгенологическое подтверждение рабочей длины и финишную ирригацию 3% гипохлоритом натрия, далее проводили «озвучивание» антисептика Sonic Air. Высушивание корневого канала осуществляли с помощью бумажных адсорбентов;
  • на каждом этапе применялась обильная ирригация 3% раствором гипохлорита натрия объемом 10-15 мл на один корневой канал.

Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов зубов, имеющих такие анатомические особенности, как «апикальная дельта», анастомозы между корневыми каналами, соединение каналов в один в верхушечной части проведена у 39,4% пациентов (25 зубов).

  • при обработке данных корневых каналов учитывали, что достаточно часто поломки эндодонтических инструментов могли происходить в местах их соединения или разделения. Поэтому инструментальную обработку таких каналов проводили с использованием ручных инструментов с применением как стандартных, так и промежуточных размеров, с использованием приемов предварительного изгибания эндодонтических инструментов. Применяли инструменты большой гибкости (FlexoFiles, NiTiFiles) и машинные никель-титановые инструменты системы ProFile.
  • при «апикальной дельте», редко доступной для прямой инструментальной очистки, мы использовали активную и обильную ирригацию корневых каналов 3% раствором гипохлорида натрия объемом 10-15 мл на один канал во время его инструментальной обработки. Для повышения эффективности медикаментозной обработки применялось «озвучивание» раствора антисептика Sonic Air. Высушивание корневого канала осуществляли с помощью бумажных адсорбентов.

При необходимости распломбирования корневых каналов (32 пациента) на цифровых изображениях их поперечных срезов детально определялось наличие и локализация пломбировочного материала. Эти данные использовались для адекватного направления инструментальной обработки, оптимального пути введения инструментов, что позволило избежать необоснованного препарирования корневого канала и при этом наиболее полно удалить корневой пломбировочный материал

Анализ результатов лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом (88 пациентов) показал, что лечение было успешно завершено у всех в два посещения. Инфекционных осложнений в ближайшие сроки после пломбирования не было отмечено ни в одном клиническом наблюдении. Через 1 месяц и в отдаленные сроки после эндодонтического лечения у всех пациентов отмечено клиническое благополучие.

При объективном клинико-инструментальном обследовании отмечен нормальный внешний вид слизистой оболочки альвеолярного отростка, перкуссия зубов безболезненна, патологической подвижности не выявлено.

У всех пациентов отмечена положительная динамика состояния периапикальных тканей по данным радиовизиографии, в том числе у 51 пациентов (58,5%) отмечена полная ликвидация патологического очага деструкции в периапикальной области, у 37 (41,5%) имело место восстановление нормальной или умеренно расширенной периодонтальной щели.

Лечение больных с обострившимся хроническим периодонтитом (36 пациентов) проводили в несколько посещений. Использованная усовершенствованная тактика лечения оказалась эффективной во всех случаях. Через 5-10 дней после эндодонтического лечения все пациенты отметили положительную динамику со стороны вылеченного зуба. Через 1 месяц после проведенного эндодонтического лечения во всех наблюдениях имело место клиническое благополучие.

В отдаленные сроки отмечена положительная динамика состояния периапикальных тканей по данным радиовизиографии. При этом полная ликвидация очага деструкции в периапикальной области была отмечена у 21 (64,8%) пациента, у 11 (35,2%) имело место восстановление нормальной или умеренно расширенной периодонтальной щели.

При эндодонтическом лечении хронических форм верхушечных периодонтитов установлена зависимость вероятности регресса или исчезновения рентгенологических признаков деструктивных изменений в верхушечном периодонте от качества инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов.

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о том, что в изученной нами статистической выборке при использовании дифференцированного подхода к планированию консервативного лечения пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов достоверное влияние оказывает такой фактор, как качественная инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов с учетом данных дентальной компьютерной томографии.

ВЫВОДЫ

  1. Методика трехмерной компьютерной томографии в оценке рентгеноанатомических особенностей строения зубов является диагностически более эффективной в сравнении с ортопантомографией и позволяет достоверно выявлять количество корней, корневых каналов, искривления и форму их поперечного сечения. Чувствительность трехмерной компьютерной томографии на 15,7% выше таковой для ортопантомографии при выявлении отдельных корней зубов и на 41,6% – дополнительных корневых каналов.
  2. Диагностическая чувствительность ортопантомографии в сравнении с трехмерной компьютерной томографией для определения воспалительно-деструктивного процесса в периодонте и пародонте составляет 69,3%, при оценке формы очага деструкции – 35,0%. Использование методики ортопантомографии не позволяет провести дифференциальную диагностику хронических форм верхушечных периодонтитов.
  3. Методика ортопантомографии при оценке качества ранее проведенного лечения является менее эффективной в сравнении с трехмерной компьютерной томографией: диагностическая чувствительность ортопантомографии при выявлении ошибок и осложнений после проведенного эндодонтического лечения на 23,2% ниже значения данного показателя для трехмерной компьютерной томографии. Полученные оценки чувствительности свидетельствуют о значительных ограничениях ортопантомографии для оценки качества ранее проведенного эндодонтического лечения.
  4. На основании данных трехмерной компьютерной томографии возможно планирование и выбор оптимальных комбинаций средств и методов инструментального препарирования и медикаментозной обработки корневых каналов зубов различного строения у пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов в зависимости от анатомических особенностей и клинической формы воспаления.
  5. При эндодонтическом лечении хронических форм верхушечных периодонтитов с применением разработанной на основе данных трехмерной компьютерной томографии дифференцированной методики инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов клиническое благополучие в сочетании с рентгенологическими признаками ликвидации воспалительного процесса отмечено более чем у 65% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При планировании диагностических мероприятий трехмерную компьютерную томографию целесообразно применять: для уточнения анатомических особенностей строения корневых каналов, оценки степени выраженности и распространенности очагов воспаления в периапикальной области, а также при проведении повторного эндодонтического лечения.
  2. Анализ цифрового объемного изображения должен проводиться как с помощью компьютерной обработки изображения в режимах: негативное изображение, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, угловые и линейные измерения, визуально, а также с применением количественного денситометрического анализа.
  3. Методика инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов должна быть дифференцированной:
  • при наличии дополнительных каналов создается форма полости, необходимая для удобства проведения последующих манипуляций и предусматривающая: открытый доступ к устьям каналов, прямой подход к апикальному отверстию (по возможности), возможность полного контроля над направлением расширяющих инструментов.
  • при изгибах корня и искривлениях корневых каналов в двух плоскостях, с помощью трехмерной дентальной компьютерной томографии имеется возможность измерения угла кривизны, что помогает оптимально подобрать параметры препарирования эндодонтическими инструментами, соответственно регулируя скорость вращения.
  • при инструментальной обработке корневых каналов щелевидной формы рекомендуется изменение характера движений инструмента: короткие погружения с минимальным апикальным давлением заменяются на активные вычищающие в боковом направлении, по направлению к суженной части канала, придавая ему конусовидную форму. Для окончательной обработки корневого канала необходимо использовать ручные стальные файлы стандартных и промежуточных размеров.
  • при расположении очага периапикальной деструкции в области одного из корней многокорневых зубов, изучение послойного рентгеновского изображения дает возможность определения точной его локализации и выбора оптимальной лечебной тактики.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Прохватилов Г.И. Использование трехмерной дентальной компьютерной томографии в диагностике и лечении осложненного кариеса зубов / Г.И. Прохватилов, Т.А. Шмидт // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2009. № 2 (30). 2010. С.115-117.
  2. Прохватилов Г.И. Возможности цифровой объемной томографии в диагностике осложнений кариеса зубов / Г.И. Прохватилов, Т.А. Шмидт // Сибирский медицинский журнал. № 3 (25). 2010. С.114-115.
  3. Дударев А.Л. Направления оптимизации эндодонтического лечения осложненного кариеса зубов с использованием трехмерной дентальной компьютерной томографии / А.Л.Дударев, Г.И. Прохватилов, Т.А. Шмидт // Сибирский медицинский журнал. № 3 (25). 2010. С.115.
  4. Прохватилов Г.И. Сравнительная диагностическая информативность цифровой объемной томографии и ортопантомографии в оценке особенностей анатомического строения корневых каналов зубов / Г.И. Прохватилов, Т.А. Шмидт // Сибирский медицинский журнал. № 3 (25). 2010. С.115-116.
  5. Прохватилов Г.И. Информативность цифровой объемной томографии и ортопантомографии при оценке качества ранее проведенного лечения у пациентов с осложненным кариесом зубов / Г.И. Прохватилов, А.Л.Дударев, Т.А. Шмидт // Сибирский медицинский журнал. № 3 (25). 2010. С.116-117.
  6. Чибисова М.А. Возможности трехмерной компьютерной томографии в диагностике осложненного кариеса зубов и оптимизации эндодонтического лечения / М.А. Чибисова, А.А. Зубарева, В.В. Позняк-Чучман, Т.А. Веремеенко // Новые горизонты: сб. науч. работ Невского радиологического форума (7-10.04.07). – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2007. – С.473–474.
  7. Шмидт Т.А. Оптимизация диагностики осложненного кариеса зубов с использованием цифровой объемной томографии / Т.А.Шмидт, А.Л.Дударев, // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Материалы Всероссийской научной конф. [сб. тр. ВМедА им. С.М. Кирова]. – 2009. – Т.28, №4. – С.75-76.
  8. Прохватилов Г.И. Планирование лечения осложненного кариеса зубов с применением трехмерной компьютерной томографии / Г.И. Прохватилов, А.Л.Дударев, Т.А. Шмидт // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Материалы Всероссийской научной конф. [сб. тр. ВМедА им. С.М. Кирова]. – 2009. – Т.28, №4. – С.102-103.
  9. Прохватилов Г.И. Использование цифровой объемной томографии в лечении осложненного кариеса зубов / Г.И. Прохватилов, Т.А. Шмидт // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Материалы Всероссийской научной конф. [сб. тр. ВМедА им. С.М. Кирова]. – 2009. – Т.28, №4. – С.145.

Список сокращений

ОПТ – ортопантомография

КТ – компьютерная томография

3Д КТ – трёхмерная рентгеновская компьютерная томография



 
Похожие работы:

«ХЛОПОНИН ДМИТРИЙ ПЕТРОВИЧ АНАЛИЗ ВОЗМОЖНЫХ МЕХАНИЗМОВ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВЕРСИИ КАРДИАЛЬНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ростов-на-Дону 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по...»

«СТЕПАНОВ ЮРИЙ ПАВЛОВИЧ КОМПЛЕКСНОЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ИНВАЛИДНОСТИ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 14.00.33. – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2009 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Министерства здравоохранения и социальной...»

«ФОТЕЕВА ТАТЬЯНА СТЕПАНОВНА Клинико-патогенетическое обоснование лечения климактерического синдрома с использованием плазмафереза 14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки) 14.01.21 – Гематология и переливание крови (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетно учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И....»

«ТАМАЗЯН ГАЯНЕ ВАРТАНОВНА Резервы обеспечения прироста и оптимизации здоровья детской популяции в современных социально-экономических усло виях региона Московской области 14.01.08 – педиатрия 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2010 Работа выполнена в ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава Научные консультанты:...»

«Шишкова Вероника Николаевна Применение антигипергликемических препаратов у пациентов с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к глюкозе в кардиологической практике Кардиология 14.00.06 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ФГУ Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологии Научный руководитель: доктор медицинских наук Мамедов М.Н. Научный...»

«КИРСАНОВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ РОЛЬ ИНДУКТОРОВ АПОПТОЗА И TGF 1 В РАЗВИТИИ БЕСПЛОДИЯ, АССОЦИИРОВАННОГО С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ И ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ ФАКТОРОМ 14.00.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2009 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по...»

«АХМЕТОВА ВИКТОРИЯ ФАРДИНОВНА Органические психические расстройства при хронической свинцовой интоксикации 14.00.18 – психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в РГКП Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан (г. Алматы) Научный руководитель: доктор медицинских наук Алтынбеков С.А....»

«ЗОЛОТАРЁВА Лилия Васильевна Туберкулёз в пенитенциарных учреждениях: эпидемиология и профилактика 14.00.30 - эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор...»

«ХОЛИКОВ ТИМУР ВЯЧЕСЛАВОВИЧ Лечение больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова...»

«Альтман Элеонора Давидовна ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МУКОСАЛИВАРНОГО СЕКРЕТА У ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск - 2011 Работа выполнена на кафедре иммунологии и аллергологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия...»

«Алиев Салех Ровшан оглы Комплексный подход в лечении и профилактике спаечной болезни брюшной полости 14.00.27. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук,...»

«ГРАЧЕВА ИННА ЛЕОНИДОВНА КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ НАДРОПАРИНОМ КАЛЬЦИЯ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА 14.01.04 – внутренние болезни 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ижевск – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевская государственная...»

«Поздеев Алексей Родионович СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ АНАЛИЗ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ В ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД 14.00.24 – Судебная медицина 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена на кафедре судебной медицины и на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Росздрава Научные...»

«ФЕДОСОВА ЛИДИЯ НИКОЛАЕВНА ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИФФУЗНОЙ ДИСГОРМОНАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ 14.03.03 – патологическая физиология 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт фармакологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук...»

«СЕНИЖУК Альбина Ивановна ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН В УСЛОВИЯХ РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА ЗДОРОВЬЕ (НА ПРИМЕРЕ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ГОРОД ЧИТА) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2012 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия...»

«Койтов Евгений Викторович Клиническая и экономическая эффективность применения вантовых и металлокерамических конструкций для эстетического замещения дефектов зубных рядов 14.00.21 - Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий Научный руководитель: Засл....»

«ФЁДОРОВА Наталия Сергеевна ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И КОНТРОЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ИМПРЕССИОННО-РАСКАЛЫВАЮЩИМИ ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военно-медицинская...»

«УШАКОВА Ирина Анатольевна ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩАЯ СОЦИАЛИЗАЦИЯ ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ В МЕДИЦИНСКИХ ВУЗАХ РОССИИ 14.02.05 – Социология медицины А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук Волгоград – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ Научные консультанты: Доктор...»

«Полозова Татьяна Михайловна Коррекция экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотической терапии у больных шизофренией на этапе амбулаторной психиатрической помощи 14.01.06 - психиатрия (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации и...»

«ДОРКИНА ЕЛЕНА ГРИГОРЬЕВНА ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА ФЛАВОНОИДОВ (ФАРМАКОДИНАМИКА И ПЕРСПЕКТИВЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ) 14.03.06 – ФАРМАКОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА БИОЛОГИЧЕСКИХ НАУК Волгоград 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пятигорская государственная фармацевтическая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.