WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Оглы морфо-функциональные критерии прогноза пластических операций при гидронефрозе

На правах рукописи

ШИБЛИЕВ Рустам Гудбиддин оглы

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ

14.01.23 Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт Петербург

2011

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ракул Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Корнеев Игорь Алексеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего дополнительного образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится «24» ноября 2011 года в 11 часов 00 минут на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 215.002.05 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «19» октября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгов Г.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Гидронефроз в результате обструкции пиелоуретерального сегмента является одним из частых урологических заболеваний (Карпенко В.С., 2002; Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., 2011; Hsu T.H. et al., 2007). Основными методами лечения больных с данной патологией остаются оперативные вмешательства направленные на устранение обструкции и нормализации уродинамики верхних мочевых путей (ВМП). Несмотря на более чем вековую историю хирургии гидронефроза до сих пор спорным остается вопрос о методах коррекции стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). В настоящее время наибольшее распространение получили радикальные операции, направленные на резекцию измененного ЛМС с формированием пиелуретероанастомоза. По данным большинства авторов патогенетически обоснованной является операция по Андерсену -Хайнсу, широко применяемая многими урологами (Коган М.И. и соавт., 2008; Гулиев Б.Г., 2008; Singh O. et al., 2010; Wolf J.S., 2011). Вместе с тем в ряде случаев используются нерезекционные способы пластики ЛМС и выполняются лоскутные операции по Foley, Culp-DeWeerd (Зырянов А.В., 2003; Гудков А.В., Пугачев А.Г., 2007). Сохраняется дискуссия о выборе метода оперативного лечения больных с обструкцией ЛМС в сочетании с нижнеполярными сосудами. Остаются сторонники уретеролиза и транспозиции вызывающих компрессию ЛМС кровеносных сосудов различными способами, а иногда и их резекции (Галеев Р.Х. и соавт., 1998; Чиненов Д.В., 2006; Гудков А.В., Пугачев А.Г., 2007; Stern J.M. et al., 2007; Zhang X. et al., 2007) В.С. Карпенко (2002) относит операции Фенгера, Фолея, Альбаррана, уретеролиз и транспозицию сосудов к паллиативным вмешательствам, количество которых в широкой серии оперированных больных гидронефрозом снизилось с 27,2 % до 8,4 %. В настоящее время активно внедряются пиелопластика из небольшого люмботомического доступа (Журавлев В.Н., 2006; Neulander E.Z. et al., 2006; Chacko J.K. et al., 2006) и эндовидеохирургические методы лечения обструкции ЛМС (Комяков Б.К. и соавт., 2011; Moon D.A. et al., 2006; Ost M.C. et al., 2006; Symons S.J. et. al., 2009; Wolf J.S., 2011). Но суть оперативного вмешательства при гидронефрозе независимо от выбранного доступа при выполнении коррегирующей операции не меняется, и всегда должна быть направлена на устранение обструкции ЛМС.

Много нерешенных вопросов остается по изучению и оценки отдалённых результатов пиелопластики. В настоящее время результаты реконструктивных операций на ЛМС оцениваются на основании данных клинико-лабораторных и рентгенологических исследований, которые не всегда носят объективный характер. До конца неясными остаются те клинические наблюдения, когда у больного при исходно нормальной функции почки после реконструктивной операции происходит ее ухудшение. В литературе имеются единичные публикации о морфологических исследованиях ЛМС при гидронефротической трансформации (Fallon E. et al., 2001; Kim D.S. et al., 2005; Kajbafzadeh A. et al., 2006). Проводимые различными авторами гистохимические исследования измененного ЛМС направлены на уточнение происходящих в нем патологических процессов (Ростовская В.В., 2003; Чиненов Д.В., 2006). Однако эти работы не позволяют объективно прогнозировать результаты пластических операций, что требует проведения более углубленных морфологических исследований резецированных ЛМС и биоптатов почек, с сопоставлением полученных результатов с данными рентгено-радиологических исследований, выполненных до операции и в различные сроки после нее.

Таким образом, необходимость выработки четких морфо-функциональных критериев прогнозирования результатов пластических операций при гидронефрозе, с обоснованием целесообразности ранней коррекции обструкции ЛМС с его обязательной резекцией, обуславливают актуальность данной работы.

Цель работы. Улучшить результаты оперативного лечения больных с гидронефрозом путем разработки современных морфо-функциональных критериев прогнозирования результатов реконструктивных операций.

Задачи исследования

  1. Изучить гистологические и гистохимические изменения пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе.
  2. Установить особенности иммуногистохимических процессов, происходящих в стенке лоханочно-мочеточникового сегмента при его обструкции.
  3. Разработать новый способ эндоскопического лечения рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента.
  4. Изучить отдаленные результаты реконструктивных операций при стриктурах пиелоуретерального сегмента.
  5. Разработать морфо-функциональные критерии прогнозирования результатов пластических вмешательств при гидронефрозе.
  6. Установить корреляцию между данными клинико-инструментальных и патоморфологических исследований пиелоуретерального сегмента.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале установлена идентичность патологических процессов, происходящих при развитии сужения лоханочно-мочеточникового сегмента на основании его гистологических, гистохимических и иммуногистохимических исследований. Разработаны морфо-функциональные критерии прогнозирования результатов пластических вмешательств при обструкции пиелоуретерального сегмента. Впервые сопоставлены клинические результаты оперативной коррекции сужения лоханочно-мочеточникового сегмента с данными гистохимических и иммуногистохимических исследований резецированного участка лоханки и мочеточника. Предложен новый способ эндоскопического лечения рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента (патент на изобретение № 2426502 от 20.08.2011 г)

Практическая значимость работы. На основании гистологических и иммуногистохимических исследований установлена необходимость обязательной резекции пиелоуретерального сегмента вне зависимости от этиологии гидронефроза. Проведенные сопоставления клинических и морфологических данных позволили разработать морфофункциональные критерии прогнозирования результатов пластических операций при гидронефрозе. Установлено, что коллаген-мышечный индекс полностью отражает патоморфологические процессы, происходящие при обструкции пиелоуретерального сегмента, и может применяться в клинической практике. Модифицированный способ эндоскопической коррекции рецидивной стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента позволяет улучшить результаты лечения данных больных. Применение чрескожной пункционной нефростомии и современных функциональных методов исследования у пациентов со значительным снижением функции почки при гидронефрозе позволяют уточнить резервные возможности почек и ВМП. Изучены результаты оперативного лечения больных с сужениями пиелоуретерального сегмента в зависимости от исходного функционального состояния почки и от степени патоморфологических изменений.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. На основании гистологических исследований при обструкции пиелоуретерального сегмента независимо от причины ее развития отмечаются однотипные диффузные склеротические изменения стромы и дезорганизация мышечного аппарата. Нарушение миоархитектоники в виде истончения мышечного слоя, разобщения мышечных пучков коллагеновыми волокнами, развития межмышечного и концентрического фиброза, могут привести к повреждению биомеханизма мышечного сокращения.
  2. Обнаружение выявленной взаимосвязи между апоптотическим фактором каспазой - 3 и содержанием коллагена в мышечных волокнах в области обструкции ЛМС свидетельствует о важной роли мышечного апоптоза в развитии фиброзных изменений в зоне ЛМС и патогенезе развития стриктуры.
  3. Преобладание количества коллагеновых волокон над гладкомышечными элементами в зоне суженного пиелоуретерального сегмента с увеличением коллаген-гладкомышечного индекса является достоверным показателем, позволяющим прогнозировать отдаленные результаты пиелопластики.
  4. Перкутанная эндопиелотомия является малоинвазивным методом лечения больных с рецидивными сужениями лоханочно-мочеточникового сегмента. Модифицированный способ рассечения стриктур пиелоуретерального сегмента позволяет улучшить результаты их эндоскопической коррекции.
  5. Резекция пиелоуретерального сегмента с пластикой по Андерсену–Хайнсу является патогенетически обоснованным лечением больных с гидронефрозом.
  6. Прогностическими факторами результативности операции наряду с исходной стадией заболевания и функциональным состоянием почки, могут быть содержание эластина и коллагена в удаленном лоханочно-мочеточниковом сегменте и лоханке.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Пленуме Российского общества урологов (СПб., 2008; Краснодар, 2010); I Российском конгрессе по эндоурологии (Москва, 2008); юбилейной научно-практической конференции «Урология вчера, сегодня, завтра» (Томск, 2008); 3, 4 и 5-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб., 2008, 2009, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009); научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб., 2009); 28 Международном конгрессе по эндоурологии (Чикаго, 2010); научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (СПб., 2011); заседании проблемно-экспертного совета СПбГМА имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2011).

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные в диссертации критерии прогнозирования результатов пластических вмешательств при гидронефрозе внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 17, имени Св. Луки, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованном ВАК РФ и получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает 210 источников, из них 51 отечественных и 159 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении клинических данных 186 больных со стриктурами пиелоуретерального сегмента, которые были оперированы и наблюдались в урологической клинике Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова на базе урологического отделения СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с 1998 по 2011 годы. Мужчин было 65 (34,9 %) и женщин – 121 (65,1 %). Возраст их колебался от 18 до 68 лет. Первичные стриктуры имели место у 147 (79 %), рецидивные – у 39 (21%) пациентов. Гидронефроз II стадии установлен у 128 (68,8 %), III стадии – у 46 (24,7 %), IV стадии – у 12 (6,4 %) больных. Распределение больных с гидронефрозом в зависимости от причины обструкции ЛМС приведены в таблице 1.

Таблица 1

Причины обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у обследованных больных с гидронефрозом

Причины обструкции пиелоуретерального сегмента Количество больных
абс. %
I. Первичные стриктуры 1.1. Врожденные 1.2. Рубцовый процесс в области ЛМС 1.3.Сужение ЛМС на фоне нижнеполярного сосудистого пучка 1.4. Сужения мочеточника подковообразной почки II. Вторичные стриктуры 2.1. Рецидивные стриктуры пиелоуретерального сегмента 2.2. Сужения пиелоуретерального сегмента после пиелолитотомии 40 52 47 8 24 15 21,5 27,9 25,4 4,3 12,9 8,0
Всего 186 100,0

Больным проводились клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования, направленные на выяснение функционального состояния ВМП и активности воспалительного процесса в почках. Явления хронического пиелонефрита (ХП) выявлены у 112 (60,2%), и хроническая почечная недостаточность (ХПН) – у 12 (6,4%) больных. При необходимости в предоперационном периоде проводился курс антибактериальной терапии, направленной на санацию воспалительных явлений в мочевых путях. У больных без выраженного воспалительного процесса пластика ЛМС производилась в первые сутки после поступления в стационар. При активной фазе ХП вначале выполняли чрескожную пункционную нефростомию (ЧПНС), которая произведена 24 (12,9%) больным. После купирования воспалительных явлений и стабилизации общего состояния им производились реконструктивные операции. Для выяснения функционального состояния блокированной почки до и после ее дренирования выполняли динамическую нефросцинтиграфию, пробу Реберга, анализ и посев мочи из нефростомы. При этом резкое снижение фильтрационной способности почки являлось показанием к ее удалению.

Из 186 больных с обструкцией ЛМС открытые пластические вмешательства произведены 140 (75,2%), эндоскопические – 34 (18,3%) и органоуносящие – 12 (6,5%) пациентам. Характер хирургических вмешательств, выполненных наблюдаемым нами больным с гидронефрозом, приведен в таблице 2.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств, выполненных больным с обструкцией пиелоуретерального сегмента

Виды оперативных вмешательств Количество больных
абс. %
I. Реконструктивные 1.1. Резекция ЛМС с пластикой по Андерсену- Хайнс 1.2. Пластика ЛМС по Калп-Де Вирду 1.3. Операция Нейверта II. Эндоскопические 2.1. Стандартная перкутанная эндопиелотомия 2.3. Модифицированная перкутанная эндопиелотомия III. Органоуносящие операции 3.1. Открытая нефрэктомия 3.2. Лапароскопическая нефрэктомия 130* 2 8 20 14 5 7 69,8 1,0 4,4 10,7 7,6 2,7 3,8
Всего 186 100,0

* 42 больным произведена антевазальная пиелопластика

Выбор оптимального способа оперативной коррекции гидронефроза зависел от протяженности сужения ЛМС, рецидива заболевания, давности патологического процесса, наличия нижнеполярных сосудов и функционального состояния пораженной почки. Из 140 больных с первичными сужениями ЛМС в 88 (62,8%) случаях выполнена пластика ЛМС по Андерсену- Хайнсу, в том числе у 42 (30,0%) с антевазальным формированием пиелоуретероанастомоза. Для коррекции гидронефроза у 8 (4,3%) выполнялась операция Нейверта. У 2 (1,0%) пациентов с протяженными сужениями ЛМС произведена лоскутная пиелопластика по Кальп – Де Вирду. У 57 (40,7%) из 140 больных ВМП дренировали с помощью нефростомы и интубатора, а в остальных 83 (59,3%) случаях применяли внутреннее дренирование мочеточниковым стентом. Перкутанное эндоскопическое лечение стриктуры ЛМС выполнена 34 (18,2%) больным. Стандартная эндопиелотомия производилась у 20 (58,8%) из них и по предложенной нами методике – у 14 (41,2%) пациентов. В связи с отсутствием функции почки 12 (6,4%) больным была выполнена нефрэктомия. Отдаленные результаты пластических и эндоскопических операций при гидронефрозе оценивались по трехстепенной системе: хороший, удовлетворительный и плохой. При хорошем результате пациент чувствовал себя здоровым, жалоб не предъявлял. Клинические анализы крови и мочи за время наблюдения были нормальными, на урограммах отмечалось значительное сокращение расширенных полостей почки, на ультразвуковом исследовании (УЗИ) состояние паренхимы хорошее. По данным радионуклидных методов исследования определялось значительное улучшение или нормализация функции почки. Трудоспособность больных сохранена. Удовлетворительным считали результат, когда у больного не было жалоб, наблюдалось сравнительное улучшение функции почки, отсутствие или незначительное сокращение ее полостной системы. По данным УЗИ паренхима почки умеренно истончена. Трудоспособность больных сохранена или временно утрачена в связи с периодическим обострением ХП. При плохом результате отмечается боль в поясничной области, субфебрильная температура, выраженная лейкоцитурия. Снижена клубочковая фильтрация, часто наблюдается разной степени ХПН. На экскреторной урограмме замедлено и отсутствует контрастирование ВМП, расширена чашечно-лоханочная система (ЧЛС) почки, определяется рецидив стриктуры ЛМС. На УЗИ слой паренхимы истончен. Имеется стойкая потеря трудоспособности.

У 46 (24,7%) больных, кроме комплексного клинико-лабораторного обследования, проводились гистологические и иммуногистохимические исследования резецированных в ходе реконструктивной операции ЛМС. Наряду с измененным участком ЛМС изучали морфологию стенки лоханки и мочеточника ниже сужения. Контрольную группу составили 10 больных, которым выполнялась нефруретерэктомия по поводу небольших опухолей почки с нормальным ЛМС. Для гистологического исследования тканевые биоптаты проводили через серию изопропанолового спирта автоматизированным способом в вакуумном автомате Leica ASP200, после чего заключали в парафин и готовили тонкие тканевые срезы толщиной 2 – 4 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, а также элективной окраской на соединительную ткань, коллагеновые волокна пикрофуксином по методу Ван Гизон. Результаты анализировали на светооптическом уровне с использованием микроскопа Leica DMRB. Степень выраженности и распространенности фиброзной ткани (коллагена) оценивали по наличию красного окрашивания в гладкомышечном слое ЛМС и мочеточника, и отмечали как: слабая – окрашивание менее 50% мышечного слоя, умеренная – окрашивание от 50 – 90 %, выраженная – окрашивание более 90%.

Морфометрическое исследование выполняли на светооптическом уровне c применением цифровой камеры Leica DFC 320 и микроскопа Leica DM 4000B с наличием окуляр–микрометра. Измерение толщины мышечных волокон выполняли при увеличении х 200, цена одного деления шкалы при этом составила 5 мкм. Иммуногистохимическое исследование коллагена 4 типа, каспазы-3 и гладкомышечного актина выполняли на тонких парафиновых срезах тканей методом EnVision. После депарафинизации срезов выполняли ингибирование эндогенной пероксидазы в 3% растворе перекиси в течение 5 минут. Демаскировку антигенов в ткани выполняли при высокотемпературном режиме (110°С) и высоком давлении с помощью специализированного оборудования на автомате Retriver–2000. После остывания срезов до комнатной температуры, их промывали трис–буферным раствором и инкубировали с основными первичными антителами. Клон используемых антител, титр разведения и тип обработки антигена приведены ниже в таблице 3. Время инкубации для -SMA составило 15 минут, для коллагена 4 типа и каспазы 3 в течение одного часа при комнатной температуре. Далее срезы промывали в двух сменах трис–буферного раствора по 5 минут. Результат реакции визуализировали диаминобензидином (DAB–kit фирмы «DAKO») в течение 5–10 минут. Готовые иммуногистохимические препараты докрашивали гематоксилином, обезвоживали в спиртах, просветляли в ксилоле и заключали под покровное стекло в бальзам.

Таблица 3

Характеристика и протокол обработки тканевых антигенов

Антитела Клон Окраши-вание Произво-дитель Разве-дение Буфер
Коллаген-4 типа (Collagen Type IV) (антимышиное) PHM–12 Мембраны Novocastara 1:100 TRS, рН 9,0
Гладкомышечный актин альфа (SMA) (антимышиное) sm–1 Мембраны Novocastara RTU TRS, рН 6,0
Каспаза-3 (CPP32-Caspasae3) (антимышиное) JHM62 Цитоплазма Visionbio systems 1:50 TRS, рН 6,0

Положительный результат иммуногистохимической реакции (коричневое окрашивание) оценивали с использованием программы ВидеоТест 5,0 с подсчетом площади окрашенных участков стенки в процентах.

Для обоснования достоверности результатов исследований проводилась статистическая обработка всех цифровых показателей. Достоверность различий средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для параметрической статистики и тест Манна-Уитни для непараметрической.

Результаты исследования и их обсуждение

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с гидронефрозом изучали на основании анализа жалоб, клинико-лабораторных, рентгенорадиологических и ультразвуковых исследований. Полученные показатели ретроспективно сравнивали с морфологическими данными. Проведенные гистологические исследования суженного ЛМС позволили установить, что в патогенезе обструкции ЛМС основная роль принадлежит необратимым структурным изменениям. Этот факт являлся основанием для выполнения принципиально однотипных операций, направленных на резекцию патологически измененного ЛМС и создание полноценного в морфофункциональном отношении пиелоуретероанастомоза. С патогенетической точки зрения в настоящее время этим требованиям отвечает резекция ЛМС по Андерсену-Хайнсу. При гистологическом исследовании на уровне ЛМС были выявлены гипоплазия, концентрический склероз и дезорганизация мышечного аппарата, а также гипоплазия всех структур стенки мочеточника. Вышеописанные патологические изменения стенки ЛМС были выявлены во всех случаях, независимо от наличия нижнеполярных сосудов, высокого отхождения мочеточника, его фиксированного перегиба или сужения. Отдаленные результаты реконструктивных операций при гидронефрозе в зависимости от стадии заболевания и дооперационного функционального состояния почки приведены в таблице 4.

Таблица 4

Отдаленные результаты пластических операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте (п – 130)

Стадия гидронефроза Результаты операций
Хорошие Удовлет-ворительные Неудовлет-ворительные
абс. % абс. % абс. %
2 стадия 78 66,7 8 7,2 3 1,4
3 стадия 32 17,4 5 2,9 4 4,4
Всего 110 84,6 13 10,1 7 5,8
Дооперационная функция почки абс. % абс. % абс. %
Более 50 % 83 65,2 10 8,7
40 – 50 % 20 14,5 2 2,2 2 0,7
Менее 40 % 4 2,9 5 0,7 4 5,1
Всего 107 82,6 17 11,6 6 5,8

Из таблицы следует, что процент хороших и удовлетворительных результатов при II стадии гидронефроза были достоверно выше, чем при III стадии (р < 0,05). В зависимости от функционального состояния почки хорошие результаты получены при функции более 50 % (р < 0,05). Высокая эффективность (94,2%) пластических операций при гидронефрозе обусловлена их патогенетичностью, так как производится резекция измененного ЛМС и формируется пиелоуретероанастомоз из полноценных в морфофункциональном отношении тканей ВМП.

В нашей клинике 34 (18,2%) больным с рецидивными стриктурами ЛМС выполнена перкутанная эндопиелотомия: в 20 (58,8%) случаях по стандартной методике, в 14 (41,2%) – по предложенному нами способу (патент на изобретение № 2426502 от 20.08.2011 г). Суть предложенной методики заключалась в следующем. В начале операции производилась нефроскопия, затем по заднелатеральной поверхности ЛМС на расстоянии 5 мм друг от друга выполняли два косо-продольных разреза, которые продлевали на здоровую часть мочеточника. Затем образовавшуюся между ними рубцовую полоску иссекали и удаляли. ВМП дренировали эндоуретеротомическим стентом с расширителем в течение 4 – 6 недель. После удаления стента выполнялась трансуретральная уретероскопия: ЛМС хорошо проходим, зона резекции покрыта нормальным уротелием. К настоящему времени предлагаемым способом оперировано 14 больных с рецидивными сужениями ЛМС. Отдаленные результаты модифицированной эндопиелотомии были достоверно лучше, чем после стандартной перкутанной эндопиелотомии. При гистологическом исследовании ЛМС контрольной группы больных (п – 10) стенка мочеточника имела нормальное строение. Внутренняя поверхность слизистой покрыта переходным эпителием, собственная пластинка имела хорошо просматриваемый слой с рыхлой соединительной тканью, в подслизистой мышечной оболочке были неизмененные циркулярные и продольные мышечные волокна. В адвентиции наблюдаются тонкостенные сосуды с очаговыми острыми нарушениями кровообращения в виде полнокровия и стаза.

Гистологическое исследование стенки мочеточника при сужении ЛМС выявило следующие патологические процессы: различной степени склероз слизистого и подслизистого слоев, значительная гипоплазия и атрофия мышечного слоя с сохранением иногда единичных узких тонких прослоек из мышечных волокон, разделенных полями грубых коллагеновых волокон. Сосуды в области сужения пиелоуретерального сегмента имели повышенную извилистость, в артериях отмечалась значительное утолщение мышечной оболочки. Утолщение мышечного слоя за счет гипертрофии как продольных, так и циркулярных мышечных волокон, умеренный межмышечный и концентрический фиброз, развившийся вокруг пучков циркулярных и продольных мышечных волокон (рис.1 а, б), гипертрофия и склероз сосудов адвентиции наблюдались выше сужения ЛМС, в зоне почечной лоханки.

а б

Рис. 1 а, б. Микропрепарат. Пиелоуретеральный сегмент.

Гипертрофированные мышечные волокна с межмышечным и циркулярным фиброзом (окраска гематоксилином и эозином х 100).

В слизистой мочеточника ниже сужения ЛМС наблюдались сочетанные изменения от нормального соотношения мышечных и соединительнотканных волокон до очаговых склеротических изменений слизистой, гипоплазии мышечного слоя. В 80,4% случаях (37 из 46) в слизистой мочеточника ниже ЛМС отмечались воспалительная инфильтрация разной степени выраженности, отек стромы и острые нарушения кровообращения в виде стаза, полнокровия сосудов и очаговых кровоизлияний.

Морфометрическое исследование и вариабельность толщины мышечного волокна в области ЛМС представлены в таблице 5. Результаты морфометрии показали, что максимальная средняя толщина мышечных волокон определялась в зоне почечной лоханки и составила 224,5 мкм, что в 4 раза превышала среднюю толщину мышечного волокна по сравнению с ЛМС и в 3 раза контрольной группы (средняя толщина 76,7 мкм). При статистическом анализе на основании теста Манна – Уитни между группами выявлены достоверные отличия (р < 0,05).

Таблица 5

Морфометрическое исследование толщины мышечных волокон нормального

и суженного пиелоуретерального сегмента

Группы обследованных больных Средняя толщина мышечного слоя (мкм) Колебания толщины мышечного волокна (мин – макс в мкм).
1. Контрольная группа (n – 10) 76,7 56 – 140
2. Сужение пиелоуретерального сегмента (n –46) Пиелоуретеральный сегмент 56,2 10 – 120
Почечная лоханка 224,5* 150 – 300*
Мочеточник 65,5 40 – 150

*Тест Манна –Уитни статистически достоверный р < 0,05

Иммуногистохимическое исследование мезенхимальных маркеров -SMA, коллагена 4 типа выявило положительную реакцию в измененных участках мочеточников. Экспрессия -SMA наблюдалась также в очагах фиброза у больных со всеми видами обструктивных изменений ЛМС. Следует отметить, что в строме, в очагах воспалительной инфильтрации также наблюдалась повышенная экспрессия гладкомышечного актина (рис. 2,3).

Рис.2. Микропрепарат. Гладко-мышечный актин в мышечных волокнах и строме. Иммуногистохимическая реакция. (EnVision метод, х 100). Рис.3. Микропрепарат. Гладко-мышечный актин в строме и в очаге воспалительной инфильтрации и в базальной мембране сосудов. Иммуногистохимическая реакция (EnVision метод, х 100).

Известно, что интерстициальные миофибробласты обладают выраженной активностью к синтезу компонентов экстрацеллюлярного матрикса, что указывает на ведущую роль и участие миофибробластов и иммунокомпетенетных клеток воспаления в начальном этапе фиброзирования.

Результаты иммуногистохимических маркеров в контрольной группе и при сужении ЛМС представлены в таблице 6.

Таблица 6

Распределение мезенхимиальных маркеров в стенке нормального

и суженного пиелоуретерального сегмента

Группы обследованных больных Коллаген 4 типа (%) Гладкомышечный актин (%) Каспаза -3 (%)
1 Контрольная группа (n – 10) 27,11 ± 2,12 58,25 ± 3,40 77±8,80
2.Сужение пиелоуеретераль-ного сегмента (n – 46) Пиелоуретеральный сегмент 52,32± 1,75* 31,28 ± 1,67* 89 ±7,52
Почечная лоханка 37,34 ±1,07* 60,12± 2,35 56 ±5,86
Мочеточник 33,9±2,20 48,8±1,51 75±7,5

t-критерия Стьюдента р<0,05

При морфометрическом исследовании процентного соотношения распределения в стенке ЛМС коллагена 4 типа и гладкомышечного актина было выявлено, что максимальное количество коллагена (52,3%) определялось в стенке суженного ЛМС, что почти в 2 раза выше нормы (рис. 4). Тогда как, доля гладкомышечного актина превалировала в зоне выше сужения ЛМС – в стенке почечной лоханки, что обусловлено, в первую очередь, развитием компенсаторных процессов при гидронефрозе, проявляющихся гипертрофией мышечного слоя.

Повышенное содержание коллагена наблюдалось во всей толще слизистой мочеточника и ЛМС в сравнении с контрольной группой. При статистическом анализе была выявлена отрицательная корреляция между содержанием коллагена и гладкомышечного актина (р<0,05 коэффициент корреляции Спирмена, r= 0,37). Мышечный компонент стенки ЛМС отличался значительным снижением содержания гладкомышечного актина в сравнении с контрольной группой.

ПУС- пиелоуретральный сегмент, ПЛ-почечная лоханка,

М-мочеточник, К-контрольная группа

Рис. 4. Распределение коллагена 4 типа и гладкомышечного актина в стенке пиелоуретерального сегмента в норме и при его сужении.

Подсчет коллаген-гладкомышечного индекса (табл. 7) показал, что максимальный коллаген-гладкомышечный индекс наблюдался в области сужения ЛМС.

Таблица 7

Индекс соотношения фиброзной ткани к гладкомышечному компоненту пиелоуретерального сегмента в норме и при его сужении.

Группы обследованных больных Коллаген/ гладкомышечный индекс
1 Контрольная группа (n – 10) 0,46±0,13
2.Сужение пиелоуретерального сегмента (n – 46) Пиелоуретеральный сегмент 1,67±0,35*
Почечная лоханка 0,62±0,28
Мочеточник 0,69 ±0,21

*t-критерия Стьюдента р<0,05

В 80% случаях ЛМС наблюдалась экспрессия коллагена 4 типа в мышечных волокнах, что статистически достоверно коррелировало с наличием в них положительной экспрессии каспазы -3 (коэффициент корреляции Спирмена р <0,05, r=0,67) (рис. 5, 6 ).

Рис.5. Микропрепарат. Коллаген IV типа в виде тонких волокнопободных структур в мышечных волокнах ЛМС. Иммуногистохимическая реакция. (EnVision метод, х 100). Рис.6. Микропрепарат. Каспаза – 3 в виде мелких гранул в цитоплазме лимфоцитов и макрофагов в мышечных волокнах. Иммуногистохимическая реакция. (EnVision метод, х 100).

Каспаза-3 является одним из основных участников передачи апоптозного сигнала от Fas-рецептора. В неактивном состоянии этот белок находится в цитоплазме в виде прокаспазы-3. При связывании на клеточной мембране внеклеточных сигнальных молекул со специальным рецептором (CD95/Fas) в цитоплазме неактивная прокаспаза 8 превращается в активный фермент, который, в свою очередь, активирует каспазу 3, что открывает клетке путь к апоптозу. Усиление экспрессии каспазы 3 пропорционально активации фермента и вероятности развития апоптоза. Однако каспаза -3 участвует не только в реализации апоптоза, но и во многих стадиях клеточного цикла и в процессах пролиферации. Обнаружение выявленной взаимосвязи между апоптотическим фактором каспазой - 3 и содержанием коллагена в мышечных волокнах в области обструкции ЛМС свидетельствует о важной роли мышечного апоптоза в развитии фиброзных изменений в зоне ЛМС и патогенезе развития стриктуры. По сравнению с контрольной группой в стенке сосудов при ЛМС отмечалась выраженная экспрессия коллагена 4 типа (р < 0,05).

Таблица 8

Результаты пластических операций при гидронефрозе в зависимости от коллаген/мышечного индекса ЛМС (n=46)

Коллаген мышечный индекс ЛМС Результаты операций
Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные
абс % абс % абс %
1,67–1,78 22 47,8 4 8,6
1,79–1,96 8 17,4 4 8,6 1 2,1
1,97–2,10 2 4,3 5 10,8
Всего 30 65,2 10 21,5 6 12,9

Данная таблица свидетельствует о влиянии коллаген/гладкомышечного индекса ЛМС на эффективность пиелопластики. При этом неудовлетворительные результаты в основном наблюдались у больных с высоким индексом ( более 1,97 ).

Нами также установлена прямо пропорциональная корреляция между коллаген/гладкомышечным индексом ЛМС и лоханкой. Она заключалась в тесной связи морфологических изменений, происходящих при гидронефрозе: чем больше выражены структурные нарушения в зоне суженного ЛМС, тем значительны пролиферативные изменения в стенке лоханки. Поэтому наряду с увеличением коллаген/гладкомышечного индекса ЛМС повышается таковой показатель стенки лоханки, тем самым увеличивается количество неудовлетворительных результатов пиелопластики.

ВЫВОДЫ

  1. В пиелоуретеральном сегменте при гидронефрозе наблюдаются закономерные и однотипные патологические изменения в виде диффузного склероза стромы с распространением на все слои стенки и дезорганизация мышечного аппарата с выраженной гипоплазией и атрофией мышечных волокон. Нарушение миоархитектоники характеризуется истончением мышечного слоя, разобщением мышечных пучков коллагеновыми волокнами, развитием межмышечного и концентрического фиброза, нарушением межмышечных контактов и как следствие, повреждению биомеханизма мышечного сокращения.
  2. Иммуногистохимическое исследование мезенхимальных маркеров -SMA, коллагена 4 типа выявило положительную реакцию в измененных участках мочеточников. Экспрессия -SMA наблюдалась также в очагах фиброза у больных со всеми видами обструктивных изменений пиелоуретерального сегмента. В 80% случаях имело место экспрессия коллагена 4 типа в мышечных волокнах, что статистически достоверно коррелировало с наличием в них положительной экспрессии каспазы3 (р <0,05). Максимальное количество коллагена (52,3%) выявлено в зоне его сужения, что в 2 раза выше нормы. Доля гладкомышечного актина превалировала в стенке лоханки, что обусловлено её компенсаторной гипертрофией.
  3. Модифицированная перкутанная эндопиелотомия в отличие от стандартной, позволяет улучшить результаты эндоскопического лечения больных с рецидивными сужениями пиелоуретерального сегмента, что достигается иссечением рубцовой ткани.
  4. Резекция измененного пиелоуретерального сегмента в пределах здоровой ткани по Андерсену-Хайнсу является наиболее эффективным способом лечения при первичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента и позволяет достичь хороших и удовлетворительных результатов у 94,2 % больных с данной патологией.
  5. Превалирование соединительнотканных элементов над мышечными на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента с увеличением коллаген-гладкомышечного индекса является достоверным показателем органической обструкции и может использоваться как важный фактор прогнозирования отдаленных результатов пластики пиелоуретерального сегмента. Коллаген-мышечный индекс здорового участка мочеточника составлял 0,69±0,21, а суженного пиелоуретерального сегмента – 1,67±0,35 (р <0,05).
  6. Между отдаленными пластических операций, установленных на основании клиникоинструментальных оценки функционального состояния почки и верхних мочевых путей, и данными патоморфологических исследований установлена прамопропорциональная корреляция. Результаты реконструктивных вмешательств при гидронефрозе наряду со стадией заболевания и исходной функции почки, зависели от степени структурных изменений стенки ЛМС и лоханки. При показателях коллаген-гладкомышечного индекса менее 1,05±0,14 в основном наблюдались хорошие послеоперационные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. При пластических операциях по поводу стриктуры пиелоуретерального сегмента оптимальным является внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей с помощью стента.
  2. Восстановление уродинамики верхних мочевыводящих путей происходит в течение первого года после реконструктивных операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте, что диктует необходимость диспансерного наблюдения за такими больными в течение указанного периода.
  3. Чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым контролем следует шире выполнять при нарушении уродинамики верхних мочевыводящих путей и функционального состояния почек вследствие послеоперационной обструкции мочеточников. Применение её расширяет возможности диагностических исследований, позволяет быстро осуществить декомпрессию почки, купировать обострение хронического пиелонефрита и уменьшить число осложнений.
  4. В различные сроки после пиелопластики необходимо выполнять динамическую сцинтиграфию, позволяющей объективно оценить функциональное состояние верхних мочевых путей и почек
  5. Использование эндоскопов небольшого диаметра при перкутанной эндопиелотомии минимизирует количество послеоперационных осложнений.
  6. Определение мышечно/коллагенового индекса позволит прогнозировать отдаленные результаты пластических операций при обструкции пиелоуретерального сегмента.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Комяков Б.К, Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Эндоскопические вмешательства при стриктурах верхних мочевыводящих путей. // I Российский конгресс по эндоурологии. Москва, 2008. – С. 183 – 185.
  2. Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Чрескожное эндоскопическое лечение сужений пиелоуретерального сегмента и мочеточника. //Юбилейная научно-практическая конференция «Урология вчера, сегодня, завтра». Тезисы докладов. Томск, 2008. – С. 25–27.
  3. Шиблиев Р.Г. Особенности гистохимических исследований пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе. //Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. СПб., 2008. – С. 304 – 305.
  4. Шиблиев Р.Г. Перкутанная нефростомия при инфицированном гидронефрозе. // 3-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. СПб., 2008. – С. 82– 84.
  5. Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Профилактика воспалительных осложнений при чрескожных операциях на верхних мочевых путях. // 3-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. СПб., 2008. – С. 13 – 15.
  6. Шиблиев Р.Г. Результаты гистохимических исследований пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе. // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. – 2009. – №1 (25). – С. 686.
  7. Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Отдаленные результаты перкутанной эндопиелотомии. // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. –2009. – №1 (25). – С. 812.
  8. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Отдалённые результаты реконструктивных вмешательств при стриктурах пиелоуретерального сегмента. // Труды Городской Многопрофильной Больницы №2. Выпуск VII. СПб., 2009. – С. 46 – 48.
  9. Комяков Б.К, Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Хирургическая тактика при обструкции пиелоуретерального сегмента. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2009. – № 2. – С. 212 – 217.
  10. Шиблиев Р.Г. Патоморфологические изменения при обструкции пиелоуретерального сегмента. // Научно-практическая конференция с международным участьем «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Материалы. Саратов, 2009. – С. 357.
  11. Шиблиев Р.Г. Патоморфологические аспекты обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. // Научно-практическая конференция «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний». СПб., 2009. – С. 117 – 118.
  12. Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Перкутанная эндопиелоуретеротомия при сужениях пиелоуретерального сегмента и мочеточника. // Научно-практическая конференция «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний». СПб., 2009. – С. 34 – 36.
  13. Шиблиев Р.Г. Способ эндохирургического лечения рецидивного сужения пиелоуретерального сегмента. // 4-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. СПб., 2009.– С. 86 – 87.
  14. Komyakov B.K., Guliev B.G., Shibliev R.G., Novikov A.I. Long-term results of ureteral endoprostetics with nitinol metal stents. //28 th World Congress of Endourology and SWL. Abstracts. Chicago, 2010. – A 324.
  15. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Патоморфологические изменения при сужении пиелоуретерального сегмента. //Вестник Санкт-Петербургского Университета 11 серия. Медицина. – 2010.– №2. – С. 189 – 194.
  16. Гулиев Б.Г., Шиблиев Р.Г. Модифицированная перкутанная эндопиелотомия при рецидивных сужениях пиелоуретерального сегмента. //II Российский конгресс по эндоурологии. Москва, 2010. – С. 202 – 203.
  17. Комяков Б.К, Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г, Алексеев М.Ю. Осложнения чрескожной контактной нефролитотрипсии. //Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. – №2 (35). – С. 224 – 236.
  18. Комяков Б.К, Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Иммуногистохимические изменения при сужениях пиелоуретерального сегмента. //Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. Краснодар, 2010. – С. 160 – 161.
  19. Шиблиев Р.Г. Новый метод лечения рецидивного сужения пиело-уретерального сегмента. // 5-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. СПб., 2010. – С. 134 – 135.
  20. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Шиблиев Р.Г., Шипилов А.С. Гидронефроз. Гидроуретеронефроз. // Методические рекомендации. СПбГМА имени Мечникова. СПб., 2011. – 36 с.
  21. Шиблиев Р.Г., Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Шипилов А.С. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с гидронефрозом. //Международная научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры урологии и андрологии СПбМАПО. Материалы. СПб., 2011. – С. 231 – 234.

Изобретение по теме диссертации.

  1. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Шиблиев Р.Г., Алексеев М.Ю. Способ эндоскопического лечения рецидивного сужения пиелоуретерального сегмента. // Патент на изобретение № 2426502 от 20.08.2011 г

Сокращения и условные обозначения

ВМП – верхние мочевыводящие пути

ЛМС – лоханочно-мочеточниковый сегмент

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХП – хронический пиелонефрит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЧЛС – чашечно-лоханочная система

ЧПНС – чрескожная пункционная нефростомия



 
Похожие работы:

«ДОРКИНА ЕЛЕНА ГРИГОРЬЕВНА ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА ФЛАВОНОИДОВ (ФАРМАКОДИНАМИКА И ПЕРСПЕКТИВЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ) 14.03.06 – ФАРМАКОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА БИОЛОГИЧЕСКИХ НАУК Волгоград 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пятигорская государственная фармацевтическая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«ВАСЮКОВ Михаил Николаевич КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ И АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЕЁ РЕЗЕКЦИЙ 14.03.01 – Анатомия человека 14.01.17 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук г. Оренбург, 2011г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального...»

«Г АДЖИЕВА Д ИАНА Б АГИРОВНА Особенности следов близкого выстрела из некоторых современных образцов огнестрельного оружия (экспериментальное исследование) 14.00.24 – Судебная медицина АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российская Медицинская академия последипломного образования Росздрава НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ –...»

«Мавлютова Гузэль Ирековна Клинико-серологический патоморфоз сифилиса (по материалам Республики Татарстан) 14.00.11 – кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«Габбасова Лилия Вадимовна КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 14.01.04 - внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ижевск 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«Орлинская Наталья Юрьевна Морфоэкологическое исследование патологии щитовидной железы у жителей Нижегородской области 14.00.15 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ШАШИНА Мария Сергеевна КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ У ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СИНЕГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ 14.01.08 - Педиатрия Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Башкина Ольга...»

«Хуан Чунцин ОЦенка РЕЗУЛЬТАТов Эндоваскулярного чрес Ъярёмного ВНУТРИПЕЧеНОЧНОГО ПОРТОкавального ШУНТИРОВАНИЯ 14.01.26 – сердечно - сосудистая хирургия 14.01.17 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию...»

«ОБЪЯВЛЕНИЕ 22 июля 2011 г. в Конференц-зале Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии в 10.00 часов состоится публичная защита диссертации Литвиновой Марины Алексеевны на тему Динамическая магнитотерапия в комплексном курортном лечении больных синдромом раздраженного кишечника на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия...»

«ОСИПОВ Дмитрий Петрович ХАРАКТЕРИСТИКА АНАТОМИЧЕСКИХ КОМПОНЕНТОВ СОМАТОТИПА ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ЭПИЛЕПСИЕЙ 14.03.01 – анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой...»

«УДК: 616.853-055.2:618.1 Филатова Наталия Викторовна Особенности эпилепсии у женщин с нарушением менструальной функции 14.01.11 – Нервные болезни 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Власов Павел Николаевич доктор медицинских...»

«Коваленко Сергей Николаевич Клинико-морфологические аспекты гиперпластических процессов гортани 14.00.04 – Болезни уха горла и носа 14.00.15 – Патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и...»

«БУШКОВ ФЕДОР АНАТОЛЬЕВИЧ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ШЕЙНОЙ МИЕЛОПАТИЕЙ 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по...»

«ВЕРЕТЕНИН ВАЛЕРИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в центре сосудистой хирургии Федерального Государственного Учреждения 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации Научный консультант: Лауреат Государственной премии,...»

«Цечоева Танзила Султангиреевна С ОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА. 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении Высшего профессионального...»

«ГОРЕЛИК Ирина Львовна РАННИЕ ПРИЗНАКИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ 14.01.25 - пульмонология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Научно-исследовательский институт пульмонологии ФМБА России и муниципальном учреждении здравоохранения городской клинической больнице №57 г.Москвы Научный руководитель: кандидат медицинских наук Калманова Елена Николаевна...»

«Селихова Марина Сергеевна Послеродовые инфекционные осложнения: Прогнозирование, профилактика и лечение. 14.00.01 акушерство и гинекология Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград, 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный...»

«Бычков Игорь Валерьевич ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПОКСИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПЛОДА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕЛЕМЕТРИЧЕСКОЙ КАРДИОТОКОГРАФИИ Специальность: 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства...»

«ЗАВРАЖНЫХ ЛЮБОВЬ АРКАДЬЕВНА КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ОЖИРЕНИЕМ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ 14.00.06 - кардиология 14.00.03 – эндокринология Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Пермь - 2009 Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии имени академика...»

«УДК 616.1:618.173 Сапунова Дарья Александровна Особенности сосудистой ригидности у женщин менопаузального периода при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 14.01.05 - Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Научный руководитель: Доктор медицинских наук, Майчук Елена Юрьевна профессор Официальные оппоненты:...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.