WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Клинические и психолингвистические характеристики легких депрессий

На правах рукописи

Смирнова Дарья Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛИНГВИСТИЧЕСКИЕ

ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕГКИХ ДЕПРЕССИЙ

14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Носачев Геннадий Николаевич Научный консультант: кандидат филологических наук Слоева Елена Анатольевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Калинин Владимир Вениаминович кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Назыров Равиль Каисович
Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___»____________2010 года в ___ час. ___ мин. на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

Автореферат разослан «_____»___________________2010 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным ВОЗ, депрессия является одной из ключевых проблем медицины, в частности, психиатрии, и, как следствие увеличения социоэкономических затрат на диагностику, терапию и профилактику депрессий, одной из основных проблем современного общества [Вертоградова, О.П., 1984; Лакосина, Н.Д., 1994; Александровский, Ю.А., 1996; Смулевич, А.Б., 2000; Божко, С.А., 2003; Sartorius, N., 1993; Kessler, R., 1997]. Депрессии, в том числе, их легкие формы, нарушают адаптационные возможности, изменяют привычный образ, смысл и качество жизни пациентов, являются причиной профессиональных и личностных затруднений [Pohjasvaara, T., Vataja, R., Leppvuori, A., Erkinjuntti, T., 2001; Broadhead, W.E., Blazer, D.G., George, L.K., Tse, C.K., 1990; Li, C., He, Y., Zhang, M., 2002; Paykel, E.S., Brugha, T., Fryers, T., 2005].

Решающим условием организации эффективной помощи при легких депрессиях является их своевременная диагностика [Краснов, В.Н., 1999, 2002; Смулевич, А.Б., 2000, 2003]. Основным в диагностике психических расстройств остается клинико-психопатологический метод, который реализуется преимущественно через речевое взаимодействие в системе «врач-пациент» [Александровский, Ю.А., 2000; Lopez Ibor, J.J. Jr., 1993]. Одновременно с этим, даже врач, мастерски владеющий клинико-психопатологическим методом, сталкивается с затруднениями при квалификации легких депрессий. Возникающие сложности в диагностике сводятся к вопросу: «Кто перед нами – пациент в состоянии легкой по уровню выраженности расстройств депрессии или здоровый человек, находящийся в проблемной жизненной ситуации и до настоящего времени ее не разрешивший, а потому вовлеченный в соответствующие тематические переживания?» На ранних этапах обращения и распознавания недостаточно срабатывают критерий, например, длительности и устойчивости сниженного настроения в течение двух недель, который уточняется в беседе с пациентом и крайне субъективен, или критерий наличия ангедонического компонента, который, первично становясь ведущим, в большей мере свидетельствует об эндогенной природе состояния, а не собственно наличии депрессии, тогда как психогенная депрессия в начале своего развития может и не иметь отчетливо позиционируемой ангедонии.

В последнее время клинико-психопатологическое исследование начинают рассматривать с позиций разложения его на объективизирующие и уточняющие составляющие, среди которых выделяется клинико-лингвистическая [Назыров, Р.К. Ремесло, М.Б., 2002, 2007]. Тем не менее, больной до сих пор не воспринимается как «носитель специфической лексики» (А.Н. Глухарева, 2000), что снижает валидность психодиагностической процедуры. Изучение языковых явлений в аспекте их клинического значения и выделение феномена речевого поведения в качестве предмета специального исследования формирует перспективное направление в развитии современной психопатологии в ракурсе диагностики психических расстройств [Микиртумов, Б.Е., 2004].

С середины ХХ века, вместе с развитием и становлением психолингвистики как науки, возникшей на стыке филологических, психологических и психиатрических школ, стали появляться, отдельные работы, посвященные исследованию языковых явлений в клинике больных психическими расстройствами [Саленко, Б.Б., 1980; Додонова, Н.А., 1989; Спивак, Д.Л., 1989; Микиртумов, Б.Е., 1993-2004; Пашковский, В.Э., Пиотровская, В.Р., Пиотровский, Р.Г., 1994; Белянин, В.П., 2000; Глухарева, А.Н., 2000; Руднев, В.П., 2002; Ремесло, М.Б., 2007; Andreasen, N.G., Pfohl, B., 1976; Frommer, J., Tress, W., 1989; Besche-Richard, C., Passerieux, C., Hardy-Bayl, M.C., 2002]. Речевые структуры стали рассматривать в качестве ведущих субъективных факторов патогенеза психических расстройств [Микиртумов, Б.Е., 2004]. Работы по изучению легких депрессий в США, англоязычной Европе и Франции сводились к патопсихологическим экспериментам, рассмотрению отдельных количественных характеристик речи, психосемантических структур, оставались в рамках накопления общих фактических данных и анализировались в динамике терапии и выздоровления [Silverman, G., 1971; Bucci, W., Freedman, N., 1981; Oxman, T.E., Rosenberg, S.D., Schnurr, P.P., Tucker, G.J., 1988; Fossati, P., Guillaume le, B., Ergis, A.M., Allilaire, J.F., 2003; Ravdin, L.D., Katzen, H.L., Agrawal, P., Relkin, N.R., 2003; Cannizaro, M., Reilly, N., Snyders, P.J., 2004]. При этом исследования не носили комплексного характера, их результаты не были отражением методологически структурированной клинико-лингвистической концепции. Предпосылкой к проведению работы послужили также данные о том, что речь при депрессии значительно повреждена на уровне семантики [Calev, A., Nigal, D., Chazan, S., 1989]. Отмечается искажение в системах смыслов и личностных отношений пациента, отражаемое в речевых структурах, изменения которых, в свою очередь, во взаимосвязи с клиническими проявлениями представляют диагностическую значимость.

Исследований психолингвистических маркеров легких депрессий и дифференциации их основных вариантов с помощью психолингвистического метода в РФ до настоящего времени не проводилось, тогда как, в связи с широтой и многообразием русского языка, его множественными знаковыми формами выражения, семантическими тонкостями синонимической лексики, русскоязычный эквивалент анализа речевых высказываний больных легкими депрессиями представляется востребованным для теории и практики клинической психиатрии.

Цель исследования. Установление особенностей поверхностного и глубинного уровней речи пациентов с легкими депрессиями и их взаимосвязи с клинико-психопатологическими характеристиками в аспектах значения для диагностики.

Задачи исследования.

  1. Исследование клинико-психопатологических характеристик легких депрессий с выделением их клинических вариантов.
  2. Определение особенностей поверхностного уровня речи больных легкими депрессиями.
  3. Выявление особенностей структуры и содержания глубинного уровня речи, отражающихся в нем смысложизненных ориентаций, системы смыслов и личностных отношений у пациентов с легкими депрессиями.
  4. Сопоставление клинико-психопатологических проявлений и психолингвистических особенностей легких депрессий и их клинических вариантов.
  5. Разработка математической модели диагностики легких депрессий и их клинических вариантов с учетом клинико-психопатологических и психолингвистических характеристик.

Научная новизна исследования. Впервые в РФ исследованы особенности речи и их взаимосвязь с клиническими характеристиками у пациентов с легкими депрессиями. Разработана структурированная процедура анализа качественных и количественных характеристик лексико-стилистических, лексико-грамматических и синтаксико-стилистических составляющих; с ее помощью выявлены особенности поверхностного уровня речи больных легкими депрессиями.

Впервые использованы разработанная нами процедура поэтапного клинико-семантического анализа и «Методика предельных смыслов»; на их основании определены структура и содержание глубинного уровня речи, особенности смысложизненных ориентаций и системы смыслов при легких депрессиях.

В связи с обнаружением психолингвистических особенностей выделена подгруппа здоровых лиц с риском гипердиагностики и развития легких депрессивных состояний.

С помощью дискриминантного анализа создана и проверена математическая модель и на ее основании предложена методика расчета психолингвистических показателей для определения диагностических типов клинических вариантов легких депрессий и состояний переживания проблемных жизненных ситуаций здоровыми субъектами, что намечает пути решения актуального вопроса профилактики, гипо- и гипердиагностики легких депрессий.

Практическая значимость работы. Выявленные психолингвистические особенности легких депрессий могут использоваться врачами-психиатрами в качестве дополнительных маркеров диагностики наряду с данными клинико-психопатологического исследования. Разработанные структурированные процедуры анализа поверхностных (патент на изобретение № 2345717) и глубинных речевых структур, и предложенная методика расчета психолингвистических показателей могут применяться врачами в качестве дополнительного инструмента для диагностики легких депрессий, дифференциации их основных клинических вариантов и определения лиц, относящихся к группе риска по критерию возникновения и гипердиагностики депрессивных состояний.

Предложенные процедуры психолингвистического исследования могут служить базой для проведения дальнейших исследований в рамках изучения речевых маркеров при других психических расстройствах. Психолингвистические особенности легких депрессий могут использоваться врачами-психотерапевтами для более глубокого исследования психогенеза легких депрессий и с целью объективизации мишеней психотерапевтического воздействия. При решении задач профилактики, диагностики и реабилитации депрессий в рамках концепции бригадного подхода, состав бригады может быть уточнен за счет введения специалиста в области психолингвистики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

  1. Речь больных легкими депрессиями, в частности основных клинических вариантов (тоскливого, тревожного и астено-гиподинамического), отличается особенностями поверхностного уровня в рамках лексико-стилистических, лексико-грамматических и синтаксико-стилистических составляющих.
  2. Речь больных легкими депрессиями, в частности клинических вариантов (тоскливого, тревожного и астено-гиподинамического), имеет различия в структуре и содержании глубинного уровня и отражающихся в нем смысложизненных ориентациях, системе смыслов и личностных отношений.
  3. При тоскливом варианте депрессии речь нарушена в большей мере и, в особенности, на содержательном уровне, при астено-гиподинамическом - искажена на уровне поверхностной структуры высказываний, а при тревожном - наиболее близка по характеристикам к речи здоровых, что указывает на более выраженные психопатологические нарушения при тоскливом варианте и большие адаптационные ресурсы - при тревожном.
  4. На основании разработанных процедур анализа поверхностного и глубинного уровней речи, с учетом клинико-психопатологических речевых особенностей и с помощью дискриминантного анализа создана математическая модель и предложена методика расчета психолингвистических показателей, которая с вероятностью 98% диагностирует легкие депрессии, дифференцирует их клинические варианты, выявляет группу риска гипердиагностики и заболеваемости депрессией, доказывая диагностическое и прогностическое значение психолингвистических характеристик и подтверждая влияние состояния легкой депрессии и типа ведущего гипотимного аффекта на структуру и содержание речи больных.

Формы внедрения. Практические рекомендации внедрены в лечебно-диагностическую деятельность врачей-психиатров и психотерапевтов отделения № 3 ГУЗ СО «Самарский психоневрологический диспансер», психотерапевтического кабинета ЗАО «ЛДЦ Иммунологии и Аллергологии», психоневрологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО «РЖД». Теоретические разработки и практические результаты используются в учебном процессе со студентами на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии и на кафедре педагогики, психологии и психолингвистики ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедрах общей психологии, социальной психологии и психологии развития ГОУ ВПО «Самарский государственный университет», а также в программах послевузовской специализации по психиатрии, психотерапии и клинической психологии и циклов повышения квалификации врачей-психиатров и психотерапевтов на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Промежуточные результаты работы были доложены на заседании Школы молодых ученых-психиатров России «Актуальные аспекты психиатрии и психосоматики» (г. Москва, 20-24 ноября 2006 года), XII Конгрессе «Экология и здоровье человека» (г. Самара, 13-15 ноября 2007 года). Основные положения диссертационного исследования обсуждались на научно-методической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования» (г. Самара, 18-21 мая 2009 года), заседании Ассоциации врачей-психотерапевтов и практических психологов Самарской области (г. Самара, 10 июня 2009 года). Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии, кафедры педагогики, психологии и психолингвистики ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Самарской областной психиатрической ассоциации (г. Самара, 28 сентября 2009 года) и на совместном заседании отделения расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий и проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва, 16 декабря 2009 года).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационного исследования опубликованы 30 научных печатных работ, из них 22 тезиса и 7 статей (3 - в журналах, рецензируемых и рекомендованных в перечне ВАК), а также получен 1 патент на изобретение. Список приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на ____ страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, глав «Обзор литературы» и «Материал и методы исследования», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; проиллюстрирована 33 таблицами, 8 диаграммами, 11 рисунками и имеет 4 приложения. Библиографический указатель включает 309 источников, в том числе, 197 отечественных и 112 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование носило срезовый характер, проводилось в первые дни после первичного обращения пациента за психиатрической и психотерапевтической помощью, в индивидуальном формате, и занимало от 2 до 4 встреч в зависимости от временных возможностей и темпа работы испытуемых. Исследовались пациенты консультативной группы кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также амбулаторные больные отделения №3 ГУЗ СО «Самарский психоневрологический диспансер» и психотерапевтического кабинета ЗАО «ЛДЦ Иммунологии и Аллергологии».

Больные отбирались в соответствии с критериями включения: 1) добровольное (письменное информированное) согласие пациента; 2) возраст от 20 до 60 лет; 3) образование не ниже средне-специального; 4) длительность депрессивного состояния не более 6 месяцев; 5) депрессивный синдром легкой степени тяжести; 6) отсутствие неврологических заболеваний, острых соматических состояний и обострений хронических болезней соматического профиля.

Исключались пациенты с коморбидной психической патологией, соматогенными депрессиями невротического уровня, неврозоподобными расстройствами органической патологии центральной нервной системы, расстройствами личности и их декомпенсациями.

Субъектом исследования выступили 124 пациента с легкими депрессиями (группа больных (Б)), 30 мужчин и 94 женщины, средний возраст 41,85±11,89 лет. Большинство лиц находились в статусе зарегистрированного брака (48 (38,71%)), реже были холосты (незамужем) (33 (26,61%)) или разведены (24 (19,35%)), имели высшее образование (66 (53,22%)) и проживали в городской местности (96 (77,42%)).

Клинические проявления квалифицировались в рамках легких по уровню выраженности расстройств депрессивных состояний и соответствовали следующим рубрикам МКБ-10: F 32.0 (27 (21,78%)), F 41.2 (26 (20,97%)), F 43.20 (29 (23,38%)), F 43.21 (23 (18,55%)), F 43.22 (19 (15,32%)). Длительность депрессивного состояния составляла в среднем 40,40±13,24 дня. На основании преобладания в структуре депрессии ведущего гипотимного аффекта по классификации О.П. Вертоградовой (1980) больные были разделены на три основные подгруппы, соответствующие клиническим вариантам астено-гиподинамических (А), тоскливых (Т) и тревожных (Тр)) депрессий, в связи с принадлежностью к которым специально добирались для создания сравнимых по численности подгрупп пациентов (А-41 (33,06%); Т-38 (30,65%); Тр-45 (36,29%)).

Группу контроля составили 77 здоровых лиц (группа здоровых (З)), 16 мужчин и 61 женщина, 39,96±11,60 лет. Неоднородная по критерию наличия актуальных жизненных проблем и демонстрации психологической, но не психопатологической реакции, группа З подразделилась на подгруппы здоровых с проблемами (ЗП) (35 (45,45%)) и здоровых без проблем (ЗБП) (42 (54,55%)).

Клинические и контрольные подгруппы были сходны по количественному и социально-демографическому составу, что определяло репрезентативность выборок.

Предметом исследования явилась устная и письменная вербальная продукция, объектом - тексты (402), написанные каждым пациентом и здоровым субъектом по типу самоотчета на две заданные темы «Актуальное состояние жизни и представления о будущей жизни» и «Смысл жизни», а также речевая продукция, полученная в результате применения «Методики предельных смыслов» и методики «Незаконченные предложения».

Для реализации задач исследования применялись следующие методы:

  1. Клинико-психопатологический метод.
  2. Психометрический метод. Шкалы объективной оценки («Шкала Гамильтона для оценки депрессии», «Шкала Гамильтона для оценки тревоги») и субъективной оценки («Симптоматический невротический опросник» (SIO) Е. Александровича) использовались для определения глубины депрессии, структуры и выраженности симптоматики расстройств и в качестве дополнительного диагностического критерия.
  3. Психолингвистический метод. В соответствии с задачами исследования, для изучения и стандартизации обработки текстов, нами была уточнена последовательность и сформирована процедура анализа поверхностного и глубинного уровней речи.

В рамках поверхностного уровня исследовались качественные и количественные характеристики речи лексико-стилистического, лексико-грамматического и синтаксико-стилистического субуровней (Таблица 1). Значения количественных характеристик вычислялись по формуле из расчета содержания на объем текста, равный 10 предложениям, и измерялись в баллах.

Исследование глубинных структур речи на материале текстов осуществлялось командой исследователей (психиатр, филолог, клинический психолог) с помощью поэтапного клинико-семантического анализа, основанного на сочетании модифицированного варианта компонентного анализа лексики (Б.Е. Микиртумов, 2004) и способа исследования системы жизненных смыслов (Д.А. Леонтьев, 1999; В.Ю. Котляков, 2003). На первом этапе в каждой единице текста, высказывании (предложении, словосочетании), выделялись ключевые слова и/или высказывания. На втором этапе выделенные ключевые слова и высказывания (лексико-грамматические семы) в соответствии с общим смысловым содержанием объединялись в тематические ряды (лексико-семантические группы).

Таблица 1

Анализируемые на поверхностном уровне речи характеристики качественного и количественного типа

Поверхностный уровень организации речи
Суб- уровни Качественные характеристики Количественные характеристики
Название Значение Название Индекс
Лексико-стилистический Тип речи описание / оценка / Количество слов КСТ*
повествование/ рассуждение в тексте
Форма речи устная / письменная Разговорные конструкты ИРК
 
Тавтология ИТв
Лексические, ИЛСП
семантические повторы
Риторические приемы Инверсия ИИн
Ирония ИИр
Метафора ИМт
Сравнение ИСр
Умолчание ИУм
Эллипсис ИЭл
Эпитет ИЭп
Лексико-грамматический Личное местоимение 1л.

ед.ч./ 1л. мн.ч./ 2л. ед.ч. / 2л. мн.ч./ 3л. ед.ч./ 3л. мн.ч./ отсутствие

Местоимения Возвратные ИВзМ
Выделительно-усилительные ИВУМ
Вид глагола несовершенный/ совершенный/ совершенный, отриц. форма Качественно-
выделительные ИКВМ
Личные ИЛМ
Время глагола будущее/ настоящее/ прошедшее Неопределенные ИНпМ
Определительно-обобщающие ИООМ
Форма глагола 1л. ед.ч./ 1л. мн.ч./ 2л. ед.ч. / 2л. мн.ч./ 3л. ед.ч./ 3л. мн.ч./ безличная Относительные ИОтнМ
Отрицательные ИОтрМ
Притяжательные ИПМ
Глаголы ИГ
Наречия ИНр
Прилагательные ИП
Синтаксико-стилистический Преобладание типа предложения простое/ сложное
типа простого предложения безличное / усеченное/ полное / неполное
типа сложного предложения сложноподчиненное / сложносочиненное /
Порядок слов инверсия/ норма

* показатель КСТ рассчитывается в абсолютных значениях, а не индексируется на объем текста, равный десяти предложениям.

Для стандартизации семантической обработки речевой продукции за уровень укрупненных в смысловом отношении групп (архисем) были приняты 8 категорий и 24 составляющих их темы по классификации В.Ю. Котлякова (2003). В связи с этим на третьем этапе работы выявленные с помощью компонентного анализа тематические ряды рассматривались с точки зрения принадлежности по смысловому значению к теме, которая автоматически соответствовала категории. Схема анализа представлена на рисунке 1, стандартные категории и темы – в таблице 2.

Вербальная продукция Высказывание (единица анализа) Ключевое слово («КС»), высказывание («КВ») Тематический ряд («ТР») Тема («Т») Категория («К»)
Лексико-грамматическая сема Лексико-семантическая группа Архисема
I ЭТАП II ЭТАП III ЭТАП

Рисунок 1. Содержание этапов исследования глубинного уровня речи

Таблица 2

Смысловые категории и составляющие их темы (по материалам классификации В.Ю. Котлякова (2003))

Категории Темы, составляющие категории
«Альтруистическая» «Помогать другим людям»
«Делать добро»
«Улучшать мир»
«Экзистенциальная» «Быть свободным»
«Жить»
«Любить»
«Гедонистическая» «Получать удовольствие»
«Испытывать счастье»
«Получать ощущения»
«Самореализация» «Совершенствоваться»
«Осуществить себя»
«Реализовать возможности»
«Статусная» «Добиться успеха»
«Сделать карьеру»
«Занять положение в обществе»
«Коммуникативная» «Быть с близким человеком»
«Чувствовать, что нужен»
«Радоваться общению с друзьями»
«Семейная» «Передать лучшее детям»
«Жить ради семьи»
«Помогать родным»
«Когнитивная» «Понять себя»
«Познать Бога»
«Понять жизнь»

Исследованный текст характеризовался по выявленному профилю отраженных в нем категорий, с учетом представленных тем и их положительного или отрицательного по аффективной окрашенности вектора значений.

Вербальная продукция, полученная в результате применения «Методики предельных смыслов» (Д.А. Леонтьев, 1985, 1999), в соответствии с авторскими рекомендациями подвергалась структурному, контент- и содержательному видам анализа для более подробного изучения структуры и содержания системы смыслов больных и проверки данных клинико-семантического анализа текстов. Методика «Незаконченные предложения» позволяла оценить изменения в системе личностных отношений, для удобства статистической обработки негативное и проблемное отношение приравнивалось к нулю баллов, нейтральное – к одному, положительное – к двум.

4. Статистический метод. Применялись методики дескриптивной статистики (X, +95%, -95%, min, max, S, s), непараметрического анализа сравнения независимых групп (основной - U-критерий Манн-Уитни; дополнительный - тест Вальда-Вольфовица). Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р<0,05). С целью дифференциации исследуемых групп использовался метод математического моделирования на основе дискриминантного анализа (–Уилкса). Статистический анализ полученных данных проводился в среде специализированных пакетов «Excel» фирмы «Microsoft» и системы программ «Statistica 6.0» фирмы «StatSoft» (США) (лицензия СамГМУ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-психопатологические проявления легких депрессий были представлены сниженным настроением в форме грусти, печали, сплина; его колебаниями в течение дня и наличием ситуативно обусловленной динамики; слезливостью, повышенной чувствительностью, измененной саморепрезентацией, с негативным образом себя, самообвинением, упреками, отсутствием уверенности в себе и принимаемых решениях; депрессивной репрезентацией окружающего и временной перспективы, ангедоническими тенденциями относительно отдельных сфер жизни (парциальной ангедонией), гиподинамией, избеганием активности, а также наличием сомато-вегетативных расстройств (преимущественно, нарушений сна, аппетита, снижения либидо и астении).

Выделение клинических вариантов легких депрессий обнаружило чувствительные критерии их дифференциации, изменявшиеся в зависимости от влиявшего собственно на структуру депрессии типа ведущего гипотимного аффекта: особенности аффективного компонента, содержание (семантика) идеаторного компонента, «ведущий» компонент триады, вектор превалирующего восприятия времени.

В состоянии больных подгруппы тоскливого варианта (Т) на первый план выступала аффективная составляющая в форме неглубокой тоски, уныния, печали. Идеаторный компонент содержал навязчивые идеи собственной вины, никчемности, ненужности, семантику мрачности происходящего, обиды, разочарования, жалости к себе, бессмысленности жизни. Больные часто обращались к воспоминаниям и в большей мере ориентировались на ситуации прошлого. Моторная составляющая включала стремление уединиться, попытки совершать действия, которые были прежде связаны с получением субъективно значимого удовольствия.

В подгруппе тревожного варианта (Тр) аффективный компонент сводился к преобладающим в его структуре симптомам тревоги, волнения, беспокойства. На первый план выходила идеаторная составляющая: навязчивые сомнения, опасения, тревожные прогнозирование, размышления, ассоциативная фиксация на теме болезни, неблагополучия; семантика напряжения, неопределенности и запутанности. Были выражены стремление справиться с состоянием, получить необходимую помощь и поддержку, проконтролировать ход событий, обезопасить себя и близких. Субъективное восприятие окружающего было связано с неизвестным, угрожающим новыми неудачами и травматичными событиями будущим.

Больные подгруппы астено-гиподинамического варианта (А) указывали на преобладание проявлений измененной моторной составляющей в форме гипоэргии: недостатка сил, усталости, истощаемости, беспомощности, и гиподинамии. Аффективный компонент отражал безразличие, скуку, эмоциональную лабильность. В рамках идеаторного компонента пациенты апеллировали к понятиям тяжести, давления, отсутствия и исчезновения, говорили о бесперспективности, беспомощности, собственной бесполезности, а также преимущественно центрировались на настоящем моменте, переживаниях слабости и депрессии, как переходном состоянии между негативным прошлым и «безнадежным» или, напротив, «светлым» будущим, связываемым с возможным влиянием на него терапевтических мероприятий.

Использование психометрического метода исследования подтвердило результаты клинико-психопатологической диагностики и дифференциации основных вариантов депрессий. Средний балл по «Шкале Гамильтона для оценки депрессии» в группе Б составил 14,30±1,00 балл, что соответствует легкому депрессивному эпизоду. Значения субшкал количественно объективизировали особенности структуры депрессивной симптоматики в клинических подгруппах. «Шкала Гамильтона для оценки тревоги» на статистически значимом уровне подвыделяла тревожный вариант депрессии и подтверждала ведущие проявления идеаторного компонента: значения общего балла (А-6,51; Т-6,53; Тр-12,60), а также по субшкалам «Тревожное настроение» (А-1,02; Т-1,03; Тр-2,04), «Напряжение» (А-0,98; Т-0,95; Тр-1,56), «Страхи» (А-0,05; Т-0,05; Тр-0,93), «Интеллектуальные нарушения» (А-1,12; Т-0,92; Тр-1,42) и «Соматические мышечные симптомы» (А-6,51; Т-6,53; Тр-12,60) были выше в подгруппе Тр. Значения показателя общей невротичности (Б-239,10±6,33), а также по шкалам опросника Е. Александровича, подтверждали легкий, «невротический» уровень патологии и дифференцировали основные клинические варианты депрессий. Различия между клиническими подгруппами выражались в более высоких значениях по шкале «Депрессивные расстройства» (А-36,61; Т-49,21; Тр-34,33) - в подгруппе Т, по шкалам «Страхи, фобии» (А-9,61; Т-9,68; Тр-15,56), «Беспокойство, напряжение» (А-17,12; Т-18,47; Тр-46,93) – в подгруппе Тр, уровня общей невротичности (А-242,12; Т-237,39; Тр-237,78) и по шкале «Неврастенические расстройства» (А-49,93; Т-29,47; Тр-27,22) – в подгруппе А. У больных подгруппы Тр были наименее выражены «Трудности в социальных контактах» (А-24,80; Т-26,50; Тр-21,64), что подтверждало активную позицию поиска поддержки и помощи.

Вербальная продукция пациентов с легкими депрессиями имела особенности как на поверхностном, так и глубинном уровнях организации, что подтверждалось статистически значимыми различиями с речью здоровых лиц.

Речь пациентов на лексико-стилистическом субуровне чаще организовалась в форме повествования (Б-106 (85,48%); З-56 (72,73%)), чем рассуждения (Б-18 (14,52%); З-21 (27,27%)), характеризовалась признаками коммуникативного дискурса, устной формы (Б-124 (100%); З-9 (11,69%)) за счет большого количества разговорных конструктов (Б-3,74; З-1,21), снижения стиля за счет увеличения числа тавтологий (Б-3,77; З-1,44) и количества лексических, семантических повторов (Б-4,42; З-1,82), выраженной эмоциональной доминанты вследствие увеличения использования всех видов риторических приемов. Тексты больных являлись более объемными (Б-311,18±11,43 слов в тексте, З-197,25±11,24).

Отсюда следует, что речь больных снижена по стилю, содержит мало элементов анализа при большом объеме высказываний, отражает поверхностное восприятие происходящего и регрессию дискурсивного мышления с подменой потенциально продуктивной интеллектуальной рефлексии чувственным эквивалентом эгоцентрической фиксации на болезненном состоянии. Характерные для общей группы Б изменения лексико-стилистического субуровня в форме гипервербализации, повествовательности и диалогической направленности связаны со стремлением пациентов даже на уровне текста продолжить общение с врачом, подробно рассказать о самочувствии и тем самым, по их мнению, позитивным образом повлиять на результат терапии, передать заботу о состоянии в ответственность другого, а также с затруднениями в переключаемости с одного вида деятельности на другой - с устного задания-вопроса на письменное выражение-ответ, обусловленными эмоционально-смысловой доминантой.

На уровне различий между подгруппами, тексты больных Т были в меньшей степени снижены по стилю, о чем свидетельствовали наиболее низкие значения индексов разговорных конструктов (А-3,93; Т-3,24; Тр-4,00), тавтологий (А-4,00; Т-3,37; Тр-3,91), лексических и семантических повторов (А-4,80; Т-4,08; Тр-4,36). Пациенты А в рамках гипоэргии чаще давали более короткие ответы (А-280,29±7,53, Т-305,19±10,44; Тр-348,06±12,11), образно описывали состояние, используя метафоры (А-3,05; Т-2,39; Тр-2,22) и сравнения (А-3,44; Т-2,39; Тр-2,62), а пациенты Тр употребляли больше эпитетов (А-2,39; Т-2,08; Тр-2,87), меньше эллиптических конструктов (А-4,00; Т-3,97; Тр-3,29) и чаще рассуждали (А-6 (14,63%); Т-0 (0%); Тр-12 (26,67%)).

На лексико-грамматическом субуровне вербальная продукция больных характеризовалась общим явлением местоименности, что выражалось в высоких значениях индексов всех типов изучаемых местоимений, свидетельствовало об упрощении, обеднении речи вследствие замены и сокращения полноценных элементов повествования многозначными местоименными формами и отражало фиксацию пациентов на себе и собственном состоянии. В рамках частей речи и их форм преобладали личные местоимения первого лица единственного числа (Б-124 (100%); З-54 (70,13%)), а также глаголы несовершенного вида (Б-116 (93,55%); З-26 (33,77%)), в прошедшем времени (Б-124 (100%); З-2 (2,6%)), в равной мере первого лица единственного числа и безличной формы (Б-104 (83,87%); З-6 (7,79%)), что указывало на преимущественную временную ориентацию на события прошлого, низкую активность пациентов, ограничивающуюся побуждениями и не выходящую на уровень реализации действий. Больные чаще использовали наречия категории состояния в форме предикатов и модальной оценки (Б-3,13; З-2,05), которые отражали депрессивную эмоциональную доминанту.

Пациенты Т использовали в речи больше возвратных (А-3,32; Т-3,92; Тр-3,49) и выделительно-усилительных (А-2,31; Т-2,89; Тр-2,44) местоимений, что косвенно указывало на личностную включенность в актуальные переживания и наличие чувства вины. Больные Тр употребляли больше личных (А-3,32; Т-3,18; Тр-3,80) и меньше относительных (А-3,78; Т-3,53; Тр-3,11) местоимений, что напрямую демонстрировало активную личностную включенность в переживания, более выраженную открытую саморепрезентацию; больные А – меньше притяжательных местоимений (А-3,37; Т-4,00; Тр-3,89) и прилагательных (А-1,51; Т-1,87; Тр-1,98), что характеризовало менее образную, в ракурсе окрашенности значением индивидуальной принадлежности, речь. Одновременно с этим, пациенты А, по сравнению с Т, использовали больше неопределенных (А-3,93; Т-3,66; Тр-3,67), определительно-обобщающих (А-3,90; Т-3,63; Тр-3,69) и отрицательных местоимений (А-3,93; Т-3,66; Тр-3,67), что свидетельствовало об отсутствии конкретной, индивидуализирующей определенности в восприятии происходящего, обесценивании подробностей, опущении деталей, и фиксации на отсутствии душевных и физических сил в рамках гипоэргии.

На синтаксико-стилистическом субуровне письменная речь больных характеризовалась инверсированным порядком слов (Б-124 (100%); З-5 (6,49%)), преобладанием простых предложений, в частности, безличных и усеченных типов (Б-84 (67,74%); З-7 (9,09%)). Больные Тр чаще использовали сложные типы предложений (А-5 (12,20%); Т-2 (5,26%); Тр-18 (40,00%)), в большей мере обращаясь к анализу своего состояния и его причин, и из простых предложений безличные (А-8 (19,51%); Т-1 (2,63%); Тр-24 (53,33%)), а больные А и Т, в связи с истощаемостью и обесцениванием, ощущением бессмысленности происходящего, чаще употребляли в равной мере усеченные и безличные предложения (А-33 (80,49%); Т-31 (81,58%); Тр-20 (44,44%)).

Результаты клинико-семантического анализа текстов об актуальном состоянии и представлениях о будущей жизни выявили, что в речи больных гиперактуализированы «Семейная» и «Экзистенциальная», представлены в депрессивном ракурсе «Гедонистическая» и «Коммуникативная», значительно редуцировны «Альтруистическая», «Когнитивная», «Статусная» категории и категория «Самореализации» (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Частота встречаемости семантических категорий в текстах об актуальном состоянии и представлениях о будущей жизни в исследуемых группах

Различными по уровню актуальности для всех исследуемых и значимо уязвимыми для клинических подгрупп являлись темы: «Помогать другим людям», «Улучшать мир», «Быть свободным», «Любить», «Получать удовольствие», «Испытывать счастье», «Совершенствоваться», «Осуществить себя», «Реализовать возможности», «Добиться успеха», «Сделать карьеру», «Занять положение в обществе», «Быть с близким человеком», «Понять себя», «Понять жизнь».

Больные депрессиями имели особенности восприятия смысла жизни, которые выражались в тенденции к повышенной актуализации «Экзистенциальной» и «Семейной» категорий, акценте на «Гедонистической» и «Коммуникативной» категориях, уменьшении значения «Самореализации» и «Статусной» категории, а также выраженной редукции смысла «Когнитивной» и «Альтруистической» категорий. «Экзистенциальная» и «Семейная» категории представлялись первостепенными смысложизненными ориентациями для всех исследуемых групп. Вторичная для здоровых зона профессиональной адаптации и статусных устремлений, подменялась у больных актуализирующимися в рамках депрессивного восприятия, в свете ангедонических проявлений и нарушенных коммуникаций, категориями гедонистического и коммуникативного направлений. В системе восприятия жизненных приоритетов у больных происходило смещение смыслов с их редукцией в зоне самореализации и статусности в пользу сгущения в зоне собственно процесса жизни, включающего ценность здоровья, и семьи (таблица 3). Пациенты, по сравнению с общей группой З, в качестве смысла жизни чаще представляли необходимость «Помогать родным» (Б-106 (85,48%); З-52 (67,53%)); по сравнению с ЗБП, чаще - «Передать лучшее детям» (Б-108 (87,10%); ЗБП-27 (64,29%)) и реже - «Получать удовольствие» (Б-4 (3,23%); ЗБП-13 (30,95%)), «Испытывать счастье» (Б-5 (4,03%); ЗБП-11 (26,19%)) и «Быть с близким человеком» (Б-7 (5,65%); ЗБП-15 (35,71%)).

Таблица 3

Ранжирование смысловых категорий по критерию частоты встречаемости в текстах о смысле жизни в исследуемых группах

№ ранга Группа Б (n=124) Группа З (n=77)
1 «Экзистенциальная» (124 (100,00%)) «Экзистенциальная» (65 (84,42%))
2 «Семейная» (113 (91,13%)) «Семейная» (59 (76,62%))
3 «Гедонистическая» (28 (22,58%)) «Самореализации» (42 (54,55%))
4 «Коммуникативная» (20 (16,13%)) «Статусная» (36 (46,75%))
5 «Самореализации» (9 (7,32%)) «Коммуникативная» (30 (38,96%))
6 «Статусная» (9 (7,26%)) «Гедонистическая» (23 (29,87%))
7 «Когнитивная» (7 (5,65%)) «Когнитивная» (19 (24,68%))
8 «Альтруистическая» (4 (3,23%)) «Альтруистическая» (18 (23,28%))

Больные различных клинических подгрупп демонстрировали тенденцию выбора в качестве смысла жизни различных в порядке приоритета категорий и составляющих их тем. После тем «Экзистенциальной» и «Семейной» категорий, больные Т чаще выделяли темы «Получать ощущения» (8 (21,05%)) и «Реализовать возможности» (3 (7,89%)) и полностью нивелировали значение статуса, пациенты А - темы «Радоваться общению с друзьями» (5 (12,20%)), «Получать ощущения» (3 (7,32%)) «Сделать карьеру» (3 (7,32%)) и «Занять положение в обществе» (2 (4,88%)), больные Тр - после гедонистических и коммуникативных устремлений, в качестве одной из наиболее значимых тем представляли тему «Добиться успеха» (2 (4,44%)) и другие темы статусной составляющей. В подгруппе Т реже в качестве смысла жизни звучала тема «Жить ради семьи» (А-31 (75,61%); Т-14 (36,84%); Тр-35 (77,78%)), которая в структуре «Семейной» категории уступала место теме «Передать лучшее детям» (А-37 (90,24%); Т-34 (89,47%); Тр-37 (82,22%)).

В результате применения «Методики предельных смыслов» были выявлены характерные особенности системы смыслов, статистически значимо различавшие исследуемые подгруппы (таблица 4).

Таблица 4

Средние значения показателей и индексов, отражающих структурный и контент-анализ вербальной продукции в исследуемых группах (по результатам применения «Методики предельных смыслов»)

Группы, подгруппы Показатели, индексы А n=41 Т n=38 Тр n=45 Б n=124 ЗБП n=42 ЗП n=35 З n=77
Число предельных категорий 3,90 3,84 3,31 3,67 2,74 2,91 2,82
Число узловых категорий 3,85 4,82 3,98 4,19 5,02 3,74 4,44
Индекс связности 0,98 1,25 1,22 1,15 1,89 1,41 1,67
Средняя длина цепей 4,13 4,48 4,57 4,40 6,83 6,06 6,48
Продуктивность 8,14 10,18 9,59 9,29 20,90 18,58 19,84
Индекс рефлексивности 42,50 50,74 52,40 48,61 39,11 38,52 38,84
Индекс негативности 47,91 41,31 39,13 42,70 12,33 16,89 14,40
Индекс децентрации 16,31 7,49 12,65 12,28 8,06 9,36 8,65

Для структуры системы смыслов больных были свойственны большее количество предельных и меньшее число узловых категорий, низкие значения индекса связности, показателя средней длины цепей и продуктивности. Больные предъявляли большой объем вербальной продукции, с разнообразием высказываний, отражающих дополнительные оттенки одного и того же смысла, с многократным обращением к одной и той же теме, и процессами разобщения в структуре системы смыслов. В целом, семантический граф Б характеризовался большей разветвленностью при одновременной незначительной связности цепей и низкой смысловой продуктивности, то есть обнаруживал редукцию смыслов.

Больные подгруппы Т формировали наибольшее число узловых категорий, характеризовавших подвергшуюся депрессивному восприятию систему смыслов. У пациентов Тр выявлялось меньшее число предельных категорий, большее значение показателя средней длины цепей ответов, обусловленные повышенной ассоциативной активностью в рамках сомнений, опасений и тревожных представлений. Больные А характеризовались, в свою очередь, наименьшим значением индекса связности, средней длины цепей и продуктивности, что имело место в связи с гипоэргией.

По результатам контент-анализа речевой продукции, больные легкими депрессиями характеризовались высокими значениями индексов рефлексивности, децентрации и негативности (таблица 4). Обнаружены характерные для клинических вариантов особенности системы смыслов: в подгруппе Т была более уязвима децентрация, ориентация на внешние контакты и обращение к членам семьи; в подгруппе Тр - меньше проявления негативности, содержание ответов с прямым отрицанием, а в подгруппе А, в ракурсе гипоэргии, менее выражена рефлексия.

Содержательный анализ выявил особенности системы смыслов больных, совпадающие с результатами клинико-семантического исследования текстов.

Система личностных отношений больных, в соответствии с методикой «Незаконченные предложения», характеризовалась депрессивной окрашенностью и формировала зоны преимущественно проблемных, негативных отношений, а также нейтральных тем. Сферы «Отношение к своему прошлому» (А-0,66; Т-0,13; Тр-0,62) и «Отношение к противоположному полу» (А-0,66; Т-0,16; Тр-0,69) были наиболее уязвимы в подгруппе Т; сфера «Страхи, опасения» (А-0,71; Т-0,71; Тр-0,02) - в подгруппе Тр, а сфера «Нереализованные возможности» (А-0,54; Т-0,05; Тр-0,20) меньше всех беспокоила пациентов подгруппы А.

Сравнительный анализ полученных клинических и психолингвистических данных показал, что клинические проявления сопровождаются изменениями в речи, а также сопоставимы и находят свое отражение в речи больных как на уровне ее смысловой составляющей, так и на уровне структуры речи в грамматических формах, лексических выражениях, синтаксических и стилистических конструкциях, что позволяет говорить о психолингвистических маркерах легких депрессий и их вариантов.

Наибольшее количество значимых межгрупповых, сопоставимых с клиникой, психолингвистических отличий наблюдалось в подгруппе пациентов Т, характеристики речи которых в большей степени отражали изменения, свойственные речи общей группы Б как на поверхностном, так и на глубинном уровнях организации. Ведущая при тоскливом варианте аффективная составляющая в большей степени влияла на качественное изменение, упрощение и общую редукцию содержания глубинного (семантического) уровня речи, системы смыслов и смысложизненных ориентаций, а также видоизменяла вектор личностных отношений. Речь пациентов Т была в меньшей мере снижена по стилю, но повествовательна, лишена аналитизма и диалогической направленности за счет более редкого обращения к устным по стилю высказываниям и, следовательно, отражала самую неадаптивную среди подгрупп позицию в рамках поиска выхода из состояния и получения необходимой помощи. Подавленное настроение, грусть, неглубокая тоска проявлялись в депрессивной эмоционально-смысловой доминанте речи, а погруженность в воспоминания о ситуациях негативного прошлого и явления болезненного эгоцентризма с фиксацией на состоянии, сниженной самооценкой и идеями самообвинения, незаслуженности, никчемности, подтверждались частым использованием возвратных и выделительно-усилительных местоимений, а также низким индексом децентрации. В связи с выше изложенным можно резюмировать, что отражаемая в речи больных Т идеаторная составляющая имела особенности в виде последовательности изложения фактов, конкретности суждений и редкого формирования абстрактно-логических построений.

Клинические и психолингвистические особенности больных Тр характеризовали данную подгруппу как наиболее адаптивную, зрелую в ракурсе самостоятельно инициируемой активности для получения помощи, не ограничивавшейся гипоэргией, ориентацией на пассивное ожидание, перемежавшееся с чувством безнадежности, как у больных А, или грустью, погружением в негативные воспоминания, ощущением бесперспективности, как у больных Т. Пациенты размышляли преимущественно в ракурсе интеллектуальной рефлексии причинности своего состояния и планирования безопасного будущего, больше рассуждали, используя сложные по типу высказывания, обращались к ресурсной для них теме семьи, родных, детей, проявляли стремление к сохранению и интенсификации коммуникации, более отчетливо презентовали себя, свои сомнения и опасения за счет большого числа личных местоимений и реже, но ярко, за счет эпитетов, описывали содержание своего состояния. Под влиянием ведущего идеаторного компонента пациенты Тр формировали более детальные изложения и объемные тексты, многократно возвращались к одной и той же теме, в меньшей мере образовывали высказывания с прямым отрицанием, больше актуализировали свои страхи и попытки контроля будущего, угрожающего новыми отрицательными событиями. Тем не менее, преимущественный вектор ориентации на будущее также характеризовал больных данной подгруппы как более адаптивных в ракурсе интенции разрешить свое состояние. На основании полученных данных можно говорить о том, что речь больных Тр отражала повышение ассоциативной связности, связности фактов, «усиление» причинно-следственных взаимоотношений между суждениями в процессе мышления.

Ведущая при астено-гиподинамической депрессии измененная моторная составляющая в форме гипоэргической симптоматики, с ощущением нехватки сил и энергии, усталостью, истощаемостью, слабостью, и гиподинамии, преимущественно отражалась на поверхностных речевых структурах. В уменьшенном объеме речевой продукции содержалось большее, по сравнению с речью больных Тр, количество пропусков слов, фактов, смыслов, как и в подгруппе Т, больше простых, в том числе усеченных и безличных предложений, а также больше, чем в подгруппе Т, обобщений, неопределенностей и высказываний с прямым отрицанием. Система смыслов также была изменена, являлась наименее связной, а продуктивность ответов – низкой. Больные были фиксированы на настоящем с наличием у них болезненного состояния, которое они описывали образно с помощью метафор и сравнений в семантике тяжести, давления и отсутствия, были сконцентрированы в большей мере на своей несостоятельности при реализации практических действий в отношении помощи родным и близким, реже анализировали причины своего состояния в рамках снижения уровня интеллектуальной рефлексии и реже беспокоились об отсутствии карьерных достижений. Особенности организации речи больных А свидетельствовали о специфической «ассоциативной дефицитарности» - упущении, пропуске фактов, в том числе за счет повышенной абстрактизации, разорванности внутри отдельных суждений при сохранении общей связности контекста, согласованности излагаемой мысли.

Наиболее чувствительными психолингвистическими маркерами, дифференцирующими клинические варианты депрессий, зарекомендовали себя характерные в большей степени для тоскливого варианта тип речи «повествование», меньшие значения индексов разговорных конструктов, тавтологии и лексических, семантических повторов, большее число возвратных и выделительно-усилительных местоимений, большее число узловых категорий и меньшее значение индекса децентрации по «Методике предельных смыслов», более редкое обращение в текстах к теме «Жить ради семьи», более выраженный негативный вектор ассоциаций в рамках методики «Незаконченные предложения», в частности к сферам «Отношение к прошлому», «Отношение к матери», «Отношение к противоположному полу».

При выделении тревожного варианта следует обращать внимание на выявление типа речи «рассуждение», большее количество личных и меньшее - относительных местоимений, незначительное количество эллипсисов и большее число эпитетов, большее количество сложных предложений и меньшее простых предложений, использование среди простых предложений чаще безличных и реже усеченных форм, меньшее число предельных категорий, значение индекса негативности, большую среднюю длину цепей по «Методике предельных смыслов», более негативное отношение к сфере «Страхи, опасения» и адаптивное «Отношение в семье» по методике «Незаконченные предложения».

При отграничении астено-гиподинамического варианта необходимо отслеживать короткие, незначительные по объему тексты, меньшее количество притяжательных местоимений и прилагательных, большее число метафор и сравнений, меньшие показатели индекса связности, средней длины цепей, продуктивности, рефлексивности по «Методике предельных смыслов», более частое обращение в речи к «Статусной», «Альтруистической» категории и теме «Помогать другим людям», а также более адаптивное отношение к сфере «Нереализованные возможности» по методике «Незаконченные предложения».

Общими, свойственными для легких депрессий, объединяющими клинические варианты, являются психолингвистические маркеры преимущественно используемой устной по форме речи, инверсированного порядка слов, большого числа инверсий и качественно-выделительных местоимений, преобладания глаголов несовершенного вида, в прошедшем времени, в первом лице, единственном числе или безличной форме, изменения системы смыслов и приоритета ценностей, с гиперактуализацией семейных и экзистенциальных тем, представлением в негативном ракурсе гедонистической и коммуникативной, значительной редукцией статусной, альтруистической, когнитивной и категории самореализации.

На основе анализа характеристик вербальной продукции и их сопоставления с клиническими особенностями больных создана дискриминантная модель типов диагностики состояний основных клинических вариантов легких депрессий с учетом их психолингвистических особенностей. В составляющие типов диагностики, а в последующем формулы для расчета, вошли показатели как поверхностного, так и глубинного уровней организации речи. За составляющие типов приняты, вычисленные по результатам анализа написанных испытуемыми текстов на тему актуального состояния и представлений о будущей жизни, следующие количественные характеристики поверхностного уровня: индексы разговорных конструктов (ИРК), тавтологии (ИТв), лексических, семантических повторов (ИЛСП), метафор (ИМт), сравнений (ИСр), эллипсисов (ИЭл) лексико-стилистического субуровня и индексы личных (ИЛМ), возвратных (ИВзМ), отрицательных (ИОтрМ), притяжательных (ИПМ) и относительных (ИОтнМ) местоимений, а также индекс прилагательных (ИП) лексико-грамматического субуровня. Учтены показатели структурного (индекс связности (ИСВ), средняя длина цепей (СДЦ), продуктивность (ПР)) и контент-анализа (индексы рефлексивности (ИР), негативности (ИН) и децентрации (ИД)) речевой продукции, полученной в результате применения «Методики предельных смыслов», которые характеризуют особенности организации системы смыслов, и показатели определяемых в соответствии с методикой «Незаконченные предложения» особенностей содержания системы личностных отношений в отдельных сферах («Отношение к отцу», «Отношение к себе», «Нереализованные возможности», «Отношение к будущему», «Отношение к своему прошлому», «Отношение к противоположному полу», «Отношение к сотрудникам», «Отношение к матери», «Чувство вины»). Элементы формулы были выбраны по критерию принадлежности к разряду количественно определяемых характеристик и в соответствии с их диагностической чувствительностью, определявшейся статистической значимостью выявленных между исследуемыми подгруппами различий.

Модель была получена при помощи метода «Standard». Дискриминантный анализ, кроме задачи по составлению уравнения линейной регрессии по расчёту дискриминантных меток, выполнял также задачу по проверке и уточнению адекватности модели. Суммарный анализ дискриминантных функций, на основании которых строилась дискриминантная модель типов диагностики клинических вариантов депрессий и состояний актуальных жизненных проблем с учетом их психолингвистических особенностей, выявил минимальный процент несовпадения классификации (-Уилкса=0,0007; p<0,001). Данный факт указывал на то, что модель достоверно характеризует анализируемую выборку. Графики рассеивания канонических значений демонстрируют различия клинических подгрупп между собой и по сравнению с контрольными подгруппами (рисунки 2-3).

Рисунок 1. Рассеивание канонических значений в дискриминантной модели психолингвистических типов при различных вариантах депрессий и состояниях актуальных жизненных проблем у здоровых лиц

Рисунок 2. Рассеивание канонических значений в дискриминантной модели психолингвистических типов при различных вариантах легких депрессий

Дискриминантная модель и созданная методика расчета (формулы) для определения диагностических типов с учетом характеристик вербальной продукции позволяет с вероятностью 98% (98,51%) дифференцировать основные клинические варианты депрессий и состояния актуальных жизненных проблем у здоровых субъектов.

Формулы расчета:

1 тип (Астено-гиподинамический вариант) - ИСВ(-1,08) + СДЦ3,2 - ПР0,55 + ИР22,19 + ИН12,49 + ИД2,5 + ИЛМ14,83 + ИВзМ14,7 + ИОтрМ18,44 + ИОтнМ18,16 + ИПМ5,46 – ИП18,41 - ИРК8,84 + ИТв12,51 + ИЛСП40,77 - ИМт9,14 - ИСр2,88 + ИЭл41,24 - Отношение к отцу18,42 - Отношение к себе4,86 + Нереализованные возможности1,8 - Отношение к будущему11,71 + Отношение к своему прошлому3,55 + Отношение к противоположному полу1,75 + Отношение к сотрудникам16,58 - Отношение к матери6,94 - Чувство вины4,86 – 1082,77

2 тип (Тоскливый вариант) - ИСВ(-0,84) + СДЦ4,46 - ПР0,34 + ИР26,56 + ИН10,65 + ИД1,37 + ИЛМ15,91 + ИВзМ16,87 + ИОтрМ18,29 + ИОтнМ18,47+ ИПМ10,9 - ИП15,8 - ИРК14,79 + ИТв10,94 + ИЛСП36,36 - ИМт8,75 - ИСр5,48 + ИЭл40,95 - Отношение к отцу18,12 - Отношение к себе12,09 - Нереализованные возможности2,09 - Отношение к будущему11,2 + Отношение к своему прошлому2,34 + Отношение к противоположному полу1,39 + Отношение к сотрудникам15,82 - Отношение к матери7,34 - Чувство вины6,16 – 1177,33

3 тип (Тревожный вариант) - ИСВ(-2,53) + СДЦ3,91 - ПР0,66 + ИР27,3 + ИН9,87 + ИД1,9 + ИЛМ17,46 + ИВзМ14,09 + ИОтрМ18,47 + ИОтнМ15,3 + ИПМ9,75 - ИП16,56 - ИРК8,08 + ИТв13,55 + ИЛСП38,6 - ИМт9,19 - ИСр5,14 + ИЭл34,32 - Отношение к отцу17,63 - Отношение к себе9,9 - Нереализованные возможности3,05 - Отношение к будущему10,2 + Отношение к своему прошлому2,86 + Отношение к противоположному полу2,92 + Отношение к сотрудникам13,43 - Отношение к матери7,6 - Чувство вины5,73 – 1178,25

4 тип (Здоровые без проблем) - ИСВ18,07 + СДЦ10,15 + ПР3,37 + ИР17,79 + ИН2,93 + ИД1,71 + ИЛМ1,67 + ИВзМ5,51 + ИОтрМ15,41 + ИОтнМ4,02 + ИПМ7,18 - ИП0,18 - ИРК29,06 + ИТв7,83 + ИЛСП12,64 - ИМт1,37 - ИСр1,93 + ИЭл10,92 - Отношение к отцу1,75 - Отношение к себе0,25 + Нереализованные возможности15,97 + Отношение к будущему3,9 + Отношение к своему прошлому3,56 + Отношение к противоположному полу9,95 + Отношение к сотрудникам18,14 - Отношение к матери5,77 + Чувство вины21,44 – 548,69

5 тип (Здоровые с проблемами) - ИСВ11,08 + СДЦ8,25 + ПР2,76 + ИР18,31 + ИН3,94 + ИД1,83 + ИЛМ2,43 + ИВзМ5,97 + ИОтрМ14,42 + ИОтнМ6,87 + ИПМ7,87 - ИП1,7 - ИРК24,89 + ИТв8,96 + ИЛСП15,94 - ИМт2,12 - ИСр3,67 + ИЭл15,6 - Отношение к отцу4,79 - Отношение к себе6,66 + Нереализованные возможности14,07 + Отношение к будущему2,21 + Отношение к своему прошлому3,18 + Отношение к противоположному полу7,55 + Отношение к сотрудникам15,73 - Отношение к матери4,93 + Чувство вины15,08 – 530,37

Для определения диагностического типа следует подставить значения включенных в модель показателей в каждую из пяти приведённых ниже формул и вычислить классификационные значения. Исследуемый будет относиться к тому типу диагностики, значение которого будет наибольшим.

Резюме математического моделирования служит значимым подтверждением данных сопоставления клинических и психолингвистических характеристик, на основании которого выделяются «психолингвистические типы» легких депрессий и утверждается, что психолингвистические особенности способны выступать в качестве достоверно уточняющих клинико-психопатологический метод маркеров диагностики, а состояние легкой депрессии и тип ведущего гипотимного аффекта – влиять на структуру и содержание речи больных.

ВЫВОДЫ

  1. Пациенты с легкими депрессиями имеют как клинико-психопатологические, позволяющие подразделять их на клинические подгруппы тоскливого, тревожного и астено-гиподинамического вариантов, так и психолингвистические особенности – общие и характерные для каждого из вариантов.
  2. Речь больных легкими депрессиями имеет особенности на поверхностном и глубинном уровнях организации.
    1. В поверхностных структурах письменной речи больных обнаружены значимые изменения лексико-стилистического, лексико-грамматического и синтаксико-стилистического субуровней.
      1. На лексико-стилистическом субуровне речь пациентов чаще организуется по типу повествования, характеризуется признаками коммуникативного дискурса, устной формы, снижения стиля, выраженной эмоциональной доминанты. Больным с тоскливым вариантом свойственна регрессия дискурсивного мышления с обращением к репрезентативным стратегиям и в меньшей мере сниженный стиль; пациенты с тревожной депрессией чаще рассуждают, употребляют меньше эллипсисов и больше эпитетов, а с астено-гиподинамической депрессией используют больше метафор и сравнений.
      1. На лексико-грамматическом субуровне вербальная продукция больных характеризуется общим явлением местоименности, в рамках частей речи и их форм преобладают личные местоимения первого лица единственного числа, глаголы несовершенного вида, в прошедшем времени, в равной мере первого лица единственного числа и безличной формы. Пациенты с тоскливым вариантом депрессии используют больше возвратных и выделительно-усилительных, с тревожным - больше личных и меньше относительных местоимений, с астено-гиподинамическим – меньше притяжательных местоимений и прилагательных.
      2. На синтаксико-стилистическом субуровне речь больных характеризуется инверсированным порядком слов, преобладанием простых предложений безличных и усеченных типов. Больные с тоскливым и астено-гиподинамическим вариантами чаще употребляют в равной мере усеченные и безличные предложения, а больные с тревожным вариантом чаще используют сложные типы предложений.
    1. Глубинный уровень речи больных легкими депрессиями отражает изменение качества и редукцию семантической составляющей, перераспределение приоритетов смысложизненных ориентаций, искажение структуры и содержания системы смыслов и личностных отношений.
      1. Больные легкими депрессиями обнаруживают особенности семантики речи и восприятия смысла жизни, которые проявляются в тенденции к повышенной актуализации экзистенциальной и семейной, акцентуации на гедонистической и коммуникативной, уменьшении ценности самореализации и статусной, а также выраженной редукции смысла когнитивной и альтруистической категорий. Пациенты с тоскливым вариантом чаще обращаются к темам получения удовольствия и любви, реже – к теме жизни ради семьи, и отличаются наиболее выраженными изменениями смысложизненных ориентаций с нивелированием значимости альтруистических и статусных тем.
      2. Структура системы смыслов больных характеризуется большей разветвленностью цепей ответов при их незначительной ассоциативной связности и низкой смысловой продуктивности, а ее содержание отражает смысловую фиксацию на теме состояния, ориентацию на окружающих в ассоциативной связи со своим состоянием и проявления отрицания. Пациенты с тоскливым вариантом чаще дают сходные по семантике ответы в разных ассоциативных рядах с редким обращением к теме других людей; с тревожным – в меньшем количестве, но наиболее длинные ассоциативные ряды ответов и с менее негативным настроем; с астено-гиподинамическим – короткие, емкие, самостоятельные, незначительно связанные друг с другом цепи ответов без выраженной рефлексии.
      3. Система личностных отношений больных характеризуется негативными и нейтральными значениями. При тоскливом варианте наиболее уязвимы сферы отношения к прошлому и противоположному полу, при тревожном – страхи и опасения, у пациентов с астено-гиподинамической депрессией более адаптивна сфера нереализованных возможностей.
    2. Наиболее выраженные и глубокие изменения речи, затрагивающие преимущественно содержание, семантические структуры, имеют место при тоскливом варианте депрессии. При астено-гиподинамической депрессии в большей мере страдает поверхностный уровень речи, формы высказываний. Речь больных с тревожной депрессией наименее нарушена, имеет больше ресурсных составляющих, отражающих наибольшее сходство с речью здоровых.
  1. Психолингвистические особенности больных отражают искажения не только содержания, но и структуры идеаторной составляющей при легких депрессиях. При тоскливом варианте отмечается конкретность, последовательность суждений и минимизация абстрактно-логических построений; при астено-гиподинамическом - упущение, пропуск фактов, абстрактизация и разорванность внутри отдельных суждений при сохранении общей связности контекста; при тревожном - повышение связности фактов, усиление причинно-следственных взаимоотношений между суждениями.
  2. Выявленные изменения в структуре и семантике речи у больных легкими депрессиями свидетельствуют в пользу наиболее выраженных психопатологических нарушений при тоскливом варианте и большей адаптивности при тревожном варианте.
  3. На основе математического моделирования с помощью дискриминантного анализа предложена методика расчета психолингвистических показателей, которая с вероятностью 98% дифференцирует клинические варианты легких депрессий, и подтверждает то, что психолингвистические особенности способны выступать в качестве маркеров диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Выделенные психолингвистические маркеры поверхностного и глубинного уровней речи могут использоваться в качестве дополнительных признаков при уточнении диагностики легких депрессий и дифференциации их клинических вариантов.
  2. Врачам с целью превентивной диагностики и во избежание гипердиагностики, а также клиническим психологам с целью профилактики легких депрессий и проведения психокоррекционной работы с данной категорией лиц, рекомендуется обращать внимание на здоровых субъектов с наличием психологической, но не психопатологической реакции на наличие актуальных жизненных проблем. Предложенные нами процедуры анализа поверхностных речевых структур (патент на изобретение № 2345717) и поэтапного клинико-семантического анализа могут применяться врачами и клиническими психологами для уточнения принадлежности лиц к группе риска, а методика расчета психолингвистических показателей - в качестве дополняющего клинико-психопатологическое исследование или клиническое интервью диагностического инструмента.
  3. Предложенные процедуры психолингвистического исследования могут использоваться и совершенствоваться в дальнейших работах по изучению речевых маркеров других психических расстройств.
  4. Выявленные психолингвистические особенности речи пациентов с легкими депрессиями могут использоваться в практике работы врача-психотерапевта и ко-терапевта (клинического психолога) - служить для более глубокого понимания процессов психогенеза изучаемых состояний и объективизировать мишени психотерапевтических интервенций.
  5. При решении задач профилактики, диагностики и реабилитации, с опорой на принципы бригадного подхода, свое место находит и свою значимую роль может реализовать специалист в области психолингвистики, владеющий специальным методом и способный дать заключение о диагностически значимых речевых особенностях пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Роль психолингвистического метода в оценке эффективности психотерапии невротических расстройств // XI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» / 26-27 апреля 2006 г. Тезисы докладов: / Под ред. проф. В.А. Анохина. – Казань: ЗАО «Новое знание», 2006. – С. 156.
  2. Клинико-лингвистические характеристики невротических депрессий (значение для диагностики и психотерапии) // «Аспирантские чтения 2006». Труды межвузовской конференции молодых ученых. Приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья». – Самара: ООО «Растр»», 2006. – С. 156-158.
  3. Влияние стигматизации расстройств настроения на здоровый образ и качество жизни пациентов (соавт. Дубицкая, Е.А.) // Труды XI Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека» на тему: «Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов», 5-7 декабря 2006 года, г. Самара. – Самара: ООО «Ракс-С», 2006. – С. 86-87.
  4. Особенности структуры речи пациентов с основными клиническими вариантами невротических депрессий // XII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»/ 25-26 апреля 2007 г. Тезисы докладов: / Под ред. проф. В.А. Анохина. – Казань: Отечество, 2007. – С. 178-179.
  5. Краткосрочная психотерапия тревожных психогенных депрессий с позиций теории речевой деятельности // Региональная научно-практическая конференция Южного Федерального Округа «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации»: Материалы конференции (27-28 апреля 2007 года, г. Грозный). – Владикавказ: ООО «Принт», 2007. – С. 141-143.
  6. Psycholinguistic characteristics of neurotic depressions: the aspects of psychotherapeutic significance // 15th World Congress Of The World Association For Dynamic Psychiatry (WADP) “What Is New In Psychiatry And Psychotherapy? Creative Dimension In Modern Treatment”, “Psychoneurology In The Modern World”: materials: / prof. Neznanov, N.G.; FSI “SPb PRI n.a. Bechterev”. – SPb: “People&Health” press, 2007. – P. 55.
  7. Диагностика невротических депрессий на основании лексико-стилистического, морфо-стилистического и семантического анализа речевых высказываний пациентов // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины: материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области. – Ульяновск: «Артишок», 2007. – С. 104-106.
  8. Дифференциально-диагностические различия тревожных, апатических и меланхолических депрессий в аспектах теории речевой деятельности // Материалы I конференции ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов (г.

    Ульяновск, 27 апреля 2007 г.): сб. тр. / Под ред. проф. В.И. Мидленко. – Ульяновск: УлГУ, 2007. – С. 193-195.

  9. Выявление специфических клинико-лингвистических комплексов в рамках дополнения программы диагностики невротических депрессий // Науки о человеке: материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов: / Под ред. Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. – Томск: СибГМУ, 2007. – С. 255-257.
  10. Психолингвистический метод в дифференциальной диагностике депрессивных расстройств и его значение для психотерапии // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» (г. Пенза, 11-12 сентября 2007 г.): сб.тр.: / Под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой. – Пенза: ООО «Типография Тугушева», 2007. - С. 286-287.
  11. Значение исследования клинико-лингвистических характеристик для повышения качества диагностики невротических депрессий // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, Специальный выпуск «XII конгресс «Экология и здоровье человека» 2007. - Т. 2 С. 125-130.
  12. Роль психолингвистического исследования в объективизации клинико-психопатологического метода диагностики пограничных психогенных депрессий // «Аспирантские чтения 2007». Труды межвузовской конференции молодых ученых. Приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья». – Самара: ООО «ИПК «Содружество»», 2007. – С. 98-105.
  13. Психолингвистическая составляющая в диагностике пограничных депрессий // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения: Материалы межрегиональной научно-практической конференции / Под ред. акад. РАМН Г.П. Котельникова, проф. С.Н. Измалкова. – Самара: «Книга», 2008. – С. 266-267.
  14. 40-летний опыт изучения депрессивных состояний (соавт. Носачев, Г.Н., Носачев, И.Г., Стрельник, С.Н., Пудиков, И.В., Дубицкая, Е.А.) // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения: Материалы межрегиональной научно-практической конференции / Под ред. акад. РАМН Г.П. Котельникова, проф. С.Н. Измалкова. – Самара: «Книга», 2008. – С. 261-262.
  15. Cовременный взгляд на клинико-психопатологический метод: включение и возможности клинической этологии и психолингвистики (соавт. Носачев, Г.Н., Носачев, И.Г., Дубицкая, Е.А., Киселева, Ж.В.) // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (г. Москва, 9-11 октября 2007 г.): / Под ред. проф. В.Н. Краснова. – Москва: ИД «Медпрактика-М». - С. 192-193.
  16. Краткосрочная психотерапия тревожных психогенных депрессий с позиций психолингвистики // Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии»: материалы: / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. М.М. Одинака, проф. В.К. Шамрея, «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова». – СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. – С. 72-73.
  17. Возможности и перспективы исследования смысложизненных ориентаций в ранней диагностике расстройств адаптации // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». О классификации психических расстройств. Участие российских психиатров в подготовке МКБ-11». Пленум Правления Российского общества психиатров (г. Москва, 28-30 октября 2008 г.): / Под ред. проф. В.Н. Краснова. – Москва: ИД «Медпрактика-М», 2008. – С. 475-476.
  18. О возможности разделения аффективных расстройств по этиологическому принципу (соавт. Носачев, Г.Н., Баранов, В.С., Стрельник, С.Н.) // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». О классификации психических расстройств. Участие российских психиатров в подготовке МКБ-11». Пленум Правления Российского общества психиатров (г. Москва, 28-30 октября 2008 г.): / Под ред. проф. В.Н. Краснова. – Москва: ИД «Медпрактика-М», 2008. – С. 50-51.
  19. Использование метафоры «внутренних опор» и методики П. Иберсола в исследовании семантогенеза депрессивных идей у пациентов с расстройствами адаптации // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации: тезисы научно-практической конференции с международным участием: / Под ред. проф. С.В. Литвинцева, проф. А.И. Колчева. – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008. – С. 105-106.
  20. Репрезентация аффективной симптоматики в поверхностной языковой структуре у пациентов с пограничными депрессиями (диагностическое значение) (соавт. Слоева, Е.А.) // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации: тезисы научно-практической конференции с международным участием: / Под ред. проф. С.В. Литвинцева, проф. А.И. Колчева. – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008. – С. 157.
  21. Использование психообразовательных программ для борьбы с последствиями стигматизации и самостигматизации психически больных (на примере депрессий) (соавт. Носачев, Г.Н., Дубицкая, Е.А.) // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации: тезисы научно-практической конференции с международным участием: / Под ред. проф. С.В. Литвинцева, проф. А.И. Колчева. – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008. – С. 52.
  22. Исследование изменений в смысловой сфере пациентов с невротическими депрессиями с помощью «Методики предельных смыслов» (значение для диагностики) (соавт. Краснов, А.Н., Слоева, Е.А., Кувшинова, Н.Ю., Осипова, Т.Н.) // Третий национальный конгресс по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущег

     
Похожие работы:

«Нуретдинова Зульфия Гайнетзяновна Особенности динамики биологического возраста у спортсменов - лыжников 14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный...»

«ЛЕБЕДЬ ВИКТОРИЯ ГЕННАДЬЕВНА ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ СТРЕСС-ТЕСТЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА...»

«ТАЙГИБОВА АЙХАЛИ ГАМИДОВНА Бронхорецепторные нарушения у больных с гастр о эзофагеальной рефлюксной болезнью и их коррекция 14.01.04 – внутренние болезни А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание уч ё ной степени кандидата медицинских наук М ахачкала 20 10 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении...»

«ГРОШЕВА ЕКАТЕРИНА СЕРГЕЕВНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ КВЧ-ПУНКТУРЫ И НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 14.00.43 – пульмонология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по...»

«НИКОЛАЕВА ИРИНА ВЕНИДИКТОВНА МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У МАТЕРИ И РЕБЕНКА: ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Казань 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ и ГУ НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф....»

«Денисова Ольга Александровна Микроэлементы внешней среды и тиреоидная патология жителей Томской области 14.00.05 – внутренние болезни 14.00.03 – эндокринология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2007 Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Черногорюк Георгий Эдинович доктор медицинских наук, профессор Кравец Елена...»

«ИВАСЮК ГАЛИНА ВЛАДИМИРОВНА ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ И ПОСТИММОБИЛИЗАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Якутск 2010 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии ГОУ ДПО Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор...»

«ПАЛЬШИНА Светлана Геннадьевна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА 14.01.22 – Ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт ревматологии Российской академии медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Васильев Владимир Иванович Официальные оппоненты:...»

«Шадрин Георгий Борисович Современные подходы к диагностике и лечению грибкового отита (клинико-экспериментальное исследование). 14.01.03 – Болезни уха, горла, носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в ГБУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы. Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Кунельская Вера Яковлевна Официальные...»

«КВАШЕННИКОВА Елена Александровна ФИЗИОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНО-ВОСПИТАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ИНТЕРНАТА 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург — 2010 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«БЕРНШТЕЙН МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт–Петербургская государственная педиатрическая медицинская...»

«Бархударова Нанна Рафаельевна ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ И КОНТРАКТУРАМИ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 14.00.35 - Детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 год Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по...»

«Комиссарова Юлия Валериевна ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНОВ С УЧЕТОМ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия и лаборатории клинической иммунологии Федерального Государственного учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени...»

«Никифоров Илья Игоревич КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ В РАЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ (ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА, В ПОСТАБСТИНЕНТНОМ ПЕРИОДЕ И В РЕМИССИИ) 14.00.18 – психиатрия (медицинские науки) 14.00.45 – наркология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт...»

«ФЁДОРОВА Наталия Сергеевна ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И КОНТРОЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ИМПРЕССИОННО-РАСКАЛЫВАЮЩИМИ ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военно-медицинская...»

«ШИБАНОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ШАХТЁРОВ 14.00.07 – гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Кемерово – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Громов Константин...»

«САХАУТДИНОВ ДАМИР РАСИМОВИЧ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ И ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ 14.01.23 – урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном...»

«УДК: 618.1 – 085.213 КУНЬКИНА ЮЛИЯ БРОНИСЛАВОВНА СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИН НА ФОНЕ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Лейла Владимировна Адамян...»

«Ермолаева Юлия Николаевна РЕБЕНОК С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ В СЕМЬЕ: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 14.00.52 – социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград - 2007 Работа выполнена в Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области Официальные оппоненты Ведущая организация...»

«БИСАЛИЕВ РАФАЭЛЬ ВАЛЕРЬЕВИЧ СУИЦИДАЛЬНОЕ поведение больных С а д диктивны МИ РАССТРОЙСТВАМИ и созав и симых РОДСТВЕННИКОВ (клиника, лечение, реабилит а ция) 14.01.27 - наркология 14.01.06 – психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Национальный научный центр наркологии Минздравсоцразвития России (директор – д.м.н., профессор Е.А. Кошкина)...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.