WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Сравнительный анализ эффективности простой гистерэктомии, выполненной абдоминальным, лапароскопическим и робот-ассистированным методами при миоме матки

На правах рукописи

АЛЕКПЕРОВА АИДА ФАХРАДОВНА

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ПРОСТОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ, ВЫПОЛНЕННОЙ

АБДОМИНАЛЬНЫМ, ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ И

РОБОТ-АССИСТИРОВАННЫМ МЕТОДАМИ

ПРИ МИОМЕ МАТКИ

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2013 г.

Работа выполнена в Институте усовершенствования врачей Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович

Официальные оппоненты:

Попов Александр Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, руководитель отделения эндоскопической хирургии;

Штыров Сергей Вячеславович — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «____» сентября 2013 г. в 14.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, г.Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Автореферат разослан «____» __________ 2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Я.З. Зайдиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема миомы матки остается весьма актуальной в современной гинекологии, так как является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. Её частота колеблется от 20 до 50% (Леваков С.А., 2000; Сидорова И.С., 2003; Стрижаков А.Н., 2003). В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных процессов (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006). Качество жизни женщин при этом страдает вследствие развития болевого синдрома, нарушения менструального цикла и меноррагий, анемии, изменения функции мочевого пузыря и прямой кишки, нередко при миоме матки встречается бесплодие.

Несмотря на достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в изучении патогенеза, этиологии и консервативного лечения миомы матки, хирургическое лечение занимает главное место. На сегодняшний день самой частой гинекологической операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия с удалением или сохранением придатков матки, выполняемая по поводу миомы матки (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2004; Farquhar C.M., 2002).

В настоящее время, существует несколько доступов для удаления матки: абдоминальный, вагинальный, лапароскопический, комбинированный, а также с использованием роботизированной системы. Выбор доступа операции зависит от оснащенности стационара, квалификации и опыта хирурга, показаний и противопоказаний к различным вариантам вмешательств, в том числе от величины матки и её подвижности, емкости влагалища и от сопутствующих заболеваний. До настоящего времени есть данные, что абдоминальный доступ является преобладающим при выполнении гистерэктомии (76–95%) (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Gimbel H., 2001; Farquhar C.M., 2002; Bottle A., 2005). По данным анализа гистерэктомий, произведенных в США, частота лапаротомических операций снизилась с 74,3% в 1990 г. до 67,2% в 2005 г. (Merril R.M., 2008; Whiteman M.K., 2008).

С развитием эндоскопической техники лапароскопическая гистерэктомия может стать альтернативой лапаротомическому доступу. В США в 1990 г. частота использования лапароскопического доступа составляла 0,3%, а в 2004–2005 гг. увеличилась до 10,4% и использовалась в 81,8% случаев у больных миомой матки (Ищенко А.И., 2004; Merril R.M., 2008; Whiteman M.K., 2008).

На сегодняшний день значительное увеличение матки (более 12–16 недель беременности) рассматривается многими исследователями как противопоказание к использованию влагалищного или лапароскопического доступов (Попов А.А., 2004; Сазонова Е.О., 2000; Doucette R.C., 2001; Johnson N., 2005).

Робот-ассистированное выполнение операций является новым техническим решением в различных отраслях хирургии, включая гинекологию. Интуитивная система da Vinci S создана в 1999 году (Ballantyne G.H., 2002; Capek K., 2004; Gourin C.G., 2006). С этого времени прослеживается тенденция к увеличению количества и спектра выполняемых вмешательств с использованием робототехники.

В 2005 г. в США впервые была выполнена гистерэктомия при помощи роботизированной системы «da Vinci S» (Advincula A.P., 2004), в России – спустя 3 года (Кира Е.Ф., Политова А.К., 2009).

Целесообразность любой новой хирургической альтернативы типичной операции должна подтверждаться её большей эффективностью по сравнению с уже зарекомендовавшими себя методами. В России еще не было сравнительного исследования робот-ассистированной простой гистерэктомии при миоме матки с другими оперативными доступами.

Целью настоящего исследования явилась интегральная оценка эффективности применения роботизированной хирургической технологии в радикальном лечении миомы матки.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и динамику выполнения простой гистерэктомии по поводу миомы матки за последние 10 лет при использовании абдоминального и лапароскопического доступов в условиях современной гинекологической клиники ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва).

2. Изучить технические особенности и приемы выполнения простой гистерэктомии у больных с миомой матки при использовании хирургического робота «da Vinci S».

3. Провести сравнительный анализ эффективности простой гистерэктомии при применении лапаротомного, лапароскопического и робот-ассистированного доступов в хирургическом лечении миомы матки.

4. Изучить течение послеоперационного периода у больных миомой матки после лапаротомной, лапароскопической и робот-ассистированной гистерэктомии. Проанализировать адаптационные реакции организма при различных оперативных доступах в лечении миомы матки.

5. Оценить качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде у больных, перенесших гистерэктомию, выполненную различными хирургическими доступами.

Научная новизна исследования

Впервые в России в клиническую практику внедрен роботизированный хирургический комплекс «da Vinci S» при выполнении радикальных оперативных вмешательств при миоме матки, изучены его возможности, преимущества и ограничения, сформулированы показания к использованию.

Впервые в России произведено сравнение эффективности выполнения простой гистерэктомии при использовании абдоминального, лапароскопического и робот-ассистированного доступов. Определены особенности течения послеоперационного периода при различных хирургических вмешательствах. Получены данные об особенностях выполнения гистерэктомий, осложнениях, параметрах послеоперационного периода и отдаленных результатах лечения и качества жизни у пациенток с миомой матки, оперированных различными хирургическими доступами (лапаротомия, лапароскопия и робот-ассистированная лапароскопия). Впервые проанализированы реакции адаптации до операции, на 1-е и 4-е сутки после гистерэктомии, проведенной различными хирургическими доступами.

Практическая значимость

Использование лапароскопии и роботохирургии у больных с миомой матки является менее травматичным методом по сравнению с традиционным способом. Использование лапароскопических технологий способствует более прецизионному выполнению всех этапов операции, уменьшению объема интраоперационной кровопотери, более благоприятному течению послеоперационного периода и улучшению качества жизни в раннем послеоперационном периоде.

Выявлены преимущества и недостатки роботизированного хирургического комплекса «da Vinci S» при выполнении радикальных операций на матке.

Положения, выносимые на защиту:

1. За последние 10 лет отмечается отчетливая тенденция уменьшения гистерэктомий при миоме матки, выполненных абдоминальным доступом. В то же время количество лапароскопических гистерэктомий в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России увеличилось от 1 до 60%. Лапароскопическая гистерэктомия в настоящее время является основной операцией, выполняемой по поводу миомы матки. С 2009 г. в специализированных стационарах стали выполняться робот-ассистированные лапароскопические операции. На сегодняшний день они пока еще малодоступны для широкого применения в России.

2. Роботохирургия относится к высокотехнологичному лечению миомы матки и имеет особенности: инструменты имеют семь степеней свободы и в точности повторяют движения рук хирурга; сенсорная защита от непроизвольных движений, исключает случайные повреждения смежных органов и сосудов. Полное исключение тремора инструментов, минимум ассистентов и эргономический комфорт хирурга, так как все его действия выполняются сидя с опорой предплечий на специальную подставку в консоли, вне стерильной зоны.

3. Проведение гистерэктомии у пациенток с миомой матки робот-ассистированным лапароскопическим доступом обеспечивает снижение объема операционной кровопотери (в среднем до 97,5 мл), уменьшение послеоперационного койко-дня (в среднем до 4,2 дней), снижение частоты осложнений (до 0%), объема медикаментозного лечения, сроков реабилитации по сравнению с лапаротомным и лапароскопическим доступами.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты, полученные при выполнении работы, внедрены в практическую работу гинекологического отделения ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» и в учебный процесс на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова».

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на V Международном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии» (г.Санкт-Петербург, 2011); на XXV Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г. Москва, 2012); на 4-м Хирургическом конгрессе «Роботохирургия в гинекологии» (Марсель, Франция, 2012); 4-м Международном конгрессе «Робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия в лечении миомы матки» (Чикаго, США, 2012).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н.И. Пирогова» 12.07.2012 г.

Публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 работы – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных работ, в которых отражены основные положения проведенного исследования.

Личное участие автора

Автором лично выбрано направление исследования, проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу и обобщению полученных результатов; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования, обсуждение в научных публикациях и их внедрение в практику.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы и иллюстрирована 28 рисунками и 10 таблицами. Библиографический указатель содержит 106 зарубежных и 53 отечественных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование включало ретроспективный анализ и проспективное изучение проводимых простых гистерэктомий по поводу миомы матки, их осложнений и течения послеоперационного периода.

В период с января 2007 по декабрь 2011 года в стационарном отделении клиники женских болезней и репродуктивного здоровья ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России под нашим наблюдением находилось 193 женщины с миомой матки.

Всем больным была выполнена простая гистерэктомия. В соответствии с хирургическим доступом пациентки были распределены на 3 сопоставимые по основным статистическим критериям репрезентативные группы:

I группа – лапаротомный доступ (n=30);

II группа – лапароскопический доступ (n=130);

III группа – робот-ассистированная лапароскопия (n=33).

Показания к оперативному вмешательству на матке были одинаковыми во всех группах: менометроррагии, приводящие к анемии и не поддающиеся консервативному лечению; миома матки, сопровождающаяся нарушением функции смежных органов; подслизистое расположение узла; субсерозный узел на ножке с признаками нарушения питания; быстрый рост опухоли; сочетание миомы матки с генитальным эндометриозом; рецидивирующим гиперпластическим процессом эндометрия; опухолевыми образованиями придатков матки; фоновыми заболеваниями шейки матки.

Возраст пациенток колебался от 34 до 63 лет (в среднем – 47,2±0,4 лет): в I группе – 45,6±0,9 лет, во II группе – 47,5±0,4 лет, в III группе – 47,6±1,0 лет (р>0,05). 83% женщин из всех групп находились в репродуктивном периоде, 27% – в пременопаузальном периоде и постменопаузе.

Индекс массы тела (ИМТ) в среднем был в I группе – 24,2 ±0,7кг/м2; во II группе – 27,4±0,5 кг/м2, в III группе – 28,7±0,8 кг/м2. Вcе 3 группы статистически значимо не различались по ИМТ (р>0,05).

Критериями включения в исследование служили:

– верифицированный диагноз – миома матки больших размеров;

– возраст от 30 до 65 лет;

– наличие показаний к хирургическому лечению. Дополнительно учитывали: атипическое (шеечное, перешеечное, межсвязочное) расположение миоматозных узлов; анемия тяжелой степени; сочетание миомы матки с распространенным генитальным эндометриозом и ретроцевикальными эндометриоидными инфильтратами, выраженный спаечный процесс в брюшной полости и малом тазе после операции кесарево сечения и миомэктомии, особенно при локализации узлов по передней стенке и в области мочевого пузыря;

– согласие пациентки на оперативное лечение.

Критериями исключения для операций служили:

– тяжелая экстрагенитальная патология, являющаяся противопоказанием к оперативному лечению;

– желание пациентки сохранить репродуктивную функцию;

– злокачественные новообразования любой локализации;

– воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения;

– психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания;

– миома матки размерами более 16 недель беременности.

Все женщины, включенные в данное исследование, прошли комплексное обследование и лечение в соответствии с разработанным нами и утвержденным в «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» протоколом.

На каждую пациентку заполнялась «Регистрационная карта пациента», куда вносились основные данные всех исследований, выписки из историй болезни и амбулаторных карт.

При обследовании пациенток изучали анамнез, данные о перенесенных в различные периоды жизни заболеваниях, оперативных вмешательствах, травмах. Особое внимание уделялось оценке менструального цикла и его нарушений, возраст менархе, специфических функций женского организма: половой и репродуктивной (число беременностей, их течение, исход). При изучении анамнеза заболевания анализировались основные и сопутствующие жалобы, история его развития, особенности течения, предшествующее лечение и его эффективность.

Для определения тактики лечения и выбора сроков и доступа оперативного вмешательства использовали стандартные общеклинические, клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования больных.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось в отделении функциональной диагностики НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Использовался аппарат «Prosunda -10» (ALOKA, Япония) с использованием мультичастотных трансабдоминального (2,5–3,5–4,0 МГц) и трансвагинального (4,0–6,0–8,0 МГц) датчиков. При исследовании определяли положение, размеры (длина, ширина, передне-задний) и структуру матки, её объем, число, локализацию и размеры отдельных миоматозных узлов, структуру и толщину эндометрия, размеры и строение яичников.

На первом этапе до основного оперативного вмешательства всем больным производилась гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием соскобов. Использовались жесткие диагностические гистероскопы 30 «Karl Storz» (Германия).

При лапаротомических вмешательствах использовался классический набор инструментов «Aesculap» (Германия); при лапароскопических операциях – инструментарий производства «Karl Storz» (Германия) и «Аксиома» (Россия), аппарат для биполярной коагуляции – Ligasure: Volleylab Ligasure atlas, морцеллятор WISAP (Германия). Робот-ассистированные операции выполнялись с помощью хирургической роботизированной системы «da Vinci S» (Intuitive Surgical, USA).

У всех пациенток 3-х групп оценивались следующие параметры: длительность операции (время «от кожи до кожи», время работы за консолью), общая кровопотеря, интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, время пребывания в стационаре после операции. При проведении роботизированного доступа дополнительно оценивали – время подготовки и настройки роботизированного комплекса; время установки троакаров и их присоединение к манипуляторам робота.

В процессе госпитализации, оперативного вмешательства и раннем послеоперационном периоде изучали адаптационные реакции организма и качество жизни, у пациенток, перенесших гистерэктомию различными хирургическими доступами.

Статистический анализ полученных данных производился с использованием статистического пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 8.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный ретроспективный анализ частоты абдоминальных и лапароскопических операций при миоме матки показал, что за период с 2002 по 2012 гг. в клинике женских болезней и репродуктивного здоровья ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России количество лапароскопических гистерэктомий возросло от 1 до 60%. Напротив, частота гистерэктомий, выполненных абдоминальным доступом, снизилась с 89% до 2%. С 2009 г. гистерэктомии выполняются с применением роботизированных технологий.

Анализ результатов хирургического вмешательства у 193 пациенток с миомой матки, выполненной различными оперативными доступами показал, что средний размер миоматозно-измененной матки во всех группах составил 14,2±0,4 недель: в I группе – 14,2±0,6 недель, во II группе – 14,0±0,3 недель, в III группе – 14,3±0,3 недель. Средний объем матки по данным ультразвукового исследования составил 644,5±31,6 см3: в I группе – 641,6±90,5 см3, во II группе – 666,5±36,6 см3, в III группе – 670,8±79,3 см3.

Всем 193 пациенткам произведена простая гистерэктомия. Наиболее часто гистерэктомию сопровождали операции на придатках матки – 73 (37,8%) и адгезиолизис – 52 (26,9%). У 4 (2,1%) пациенток симультанно произведена герниопластика.

Выбор хирургического доступа был случайным, абдоминальный и лапароскопический – ретроспективно, робот-ассистированная лапароскопия – проспективно.

Время «от кожи до кожи» – время от момента первого разреза кожи до наложения последнего шва в I группе было значительно меньше и составило 100,0±4,0 мин. Во II группе этот показатель был равен 120,0±1,0 мин (р=0,02 между I и II группами, критерий Манна–Уитни). В III группе – 150,0±2,0 мин (р<0,0001 между II и III группами, критерий Манна–Уитни). Статистически значимое увеличенное суммарное время оперативного вмешательства при использовании робототехники обусловлено незначительным увеличением временного интервала на каждом этапе, освоением нового метода.

Среднее время установки робота в III группе для операции составило 16,3±1,1 мин. Время работы за консолью (это собственно и есть время самой операции, выполнения её основных этапов) составило 120,0±2,0 мин, что совершенно сопоставимо со временем лапароскопической гистерэктомии – 120,0±1,0 мин.

Время анестезии в I и во II группах статистически значимо не различалось, однако во II группе данный показатель был ниже – 120,0±4,0 мин по сравнению с I группой – 140,0±1,0 мин (р=0,1 между группами, критерий Манна–Уитни). Среднее время анестезии при использовании роботических технологий выше – 190,0±2,0 мин, чем во II группе, так как включает в себя время подготовки и настройки роботизированного комплекса (р<0,0001 между II и III группами, критерий Манна–Уитни). В перспективе этот показатель также может быть ниже в Ш группе.

Объем кровопотери в I группе составил – 195,0±20,8 мл, что статистически значимо выше, нежели во II группе – 127,7±8,6 мл (р<0,0001 между группами, критерий Манна–Уитни). Средняя операционная кровопотеря в III группе составила – 97,5±5,2 мл (р=0,04, между II и III группами, критерий Манна–Уитни) (рис.1).

Рис. 1. Операционная кровопотеря.

В послеоперационном периоде на 1–е сутки у 1 (3,3%) пациентки в I группе в связи с анемией тяжелой степени произведена гемотрансфузия.

При сравнительном анализе интра- и послеоперационных осложнений во всех группах установлено полное отсутствие таковых в III группе. В I группе всего зафиксировано одно осложнение – у 1 (3,3%) больной – непроникающее ранение кишечника (десерозирование) по ходу разделения спаек в брюшной полости (спаечный процесс после двух операций кесарева сечения в анамнезе у пациентки с ожирением).

Во II группе у 2 (1,6%) больных были интраоперационные осложнения: у 1 (0,8%) пациентки ранение мочеточника и у 1 (0,8%) пациентки ранение мочевого пузыря. Все осложнения диагностированы во время операции и устранены с положительными результатами.

В III группе произведена конверсия у 1 больной на этапе мобилизации маточных сосудов. Это было обусловлено большим размером миомы матки (16 недель беременности) и недостаточным смещением точек введения портов. В результате чего при работе биполярными щипцами на контролатеральной стороне, центральная часть инструмента соприкасалась или «ложилась» на опухоль, что в значительной степени ограничивало объем движений его рабочей части. Поэтому при пересечении сосудистого пучка не представлялось возможным осуществлять надлежащий контроль за дистальной частью маточной артерии. Из-за высокого риска развития кровотечения было решено закончить операцию лапароскопически.

Гипертермия тела определялась нами как повышение температуры до 38 0С и выше в течение 2-х суток, начиная со 2-х суток, после операции. У пациенток I группы повышение температуры тела после операции наблюдалось в течение 1,7±0,2 дней, что статистически выше, чем во II группе – 1,1±0,03 дней (р<0,001 между I и II группами, критерий Манна–Уитни). В III группе – 1,0±0,2 дней (р=1,0 между II и III группами, критерий Манна–Уитни) (рис. 2).

Рис. 2. Длительность температуры тела после операции.

Длительность кровянистых выделений из влагалища после оперативного вмешательства в первые сутки была ниже во II группе – 1,3±0,1 дней, чем в I группе – 2,1±0,1 дней (р<0,001 между I и II группами, критерий Манна–Уитни). В III группе – 0,8±0,1 дня (р=0,01, между II и III группами, критерий Манна–Уитни).

Оценивая показатели общего анализа крови в послеоперационном периоде выявлено, что I группа характеризовалась нейтрофилезом и лимфопенией. В этой группе показатели палочкоядрных нейтрофилов и лимфоцитов составили 5,0±0,6% и 15,7±1,5%. Во II группе данные показатели были 3,03±0,3% и 18,2±0,7% соответственно (р<0,05 между I и II группами, критерий Манна–Уитни). По другим показателям общего анализа крови статистически значимых различий не выявлено. Количество моноцитов составило 6,6±0,5% и 8,5±0,3%; эозинофилов – 0,9±0,4% и 0,5±0,1% соответственно в I и II группах. Статистически значимых различий во II и III группах по показателям периферической крови нами не выявлено. Количество лейкоцитов в III группе составило – 11,0±0,6 х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3,0±0,2%. Количество лимфоцитов в III группе – 18,5±1,2%.

В предоперационном периоде реакция стресса наблюдалась у 1 (3,3%) больной в I группе и у 16 (12,3%) – вo II группе. Различия между группами были статистическим не значимы (р=0,2, между группами, критерий Фишера). В первые сутки после операции у большинства больных выявлена реакция стресса – у 25 (83,3%) в I группе и у 108 (83,1%) – вo II группе (р=1,0, между I и II группами, критерий Фишера). К 4-м суткам количество больных с реакцией стресса во II группе снизилось практически до предоперационного уровня – 20 (15,3%) больных. В I группе на 4-е сутки удельный вес больных с реакцией стресса был в 2 раза выше по сравнению с группой лапароскопии – 10 (33,4%) больных (р=0,04 между I и II группами, критерий Фишера). Реакция стресса до операции, на 1-е и 4–е сутки после операции во II и III группах была статистически незначима на всех этапах (р=0,05 между II и III группами). До операции реакция стресса в III группе не выявлена. На 1-е сутки после оперативного вмешательства в III группе – у 21 (63,6%) больной. К 4–м суткам послеоперационного периода относительная частота реакций стресса в III группе практически достигла дооперациного уровня и составила 3% (1 больная) (рис. 3).

Оценивая другие адаптационные реакции нами выявлено, что в предоперационном периоде и на 1-е сутки после операции группы статистически значимо не различались между собой (р=0,2, между группами, критерий Фишера).

Четвертые сутки послеоперационного периода характеризовались статистически значимым различием структуры адаптационных реакций в I и во II группах (р=0,04 между группами, критерий Фишера), и во II и в III группах (р<0,06, между группами, критерий Фишера). Таким образом, адаптационные реакции у пациенток II и III группы на 4-е сутки после операции снижались до предоперационного уровня, что указывает на меньшую травматичность и более быстрое восстановление функций организма после эндоскопических оперативных вмешательств.

Рис. 3. Динамика реакции стресса до и после оперативного вмешательства при различных хирургических доступах.

Послеоперационный койко-день составил в I группе – 7,6±0,3 дней, во II группе – 5,6±0,1 дней (р<0,001,между I и II группами, критерий Манна–Уитни). В III группе – 4,2±0,2 дней (р=0,2 между II и III группами, критерий Манна–Уитни) (рис. 4).

Рис. 4. Послеоперационный койко-день.

Таким образом, применение роботизированных технологий, обусловлено меньшим объемом кровопотери и обеспечивает более легкое течение послеоперационного периода.

Всем пациенткам после оперативного вмешательства была произведена оценка качества жизни с использованием опросника SF-36. Длительность наблюдения за больными составила от 6 до 36 месяцев (в среднем 17,7±3,5 месяцев).

При сравнении результатов, полученных после обработки анкет опросника SF-36, мы получили данные, свидетельствующие о более высоком качестве жизни у больных, которым проводились лапароскопические виды хирургического лечения. Данные представлены в таблице.

С помощью опросника SF-36 в послеоперационном периоде выявлено достоверное повышение качества жизни по всем показателям физического здоровья и одному показателю шкалы психического здоровья у пациенток, которым проводилась гистерэктомия лапароскопическим и робот-ассистированным доступами.

Таблица.

Показатели качества жизни пациенток после оперативных вмешательств

Критерии качества жизни I группа (n=30) II группа (n=130) III группа (n=33) р (Манна–Уитни)
Физическое функционирование 83,2±1,6 93,4±1,2 94,6±1,6 р<0,05 между I и II группами и между I и III группами
Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 84,3± 1,7 92,3±2,4 93,1±2,4 р<0,05 между I и II группами и между I и III группами
Физическая Боль 56,2±4,3 79,6±3,2 76,3±4,3 р<0,05 между I и II группами и между I и III группами
Общее здоровье 58,7±2,0 75,8±1,6 74,7±2,4 р<0,05 между I и II группами и между I и III группами
Жизнеспособность 68,7±3,1 69,9±2,5 72,2±1,4 р>0,05 между группами
Социальная активность 78,2±2,0 82,3±1,1 81,9±1,2 р>0,05 между группами
Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 77,4±1,9 78,3±2,1 79,3±2,2 р>0,05 между группами
Психическое здоровье 64,4±3,1 76,3±3,2 79,6±1,8 р<0,05 между I и II группами и между I и III группами

В Ы В О Д Ы:

1. Установлено, что за последние 10 лет в клинике женских болезней и репродуктивного здоровья ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» отчетливо прослеживается тенденция к уменьшению абдоминальной гистерэктомии с 89 до 2%. В тоже время отмечено увеличение количества лапароскопических гистерэктомий по поводу миомы матки с 1 до 60%. Робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия составляет 8 % от общего числа операций.

2. Роботохирургия показана при технически сложных операциях – атипической локализации миоматозных узлов, эндометриоидных распространенных инфильтратах, благодаря большого ряда своих преимуществ.

3. Применение робототехники при выполнении простой гистерэктомии позволяет значительно снизить объем интраоперационной кровопотери на 55%, уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений.

4. Послеоперационный период после роботизированной гистерэктомии протекал наиболее благоприятно по следующим показателям: длительность температурной реакции меньше в 1,5 раза, чем при лапароскопической и в 2 раза при лапаротомной, кровянистые выделения из влагалища меньше в 2 раза и в 3 раза соответственно, послеоперационный койко-день в 1,5 раза и в 2 раза. Частота реакций стресса в группах роботизированной и лапароскопической гистерэктомии снижалась до предоперационного уровня на 4 сутки после хирургического вмешательства. В группе лапаротомной гистерэктомии, на 4 сутки послеоперационного периода частота реакций стресса превышала дооперационный уровень.

5. Качество жизни в послеоперационном периоде выше при робот-ассистированной и лапароскопической гистерэктомии, чем при лапаротомии по всем показателям физического здоровья и одному показателю шкалы психического здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гистерэктомии при миоме матки целесообразнее производить эндоскопическим доступом, применение которого приводит к уменьшению интраоперационной кровопотери, снижению интра- и послеоперационных осложнений, более быстрой реабилитации, восстановлению активности и трудоспособности пациенток.

2. Лапаротомический доступ показан для выполнения пациенткам с наличием противопоказаний к проведению лапароскопии, наличию тяжелой соматической патологии.

3. Выбор между различными хирургическими доступами определяется размером опухоли, локализацией и величиной миоматозных узлов, степенью фиксированности опухоли в малом тазе, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологией, а также опытом оперирующего хирурга.

4. Проведение гистерэктомии более 16 недель при робот-ассистированной лапароскопии нецелесообразно, в виду значительной степени ограниченности возможности манипуляций в брюшной полости.

5. Использование роботизированного комплекса «da Vinci S» в хирургическом лечении миомы матки имеет следующие преимущества: объемное трёхмерное изображение с возможностью его увеличения, что даёт лучший обзор операционного поля; вращение искусственных запястьев инструментов, имеющих семь степеней свободы и в точности повторяющие движения рук хирурга, обеспечивают точность и контроль манипуляций. Интуитивные движения манипуляторов, то есть, полностью подчинённые воле оператора, позволяют качественнее проводить сложные и объёмные оперативные вмешательства и потенциально достигать лучших клинических результатов. Сенсорная защита от непроизвольных движений, когда активация «рук» робота возможна только при правильном положении головы хирурга в консоли, исключает случайные повреждения смежных органов и сосудов. Полное исключение тремора инструментов, минимум ассистентов и, наконец, – эргономический комфорт хирурга, так как все его действия выполняются сидя с опорой предплечий на специальную подставку в консоли, предоставляют хирургу новые технические возможности и обеспечивает лучшее качество выполнения операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я. Робот-ассистированная интуитивная лапароскопия DA VINCI в гинекологии. Первый опыт в России // Журнал акушерства и женских болезней.  – 2011. – Т. LX. – № 6. – С 27–34 (перечень ВАК РФ).
  2. Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я. Простая гистерэктомия с использованием роботизированной системы da Vinci S при доброкачественных опухолях матки //  Акушерство и гинекология. – 2012. – № 6. – С 99–105 (перечень ВАК РФ).
  3. Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я. Первичный сравнительный анализ эффективности выполнения простой гистерэктомии при использовании различных хирургических доступов // Материалы VI Регионарного научного форума «Мать и дитя». Ростов-на-Дону, 2012. – С.170.
  4. Кира Е.Ф., Политова А.К., Хайкина В.Я., Алекперова А.Ф. Сравнительная оценка миомэктомии, выполненной абдоминальным, лапароскопическим и робот-ассистированным доступами // Материалы VI Регионарного научного форума «Мать и дитя». Ростов-на-Дону, 2012. – С.172.
  5. Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я., Демкина И.В., Попова М.Н., Зарубенко И.П., Титова В.В. Анализ эффективности лапароскопической робот-ассистированной простой гистерэктомии при лечении доброкачественных опухолей матки // Материалы форума «Мать и дитя», Санкт-Петербург, 2011. – С. 4.
  6. Кира Е.Ф., Политова А.К., Хайкина В.Я., Алекперова А.Ф., Демкина И.В., Попова М.Н., Зарубенко И.П., Титова В.В. Опыт применения органосохраняющего хирургического лечения миомы матки с использованием комплекса da Vinci // Материалы форума «Мать и дитя», Санкт-Петербург, 2011. – С. 6.
  7. Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я. Эффективность и особенности применения робототехнических технологий в хирургическом лечении миомы матки // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, аспирантов, студентов «Актуальные проблемы медико-биологических дисциплин». Саранск, 2012. – С.4–5.
  8. Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я. Сравнение эффективности выполнения простой гистерэктомии при использовании абдоминального, лапароскопического и робот-ассистированного доступа // Материалы XXV Международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». М., 2012. – С. 49–50.
  9. Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я. Сравнительный анализ робот-ассистированного, лапароскопического и лапаротомического доступа при выполнении простой гистерэктомии // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2012. – С.47.
  10. Кира Е.Ф., Политова А.К., Хайкина В.Я., Алекперова А.Ф. Сравнительная характеристика миомэктомии, выполненной лапаротомическим, лапароскопическим и робот-ассистированным доступами // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2012. – С.45.
  11. Kira E.F., Politova A.K., Alekperova A.F., Haikina V.Y. The comparison of effectiveness simple Hysterectomy by abdominal, laparoscopic and robot-assistant accesses // 4th SERGS Meeting on Robotic Gynaecological Surgery. Marcell, France, 2012. – Р. 119.
  12. Kira E.F., Politova A.K., Haikina V.Y., Alekperova A.F. Robot-assisted, laparoscopic, and abdominal myomectomy // 4th SERGS Meeting on Robotic Gynaecological Surgery. Marcell, France, 2012. – Р.118.
  13. Kira E.F., Politova A.K., Alekperova A.F., Haikina V.Y. Robot-assistant laparoscopic hysterectomy for the treatment of uterine fibroids // 4th Worldwide Congress. Chicago, 2012. – Р.117.
  14. Kira E.F., Politova A.K., Haikina V.Y., Alekperova A.F. Comparison of abdominal, laparoscopic and robot-assisted myomectomy // 4th Worldwide Congress. Chicago, 2012. – Р.119.
  15. Kira E.F., Politova A.K., Alekperova A.F., Haikina V.Y. Robot-assisted laparoscopik surgery («daVinci S») in the treatment of fibroid uterus. // 4thSERGS Meeting on Robotic Gynaecological Surgery. Marcell, France, 2012. (Poster paper)


 
Похожие работы:

«Епифанцева Наталья Владимировна РОЛЬ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ ИЛ-4 (С589Т), ИЛ-10 (С592А, G1082A, C819T) И ФНО (G308A) В ПАТОГЕНЕЗЕ КОКЛЮША У ДЕТЕЙ 14.03.03 – Патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Чита – 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Витковский Юрий Антонович Официальные оппоненты:...»

«ПОПЛЕВЧЕНКОВ Константин Николаевич ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВКЛЮЧЕНИЯ АТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИКОВ В КОМПЛЕКСНУЮ ТЕРАПИЮ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ 14.01.27 – наркология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Национальный научный центр наркологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (отделение психофармакологии). Научный руководитель: Доктор медицинских...»

«ИЦЕНКО Евгения Николаевна НАРУШЕНИЯ тиреоидного статуса и их связь с артериальной гипертензией у подростков и взрослых лиц 14.00.16 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук НОВОСИБИРСК – 2009 Работа выполнена в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (Новосибирск) Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Селятицкая Вера...»

«Методы физиотерапии в дентальной имплантологии   КОРЧАЖКИНА НАТАЛЬЯ БОРИСОВНА   14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия   Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.    Работа выполнена в Институте Повышения квалификации Федерального Управления Медикобиологических и экстремальных проблем МЗ РФ. Научные консультанты:   доктор медицинских наук, Радзиевский С.А. доктор медицинских наук,...»

«ЕГОРОВА Ирина Анатольевна СОМАТИЧЕСКИЕ ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (ДИАГНОСТИКА И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2008 Работа выполнена на кафедре реабилитации и спортивной медицины с курсом остеопатии Государственного образовательного учреждения дополнительного...»

«АЗОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА Осложнения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков: региональнЫЙ мониторинг, оптимизациЯ медицинской помощи 14.00.09 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Нижний Новгород – 2009 Работа выполнена: в Нижегородской государственной медицинской академии Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Воробьева Валентина Андреевна доктор медицинских наук, профессор Стронгин Леонид...»

«СТАХЕЕВА МАРИНА НИКОЛАЕВНА РОЛЬ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ 14.03.03 – патологическая физиология 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2011 Работа выполнена в учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте онкологии СО РАМН Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Чердынцева Надежда Викторовна доктор...»

«Поливода Анна Михайловна ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ (КЛИНИКА, МОРФОЛОГИЯ, ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.04 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2006г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«Сунь Жунь Хуань СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПРЕПАРАТОВ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ ОКСИКАРДИНА) С КЛАССИЧЕСКИМИ НИТРАТАМИ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ГЕМОСТАЗ И РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ II-III ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА 14.00.06 – КАРДИОЛОГИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«Болецкая Надежда Александровна Медико-социальные факторы здоровья призывников Московской области, страдающих хроническими болезнями кожи и подкожной клетчатки 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Алексеев Вячеслав Алексеевич...»

«КИМ ЕЛЕНА ИГОРЕВНА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ 14.00.09 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2007 Работа выполнена на кафедре педиатрии №2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор...»

«Кузовлева Галина Игоревна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОБСТРУКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ПЛОДОВ, НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ 14.00.35 – Детская хирургия 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 год Работа выполнена в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«На правах ру кописи САЙДАЛИЕВА ВИКТОРИЯ ШАМИЛЬЕВНА Сравнительное изучение эффективности различных схем лечения розацеа 14.01.10 – Кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2012 Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Московского Государственного Медико-стоматологического Университета Минздравсоцразвития Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Перламутров Юрий Николаевич...»

«ГУРЦКОЙ Роин Александрович Физические факторы и лекарственные суппозитории в комплексной терапии больных хроническим бактериальным простатитом 14.00.51. – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2006 год. Работа выполнена в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава и в НУЗ Дорожная клиническая...»

«УДК 616.89-008.447 Солдаткин Виктор Александрович КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИГРОВОЙ И АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ 14.01.06 - психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук...»

«Курумова Ксения Олеговна Факторы фиброза, эндотелиальной дисфункции и гемостаза у больных сахарным диабетом и хронической болезнью почек 14.01.02 – эндокринология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий (директор – академик РАН и РАМН Дедов И.И.) Научный руководитель: Доктор медицинских наук Шамхалова Минара Шамхаловна Официальные оппоненты: Доктор...»

«ВИХЕРТ ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЯХ 14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства...»

«ИЛЬЯМАКОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ СТАБИЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У МУЖЧИН С НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ЧИТА – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Горбунов Владимир Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук...»

«Талисов Радик Фанилевич САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ КИНЕЗОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КОМПЛЕКСОВ И ОЗОНОВЫХ ВАНН 14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный...»

«Илюхина Марианна Витальевна Эластические свойства и реактивность магистральных артерий у больных с хронической серде ч ной недостаточностью 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.