WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Применение сетчатых аллотрансплантатов в экстренной хирургии

На правах рукописи

Захарова Елизавета Геннадьевна

Применение сетчатых аллотрансплантатов в экстренной хирургии

14.01.17 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» ( ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, Хатьков Игорь Евгеньевич

профессор

Доктор медицинских наук, Ходос Григорий Валерьевич

профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Дибиров

профессор Магомедбек Дибирмагомедович

Доктор медицинских наук, Протасов

профессор Андрей Витальевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития

Защита состоится _________________2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Адрес:127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан __ ________________2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Грыжи остаются одной из самых распространенных хирургических патологий. Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки составляет 50 на 10 000, таким образом, ими страдает 3-7% населения (Протасов А.В. и соавт., 1999; Жебровский В.В. и соавт., 2002; Кузин Н.М. и соавт., 2002). Из всех оперативных вмешательств 25% составляют операции при грыжах различной локализации, среди которых 30% проводятся в экстренном порядке по поводу ущемления (Жебровский В.В. и соавт., 2002; Федоров В.Д. и соавт., 2000; Протасов А.В. и соавт., 2006). Летальность после оперативных вмешательств по поводу осложненных грыж передней брюшной стенки достигает 3-8% (Барков А.А. и соавт., 1995).

До недавнего времени при разрешении данной проблемы предпочтение отдавалось пластике грыжевых ворот местными тканями, что в условиях снижения пластических свойств соединительной ткани, морфо-функциональной ее недостаточности в области грыжевого дефекта, вело к высоким процентам рецидивов грыж, которые по сводным данным различных авторов составляют 50% (Жебровский В.В. 2000г., Славин Л.Е. 2005г., Ромашкин-Тиманов М.В. 2005г., Власов В.В. 2000г).

Высокий риск рецидивов, а также невозможность при значительных дефектах закрыть грыжевые ворота собственными тканями, послужило причиной поиска новых способов герниопластик. С появлением сетчатых эндопротезов, ситуация в герниологии изменилась. Ненатяжная методика пластики грыжевых ворот на современном этапе в плановой хирургии является предпочтительной, что находит свое отражение в большинстве научных работ, посвященных этой теме. В ургентной хирургии до последнего времени существовало мнение, что использование аллопластических материалов при операциях по поводу ущемлённых послеоперационных грыж нежелательно, так как эти операции заведомо производят в условиях существования инфекции, что в значительной степени увеличивает опасность развития нагноения в послеоперационном периоде.

Однако в медицинской литературе появились данные, свидетельствующие о возможности и целесообразности применения полипропиленового аллотрансплантата при пластике передней брюшной стенки в экстренной хирургии. Но четких критериев безопасного применения сетчатых аллотрансплантатов при осложненных грыжах передней брюшной стенки в настоящий момент не сформировано.

Таким образом, вопрос о применении аллотрансплантатов в экстренной хирургии не решен окончательно, мнения отдельных авторов противоречивы, что и послужило предлогом к проведению нашего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с ущемленными грыжами путем внедрения оптимальных принципов применения сетчатых аллотрансплантатов в экстренной хирургии.

Задачи работы

  1. Изучить результаты хирургического лечения больных, оперированных в экстренном порядке с ущемленными грыжами, а также с острой кишечной непроходимостью в сочетании с наличием грыжи передней брюшной стенки.
  2. Провести сравнительную оценку течения послеоперационного периода в зависимости от способа пластики передней брюшной стенки.
  3. Проанализировать наличие рецидивов заболевания у пациентов, оперированных в экстренном порядке, в зависимости от способа герниопластики.
  4. Оценить качество жизни пациентов в отдаленные сроки после оперативных вмешательств, выполненных по поводу осложненных грыж передней брюшной стенки.

Научная новизна

Впервые на клиническом материале дана сравнительная оценка пластики с использованием сетчатых аллотрансплантатов и пластики местными тканями при ущемленных грыжах, а также при сложных формах грыж с развитием непроходимости в грыжевом мешке.

Доказаны преимущества аллопластики по сравнению с традиционными методиками.

Впервые изучено качество жизни больных, оперированных в экстренном порядке с использованием аллогерниопластики.

Практическая значимость работы

Использование сетчатых аллотрансплантатов у больных с ущемленными грыжами, в том числе при сложных формах грыж с развитием кишечной непроходимости в грыжевом мешке, позволяет оптимизировать результаты лечения пациентов с данной патологией.

УЗИ в послеоперационном периоде позволяет вовремя диагностировать раневые осложнения и своевременно начать лечение при их возникновении.

Применение аллогерниопластики позволяет снизить риск развития рецидива заболевания, а так же повысить качество жизни и медико-социальную реабилитацию у больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Применение макропористых монофиламентных полипропиленовых аллотрансплантатов при пластике передней брюшной стенки не сопровождается увеличением времени оперативного вмешательства, увеличением количества осложнений со стороны послеоперационной раны, не увеличивает сроки госпитализации пациентов в стационаре и снижает послеоперационную летальность у больных, оперированных по поводу осложненных грыж передней брюшной стенки.
  2. Использование антибактериальной терапии, активной аспирации раневого содержимого и применение миниинвазивных методик в послеоперационном периоде позволяет минимизировать риск нагноения послеоперационной раны.
  3. Применение синтетических аллотрансплантатов при пластике передней брюшной стенки способствует снижению рецидивов заболевания.
  4. Использование аллопластики у пациентов с осложненными грыжами передней брюшной стенки позволяет повысить их качество жизни и медико-социальную реабилитацию в отдаленном послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных хирургического профиля, проходивших лечение в хирургических отделениях Московских городских клинических больниц №68 и №70. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре факультетской хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- XXX итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008 г.);

- на международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Калининград, 2008 г.)

- на научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ №70 (Москва, 2008 г.);

- на международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009 г.)

- на XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010 г.);

- на межкафедральной научно-практической конференции кафедр факультетской хирургии № 2 лечебного факультета и эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ 12 марта 2010 года.

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 10 работ, из них 2 – в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав изучения результатов лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 140 источников, из них 31 отечественных и 109 зарубежных. Текст диссертации изложен на 123 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич).

Содержание работы

В работе проведен анализ лечения 188 пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки и сложных грыж в сочетании с острой кишечной непроходимостью, проходивших лечение на клинических базах Кафедры факультетской хирургии № 2 МГМСУ: ГКБ № 68 и ГКБ № 70 г. Москвы в период с апреля 2006 по апрель 2009 года. В работе так же изучены отдаленные результаты лечения больных с данной патологией.

В основную группу вошли пациенты, оперированные с применением сетчатых аллотрансплантатов (n=91). По локализации грыжи все пациенты данной группы распределились следующим образом: ущемленная паховая грыжа у 50(54,9%) больных, ущемленная пупочная грыжа у 14(15,3%), ущемлена грыжа белой линии живота у 3(3,2%), ущемленная послеоперационная вентральная грыжа у 13(14,2%), острая кишечная непроходимость в сочетании с наличием вентральной грыжи у 11(12,0%) человек. В контрольную группу вошли 97 пациентов, оперированные без применения аллопластики. Среди них: ущемленная паховая грыжа была у 41(42,2%) больного, ущемленная пупочная грыжа у 27(27,8%), грыжа белой линии живота у 11(11,3%), ущемленная послеоперационная вентральная грыжа у 9(9,2%), острая кишечная непроходимость в сочетании с наличием вентральной грыжи у 9(9,2%) ( Табл 1).

Таблица 1

Распределение больных по виду грыжи

ВИД ГРЫЖИ ВСЕГО
Группы пациентов Паховая грыжа Пупочная грыжа и грыжа белой линии живота Послеоперационная вентральная грыжа
Основная группа 50 (54,9%) 18 ( 19,7%) 23 (25,2%) 91 (48,4 %)
Контрольная группа 41 (42,2%) 38 (39,1%) 18 (18,5%) 97 (51,5%)
ИТОГО 91(48,4%) 56(29,7%) 41(27,1%) 188(100%)

В группе больных, оперированных с использованием аллотрансплантатов, средний возраст составил 56,2±10,3 лет. Мужчин было 45 (49,3%), женщин - 46 (50,5%). Основной контингент составили пациенты старше 50 лет – 59 (64,8%). В контрольной группе возраст пациентов составил от 18 до 93 лет. Средний возраст 63,1±10,4 года. Мужчин было 46(47,4%), женщин 51(52,5%).

Хронические сопутствующие заболевания имели место у 72 человек (79,1%) основной группы и 80 пациентов (82,4%) контрольной группы. Наиболее распространенными у изученных больных явились болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

По срокам госпитализации от момента заболевания в основной группе в первые 6 часов госпитализировано 48 (52,7%) больных, с 6 до 24 часов от начала заболевания госпитализировано 38 (41,7%) больных. Позднее 24 часов от момента заболевания поступило 5 (5,4%) больных. В контрольной группе в первые 6 часов госпитализировано 40 (41,2%) больных, с 6 до 24 часов 45 (46,3%) и позднее 24 часов - 12 (12,3%) больных. Все больные были оперированы в экстренном порядке.

В предоперационном периоде пациентам выполнялось: общий анализ крови, мочи; определялась группа крови и резус-фактор, снятие ЭКГ; выполнялись обзорная рентгенография органов грудной клетки, органов брюшной полости, по показаниям больного консультировали смежные специалисты. При диагностике гигантских и многокамерных послеоперационных грыж, ретроградного и пристеночного ущемления, при проведении дифференциального диагноза невправимых и ущемленных грыж, водянки яичка и лимфаденита, применялся ультразвуковой метод исследования, который позволил провести комплексную оценку как состояния органов брюшной полости, так и грыжевого образования. Так же УЗИ выполнялось для диагностики послеоперационных осложнений, с целью дифференцировки воспалительного инфильтрата от раневых осложнений, при которых в тканях скапливается серозная жидкость, кровь, гной. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате фирмы GE Logic7 и 5.

С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений все пациенты получали суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины II-III поколения) за 30 минут до операции. В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия в сочетании цефалоспоринов II-III поколения + метронидазол, или фторхинолоны+ метронидазол парентерально.

Длительность применения антибиотикотерапии при не осложненном послеоперационном периоде 7-10 дней. В случае наличия осложнений со стороны послеоперационной раны в послеоперационном периоде, производилась смена антибиотикотерпии по результатам посева из раны.

Из 91 операций - 24 (26,3%) выполнены с использованием полипропиленового сетчатого аллотрансплантат «PROLENE» производства «Ethicon, Johnson & Johnson», в 62(68,1%) случаях использовался полипропиленовый сетчатый аллотрансплантат АОЗТ СП «Линтекс-эсфил» (г.Санкт-Петербург), а в 5(5,4%) применялся «SURGI PRO» производства «Auto Suture». Для фиксации эксплантата применялась полипропиленовая нить № 2/0, 0. Выбор фирмы, производящей сетчатый протез, случаен. По своим характеристикам сетчатые материалы были идентичны – полипропиленовый макропористый монофиламентный аллотрансплантат ( Табл 2).

Таблица 2

Сетчатые аллотрасплантаты

Сетчатый протез Количество операций
ЛИНТЕКС-ЭСФИЛ 62 68,1%
PROLENE 24 26,3%
SURGI PRO 5 5,4%
ИТОГО 91 100%

Для оценки качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде мы проводили анкетирование пациентов через 12-36 месяцев после оперативного вмешательства. Опрос производился методом самозаполнения анкеты пациентом. Cостояние качественных показателей (индивидуальные психологические особенности, социальные проблемы), возникших в связи с данным заболеванием, изучалось посредством опросника оценки статуса здоровья SF – 36; The MOS 36 Item Short – Form Health Survey (J. Ware et al ; 1992).

Получаемая в ходе исследования информация заносилась в базу данных, созданную на базе Microsoft Office Access 2003, после чего подвергалась математической обработке с использованием статистических пакетов Statistica 6.0 (Statsoft Inc, США), StatsDirect 5.0 (Statsdirect Ltd, Великобритания). Обработка текста, а также построение таблиц и графиков осуществлялась при помощи пакета Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corp, США). В качестве аппаратного обеспечения при этом использовался IBM-совместимый персональный компьютер и операционной системой Windows XP professional (Microsoft Corp, США). Для оценки достоверности отклонений использовался t-критерий Стьюдента. Достоверным считали уровень значимости p<0,05. Данные в таблицах приведены в виде M±m.

Полученные результаты

Ближайшие результаты оперативных вмешательств у больных с осложненными грыжами

В основной группе у 8 больных (8,7%) была выполнена резекция пряди большого сальника, у 1 больного (1,0%) выполнена резекция нежизнеспособного участка тонкой кишки, и в 1 случае (1,0%) - правосторонняя гемиколэктомия. Некроз тонкой кишки наблюдался у пациента с ущемленной пахово-мошоночной грыжей. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена по поводу рака правого изгиба ободочной кишки, выявленном в грыжевом мешке. Во всех случая резекция кишки выполнялась через герниолапаротомию.

В контрольной группе у 7 пациентов(7,2%) была выполнена резекция пряди большого сальника, у 5 пациентов(5,1%) выполнена резекция участка нежизнеспособной кишки, у 1(1,0%) пациентки консервативная миомэктомия, в 1 случае (1,0%) аппендэктомия. Некроз тонкой кишки выявлен у 2 пациентов с ущемленной паховой грыжей, у 1 больной с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей, у 2 больных с ущемленной пупочной грыжей. При наличии острой кишечной непроходимости, необходимости резекции кишки, рассечении спаек и восстановление пассажа по кишечнику выполнялось через герниолапаротомию.

Больным основной группы (n=50) с ущемленной паховой грыжей выполнялоcь грыжесечение с пластикой сетчатым протезом по методу Лихтенштейна. В контрольной группе больным (n=41) с ущемленными паховыми грыжами выполнялось грыжесечение без аллопластики по традиционным методикам. 26 больным выполнена пластика по Bassini, 6 - по Спассокукоцкому, 2 - по Кукуджанову, 7- по Постемски.

При ущемленной пупочной грыже и ущемленной грыже белой линии живота у больных основной группы (n=18) выполнялась аллопластика по методикам onlay, inlay, sublаy. В 12 случаях применялась пластика с надапоневротическим размещением протеза «onlay», в 3 случаях применялась аллопластика с предбюшинным расположением аллотрансплантата по методике «sublay», и в 3 случаях по методике «inlay». Выбор методики аллопластики зависел от размеров грыжевых ворот. Так, при размерах грыжевых ворот W3 пациентам выполнялась пластика по методике «inlay». В контрольной группе пациентам выполнялось грыжесечение с пластикой по Сапежко, Мейо. В одном случае при размерах грыжевых ворот W4 учитывая опасность развития компартмент-синдрома, целостность брюшины восстановлена элементами грыжевого мешка, пластика грыжевых ворот не выполнялась.

При наличии послеоперационной вентральной грыжи у больных основной группы (n=33) в 23 случаях (69,6%) выполнялась комбинированная пластика с надапоневротическим расположением протеза «onlay», в 2 (6,0%) случаях с предбрюшинным расположением аллотрасплантата по методике «sublay» и в 8 случаях (24,2%) по методике «inlay». Выбор методики аллопластики зависел от размеров грыжевых ворот. Так, при размерах грыжевых ворот W3 пациентам выполнялась пластика по методике «inlay». В контрольной группе (n=18) больным выполнялось грыжесечение с мышечно-апоневротической пластикой с формированием дубликатуры. В 2 случаях при размерах грыжевых ворот более W4, целостность брюшины восстановлена элементами грыжевого мешка, учитывая опасность развития компартмент-синдрома, пластика грыжевых ворот не выполнялась.

Средняя продолжительность грыжесечения при ущемленной паховой грыже с пластикой местными тканями составила 71,6 ± 4,36 мин., с пластикой по Lichtenstein - 76,8 ± 3,73 мин.

Средняя продолжительность грыжесечения при ущемленной пупочной грыже с пластикой местными тканями составила 80,2 ± 6,0 мин., с аллопластикой - 83,6± 9,5 мин.

Средняя продолжительность грыжесечения при ущемленной грыже белой линии живота с пластикой местными тканями составила 59,2 ± 3,4 мин, с аллопластикой - 63,3 ± 6,0 мин.

Средняя продолжительность грыжесечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже с пластикой местными тканями составила 97,2 ± 12,1 мин., с аллопластикой - 106,9 ± 11,3 мин.

Средняя продолжительность оперативных вмешательств при острых кишечных непроходимостях в сочетании с наличием вентральной грыжи с пластикой местными тканями составила 131,7 ± 12,9 мин, с аллопластикой - 122,5 ± 9,2 мин. Отмечается увеличение длительности оперативных вмешательств с применением аллопластики, но оно не является достоверным, p>0,05( Табл 3).

Таблица 3

Длительность операций при осложненных грыжах

Нозологии Аллопластика (длительность в мин., средняя) Без аллопластики (длительность в мин., средняя) р
Ущемленная паховая грыжа 76,8 ± 3,73 71,6 ± 4,36 >0,05
Ущемленная пупочная грыжа 83,6± 9,5 80,2 ± 6,0 >0,05
Ущемленная грыжа белой линии живота 63,3 ± 6,0 59,2 ± 3,4 >0,05
Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа 106,9 ± 11,3 97,2 ± 12,1 >0,05
Острая кишечная непроходимость в сочетании с вентральной грыжей 122,5 ± 9,2 131,7 ± 12,9 >0,05

Всем больным с ущемленными грыжами брался посев грыжевых вод на флору и чувствительность к антибиотикам. Характер экссудата по прозрачности был от прозрачно-бесцветного до мутного с геморрагическим оттенком.

В основной группе у больных с ущемленными грыжами (n=80) в 59 случаях посев грыжевых вод оказался стерильным, из них 48 пациентов оперированы в первые 6 часов от момента ущемления, 11 пациентов оперированы в срок до 24 часов от момента ущемления. В 21 случае в посеве выявлена E.coli. В контрольной группе (n=88) в 48 случая посев оказался стерильным. Из них 40 пациентов оперировано в течение первых 6 часов от момента ущемления, 8 пациентов оперированы позднее 6 часов от момента ущемления. В 40 случаях при микробиологическом исследовании выявлена E.coli. Cочетание геморрагического характера посева и положительного микробилогического ответа получено у больных со сроками госпитализации позднее 6 часов и при ущемлении в грыжевом мешке петли тонкой кишки. При некрозе тонкой кишки в 1 случае в основной группе и в 5 случаях в контрольной группе в грыжевых водах выявлена E.coli.

В послеоперационном периоде в основной группе наблюдались ранние послеоперационные осложнения у 11 (12,2%) больных, в контрольной группе - у 10 (10,3%) больных ( Рис1).

Рис 1. Характер местных послеоперационных осложнений

У больных с пластикой полипропиленовым эндопротезом среди осложнений чаще всего формировалась серома - 7(7,7%) случаев. Гематома выявлена у 1 (1,1%) пациента. Инфильтрат послеоперационной раны наблюдался в 2 (2,2%) случаях. Нагноение послеоперационной раны в 1 (1,1%) случае. Удаления сетчатого аллотрансплантата ни в одном случае не потребовалось. Лигатурных свищей выявлено не было. Среди больных с традиционной пластикой нагноение послеоперационной раны наблюдалось в 3 (3,3%) случаях, гематома выявлена у 4 (4,1%) больных, серома у 1 (1,0%) пациента, инфильтрат послеоперационной раны у 2 (2,0%) больных. Лигатурных свищей выявлено не было.

В послеоперационном периоде у больных с паховой грыжей основной группы наблюдались ранние послеоперационные осложнения в 1 (2%) случае, в контрольной группе в 1 (2,5%) случае. У больных с пластикой сетчатым протезом выявлена серома послеоперационной раны. Гематом, инфильтратов и нагноений не выявлено. Отторжения сетчатого протеза нами не наблюдалось. Среди больных с традиционной пластикой в одном случае имела место гематома послеоперационной раны. Нагноения, инфильтраты и серомы послеоперационной раны не выявлены.

В послеоперационном периоде у больных с пупочной грыжей основной группы наблюдались ранние послеоперационные осложнения в 4 (28,5 %) случаях, в контрольной группе в 2 (7,4%) случаях. У больных с пластикой сетчатым протезом среди осложнений чаще всего формировалась серома - 3 случая. Инфильтрат выявлен у 1 больного. Гематом, нагноения послеоперационной раны и отторжения сетчатого протеза не наблюдалось. Среди больных с традиционной пластикой инфильтрат послеоперационной раны наблюдался в 1 случае. Гематома выявлена у 1 больного. Сером и нагноений послеоперационной раны не выявлено.

В послеоперационном периоде у больных с ущемленной грыжей белой линии живота основной группы и контрольной группы осложнений не выявлено.

В послеоперационном периоде у больных с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей основной группы наблюдались ранние послеоперационные осложнения в 3 (23%) случаях, в контрольной группе - в 4 (44,4%) случаях. Серома выявлена в 2 случаях, гематома - в 1 случае. Нагноения и инфильтратов послеоперационной раны не было. Отторжения сетчатого протеза нами не наблюдалось. Среди больных с традиционной пластикой нагноение послеоперационной раны было в 1 случае, гематома выявлена у 1 больного, серома у 1 больного. Инфильтрат послеоперационной раны выявлен в 1 случае.

При сопоставлении частоты возникновения послеоперационных раневых осложнений при различных видах грыж не выявлено увеличения данных осложнений в группе с применением аллопластики по сравнению с контрольной группой (Табл 4).

Таблица 4

Ранние послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной группы

Вид осложнения Основная группа N=91 Контрольная группа N=97 
N % N %
Нагноение раны 1 1,1 3 3.3%
Гематома 1 1,1 4 4,1
Серома 7 7,7 1 1,0
Инфильтрат 2 2,2 2 2,0
Всего 11 12,0 10 10,3

Широкое использование УЗИ в послеоперационном периоде позволяет выявлять на ранних стадиях формирования раневые осложнения с последующим их устранением ( Рис 2-3).

Рис 2. Скопление серозной жидкости над сетчатым протезом (объем 30-35 мл).

Рис 3. Эхографическая картина после эвакуации 25 мл серозной жидкости под УЗ-наведением.

В раннем послеоперационном периоде наблюдалось 3 летальных исхода в основной группе и 5 летальных исходов в контрольной группе. Послеоперационная летальность среди всех оперированных больных составила 3,6%. Послеоперационная летальность в основной группе составила 2,7%, послеоперационная летальность в контрольной группе составила 4,6%. Все летальные исходы были у пожилых больных старше 65 лет с декомпенсацией сопутствующих заболеваний и не были связаны с характером оперативного вмешательства.

Сроки госпитализаций пациентов основной группы в стационарах при ущемленной паховой грыже составили 8,5±0,3 койко-дня, при ущемленной пупочной грыже - 11,1±0,8, при ущемленной грыже белой линии живота - 9,3±0,7, при ущемленной послеоперационной вентральной грыже - 14,0±1,6, при острой кишечной непроходимости в сочетании с грыжей передней брюшной стенки - 18,5±2,3 койко-дня. Сроки госпитализаций пациентов контрольной группы в стационарах при ущемленной паховой грыже составили 9,1±0,3 койко-дня, при ущемленной пупочной грыже - 10±0,6 койко-дня, при ущемленной грыже белой линии живота - 9,9±0,6 койко-дней, при ущемленной послеоперационной вентральной грыже - 14,0±1,5 койко-дней, при острой кишечной непроходимости в сочетании с грыжей передней брюшной стенки - 17,7±1,6 койко-день. Разница в сроках госпитализации в обеих группах статистически недостоверна р>0,05(Табл 5).

Таблица 5

Сроки госпитализаций пациентов, оперированных по поводу осложненных грыж передней брюшной стенки.

Характер патологии Основная группа Контрольная группа р
Паховая грыжа 8,5±0,3 9,1±0,3 >0,05
Пупочная грыжа 11,1±0,8 10,3±0,6 >0,05
Грыжа белой линии живота 9,3±0,7 9,9±0,6 >0,05
Послеоперационная вентральная грыжа 14,0±1,6 14,0±1,5 >0,05
ОКН в сочетании с грыжей 18,5±2.3 17,7±1,6 >0,05

Отдаленные результаты оперативных вмешательств у больных с осложненными грыжами

Отдаленные результаты прослежены у 67 пациентов (69%), оперированных с использованием сетчатых аллотрансплантатов и у 66 пациентов (59.4%), оперированных с пластикой местными тканями. Сроки наблюдения пациентов в послеоперационном периоде с применением аллопластики в основном составили от года до 3 лет (85%). Связано это с более частым использованием при пластике передней брюшной стенки сетчатых аллотрансплантатов в 2007 и 2008 годах по сравнению с 2006 годом( Табл 6).

Таблица 6

Сроки наблюдения пациентов в послеоперационном периоде

Года Основная группа Контрольная группа
До года 3(4,4%) 6(9%)
До 2 лет 25(37,3%) 12(18,1%)
До 3 лет 32(47,7%) 21(31,8%)
Более 3 лет 7(10,4%) 27(40,9%)
Всего 67(100%) 66(100%)

Нами обследовано 35 (70%) человек из 50, оперированных по поводу ущемленной паховой грыжи; 11 пациентов (78,5%) из 14, оперированных по поводу ущемленной пупочной грыжи; 1 пациентка (33,3%) из 3, оперированных по поводу ущемленной грыжи белой линии живота; 11 пациентов (84,6%) из 13, оперированных по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи, и 9 (81,8%) человек из 11, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости в сочетании с грыжей передней брюшной стенки. Среди 67 больных, оперированных с применением аллопластики, при обследовании рецидив выявлен у 1(1,4%) пациентки, оперированной по поводу острой кишечной непроходимости, в сочетании с наличием у нее послеоперационной вентральной грыжи (L1W3R0). Рецидив возник в первый год послеоперационного периода. У обследованных пациентов не отмечено лигатурных абсцессов и свищей. Нами обследовано 24 (58,5%) человека из 41 оперированных по поводу ущемленной паховой грыжи; 24 пациентов (88,8%) из 27, оперированных по поводу ущемленной пупочной грыжи; 7 пациентов (63,6%) из 11, оперированных по поводу ущемленной грыжи белой линии живота; 4 пациентов (44,4%) из 9, оперированных по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи, и 7 (77,7%) человек из 9, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости в сочетании с грыжей передней брюшной стенки (Табл 7).

Таблица7

Отдаленные результаты больных, оперированных с использованием аллопластики

Нозологии Кол-во больных в группе Кол-во обследованных больных Количество рецидивов
Паховая грыжа 50 35(70%) -
Пупочная грыжа 14 11(78,5%) -
Грыжа белой линии живота 3 1(33,3%) -
ПОВГ 13 11(84,6%) -
ОКН в сочетании с грыжей 11 9(81,8%) 1(11,1%)
ИТОГО 91 67(67%) 1(1,4%)

Среди 66 больных, оперированных с пластикой местными тканями, при обследовании рецидивы выявлены у 7(10,6%) пациентов. При их обследовании в сроки от 1 до 3 лет рецидив выявлен у 7(10,6%)человек, из них: у 1 пациента с паховой грыжей IIIB типа, у 1 пациентки с пупочной грыжей (М2W2R0 и M2W3R1), у 4 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами (М4W2R0, М3W1R0, М4W3R1 и М2W2R0) и у 1 пациентки, оперированной по поводу острой кишечной непроходимости в сочетании с наличием у нее послеоперационной вентральной грыжи М4W4R0. Самый высокий процент рецидивов выявлен у пациентов (5 человек) с наличием послеоперационной вентральной грыжи с размером грыжевых ворот более 10 см в диаметре. За данный период лигатурных абсцессов и свищей не отмечено ( Табл 8).

Таблица 8

Отдаленные результаты лечения больных без применения аллопластики

Характер патологии Количество больных в группе Количество обследованных больных Количество рецидивов
Паховая грыжа 41 24(58,5%) 1(4,1%)
Пупочная грыжа 27 24(88,8%) 1(4,1%)
Грыжа белой линии живота 11 7(63,6%) -
Послеоперационная вентральная грыжа 9 4(44,4%) 4(100%)
ОКН в сочетании с грыжей 9 7(77,7%) 1(14,2%)
ИТОГО 97 66(68,0%) 7(10,6%)

Одной из задач данной работы являлась оценка качества жизни для больных, оперированных в экстренном порядке по поводу осложненной грыжи передней брюшной стенки. Анкетировано 67 пациентов, которые оперированы с применением аллопластики в срок до 3-х лет послеоперационного периода и 66 пациентов, оперированных в экстренном порядке, без применения аллопластики в срок до 3-х лет от момента операции.

В основной группе физическая активность была сохранена в 80±3%; жизнедеятельность не была ограничена физическими проблемами и болевыми ощущениями в 82±5% и 93±2%; состояние общего здоровья оценено на 49±2%; жизненный тонус составил 58±2%; социальная активность - 77±2%; не имелось ограничений жизнедеятельности в эмоциональном плане у 84±5%, и психологический статус сохранен у 57±2% пациентов ( Табл 9).

Таблица 9

Характеристика качества жизни по вопроснику SF – 36 у больных, оперированных с использованием аллопластики (в %)

Кол-во М m
Физическая активность 67 80 3
Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 67 82 5
Боль 67 93 2
Общее здоровье 67 49 2
Жизнеспособность 67 58 2
Социальная активность 67 77 2
Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 67 84 5
Психическое здоровье 67 57 2

В контрольной группе у 66 больных после лечения физическая активность была сохранена в 74±3%; жизнедеятельность не была ограничена физическими проблемами и болевыми ощущениями в 70±6% и 80±3%; состояние общего здоровья оценено на 43±2%, жизненный тонус составил 59±2%; социальная активность - 73±2%; не имелось ограничения жизнедеятельности в эмоциональном плане у 71±6%, и сохраненный психологический статус имелся у 57±2% (Табл 10).

Таблица 10

Характеристика качества жизни по вопроснику SF – 36 у больных, оперированных с использованием пластики местными тканями (в %).

Кол-во М m
Физическая активность 66 74 3
Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 66 70 6
Боль 66 80 3
Общее здоровье 66 43 2
Жизнеспособность 66 59 2
Социальная активность 66 73 2
Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 66 71 6
Психическое здоровье 66 57 2

Несмотря на то, что ряд больных имели сопутствующие соматические заболевания, и у некоторых из них имелись возрастными изменениями психики, тем не менее, при субъективной оценке эффективности собственного самочувствия они отмечали его улучшение. При оценке результатов лечения у пациентов, оперированных с применением аллопластики, получены данные, свидетельствующие об уменьшении болевого синдрома в послеоперационном периоде (p<0,05) и об улучшении состояния общего здоровья (p<0,01) в отдаленные сроки послеоперационного периода.

Использование нами макропористых монофиламентных сетчатых протезов при пластике передней брюшной стенки при ущемленных грыжах под прикрытием антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии не привело к увеличению гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Отторжения сетчатых протезов нами не наблюдалось.

Использование УЗИ в послеоперационном периоде позволяет выявлять на ранних стадиях формирование раневых осложнений с последующим их устранением. Нами установлено, что выполнение аллогерниопластики так же не увеличивает сроки пребывания пациентов в стационаре.

Таким образом, протезирующие методики пластики при осложненных грыжах брюшной стенки не ухудшают непосредственные результаты оперативных вмешательств и позволяют достоверно улучшить отдаленные результаты по сравнению с традиционной пластикой.

Выводы

  1. Применение сетчатых аллотрансплантатов в экстренной хирургии грыж методологически обосновано, вне зависимости от вида грыжи, и позволяет получить результаты, сравнимые с аналогичными при применении аутогерниопластики.
  2. Аллогерниопластика не влияет на частоту развития местных воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
  3. Использование синтетических аллотрансплантатов при пластике передней брюшной стенки способствует снижению рецидивов с 10,6% до 1,4%.
  4. Медико-социальные результаты применения аллогерниопластики при ущемленных грыжах свидетельствуют о повышении показателей качества жизни пациентов в 1,14 раза.

Практические рекомендации:

  1. При оперативном лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки целесообразно использование аллогерниопластики в связи с небольшим количеством послеоперационных осложнений и снижением рецидива заболевания.
  2. Рекомендуется использовать макропористые монофиламентные полипропиленовые аллотрансплантаты.
  3. При аллогерниопластике по методике «onlay» целесообразно выполнять активное дренирование раны с ношением компрессионного бандажа.
  4. Рекомендуется использование УЗИ в диагностике и лечении раневых послеоперационных осложнений после аллогерниопластики.

Публикации по теме диссертации:

  1. Галкин В.Н., Жевелюк А.Г., Шмушкович Т.Б., Казанцев С.В., Захарова Е.Г. К вопросу о лечении сером под УЗ-контролем при аллопластике передней брюшной стенки.//Тезисы межрегиональной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». Калининград, 11-12 сентября 2008 г. //Герниология.-2008.- № 3.-С.17.
  2. Хатьков И.Е., Кулезнева Ю.В., Ходос Г.В., Курмансеитова Л.И., Захарова Е.Г. Ультразвуковое исследование паховых областей в выборе хирургической тактики при паховых грыжах.//Тезисы межрегиональной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». Калининград, 11-12 сентября 2008 г. //Герниология.-2008.-№3.-С.42.
  3. Ходос Г.В., Захарова Е.Г., Костырев С.В. К вопросу о возможности применения сетчатых аллотрансплантатов в экстренной хирургии. //Тезисы межрегиональной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». Калининград, 11-12 сентября 2008 г. //Герниология.-2008.- № 3.-С.46.
  4. Ходос Г.В., Захарова Е.Г., Костырев С.В. Опыт применения сетчатых аллтрансплантатов в экстренной хирургии.//Тезисы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 70. -2008.-С.63.
  5. Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Захарова Е.Г. Результаты применения сетчатых аллотрасплантатов в экстренной хирургии.//Тезисы конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». Казань, 10-11 ноября 2009 г. //Герниология.-2009.- № 3.-С.45.
  6. Ходос Г.В., Захарова Е.Г. Применение сетчатых аллотрансплантатов при осложненных грыжах передней брюшной стенки.//Сборник материалов всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов.-2009.-С. 38-39.
  7. Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Захарова Е.Г., Курмансеитова Л.И., Сафронов Д.А. Лечение троакарных грыж в плановой и экстренной хирургии.//Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского.- 2010. -№1.-С.153-154.
  8. Захарова Е.Г., Курмансеитова Л.И. Лечение осложненных грыж передней брюшной стенки с использованием сетчатых аллотрансплантатов.//Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ.-2010.-С.126.
  9. Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Захарова Е.Г., Курмансеитова Л.И., Махонина Е.М. Результаты лечения троакарных грыж в плановой и экстренной хирургии.//Эндоскопическая хирургия.-2010.-№3.-С. 6-8.
  10. Хатьков И.Е., Кулезнева Ю.В., Курмансеитова Л.И., Захарова Е.Г. Роль ульразвукового исследования в выборе хирургической тактики при паховых грыжах. //Эндоскопическая хирургия.-2010.-№3.-С. 3-5.


 
Похожие работы:

«Селезнева Жанна Валерьевна ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО КРОВОТОКА И ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ 14. 00.09 – педиатрия 14.00.13 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 Работа выполнена в ФГУ Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Научный руководитель:...»

«Дмитриев Виктор Борисович ПРИМЕНЕНИЕ КОМПОЗИЦИОННОГО МАТЕРИАЛА ЭЛАСТОПОБ- АР ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (экспериментально-клиническое исследование) 14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы 14.00.27 - Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ФГУ Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий, г. Москва. Научные руководители: доктор...»

«Аржиев Халид Шамсудинович Интраоперационная пластика хирургических дефектов перегородки носа (клинико-экспериментальное исследование) 14.01.03 - болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. П. Пирогова...»

«Потупчик Татьяна Витальевна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И АДАПТАЦИОННО - ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ОБУЧЕНИЯ В ШКОЛЕ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«КОТЕНКО Наталья Владимировна К омплексНая скрининг-диагности кА ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И АДАПТИВНЫХ РЕЗЕРВОВ ОРГАНИЗМА 14.03.11-восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Диссертация выполнена в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава Научный руководитель : Доктор...»

«СИЛИНА Юлия Викторовна ДЕТЕРМИНАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ ПРЕДИКТОРОВ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА 14.01.30 – геронтология и гериатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2012 Работа выполнена на кафедре профессионального здоровья государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный институт психологии...»

«УДК 616.895.4-085.851.2 Волгина Татьяна Александровна Оценка эффективности сочетанной фармакологической и интегративной групповой психотерапии в лечении ипохондрического расстройства 14.01.06 – психиатрия (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный...»

«КАПИШНИКОВ ПЕТР АЛЕКСАНДРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПЫЛЕВОМ БРОНХИТЕ 14.01.25. - Пульмонология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара, 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук Мокина Наталья Александровна...»

«УДК: 616.831-005-036.11-058.31=713 Кадырова Захро Абдусаматовна ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЕГО ПОСЛЕДСТВИЙ 14.00.13-Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ташкент – 2011 Работа выполнена в Ташкентском Педиатрическом медицинском институте Министерства здравоохранения...»

«Иванова Инна Викторовна факторы, определяющие и форм и рующие здоровь е подрос т ков-школьников : пути оценки и механизмы управления ими в современных социально-экономических усл о виях 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Федерального...»

«Семенова Надежда Борисовна ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение 14.00.09 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Красноярск – 2009 Работа выполнена в отделении соматического и психического здоровья детей УРАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Артюхов Иван...»

«Пенаева Байрамгуль Дадебаевна Ортодонтическое лечение детей дошкольного возраста с дистальной окклюзией, глубокой резцовой дизокклюзией с использованием эластопозиционеров 14.00.21- Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«ОРМАНОВ ЕРГАЛИ КЕРИМБЕКОВИЧ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ЮЖНО-КАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ 14.00.07 – гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Туркестан, 2010 Работа выполнена в Международном Казахско - Турецком университете имени Х.А.Ясави, фрагменты работы выполнены в Южно-Казахстанской областной стоматологической поликлинике Научные...»

«БРЫЗЖЕВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ У ДЕТЕЙ 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель:...»

«Еликбаев Галимжан Мамырбекович Система диагностики и дифференцированного хирургического лечения миелодисплазии у детей 14.00.28 – нейрохирургия 14.00.35 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2009 Работа выполнена в ФГУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова в отделении нейрохирургии детского возраста Научные консультанты: доктор медицинских наук,...»

«ГАЛАНОВА Светлана Константиновна КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ОБЩЕЙ АЭРОКРИОТЕРАПИИ ПРИ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЯХ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА У ВЕТЕРАНОВ СОВРЕМЕННЫХ ВОЕННЫХ КОНФЛИКТОВ 14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.16 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2009 Диссертация выполнена в Учреждении...»

«БОРУКАЕВА ИРИНА ХАСАНБИЕВНА Патофизиологическое обоснование применения ИНТЕРВАЛЬНОЙ ГИПОКСИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВКИ И ЭНТЕРАЛЬНОЙ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Владикавказ - 2011...»

«КЛИМОВИЧ Александр Владимирович СОЗДАНИЕ ИММУНОХИМИЧЕСКИХ РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ CagA-АНТИГЕНА HELICOBACTER PYLORI И АНТИТЕЛ ПРОТИВ НЕГО 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена в Федеральном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет и в Федеральном государственном учреждении...»

«Канаузова Инна Михайловна Дифференцированное лечение женщин с акне при различных формах гиперандрогении 14.00.11 – кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Московского Государственного Медико-стоматологического Университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в государственном...»

«ФАЛЕЕВА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ГОРМОНОВ ЖИРОВОЙ ТКАНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гейвандова...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.